Meningite e meningoencefalite

Agente por idade

Porque a idade decide o agente

• Recém-nascido: a transmissão é vertical, a partir da flora genital e intestinal da mãe. O estreptococo do grupo B dá doença precoce (do nascimento ao 6.º dia), sobretudo sépsis e pneumonia, com meningite em cerca de 10%, e doença tardia (do 7.º ao 89.º dia), em que a meningite pesa mais. A profilaxia intraparto previne a precoce e não muda a tardia.
• A Listeria não é coberta pelas cefalosporinas: é por ela que o esquema do lactente pequeno leva ampicilina. Nos 1 a 3 meses há manuais que juntam antes vancomicina à ceftriaxona, pelo risco de pneumococo resistente; a NICE (2024) cobre a Listeria com ampicilina, e é esse o esquema aqui.
• Haemophilus influenzae tipo b: os anticorpos anticapsulares passados pela mãe caem depressa e ficam baixos entre os 5 e os 12 meses, idade em que surge a maioria dos casos; aos 4 anos os títulos são semelhantes aos do adulto, e a doença é rara depois dos 5.
• As bactérias capsuladas colonizam a nasofaringe, passam ao sangue e atravessam a barreira hematoencefálica; a cápsula polissacarídea protege-as da fagocitose e do complemento. Os polissacarídeos são antigénios independentes dos linfócitos T, que não deixam memória: é por isso que as vacinas do lactente são conjugadas com uma proteína.
• A cápsula do meningococo B é pouco imunogénica, e as vacinas contra ele usam proteínas da membrana externa.

Situações especiais

Laboratório

• Hemograma, glicemia, ionograma, creatinina, proteína C reativa, coagulação e hemocultura, antes do antibiótico. Amplificação de ácidos nucleicos no sangue para meningococo e pneumococo, e zaragatoa da orofaringe para cultura do meningococo.
• Sem antibiótico prévio, as hemoculturas são positivas em 80 a 90% das meningites bacterianas da criança.
• A ausência de leucocitose não exclui a bacteriana. A proteína C reativa e a procalcitonina sobem mais na bacteriana, mas sozinhas não decidem.

Punção lombar

• Adia-se, e trata-se primeiro, com insuficiência cardíaca ou respiratória grave, instabilidade hemodinâmica, diátese hemorrágica, infeção no local da punção ou púrpura extensa ou em progressão rápida.
• Imagem antes da punção só com sinais de lesão ocupante de espaço ou de hipertensão intracraniana: défice focal de novo (incluindo convulsões ou posturas anómalas), alteração das pupilas, Glasgow igual ou inferior a 9 ou consciência em queda. Sem estes sinais não se faz por rotina.
• Três tubos: citoquímico, cultura bacteriana com Gram urgente, e cultura ou amplificação vírica. Glicemia imediatamente antes, para calcular a razão.
• Na punção traumática corrigem-se os leucócitos: os leucócitos contaminantes são os eritrócitos do líquido vezes os leucócitos do sangue, a dividir pelos eritrócitos do sangue.

Líquido cefalorraquidiano, acima de 1 mês

• Mais de 10 leucócitos por mm³ fazem o diagnóstico de meningite.
• No recém-nascido os valores normais são mais altos e leem-se com os limites da idade gestacional e cronológica, tendo em conta o antibiótico prévio.
• Gram: cocos Gram-positivos sugerem pneumococo; cocos Gram-negativos, meningococo; bacilos Gram-negativos, Haemophilus no não vacinado.
• A cultura do líquido dá o diagnóstico definitivo; como o antibiótico não espera por ela, ajudam a amplificação bacteriana (sangue, líquido, biópsia da lesão purpúrica) e o antigénio pneumocócico no líquido.

Diagnóstico diferencial

• Meningite vírica, meningite tuberculosa, meningite bacteriana parcialmente tratada.
• Encefalite, abcesso cerebral, processos expansivos.
• Sépsis sem meningite, sobretudo a meningocócica.

Vacinação no Programa Nacional de Vacinação

• A Pn20 substituiu a de 13 serotipos em 2024; desde 2025 a vacinação universal cobre os meningococos A, B, C, W e Y.
• A criança com menos de 5 anos que teve doença invasiva pneumocócica começa ou completa a Pn20 pelo menos 1 mês depois do início da doença.
• Asplenia, défice do complemento e inibidores do complemento: MenACWY em qualquer idade e MenB até aos 50 anos, idealmente 2 semanas antes da esplenectomia ou do início do inibidor.

Notificação e isolamento

• A doença meningocócica, a doença invasiva pneumocócica e a doença invasiva por Haemophilus influenzae são de notificação obrigatória; a notificação põe a autoridade de saúde a identificar os contactos.
• O doente deixa de ser contagioso 24 horas depois do início do antibiótico eficaz.

Quimioprofilaxia na doença meningocócica

• Contactos íntimos nos 10 dias anteriores à hospitalização: quem vive na mesma casa ou dormiu no mesmo quarto, quem foi exposto às secreções orais (beijos, escovas de dentes, talheres) e todas as crianças e adultos da mesma creche, ama ou jardim de infância.
• Na escola, só os colegas com contacto estreito e frequente; partilhar a sala não chega. Dois ou mais casos na mesma turma num mês alargam a profilaxia à turma inteira.
• De preferência nas primeiras 24 horas; não se recomenda depois do 10.º dia. Os contactos ficam 10 dias sob vigilância, e quem tiver febre é visto de imediato.

• O próprio doente faz rifampicina no fim do tratamento, sobretudo se volta à creche, porque o tratamento nem sempre elimina o estado de portador.

Quimioprofilaxia na doença por Haemophilus influenzae tipo b

• Rifampicina uma vez por dia durante 4 dias: abaixo de 1 mês, 10 mg/kg; a partir de 1 mês, 20 mg/kg (máximo 600 mg). Tão cedo quanto possível, até 7 dias depois do diagnóstico.
• Todos os contactos domiciliários, de qualquer idade, quando em casa vive uma criança com menos de 12 meses, vacinada ou não, ou uma criança dos 12 aos 48 meses mal vacinada ou imunodeprimida.
• Na creche, todos os contactos quando há crianças com menos de 2 anos por vacinar e o contacto passa das 25 horas por semana; acima dos 2 anos não é precisa.
• Na doença pneumocócica não há quimioprofilaxia.

Medidas gerais

• Internamento, antibiótico na primeira hora e vigilância do estado geral, sinais vitais, diurese, peso e estado neurológico.
• Hipertensão intracraniana: analgesia, cabeceira elevada, soro hipertónico ou manitol.
• Não se restringem os líquidos abaixo das necessidades de manutenção nem se usam soros hipotónicos, que baixam a pressão de perfusão cerebral; vigia-se o sódio.

Antibiótico empírico

• Risco de pneumococo resistente: idade abaixo dos 2 anos, asplenia, drepanocitose, fístula de líquido, otite média aguda e meningite sem púrpura.
• No recém-nascido com suspeita de sépsis o esquema é ampicilina e gentamicina; se houver suspeita de meningite entra a cefotaxima.
• A ceftriaxona evita-se no recém-nascido: aumenta a bilirrubina livre na hiperbilirrubinemia e precipita com o cálcio endovenoso.

Doses na meningite (mg/kg por dia)

Antibiótico dirigido

Duração (norma DGS 006/2014, atualizada em 2022)

• Prolonga-se com complicações, esterilização tardia do líquido, febre prolongada ou infeção nosocomial.
• No recém-nascido com meningite por bacilos Gram-negativos, trata-se 21 dias e pelo menos 2 semanas depois do último líquido estéril.

Punção de controlo

• Não é de rotina. Faz-se na meningite por enterobactérias; na pneumocócica, às 36 a 48 horas, se o agente for resistente à penicilina ou se se deu dexametasona; quando não há melhoria às 48 horas; e na febre prolongada ou secundária.

Dexametasona

• 0,15 mg/kg endovenosa de 6 em 6 horas (máximo 10 mg por dose), durante 4 dias.
• Dá-se antes ou com a primeira dose de antibiótico, mas nunca atrasa o antibiótico. Se o antibiótico já correu, ainda se inicia até 12 horas depois.
• Indicada acima dos 3 meses na suspeita forte ou confirmação de meningite bacteriana. Entre os 28 dias e os 3 meses decide-se com o infecciologista; no recém-nascido não se dá.
• Mantém-se se o agente for pneumococo ou Haemophilus influenzae tipo b e suspende-se nos outros.
• Reduz as sequelas, sobretudo a surdez grave, na meningite por Hib e por pneumococo.
• Na sépsis meningocócica não se dá em dose terapêutica.

• A maioria das meningites assépticas é vírica.
• Enterovírus na grande maioria, em surtos, com mais casos no verão e no outono; transmissão fecal-oral.
• Herpesvírus: herpes simples, varicela-zóster, Epstein-Barr, citomegalovírus, herpes 6.
• Parechovírus abaixo dos 3 meses.
• O vírus da parotidite, que chegou a ser causa principal em surtos, é raro nos vacinados.

• Líquido com menos de 300 células por mm³, glicose normal e proteínas normais ou altas; nas primeiras horas podem predominar os neutrófilos.
• A amplificação de ácidos nucleicos no líquido tem sensibilidade e especificidade altas para os enterovírus; a cultura só os isola em cerca de 10%.
• Sem bactérias no Gram, a distinção da bacteriana pode ser difícil, e enquanto não se exclui trata-se como bacteriana.

• Curso habitualmente benigno. Tratamento sintomático: analgesia, antipiréticos, hidratação e cabeceira elevada a 30 graus.
• Internam-se os lactentes, as crianças com mau estado geral (cefaleia intensa, vómitos repetidos) e as que deixam dúvida entre vírica e bacteriana.
• Pode ir para casa quem cumpre todos estes critérios: 2 ou mais anos; sem antibiótico prévio; bom estado geral e sem sinais neurológicos; sintomas há mais de 12 horas; Gram sem bactérias; pleocitose abaixo de 1000 por mm³ com predomínio de mononucleares, ou abaixo de 100 mesmo com neutrófilos; glicose normal no líquido; boas condições familiares e acesso fácil ao hospital, com reavaliação em 24 horas.
• Com suspeita de encefalite associada, aciclovir endovenoso logo.

• Inflamação do parênquima cerebral com disfunção neurológica, quase sempre durante ou depois de uma infeção vírica; pode atingir também as meninges (meningoencefalite) ou a medula (encefalomielite).
• Incidência de 10,5 a 13,8 por 100 000 crianças por ano, quase o dobro abaixo de 1 ano.
• Mais frequentes: enterovírus, herpesvírus e, abaixo dos 3 meses, parechovírus. O herpes simples é a causa mais frequente de encefalite grave em todas as idades.
• Recém-nascido: herpes simples dos tipos 1 e 2, adquirido sobretudo no parto; ver recém-nascido filho de mãe com patologia infeciosa.
• Na criança maior, Mycoplasma, gripe, sarampo e varicela-zóster entram no diferencial, e alguns enterovírus (como o A71) dão rombencefalite em surtos.
• Em muitos casos não se chega ao agente. As encefalites autoimunes, como a anti-recetor NMDA (N-metil-D-aspartato), estão no capítulo do adulto.

• Punção lombar, excluindo antes lesão ocupante de espaço quando há sinais focais. Pleocitose moderada, abaixo de 500 por mm³, de mononucleares (com neutrófilos nas primeiras horas), glicose e proteínas normais ou pouco altas; na herpética há muitas vezes eritrócitos. Um líquido normal não exclui encefalite.
• Amplificação de ácidos nucleicos para herpesvírus e enterovírus no líquido, no sangue, nas fezes e na orofaringe.
• Imagem: normal ou com edema; na herpética, focos frontotemporais, por vezes hemorrágicos. A ressonância deteta cedo a desmielinização e distingue a encefalite aguda da pós-infecciosa.
• Eletroencefalograma: lentificação difusa na maioria; descargas temporais em complexos ponta-onda sugerem herpes.
• Diferencial: meningite bacteriana e tuberculosa, abcesso cerebral, processos expansivos, intoxicações, doenças metabólicas, lesão hipóxico-isquémica e síndrome de Reye.

• Internamento, com cuidados intensivos consoante a consciência. Suporte: líquidos de manutenção, temperatura, glicemia, analgesia e tratamento das crises e da hipertensão intracraniana.
• Aciclovir endovenoso empírico em toda a encefalite sem causa, até ao resultado da amplificação no líquido:

• Confirmado o herpes, 14 a 21 dias na criança; no recém-nascido, 21 dias na forma do sistema nervoso central ou disseminada, e 14 na limitada à pele, olhos e boca.
• Confirma-se a negativização da amplificação no líquido antes de parar, e vigia-se a função renal.
• Encefalite por gripe: oseltamivir.