Laringotraqueobronquite (crupe)

Agentes

• Transmite-se por gotículas e por contacto com secreções.
• Favorecem o crupe o estreitamento prévio da via aérea, congénito ou adquirido (como a estenose subglótica depois de intubação), a resposta imunitária individual e a atopia.

Porque é que a subglote obstrui

• Na criança pequena o ponto mais estreito da via aérea é a região subglótica, rodeada pela cartilagem cricoide, que é um anel completo e rígido: o edema não tem para onde crescer senão para dentro do lúmen.
• Em fluxo laminar, a resistência varia com o inverso da quarta potência do raio: pouco edema numa via aérea de poucos milímetros multiplica a resistência. É por isso que a mesma infeção dá crupe no lactente e uma laringite banal na criança mais velha.

De onde vêm os sinais

• Estridor inspiratório: fluxo turbulento no segmento estreitado. A obstrução é extratorácica, e a pressão negativa da inspiração colapsa-a ainda mais; torna-se bifásico quando a obstrução é grave.
• Tosse ladrante e rouquidão: edema da laringe e das cordas vocais.
• Tiragem: retração dos tecidos moles quando o esforço inspiratório cresce para vencer a resistência.
• Com o agravamento, o fluxo cai e o estridor pode atenuar-se: é sinal de exaustão, não de melhoria.

Onde atuam os fármacos

• Dexametasona: reduz a inflamação e o edema; começa a atuar em 2 a 3 horas e tem semivida de 36 a 72 horas, o que cobre a duração habitual da doença com uma só dose.
• Adrenalina: estimula os recetores alfa e contrai as arteríolas pré-capilares, baixando a pressão hidrostática e o edema da mucosa; atua em 10 minutos, com máximo aos 30 minutos, e dura cerca de 2 horas.

O diagnóstico é clínico

• Faz-se pela história e pelo exame; na maioria dos casos não é preciso nenhum exame.
• Observar a criança calma, ao colo de quem a acompanha, sem manobras que a façam chorar: a agitação agrava a obstrução.
• Registar idade, estado vacinal, início e evolução, estado geral, frequência respiratória, estridor (com a agitação ou em repouso), tiragem, entrada de ar, cor, posição, voz e saturação.
• A oximetria é útil, mas a saturação só desce tarde: uma saturação normal não exclui obstrução importante.

Score de Westley

• A pontuação vai de 0 a 17. A cianose e a alteração da consciência pesam 4 ou 5 pontos cada, quase tanto como os outros três itens juntos, que somam no máximo 7.
• Serve para decidir o tratamento e para reavaliar depois dele.

Exames, só com dúvida

• Radiografia do pescoço: o afilamento subglótico simétrico («sinal da torre») não é sensível nem específico, e aparece também na epiglotite, na traqueíte bacteriana e noutras causas. Pede-se só quando se suspeita de outra doença (corpo estranho, pneumonia, traqueíte) e nunca antes de estabilizar a via aérea, nem sem acompanhamento médico.
• Gasometria: só nos casos graves.
• Laringoscopia ou broncoscopia: evolução arrastada ou diagnóstico incerto.
• A pesquisa viral não muda a conduta.

Diagnóstico diferencial

Crupe viral

• Não há vacina contra o vírus parainfluenza. A prevenção faz-se com higiene das mãos, etiqueta respiratória e afastamento de quem tem sintomas.
• A vacina da gripe, nos grupos em que está recomendada, evita os episódios por influenza, que são os mais graves.
• A vacina contra o sarampo, parotidite e rubéola (VASPR), aos 12 meses e aos 5 anos, evita o crupe do sarampo.

Epiglotite: a vacina mudou a doença

• O Haemophilus influenzae tipo b era o agente clássico da epiglotite; a vacinação sistemática tornou-a rara.
• No Programa Nacional de Vacinação a vacina contra este agente vem nas combinadas: hexavalente aos 2 e aos 6 meses, pentavalente aos 4 e aos 18 meses.
• Numa criança bem vacinada a epiglotite não desaparece: é causada por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae, e continua a haver crianças não vacinadas.

Educação dos cuidadores

• Explicar que a doença é benigna e dura poucos dias, que agrava à noite, e quais os sinais que obrigam a voltar: estridor em repouso, tiragem, dificuldade em beber, sonolência, palidez ou cianose.
• Manter a criança calma e ao colo; não usar vapor quente.

Princípios

• Criança calma, ao colo, na posição que escolher; evitar manobras desnecessárias, incluindo acessos venosos que não façam falta.
• Oxigénio se a saturação estiver abaixo de 92% em ar ambiente ou houver dificuldade respiratória marcada, da forma menos incómoda possível.
• Hidratação oral; antipirético se houver febre.

Corticoide, em todas as gravidades

• Dexametasona oral, dose única. A dose mais estudada é 0,6 mg/kg; a de 0,15 mg/kg parece tão eficaz na melhoria às 2 horas e nas novas consultas, com dados mais fracos. Máximo 10 mg.
• Reduz a gravidade, as novas idas à urgência, os internamentos e a necessidade de adrenalina, e cerca de metade das crianças com crupe ligeiro tratadas com corticoide não volta a precisar de cuidados médicos.
• Se vomita ou não tolera a via oral: dexametasona intramuscular, ou budesonida nebulizada 2 mg, seja qual for o peso.
• Sem dexametasona disponível: prednisolona oral 1 mg/kg/dia durante 3 dias.
• Não se juntam budesonida e dexametasona, porque a associação não acrescenta benefício. Uma dose chega; não há desmame.

Adrenalina nebulizada, no moderado e grave

• Dá-se sempre com o corticoide, que é o que muda a evolução.
• Efeito em 10 minutos, que desaparece ao fim de cerca de 2 horas: a criança fica em observação 2 a 4 horas depois da última dose antes de ter alta.
• Sem melhoria, pode repetir-se, até três doses com pelo menos 30 minutos de intervalo; necessidade de doses frequentes pede cuidados intensivos.

Conduta por gravidade (Westley)

O que não se faz

• Vapor ou ar humidificado: sem benefício demonstrado.
• Antibiótico: só perante infeção bacteriana (traqueíte, pneumonia).
• Broncodilatadores e antitússicos: sem indicação. Heliox: não é de rotina.

Internar

• Aspeto doente ou agravamento progressivo; hipoxemia; tiragem intensa; cianose ou palidez extrema; depressão da consciência.
• Crupe moderado a grave sem melhoria depois do tratamento.
• Idade abaixo dos 6 meses, obstrução grave anterior ou anomalia conhecida da via aérea.
• Diagnóstico incerto, idas repetidas à urgência, família sem condições de vigiar ou longe do hospital.

Alta

• Sem estridor em repouso nem dificuldade respiratória, saturação normal em ar ambiente, boa cor e estado geral, a beber bem, e família capaz de voltar se piorar.