Laringotraqueobronquite (crupe)

A compreensão do crupe assenta num princípio anatómico simples: na criança pequena, o ponto mais estreito da via aérea é a região subglótica, ao nível da cartilagem cricoide. Ao contrário do adulto, em que a glote é o segmento mais apertado, a cricoide da criança é um anel completo e rígido de cartilagem que não permite expansão. Qualquer edema instalado neste ponto reduz de forma desproporcionada o calibre disponível, e é aqui que se joga toda a fisiopatologia da doença.

Da infeção viral ao edema subglótico

O processo inicia-se com a inoculação viral no epitélio da nasofaringe, habitualmente por vírus parainfluenza. Segue-se replicação local e disseminação por contiguidade para a laringe e a traqueia. A resposta inflamatória gera edema da mucosa e da submucosa, congestão vascular, infiltração por células inflamatórias e aumento da produção de secreções. Na região subglótica, delimitada pela cricoide, este edema não tem para onde expandir para fora e projeta-se para dentro do lúmen, estreitando-o.

A tradução deste estreitamento é quantificável. A resistência ao fluxo de ar num tubo é inversamente proporcional à quarta potência do raio, de acordo com a lei de Poiseuille em regime laminar. Numa via aérea subglótica de poucos milímetros, 1 mm de edema circunferencial pode reduzir a área para uma fração da inicial e multiplicar a resistência várias vezes. É esta relação geométrica que explica por que a mesma infeção provoca sintomas marcados num lactente e passa quase despercebida numa criança mais velha ou num adulto, cujo maior calibre absorve o mesmo edema sem repercussão. Quando o fluxo se torna suficientemente rápido e turbulento, a resistência passa a depender do raio elevado à quinta potência, o que agrava ainda mais a penalização nas vias estreitas.

Origem dos sinais clínicos

Cada sinal do crupe deriva diretamente deste mecanismo. O estridor é um som áspero e de tonalidade relativamente aguda produzido pelo fluxo turbulento de ar ao atravessar o segmento estreitado. É predominantemente inspiratório porque a obstrução é extratorácica: durante a inspiração, a pressão negativa gerada dentro da via aérea tende a colapsar ainda mais o segmento subglótico e a laringe, acentuando a turbulência; na expiração, a pressão positiva intraluminal ajuda a manter o segmento aberto. Quando a obstrução é grave, o estridor pode tornar-se bifásico.

A tosse ladrante, comparada ao ladrar de um cão ou de uma foca, resulta da vibração das estruturas laríngeas edemaciadas e da coluna de ar contra a subglote estreitada. A rouquidão ou disfonia traduz o compromisso das cordas vocais pela inflamação laríngea adjacente. A tiragem, isto é, a retração dos tecidos moles supraesternal, intercostal e subcostal, aparece quando o esforço inspiratório aumenta para vencer a resistência acrescida: a musculatura acessória gera pressões negativas cada vez maiores, que puxam para dentro as partes moles da parede torácica.

Progressão e limiares de gravidade

À medida que o edema progride, o trabalho respiratório aumenta e a criança recorre à musculatura acessória. Numa fase inicial há estridor apenas com o esforço, o choro ou a agitação, quando o débito inspiratório sobe. A passagem a estridor em repouso marca um patamar de gravidade, porque significa que a obstrução é suficiente para gerar turbulência mesmo com fluxos baixos. Se a obstrução continua a agravar, a entrada de ar diminui, o estridor pode paradoxalmente atenuar-se por reduzido fluxo, surge palidez ou cianose e instala-se alteração do estado de consciência, com agitação seguida de prostração. Este é o quadro de falência respiratória iminente, em que a criança já não consegue mobilizar volume de ar suficiente.

Padrão temporal

O agravamento noturno é uma característica clínica útil. Atribui-se a vários fatores que convergem à noite: o decúbito, que favorece a congestão da mucosa, a menor humidificação relativa do ar, a redução fisiológica do cortisol endógeno e a menor distração da criança, que sente e reage mais ao desconforto. Os sintomas são tipicamente autolimitados, com um curso de dois a cinco dias e resolução gradual à medida que o edema regride, embora a tosse residual possa persistir mais tempo.

Reter a sequência edema subglótico, aumento da resistência ao fluxo e trabalho respiratório crescente permite antecipar a evolução e interpretar cada sinal como um marcador do grau de estreitamento da via aérea.

O diagnóstico de crupe é clínico. Assenta na história e no exame físico, e na maioria dos casos não exige qualquer exame complementar. O objetivo da avaliação é duplo: confirmar que se trata de crupe viral e não de uma das entidades mais perigosas que o imitam, e graduar a gravidade para decidir a terapêutica e o destino da criança.

História clínica

O quadro típico começa com um pródromo de infeção das vias aéreas superiores durante um a três dias, com rinorreia, tosse ligeira e febre habitualmente baixa ou moderada. Segue-se o aparecimento, muitas vezes durante a noite, da tríade característica: tosse ladrante de timbre metálico, estridor inspiratório e rouquidão ou disfonia. Um dado semiológico importante é que a criança com crupe, mesmo sintomática, mantém em regra bom estado geral entre os acessos de tosse, não tem aspeto tóxico e não babuseja. A capacidade de engolir a saliva e a ausência de fácies de doença grave apontam fortemente para crupe e afastam a epiglotite.

Devem procurar-se sinais de alarme: dificuldade em alimentar-se ou em engolir, prostração, cianose e agravamento rápido. Interessa também documentar episódios prévios, uma vez que a recorrência sugere crupe espasmódico ou, em casos selecionados, uma anomalia estrutural subjacente da via aérea.

Exame físico

A avaliação deve ser feita com a criança o mais calma possível, idealmente ao colo do cuidador, evitando manobras que provoquem choro e agitação, que agravam a obstrução. Observam-se o estado geral e de consciência, a coloração, o padrão e a frequência respiratória, a presença e o momento do estridor (com o esforço ou em repouso), a existência de tiragem e a qualidade da entrada de ar à auscultação. A oximetria de pulso é útil, mas uma saturação normal não exclui obstrução significativa, pois a hipoxemia é um sinal tardio.

Um princípio de segurança é imperativo. Perante suspeita de epiglotite, não se deve examinar a orofaringe nem submeter a criança a procedimentos que a agitem, pelo risco de precipitar obstrução completa da via aérea. A observação da garganta com espátula está contraindicada quando o quadro sugere epiglotite.

Graduação da gravidade: escore de Westley

A gravidade pode ser sistematizada pelo escore de Westley, que soma cinco parâmetros: estridor, tiragem (retração), entrada de ar, cianose e estado de consciência. Uma leitura prática das categorias:

• Ligeiro: tosse ladrante ocasional, estridor ausente ou apenas com agitação, sem tiragem em repouso ou mínima.
• Moderado: estridor em repouso, tiragem visível, mas sem sinais de compromisso importante e criança ainda interativa.
• Grave: estridor em repouso proeminente, tiragem marcada, agitação ou entrada de ar diminuída.
• Falência respiratória iminente: prostração, palidez ou cianose, estridor que se atenua por reduzida entrada de ar, alteração do estado de consciência.

Na prática, mais do que memorizar a pontuação exata, importa reconhecer que o estridor em repouso distingue o crupe ligeiro do moderado e que os sinais neurológicos e a cianose identificam as formas críticas.

Papel dos exames complementares

Na maioria dos casos não são necessários exames. A radiografia do pescoço em incidência ântero-posterior pode mostrar o sinal da torre ou do campanário, um afilamento simétrico da coluna aérea subglótica, mas é um achado inconstante e não confirma nem exclui o diagnóstico. A radiografia só se justifica em caso de dúvida diagnóstica, evolução atípica ou suspeita de outra causa, como corpo estranho, e nunca deve atrasar o tratamento nem ser feita à custa de deslocar uma criança instável. A identificação viral laboratorial não altera a conduta e não é recomendada por rotina. O hemograma e outros exames analíticos têm valor limitado no crupe não complicado.

Diagnóstico diferencial

Diante de estridor agudo, o raciocínio deve percorrer as alternativas de forma deliberada. A epiglotite apresenta início súbito, aspeto tóxico, febre alta, sialorreia, disfagia, voz abafada e posição em tripé, sem a tosse ladrante do crupe. A traqueíte bacteriana cursa com aspeto tóxico e má resposta à adrenalina. O corpo estranho sugere-se por início súbito com engasgamento, muitas vezes sem febre. O abcesso retrofaríngeo manifesta-se por febre, dor cervical, torcicolo e recusa alimentar. O quadro clínico global, com a presença ou ausência de tosse ladrante, o estado geral e a evolução temporal, permite orientar com segurança sem recorrer a exames invasivos.

Erro frequente: interpretar a atenuação do estridor como melhoria. Numa criança que fica mais quieta, pálida e com entrada de ar reduzida, o silêncio da via aérea é sinal de gravidade e não de resolução.

Não existe forma específica de prevenir o crupe viral. Como se trata de uma infeção causada por vírus respiratórios comuns, sobretudo o parainfluenza, para os quais não há vacina no calendário, a prevenção assenta em medidas gerais de controlo da transmissão e, sobretudo, na prevenção das entidades graves que constituem o seu diagnóstico diferencial. É neste ponto que a vacinação tem um papel decisivo, ainda que indireto.

Não há vacina contra o crupe

O Programa Nacional de Vacinação (PNV) português não inclui nenhuma vacina dirigida especificamente ao crupe nem ao vírus parainfluenza. A vacina contra a gripe, recomendada anualmente em grupos-alvo, previne os episódios de crupe atribuíveis ao vírus influenza, que representam uma fração dos casos. O nirsevimab, anticorpo monoclonal de ação prolongada contra o VSR administrado de forma universal aos lactentes, reduz a doença por este vírus e, por essa via, pode prevenir alguns quadros de crupe associados ao VSR, embora o seu benefício principal seja na bronquiolite e não no crupe.

O contributo maior da vacinação: prevenir a epiglotite

A lição de saúde pública mais importante deste tema é a transformação do panorama da epiglotite pela vacinação. Antes da introdução da vacina conjugada contra o Haemophilus influenzae tipo b (Hib), este agente era a causa clássica de epiglotite aguda na criança, uma emergência potencialmente fatal. A vacinação sistemática reduziu de forma drástica a incidência de doença invasiva por Hib e a epiglotite tornou-se hoje rara nos países com boas coberturas vacinais. Em Portugal, a proteção contra o Hib é conferida pela vacina hexavalente, que combina difteria, tétano, tosse convulsa, poliomielite, hepatite B e Hib, administrada no primeiro ano de vida.

Esta é a razão pela qual, perante um quadro compatível, se pergunta sempre pelo estado vacinal. Numa criança com esquema de Hib completo, a epiglotite por Hib é muito improvável, embora não impossível, uma vez que outros agentes, como Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus, podem causar epiglotite, e existem falhas vacinais e crianças não vacinadas. Numa criança com vacinação incompleta ou em atraso, a hipótese ganha peso e obriga a maior vigilância.

Enquadramento no PNV atual

Além do Hib na hexavalente, o calendário pediátrico português inclui outras vacinas relevantes para a proteção contra a doença invasiva de causa respiratória e sistémica, nomeadamente a vacina pneumocócica conjugada, a vacina contra o meningococo B e, na sequência de uma alteração recente, a vacina conjugada contra os meningococos dos grupos A, C, W e Y (MenACWY), que passou a substituir a anterior vacina contra o meningococo C aos 12 meses (Norma da Direção-Geral da Saúde n.º 005/2025). Estas vacinas não previnem o crupe, mas fazem parte da estratégia global de proteção contra infeções graves das vias aéreas e da rinofaringe. Manter o esquema vacinal atualizado é, por isso, a medida preventiva estrutural mais eficaz neste contexto.

Medidas gerais e educação dos cuidadores

A redução da transmissão dos vírus respiratórios faz-se pelas medidas habituais de etiqueta respiratória: higiene frequente das mãos, cobrir a boca e o nariz ao tossir, evitar o contacto próximo com pessoas doentes e não partilhar utensílios. Em contexto de creche, estas medidas atenuam a disseminação. Não existe indicação para isolamento prolongado nem para profilaxia farmacológica dos contactos.

Uma componente essencial da prevenção secundária é a educação dos cuidadores. Convém explicar o carácter habitualmente benigno e autolimitado do crupe, ensinar a reconhecer os sinais de agravamento que motivam recurso ao serviço de urgência, como o estridor em repouso persistente, a dificuldade respiratória marcada, a palidez ou a recusa alimentar, e desmistificar práticas sem eficácia comprovada. Antecipar que os sintomas costumam agravar à noite ajuda as famílias a preparar-se e evita recursos desnecessários por evolução esperada.

O tratamento do crupe organiza-se em torno de dois pilares: o corticoide, que se administra a todas as crianças independentemente da gravidade, e a adrenalina nebulizada, reservada às formas moderadas a graves. A tudo isto acrescem as medidas de conforto e a vigilância, e a decisão sobre o destino da criança.

Corticoide: a base do tratamento

A dexametasona oral em dose única é a intervenção com maior impacto no crupe. Reduz o edema da mucosa pela sua ação anti-inflamatória, diminui a gravidade dos sintomas, a necessidade de recorrer novamente aos cuidados de saúde e as hospitalizações. A dose habitual é de 0,15 a 0,6 mg/kg, em toma única, por via oral, até um máximo em torno de 10 mg. A dose de 0,6 mg/kg é a mais estabelecida e a mais estudada, mas há evidência de que doses mais baixas, na ordem de 0,15 mg/kg, são eficazes no crupe ligeiro a moderado.

Um ponto que os alunos costumam subvalorizar é que o corticoide está indicado também no crupe ligeiro, e não apenas nas formas graves. Mesmo a criança com tosse ladrante sem estridor em repouso beneficia da dose única, com menor probabilidade de agravamento e de regresso ao serviço de urgência. A via oral é a preferida por ser simples, indolor e de biodisponibilidade equivalente à parentérica. Quando a criança não tolera a via oral, por vómitos ou dificuldade em deglutir, pode usar-se dexametasona por via intramuscular ou endovenosa, ou budesonida inalada por nebulização como alternativa, com eficácia semelhante. O início do efeito ocorre em poucas horas e não é necessário desmame nem repetir a dose no crupe não complicado.

Adrenalina nebulizada: crupe moderado a grave

A adrenalina nebulizada é o tratamento de resgate nas formas moderadas a graves, sobretudo quando há estridor em repouso e dificuldade respiratória significativa. Atua por vasoconstrição da mucosa edemaciada, reduzindo rapidamente o edema e o calibre obstruído, com melhoria clínica visível em minutos. Pode usar-se a adrenalina racémica ou a adrenalina comum (L-adrenalina), com eficácia comparável.

O aspeto crítico é que o efeito da adrenalina é transitório. A melhoria dura tipicamente cerca de uma a duas horas, findas as quais os sintomas podem regressar ao estado inicial, fenómeno designado por efeito rebound. Por esta razão, toda a criança que recebe adrenalina nebulizada deve ficar em vigilância durante pelo menos 3 a 4 horas após a administração. Só pode ter alta se, decorrido esse período, se mantiver estável, sem estridor em repouso, com boa entrada de ar e bem oxigenada. É importante sublinhar que a adrenalina alivia sintomas mas não trata a inflamação subjacente, pelo que se administra sempre em conjunto com o corticoide, que é o que efetivamente modifica a evolução da doença.

Oxigénio e medidas de suporte

O oxigénio suplementar está indicado quando há hipoxemia ou dificuldade respiratória grave, idealmente administrado de forma pouco intrusiva, por exemplo em oxigénio de arrasto junto à face, para não agitar a criança. A minimização da agitação é, em si, uma medida terapêutica: manter a criança ao colo dos pais, num ambiente calmo, reduz o trabalho respiratório e a turbulência do fluxo aéreo. O choro e o esforço aumentam a obstrução, pelo que se evitam procedimentos desnecessários.

Duas intervenções tradicionais merecem esclarecimento. A humidificação ou a inalação de vapor, muito enraizada na cultura popular, não tem eficácia comprovada em ensaios controlados e não deve ser recomendada como tratamento, além do risco de queimaduras com vapor quente. Os antibióticos não têm indicação no crupe, por ser uma doença viral; só se justificam perante uma complicação bacteriana documentada, como a traqueíte bacteriana.

Destino da criança e critérios de internamento

A maioria das crianças com crupe ligeiro tem alta após a dose de corticoide, com ensino dos sinais de alarme aos cuidadores. Devem ficar em observação ou ser internadas as crianças com crupe moderado a grave que não estabiliza, as que necessitaram de adrenalina e não cumprem critérios de alta após o período de vigilância, as que têm hipoxemia, mau estado geral, incapacidade de se alimentar, ou fatores de risco como idade muito baixa e comorbilidades. A falência respiratória iminente exige abordagem em ambiente controlado, com equipa preparada para gerir a via aérea, incluindo a possibilidade de intubação por profissional experiente, sendo a intubação hoje raramente necessária graças à eficácia do tratamento farmacológico.

Nota clínica

Erro frequente: dar alta imediatamente após a boa resposta à adrenalina nebulizada. Como o efeito é transitório e pode haver rebound, a alta precoce sem o período de vigilância de 3 a 4 horas expõe a criança a agravamento em casa.