Infeções respiratórias superiores (OMA, sinusite, amigdalite) e complicações

Agentes

• Menos frequentes: bacilos Gram-negativos, Pseudomonas aeruginosa e anaeróbios.
• Os vírus acompanham muitas vezes a otite: vírus sincicial respiratório, rinovírus, coronavírus, parainfluenza, influenza e adenovírus.
• A vacina pneumocócica conjugada reduziu a otite pneumocócica e mudou os serótipos responsáveis, que hoje são com frequência não vacinais.

Como nasce

• A infeção vírica das vias aéreas superiores inflama a mucosa, que é contínua do nariz ao ouvido médio, e obstrui a trompa de Eustáquio, na criança pequena mais curta e mais horizontal.
• O ouvido médio deixa de ventilar e drenar, e as bactérias que colonizam a nasofaringe proliferam na efusão.
• O exsudado sob pressão abaula o tímpano; se o perfura, surge otorreia e a dor alivia.

Pistas do agente

• Síndrome otite-conjuntivite, com conjuntivite purulenta: Haemophilus influenzae, que também dá mais otite recorrente e bilateral.
• Streptococcus pyogenes: mais inflamação, mais perfuração espontânea e mais progressão para mastoidite.
• Staphylococcus aureus: mais frequente na criança com tubos de timpanostomia.

Critérios otoscópicos

O diagnóstico é sempre clínico e otoscópico, e exige um de:

• Abaulamento moderado a intenso da membrana timpânica, ou otorreia de início recente não devida a otite externa.

• Abaulamento ligeiro com otalgia de início recente (no lactente, irritabilidade) ou eritema intenso do tímpano.

• Sem efusão não há otite média aguda. A mobilidade do tímpano na otoscopia pneumática ou na timpanometria demonstra a efusão, mas estes exames não são de uso habitual em Portugal, e a norma da Direção-Geral da Saúde não os exige.

• Uma otoscopia bem-feita exige a criança bem posicionada e a remoção do cerúmen.

• Não são precisas análises. A timpanocentese, com cultura, reserva-se para o recém-nascido, a otite complicada e a otite refratária ao tratamento; com otorreia, colhe-se o exsudado para cultura.

Diagnóstico diferencial

• No lactente o sinal do trago pode ser positivo na otite média, porque o canal auditivo é cartilagíneo.

• Vacina pneumocócica conjugada aos 2, 4 e 12 meses no Programa Nacional de Vacinação; a de 20 valências substituiu a de 13 a 1 de janeiro de 2025.
• Vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b, na hexavalente aos 2 e 6 meses e na pentavalente aos 4 e 18 meses. Protege contra o tipo b capsulado, e não contra o não tipável, que é o que causa otite.
• Vacina da gripe: a Academia Americana de Pediatria recomenda-a todos os anos a todas as crianças, também para prevenir a otite; em Portugal, os grupos abrangidos são definidos em cada época pela Direção-Geral da Saúde.
• Aleitamento materno exclusivo durante pelo menos 6 meses.
• Evitar o fumo de tabaco e, na criança com otites repetidas, reduzir a chupeta.
• Não se usa antibiótico profilático para reduzir a frequência da otite recorrente.

Dor, sempre

• Paracetamol 10 a 15 mg/kg por dose ou ibuprofeno 5 a 10 mg/kg por dose (máximo 400 mg), com ou sem antibiótico.
• Descongestionantes nasais e anti-histamínicos não estão indicados.

Antibiótico imediato ou observação

• Quem observa tem de garantir a reavaliação às 48 a 72 horas, ou antes se piorar. A alternativa é a prescrição diferida: a família leva a receita e só começa o antibiótico se os sintomas persistirem ou agravarem nesse prazo.
• A maioria melhora sem antibiótico, e observar não aumentou as complicações nos doentes bem escolhidos.

Qual antibiótico

• Amoxicilina em dose alta, 80 a 90 mg/kg por dia, de 12 em 12 horas, com o máximo de 3 g por dia. A dose alta vence o pneumococo de sensibilidade intermédia à penicilina.
• Amoxicilina com ácido clavulânico (formulação 14:1, a mesma dose de amoxicilina) de início se houve amoxicilina nos 30 dias anteriores, se há conjuntivite purulenta ou se se suspeita de Staphylococcus aureus.
• Falência, sem melhoria 48 a 72 horas depois de iniciar antibiótico: reavaliar, confirmar o diagnóstico, excluir complicações e mudar para amoxicilina com ácido clavulânico ou cefuroxima axetil; ceftriaxona 50 mg/kg por dia durante 3 dias se estas falharam ou se não há via oral. A otite complicada é observada por otorrinolaringologia.

Alergia à penicilina

Duração

• A norma portuguesa é mais curta do que a guideline de 2013 da Academia Americana de Pediatria, que propõe 10 dias abaixo dos 2 anos e na otite grave, 7 dias dos 2 aos 5 anos e 5 a 7 dias a partir dos 6 anos.

• A maioria das sinusites é vírica (rinovírus, influenza, parainfluenza).
• A sinusite bacteriana tem os agentes da otite: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae não tipável à cabeça, depois Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus e anaeróbios.
• A mucosa do nariz é contínua com a dos seios, e a infeção vírica inflama-as em conjunto: edema, obstrução do complexo ostiomeatal, estase de secreções e sobreinfeção pelas bactérias da nasofaringe.
• É por isso que a imagem mostra alterações dos seios em qualquer constipação e não serve para diagnosticar a sinusite bacteriana.
• Os seios etmoidais estão separados da órbita pela fina lâmina papirácea, o que explica que a etmoidite da criança pequena seja a origem habitual da celulite orbitária.

Três apresentações

O diagnóstico é clínico e presume-se numa criança com infeção respiratória alta que tem uma de:

Imagem

• Não se pede imagem (radiografia, TC, ressonância ou ecografia) para distinguir a sinusite bacteriana da constipação: as alterações dos seios são comuns em crianças saudáveis ou constipadas.
• TC com contraste dos seios, ou ressonância com contraste, quando se suspeita de complicação orbitária ou intracraniana. A ressonância vê melhor as complicações intracranianas.

Diagnóstico diferencial

• Constipação vírica ainda a resolver, em que a rinorreia purulenta, sozinha, não significa bactéria.
• Hipertrofia dos adenoides, que a endoscopia nasal distingue.

Quem trata

• Início grave ou agravamento: antibiótico.
• Persistente: antibiótico ou mais 3 dias de observação, decididos com a família.
• Reavaliar se piorar ou não melhorar em 72 horas: mudar de antibiótico, ou começá-lo em quem estava em observação.

Qual antibiótico e quanto tempo

• A duração ótima na criança nunca foi estudada. A guideline de 2013 da Academia Americana de Pediatria descreve recomendações de 10 a 28 dias, ou manter até 7 dias depois de os sintomas desaparecerem.
• Os 5 dias da norma portuguesa de duração da antibioterapia dizem respeito à sinusite do adulto não recidivante e não se aplicam à criança.
• Descongestionantes, anti-histamínicos e mucolíticos não têm eficácia e não se recomendam. A lavagem nasal com soro fisiológico alivia.

Referenciar ao hospital

• Sépsis ou mau estado geral.
• Suspeita de complicação: dor ocular, diminuição da acuidade visual, edema periorbitário ou frontal, cefaleia intensa, alteração da consciência.
• Sem melhoria depois de 2 a 3 dias de antibiótico.

Vírus e o quadro que dão

Bactérias

O estreptococo e as suas sequelas

• As estirpes produtoras de toxina eritrogénica (exotoxina pirogénica) causam a escarlatina.
• A febre reumática e a glomerulonefrite pós-estreptocócica resultam da resposta imune à infeção, e não da invasão pela bactéria. Na febre reumática, os anticorpos contra a bactéria reagem de forma cruzada com tecidos do doente (coração, articulações, núcleos da base).
• O antibiótico previne a febre reumática, mas não a glomerulonefrite. A glomerulonefrite pode seguir-se também a uma infeção cutânea; a febre reumática, em regra, só à faríngea.
• Os anticorpos antiestreptocócicos sobem 7 a 14 dias depois da infeção, atingem o pico às 3 a 6 semanas e mantêm-se meses: servem para provar infeção passada numa suspeita de febre reumática ou glomerulonefrite, nunca para diagnosticar a faringite.

Confirmar antes de tratar

• A clínica não basta para confirmar nem excluir o estreptococo: a confirmação microbiológica está recomendada em idade pediátrica, com teste antigénico rápido e ou cultura da orofaringe, colhidos antes do antibiótico.
• A exceção é o exantema típico de escarlatina, que por si indica etiologia estreptocócica.

Quem testar

• Testa-se a criança e o adolescente com epidemiologia e clínica sugestivas de estreptococo.
• Não se testa quando a clínica é fortemente vírica (rinorreia, tosse, rouquidão, úlceras orais, diarreia).
• Não se testa abaixo dos 3 anos, exceto com contacto próximo com infeção estreptocócica confirmada.
• Não se testam os contactos assintomáticos nem a criança assintomática depois do tratamento.

Os testes

• Teste rápido negativo: exclui o diagnóstico se o teste tiver sensibilidade acima de 90% confirmada na prática. Faz-se cultura se o teste rápido não estiver disponível, se a sua sensibilidade for baixa, se houver contacto com infeção confirmada ou história pessoal ou familiar de febre reumática ou glomerulonefrite, e na alergia imediata à penicilina, para ter antibiograma.
• A guideline de 2012 da Sociedade Americana de Doenças Infeciosas pede cultura de confirmação de todo o teste rápido negativo na criança e no adolescente.
• Nenhum dos testes distingue a infeção do portador com uma faringite vírica: é por isso que se testa só quem tem clínica sugestiva.
• Hemograma, proteína C reativa e velocidade de sedimentação não ajudam; os títulos de anticorpos também não.

Pontuações clínicas

• A de McIsaac soma um ponto por cada: febre acima de 38 °C, hipertrofia ou exsudado amigdalino, adenopatia laterocervical anterior dolorosa, ausência de tosse, e idade entre os 3 e os 14 anos. Com 0 ou 1 ponto não se testa.
• Serve só para escolher quem testar: mesmo com todos os critérios, só 35 a 50% têm infeção estreptocócica confirmada. A norma portuguesa para a idade pediátrica não usa pontuação.

• O tratamento da faringite estreptocócica é a prevenção primária da febre reumática, e funciona mesmo que comece até ao 9.º dia de doença: nos casos duvidosos pode esperar-se pelo resultado da cultura.
• Depois de 24 horas de antibiótico a transmissão é praticamente nula.
• Contactos assintomáticos: não se testam nem se tratam; a profilaxia com penicilina neles é ineficaz.
• Portadores crónicos assintomáticos: não se tratam, porque raramente transmitem e quase não têm risco de complicações. As exceções são os surtos de febre reumática, glomerulonefrite ou doença invasiva, a história pessoal ou familiar de febre reumática ou glomerulonefrite, episódios repetidos na mesma família apesar de tratamento adequado e o surto numa comunidade fechada. Aí a amoxicilina e a penicilina isoladas erradicam mal; usa-se, por exemplo, clindamicina, ou penicilina com rifampicina nos últimos 4 dias.

Amigdalectomia

• Não se faz só para reduzir as faringites estreptocócicas.
• Pondera-se com 7 ou mais episódios num ano, 5 ou mais por ano durante 2 anos, ou 3 ou mais por ano durante 3 anos, e no abcesso periamigdalino recorrente ou na obstrução significativa da via aérea.

• Antibiótico obrigatório em toda a criança ou adolescente sintomático com estreptococo confirmado por teste rápido ou cultura.
• Paracetamol ou ibuprofeno para a dor e a febre, seja qual for a causa. O ácido acetilsalicílico está contraindicado na criança. Corticoides não se recomendam.

Primeira linha

• A norma pediátrica da Direção-Geral da Saúde (020/2012) põe a amoxicilina à frente e reserva a penicilina benzatínica, muito dolorosa, para quando a via oral não é possível ou não se espera que a criança cumpra os 10 dias. A norma de duração da antibioterapia (006/2014, atualizada em 2022) aponta a dose única de penicilina benzatínica como tratamento recomendado da amigdalite bacteriana, com 10 dias de amoxicilina como alternativa. As duas opções são corretas.
• Nunca se documentou estreptococo do grupo A resistente à penicilina.
• Os 10 dias existem para erradicar a bactéria da faringe e prevenir a febre reumática; os cursos curtos de amoxicilina erradicam menos.

Alergia à penicilina

• A resistência aos macrólidos contraria o seu uso fora da alergia imediata; nessa situação faz-se cultura, para ter antibiograma.
• As cefalosporinas não são primeira linha: espetro mais largo, mais resistência e mais custo.

Falta de resposta

• A melhoria nota-se 24 a 48 horas depois de começar o antibiótico. A persistência sugere complicação supurativa, faringite vírica num portador, falta de adesão ou, raramente, resistência (aos macrólidos).