Infeções oculares: conjuntivite e celulite pré-septal e orbitária

Como se infeta a superfície ocular

A conjuntiva tem defesas eficazes: o filme lacrimal arrasta agentes e contém lisozima, lactoferrina e IgA secretora; o pestanejo e o fluxo lacrimal fazem clearance mecânica; a flora comensal compete com os patogénios. A conjuntivite instala-se quando a carga microbiana ou a rutura da barreira epitelial superam estas defesas. Na criança, o contacto mão-olho, a partilha de objetos e a imaturidade dos hábitos de higiene explicam a elevada transmissibilidade, sobretudo dos adenovírus.

Na conjuntivite bacteriana, os agentes aderem ao epitélio conjuntival e desencadeiam resposta neutrofílica, o que traduz a secreção purulenta característica. A ligação epidemiológica entre conjuntiva, ouvido médio e seios perinasais explica-se pela contiguidade das mucosas e pela partilha de agentes. O H. influenzae não tipável coloniza a nasofaringe e, pela via ascendente através da trompa de Eustáquio, provoca otite média; a mesma estirpe atinge a conjuntiva, o que fundamenta a síndrome conjuntivite-otite. Por isso, perante conjuntivite purulenta na criança pequena, deve examinar-se sempre o tímpano.

Na conjuntivite vírica por adenovírus, a replicação no epitélio conjuntival gera resposta linfocitária, com folículos e adenopatia pré-auricular reativa. O tropismo linfático e a excreção viral prolongada justificam a contagiosidade acentuada e os surtos em infantários. O vírus resiste bem no ambiente e transmite-se por fómites e mãos, o que explica a duração dos surtos e a importância das medidas de higiene. Na conjuntivite alérgica, o mecanismo é uma hipersensibilidade tipo I mediada por IgE: a desgranulação dos mastócitos liberta histamina e outros mediadores, o que explica o prurido dominante, a hiperemia e o edema conjuntival, sem componente infecioso nem secreção purulenta verdadeira.

Fisiopatologia da oftalmia neonatorum

O recém-nascido adquire os agentes sobretudo na passagem pelo canal de parto, a partir de secreções cervicovaginais maternas. A cronologia do aparecimento reflete o tempo de incubação de cada agente. Na infeção gonocócica, a Neisseria gonorrhoeae tem capacidade de penetrar epitélio íntegro e produz uma inflamação hiperaguda e muito destrutiva; a colagenase bacteriana e o intenso infiltrado neutrofílico podem levar a ulceração e perfuração da córnea em horas a dias, com risco de endoftalmite e cegueira. É esta agressividade que a torna uma emergência.

Na infeção por Chlamydia trachomatis, um agente intracelular obrigatório, a incubação é mais longa (5 a 14 dias) e a inflamação é menos destrutiva na fase aguda, com resposta papilar (o recém-nascido ainda não desenvolve folículos). A colonização simultânea da nasofaringe explica por que o tratamento tem de ser sistémico: o mesmo agente pode originar pneumonia afebril nas semanas seguintes, o que o tratamento tópico isolado não previne.

Do foco local à celulite periocular

A celulite pré-septal resulta habitualmente de inoculação a partir de um foco local: picada de inseto, hordéolo, dacriocistite, conjuntivite, impétigo ou ferida cutânea. A infeção fica contida à frente do septo orbitário, que funciona como barreira anatómica. Os agentes típicos são o S. aureus e o Streptococcus pyogenes.

A celulite orbitária tem uma origem diferente e é a chave fisiopatológica do tema. Nasce quase sempre por extensão de uma sinusite, sobretudo etmoidal. A parede que separa o seio etmoidal da órbita, a lâmina papirácea, é fina e perfurada por forames vasculares, o que permite a passagem direta de infeção e a formação de abcesso subperiosteal entre o osso e o periósteo. A drenagem venosa da órbita faz-se por veias sem válvulas para o seio cavernoso, o que cria uma via de disseminação retrógrada e explica complicações graves como a trombose do seio cavernoso e a extensão intracraniana. Na criança pequena, o etmoide está pneumatizado desde o nascimento, o que a torna particularmente suscetível a esta via de propagação, enquanto os seios frontal e maxilar se desenvolvem mais tarde. Compreende-se assim por que a celulite orbitária pediátrica surge tantas vezes no seguimento de uma sinusite etmoidal e por que a busca de abcesso subperiosteal orienta a decisão cirúrgica.

O diagnóstico das infeções oculares na criança é sobretudo clínico. A anamnese deve precisar a idade, o tempo de evolução, o tipo de secreção, a presença de prurido ou dor, a acuidade visual, o contexto epidemiológico (infantário, contactos, infeção respiratória) e, no lactente, os antecedentes maternos e do parto.

Caracterizar a conjuntivite

A natureza da secreção orienta a etiologia. A secreção purulenta ou mucopurulenta com pálpebras coladas de manhã aponta para causa bacteriana; a aquosa ou serosa para vírica; o prurido bilateral sem verdadeira secreção purulenta para alérgica. A adenopatia pré-auricular favorece etiologia vírica. Perante conjuntivite purulenta na criança, examinar o tímpano à procura de otite média associada (síndrome conjuntivite-otite).

Alguns sinais impõem cautela e referenciação: dor ocular verdadeira (não apenas desconforto), fotofobia, diminuição da acuidade visual, alteração do reflexo pupilar, opacidade da córnea ou hiperemia intensa periquerática. Estes sugerem envolvimento além da conjuntiva (queratite, uveíte) e não devem ser rotulados como conjuntivite banal. O uso de lentes de contacto obriga a excluir queratite, com atenção à Pseudomonas. A conjuntivite bacteriana simples na criança dispensa exames microbiológicos de rotina; a colheita reserva-se para os casos graves, recorrentes ou refratários e para o recém-nascido.

Oftalmia neonatorum: a cronologia guia a colheita

No recém-nascido com conjuntivite, o exame laboratorial é obrigatório, ao contrário do que acontece na criança mais velha. A gravidade potencial justifica identificar o agente. A colheita de exsudato conjuntival deve incluir coloração de Gram, cultura em meios apropriados para Neisseria gonorrhoeae e pesquisa de Chlamydia trachomatis por técnica de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT). A coloração de Gram com diplococos gram-negativos intracelulares é um achado precoce que sustenta a hipótese gonocócica e permite iniciar tratamento sem esperar pela cultura. Perante suspeita de doença de transmissão sexual no recém-nascido, investigar e tratar os pais e rastrear coinfeções.

A cronologia orienta a prioridade: quadro hiperagudo e muito purulento nos primeiros dias faz suspeitar de gonococo (emergência); aparecimento pelo fim da primeira semana ou depois sugere Chlamydia; vesículas cutâneas ou envolvimento sistémico levantam a hipótese herpética, que exige avaliação alargada.

Distinguir celulite pré-septal de orbitária

Esta é a decisão diagnóstica mais importante do tema, porque muda radicalmente a abordagem. Ambas partilham edema e eritema palpebral, mas separam-se por um conjunto de sinais.

Na celulite pré-septal a inflamação limita-se à pálpebra. Os movimentos oculares são normais e indolores, não há proptose, a acuidade visual e os reflexos pupilares estão preservados e não há dor à mobilização do globo. Existe frequentemente um foco cutâneo local (picada, hordéolo, ferida).

Na celulite orbitária surgem os sinais de alarme que traduzem envolvimento do conteúdo orbitário: proptose, dor e limitação dos movimentos oculares (oftalmoplegia) com diplopia, diminuição da acuidade visual, quemose (edema da conjuntiva) e, em casos avançados, edema do disco óptico. A febre alta e o mau estado geral são mais prováveis. O contexto de sinusite recente reforça a hipótese.

Perante qualquer sinal de alarme, a TC das órbitas e dos seios perinasais com contraste é o exame de escolha: confirma o envolvimento pós-septal, define a extensão, identifica sinusite e deteta abcesso subperiosteal ou orbitário, orientando a eventual drenagem. Analiticamente, o hemograma e a proteína C reativa apoiam a avaliação da gravidade e a monitorização da resposta ao tratamento. As hemoculturas têm baixo rendimento na criança, mas fazem parte da avaliação do doente internado. A ressonância magnética reserva-se para os casos com suspeita de extensão intracraniana ou de trombose do seio cavernoso, por melhor caracterizar os tecidos moles e as estruturas venosas.

Nota clínica. Erro frequente: assumir que a mobilidade ocular normal exclui doença orbitária na criança pequena, em quem o exame é difícil e pouco colaborante. Na dúvida, ou perante qualquer sinal de alarme, opta por imagem e internamento em vez de tratamento ambulatório.

A abordagem terapêutica organiza-se pela entidade e, na criança, ajusta-se sempre ao peso. As doses seguintes são orientadoras e devem ser confirmadas com a fonte de prescrição em uso.

Conjuntivite para além do período neonatal

A conjuntivite vírica por adenovírus é autolimitada. O tratamento é de suporte: higiene ocular com soro fisiológico, compressas e medidas de higiene das mãos para reduzir a transmissão, dada a elevada contagiosidade. Não há indicação para antibiótico nem corticoide tópico de rotina.

A conjuntivite bacteriana na criança é frequentemente autolimitada, mas o antibiótico tópico encurta a duração dos sintomas e o período de contágio. Usam-se colírios ou pomadas de largo espectro, como combinações de polimixina, ou macrólidos e fluoroquinolonas tópicas em situações selecionadas, durante cerca de 5 a 7 dias. O ponto de alto rendimento é a síndrome conjuntivite-otite: quando coexiste otite média, o tratamento passa a ser sistémico com antibiótico oral que cubra o H. influenzae produtor de betalactamase, tipicamente amoxicilina-ácido clavulânico, e o colírio deixa de ser necessário.

A conjuntivite alérgica trata-se com evicção do alergénio, lágrimas artificiais e anti-histamínicos tópicos ou estabilizadores dos mastócitos; os anti-histamínicos orais ajudam quando há rinite associada.

Nota clínica. Erro frequente: prescrever corticoides tópicos no olho vermelho da criança sem excluir infeção herpética, em que podem agravar a doença e favorecer a ulceração da córnea.

Oftalmia neonatorum

A abordagem é dirigida ao agente e a maioria dos casos infeciosos exige tratamento sistémico.

Na conjuntivite gonocócica, que é uma emergência, o tratamento é sistémico com ceftriaxona em dose única, na ordem de 25 a 50 mg/kg por via IM ou IV, até um máximo de 250 mg, conforme as CDC STI Treatment Guidelines 2021. Associa-se lavagem ocular frequente com soro fisiológico para remover o exsudato. Nos recém-nascidos que recebem cálcio endovenoso, prefere-se a cefotaxima para evitar a interação com a ceftriaxona. A hiperbilirrubinemia é outra precaução com a ceftriaxona no neonato.

Na conjuntivite por Chlamydia, o tratamento é sistémico com macrólido, não apenas tópico, porque previne a pneumonia associada. O regime clássico é a eritromicina oral, 50 mg/kg/dia dividida em 4 tomas durante 14 dias; a azitromicina oral é alternativa. Há que informar os pais do risco de estenose hipertrófica do piloro associada aos macrólidos no lactente com menos de 6 semanas e vigiar vómitos.

Na conjuntivite herpética neonatal, o tratamento é com aciclovir sistémico e referenciação urgente, pelo risco de doença disseminada e do sistema nervoso central; associa-se terapêutica ocular antivírica tópica.

A prevenção faz-se com profilaxia ocular ao nascimento; a American Academy of Ophthalmology reafirmou em 2025 o uso de pomada de eritromicina a 0,5% nas primeiras horas de vida. O nitrato de prata caiu em desuso pela conjuntivite química que provocava.

Celulite pré-septal e orbitária

A celulite pré-septal ligeira, na criança sem sinais de alarme, trata-se em ambulatório com antibiótico oral dirigido a S. aureus e Streptococcus, como a amoxicilina-ácido clavulânico, com reavaliação em 24 a 48 horas. A ausência de melhoria, a idade muito baixa, o mau estado geral ou a incapacidade de excluir doença orbitária justificam internamento e antibiótico endovenoso.

A celulite orbitária é uma emergência com internamento imediato. A antibioterapia é endovenosa e de largo espectro, iniciada precocemente, cobrindo S. aureus (incluindo MRSA quando há fatores de risco), estreptococos, H. influenzae e anaeróbios da via sinusal. Segundo a Canadian Paediatric Society (2026), um esquema empírico razoável é a amoxicilina-ácido clavulânico endovenosa (em alternativa, ceftriaxona ou cefotaxima), acrescentando vancomicina quando há suspeita de MRSA; nos casos graves, com extensão intracraniana ou compromisso do nervo óptico, associa-se ceftriaxona ou cefotaxima com vancomicina e metronidazol. A avaliação conjunta por Oftalmologia e Otorrinolaringologia é urgente. A drenagem cirúrgica do abcesso subperiosteal ou orbitário está indicada nos abcessos grandes, na ausência de resposta ao tratamento médico ou na deterioração visual. A resposta clínica orienta a transição para via oral e a duração total.