Infeções oculares: conjuntivite e celulite pré-septal e orbitária

Agentes

Porque é que se comportam assim

• Bacteriana: os agentes aderem ao epitélio e recrutam neutrófilos, e é isso que dá a secreção purulenta.
• Síndrome conjuntivite-otite: o H. influenzae não tipável coloniza a nasofaringe e atinge ao mesmo tempo a conjuntiva e o ouvido médio. A vacina contra o tipo b não o cobre.
• Adenovírus: resposta linfocitária, com folículos na conjuntiva tarsal e adenopatia pré-auricular.
• Alérgica: hipersensibilidade de tipo I mediada por imunoglobulina E. A desgranulação dos mastócitos liberta histamina, e daí o prurido, a quemose e as papilas, sem secreção purulenta.

Clínico

• O diagnóstico faz-se pela história e pelo exame; não se colhe exsudado.
• Cultura só na conjuntivite que não responde ao tratamento e, em qualquer idade, perante secreção hiperaguda que faça pensar em gonococo.
• Na criança pequena com conjuntivite purulenta, observar o tímpano.

Referenciar ao hospital ou ao oftalmologista

• Dor, alteração da pupila ou baixa da visão: a conjuntivite não os dá, e o diagnóstico passa a ser outro (queratite, uveíte).
• Blefarospasmo ou dacriocistite.
• Edema palpebral unilateral sem hiperemia da conjuntiva: pensar em celulite pré-septal.
• Qualquer conjuntivite no recém-nascido.
• Ausência de resposta ao fim de uma semana de tratamento.

Diferencial que não se pode falhar

• Queratite no portador de lentes de contacto: dor, fotofobia e baixa da visão. Suspendem-se as lentes e observa-se a córnea.
• Uveíte anterior, com hiperemia à volta da córnea e fotofobia.
• No lactente com lacrimejo e conjuntiva calma, a obstrução congénita do canal lacrimonasal.

Medidas comuns

• Lavagens com soro fisiológico, lavagem das mãos e toalhas próprias. Não se tapa o olho.

Por forma

• Na vírica, o corticoide tópico reserva-se para inflamação intensa, pseudomembranas ou infiltrados da córnea, e só depois de excluído o herpes.
• Lentes de contacto com olho vermelho doloroso: suspender as lentes e observar a córnea no próprio dia.

O dia de início aponta o agente

Mecanismos

• Gonococo: atravessa o epitélio intacto da córnea e provoca inflamação hiperaguda; úlcera, perfuração e endoftalmite podem instalar-se em dias.
• Clamídia: intracelular obrigatória, com incubação mais longa. Dá papilas e não folículos, porque o tecido linfoide da conjuntiva do recém-nascido ainda é imaturo. Coloniza também a nasofaringe, e por isso pode dar otite, rinite e pneumonia intersticial: é a razão do tratamento sistémico.
• Herpes: sobretudo o tipo 2, adquirido no parto; a conjuntivite folicular pode ser a porta da doença disseminada ou do sistema nervoso central.

Colheitas, sempre

Ao contrário da criança mais velha, no recém-nascido colhe-se sempre, e todos os casos vão ao hospital.

• Exsudado conjuntival para Gram e cultura (agar de chocolate, para o gonococo).
• Raspado da pálpebra evertida para amplificação de ácidos nucleicos da clamídia; na suspeita de clamídia, também zaragatoa da faringe.
• Pesquisa do vírus herpes simples por PCR quando há vesículas, queratite ou lesões genitais na mãe.
• Análises e hemocultura; no gonococo, procurar sinais de infeção disseminada, como sépsis, artrite ou meningite, com culturas de sangue, líquor ou líquido articular quando existirem.
• O recém-nascido com gonococo testa-se para a clamídia.

O Gram decide

• Diplococos gram-negativos intracelulares sustentam a hipótese gonocócica e permitem tratar sem esperar pela cultura.

A mãe e os parceiros

• São avaliados e tratados, e procuram-se as outras infeções sexualmente transmissíveis.

Gonococo

• Uma dose de ceftriaxona chega. O antibiótico tópico isolado não serve e é desnecessário quando se dá o sistémico.
• Cefotaxima em vez de ceftriaxona (100 mg/kg, endovenosa ou intramuscular, dose única) no recém-nascido que recebe cálcio endovenoso. A ceftriaxona usa-se com cautela na hiperbilirrubinemia, sobretudo no pré-termo, porque desloca a bilirrubina da albumina.
• Infeção disseminada: ceftriaxona 25 a 50 mg/kg por dia durante 7 dias, 10 a 14 dias se houver meningite.

Clamídia

• O tratamento tópico isolado não chega: não trata a colonização da nasofaringe nem previne a pneumonia.
• A eficácia da eritromicina ronda os 80%, e pode ser preciso um segundo ciclo.
• Abaixo das 6 semanas de vida, a eritromicina e a azitromicina orais associam-se a estenose hipertrófica do piloro: avisar os pais e vigiar vómitos.
• A azitromicina oral, 20 mg/kg por dia durante 3 dias, é alternativa com menos dados.

Por onde entra

Porque é que a orbitária vem do etmoide

• A lâmina papirácea, que separa o etmoide da órbita, é fina e tem deiscências: a infeção passa diretamente e forma o abcesso subperiósteo, entre o osso e o periósteo.
• 60 a 85% das celulites orbitárias são secundárias a sinusite.
• As veias da órbita não têm válvulas e drenam para o seio cavernoso: a tromboflebite séptica da veia oftálmica superior leva à trombose do seio cavernoso e à extensão intracraniana.
• Na criança, a sinusite é muitas vezes silenciosa e a complicação orbitária é a primeira manifestação.
• Os agentes polimicrobianos e anaeróbios são mais frequentes no adolescente e nas complicações intracranianas.

Clínico, primeiro

• O objetivo é excluir a doença orbitária: acuidade visual, visão das cores, pupilas, movimentos oculares e proptose, repetidos ao longo do internamento.
• Cultura e Gram de qualquer ferida com secreção; análises e hemocultura se houver atingimento sistémico.
• Punção lombar se houver meningismo.

Imagem

• Tomografia computorizada das órbitas e dos seios perinasais com contraste, em cortes axiais e coronais, é o exame de primeira linha na suspeita de doença orbitária: confirma a extensão pós-septal, mostra a sinusite e deteta o abcesso subperiósteo.
• Faz-se logo na criança com ar tóxico, sinais de sofrimento do nervo ótico (baixa da visão, defeito pupilar aferente), sinais de extensão intracraniana (défices neurológicos, convulsões), tumefação frontal marcada, ou proteína C reativa acima de 120 mg/L, leucócitos acima de 20 000/µL ou neutrófilos acima de 10 000/µL.
• Sem nenhum destes, e com otorrinolaringologia e oftalmologia disponíveis, pode adiar-se 24 a 36 horas para ver a resposta ao antibiótico.
• Ressonância magnética na suspeita de complicação intracraniana ou de trombose do seio cavernoso: a tomografia pode não ver metade das complicações intracranianas precoces.
• A radiografia dos seios não tem lugar.

Diferencial do edema palpebral

• Conjuntivite com edema bilateral (adenovírus), picada de inseto com reação local, dacrioadenite (tumefação dolorosa do terço externo da pálpebra superior), hordéolo, edema alérgico.

Pré-septal

• A maioria das crianças vacinadas trata-se em ambulatório, com antibiótico oral e vigilância apertada; cerca de 90% resolve só com antibiótico.
• Amoxicilina e ácido clavulânico oral, 80 mg/kg por dia de amoxicilina de 8 em 8 horas, até 3 g por dia. A posição pediátrica canadiana de 2026 prefere amoxicilina quando não há porta de entrada cutânea e cefalexina, que cobre o S. aureus, depois de ferida ou picada.
• Duração: 5 a 7 dias.
• Internar: lactentes, impossibilidade de abrir o olho, dor ocular, febre alta ou mau estado geral, doença de base, ou falta de resposta ao tratamento oral.

Orbitária

• Internamento e antibiótico endovenoso logo, com observação por oftalmologia e otorrinolaringologia.

• Passa-se à via oral quando a melhoria clínica está estabelecida.
• Duração total: 10 a 14 dias na orbitária sem abcesso; 2 a 3 semanas com abcesso subperiósteo ou orbitário.
• A melhoria pode levar 24 a 36 horas a notar-se; se a evolução não for favorável, repete-se a imagem.
• Corticoide sistémico: a evidência é limitada e não é rotina.

Cirurgia

• A maioria dos abcessos subperiósteos pequenos cura sem drenagem.
• Drena-se o abcesso orbitário bem definido de 1 cm ou mais, com oftalmoplegia completa, com alteração significativa da visão, ou sem melhoria ao fim de 48 a 72 horas de antibiótico endovenoso.
• Complicação intracraniana: neurocirurgia.