Infeções e infestações da pele e tecidos moles

• A bactéria entra por uma pequena solução de continuidade (arranhão, picada, eczema) e multiplica-se na epiderme superficial; o exsudado seco faz a crosta.
• No bolhoso, as toxinas esfoliativas A e B clivam a desmogleína 1, a proteína dos desmossomas que prende os queratinócitos na camada granulosa: a bolha é superficial, de teto fino, e rompe logo. É a mesma lesão da síndrome da pele escaldada, só que localizada, porque a toxina fica no sítio onde é produzida.
• A dermatite atópica é o grande terreno: pele aberta e colonizada por S. aureus. A escabiose e a pediculose impetiginizam-se pelo coçar.

Sequela imunológica

• Estirpes nefritogénicas do estreptococo podem dar glomerulonefrite pós-estreptocócica 2 a 6 semanas depois do impetigo (1 a 3 semanas depois de uma faringite); ver hematúria e glomerulonefrites na criança.
• A febre reumática não se segue à infeção cutânea.

• Clínico. Não se pede cultura por rotina.
• Zaragatoa da lesão quando o impetigo não melhora depois de um antibiótico tópico ou oral e quando recorre; na recorrência, pondera-se também zaragatoa nasal para procurar o portador.

Diagnóstico diferencial

• Higiene das mãos, unhas curtas, não partilhar toalhas nem roupa, e limpar as crostas com água e sabão.
• Tratar a dermatite atópica com emolientes e anti-inflamatório tópico, porque é a porta de entrada.
• Evicção escolar (Decreto Regulamentar n.º 3/95): o impetigo está na lista de afastamento temporário, que dura até à cura clínica ou até declaração médica de ausência de risco de contágio.
• Impetigo de repetição: procurar o portador nasal na criança e na família e ponderar a descolonização (mupirocina nasal e lavagens com antisséptico).

Escolha

Antibiótico oral, 5 dias (até 7 conforme a evolução)

• Não se junta antibiótico tópico e oral.
• Reavaliar se agravar ou não melhorar no fim do tratamento: rever o diagnóstico (herpes), procurar celulite, e passar do tópico ao oral com zaragatoa.
• Uso repetido de ácido fusídico e mupirocina seleciona resistências: não se usam em ciclos sucessivos.
• Internar ou referenciar: impetigo com sinais de celulite, impetigo extenso no imunodeprimido, e pondera-se no bolhoso do lactente com menos de 1 ano.

• Descamação superficial generalizada por toxinas esfoliativas (A e B) de Staphylococcus aureus, produzidas num foco à distância: nasofaringe, conjuntiva, coto umbilical, ferida. Também se chama doença de Ritter.
• Atinge sobretudo recém-nascidos e crianças com menos de 5 anos.
• As toxinas são proteases que clivam a desmogleína 1: a separação é intraepidérmica, na camada granulosa, muito superficial.
• As mucosas são poupadas porque aí a coesão dos queratinócitos depende da desmogleína 3, que a toxina não cliva.
• As bolhas são estéreis: a lesão é da toxina, não da bactéria.

• Clínico.
• Culturas do provável foco: zaragatoas nasal, faríngea e conjuntival, coto umbilical, pus. As bolhas são estéreis.
• Na dúvida com a necrólise epidérmica tóxica, a biópsia distingue as duas pelo nível da separação.

• Outros diferenciais: impetigo bolhoso (localizado), escaldão ou queimadura, epidermólise bolhosa, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de choque tóxico (Nikolsky negativo).

• Internar: reposição de fluidos e eletrólitos, analgesia, controlo da temperatura e cuidados à pele destacada como numa queimadura superficial, com manuseamento mínimo.
• Antibiótico endovenoso antiestafilocócico (flucloxacilina, ou cefazolina ou amoxicilina com ácido clavulânico) com clindamicina 30 a 40 mg/kg/dia de 6 em 6 a 8 em 8 horas, que inibe a síntese da toxina.
• Vancomicina em vez da penicilina antiestafilocócica quando se suspeita de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).
• Cuidar das conjuntivas; conjuntivite purulenta leva colírio antibiótico.

• O septo orbitário (lâmina fibrosa do periósteo do rebordo da órbita ao tarso) separa duas doenças diferentes:
  • pré-septal ou periorbitária: inflamação só das pálpebras e tecidos à frente do septo;
  • pós-septal ou orbitária: atinge os tecidos da órbita, com risco de perda da visão e de complicações intracranianas.
• Antes dos 5 anos, a pré-septal é três vezes mais frequente do que a orbitária.

Origem e agentes

• Clínico, dirigido a excluir a orbitária.
• Cultura de qualquer ferida com exsudado; análises e hemocultura se houver repercussão sistémica.
• TC das órbitas e seios perinasais com contraste perante suspeita de orbitária: confirma, mostra a sinusite e procura abcesso subperiósteo ou orbitário. A radiografia dos seios não tem utilidade.
• Ressonância se suspeita de complicação intracraniana ou de trombose do seio cavernoso; punção lombar se houver meningismo.
• Diferencial: conjuntivite com edema palpebral (há hiperemia conjuntival), picada com reação alérgica (prurido, sem febre), edema palpebral do síndrome nefrótico ou da alergia (bilateral e indolor), dacriocistite, tumores da órbita (rabdomiossarcoma, neuroblastoma metastático).

Pré-septal

• Cerca de 90% resolvem só com antibiótico.
• Ambulatório nas formas ligeiras, com reavaliação próxima: amoxicilina com ácido clavulânico 80 mg/kg/dia de amoxicilina, de 8 em 8 horas (máximo 3 g/dia), 10 dias.
• Internar: lactentes, impossibilidade de abrir o olho, dor ocular, febre alta ou mau estado geral, doença de base, má resposta ao oral. Endovenoso: amoxicilina com ácido clavulânico 100 mg/kg/dia de 8 em 8 horas, ou ceftriaxona.

Orbitária

• Internar com oftalmologia e otorrinolaringologia.
• Ceftriaxona com clindamicina 40 mg/kg/dia de 6 em 6 ou 8 em 8 horas; alternativa, meropenem.
• Suspeita de extensão intracraniana: ceftriaxona com metronidazol, ou meropenem.
• Endovenoso até à melhoria clínica, depois amoxicilina com ácido clavulânico oral até completar 3 semanas.
• Cirurgia (drenagem): abcesso orbitário bem definido de 1 cm ou mais, oftalmoplegia completa, alteração significativa da visão, ou ausência de melhoria após 48 a 72 horas de antibiótico endovenoso.
• Vigiar de perto temperatura, mobilidade ocular, acuidade visual e proptose; a melhoria pode levar 24 a 36 horas, e se não for franca repete-se a imagem.
• Os corticoides podem reduzir o edema nos primeiros dias, mas não está demonstrado que acelerem a recuperação.

• Clínico. Nas formas que se internam, hemograma, parâmetros inflamatórios e hemocultura antes do antibiótico.
• Dermatite perianal: teste rápido para estreptococo numa zaragatoa da região perianal e cultura.
• Ecografia quando se suspeita de coleção.
• Celulite do pavilhão auricular ou depois de ferida penetrante na planta do pé: pensar em Pseudomonas aeruginosa.

• Internar a celulite do lactente, do imunodeprimido, com mau estado geral, febre acima de 39 °C, progressão rápida, lesão extensa ou na face, ou com má evolução com o oral.
• A norma da DGS sobre duração da antibioterapia fixa 3 a 7 dias nas infeções de pele e tecidos moles não complicadas, e lembra que uma resolução lenta faz procurar um abcesso por drenar.

• A varicela é a primoinfeção pelo vírus varicela-zóster. Contagia desde 2 dias antes do exantema até todas as lesões estarem em crosta; incubação de 14 a 21 dias.
• As vesículas abertas e coçadas são porta de entrada para S. aureus e S. pyogenes: a sobreinfeção bacteriana é a complicação mais frequente na criança.
• A varicela é fator predisponente da infeção invasiva por estreptococo do grupo A: celulite extensa, fascite necrosante e síndrome de choque tóxico estreptocócico, ao lado dos traumatismos, da cirurgia e dos anti-inflamatórios não esteroides.

• A varicela é diagnóstico clínico; amplificação de ácidos nucleicos do líquido da vesícula nos casos atípicos ou no imunodeprimido.
• Na suspeita de sobreinfeção invasiva: hemograma, proteína C reativa, hemocultura, cultura do exsudado e, se houver sinais de fascite, avaliação cirúrgica imediata (a imagem não pode atrasar o bloco).
• Diferencial das lesões: impetigo (crostas sem vesículas em vários estadios), eczema herpético, doença mão-pé-boca, picadas.

• A vacina da varicela não faz parte do esquema universal do Programa Nacional de Vacinação: o esquema geral (Norma n.º 018/2020, mantido no Livro Azul de Vacinas) não a inclui, e o capítulo do Livro Azul sobre varicela e zona ainda está em preparação. Está autorizada e disponível por prescrição médica. Ver Programa Nacional de Vacinação.
• Pós-exposição, na criança saudável suscetível, a vacina pode prevenir ou atenuar a doença se for dada nos primeiros 3 a 5 dias depois do contacto.
• Evicção escolar (Decreto Regulamentar n.º 3/95): 5 dias depois do início da erupção.
• Unhas curtas, higiene da pele e anti-histamínico para o prurido reduzem o coçar e, com ele, a sobreinfeção.
• Evitar o ácido acetilsalicílico (síndrome de Reye); para a febre usa-se paracetamol, e os anti-inflamatórios não esteroides figuram entre os fatores predisponentes do choque tóxico estreptocócico.

Sobreinfeção bacteriana

• Poucas lesões impetiginizadas: antisséptico ou antibiótico tópico.
• Impetiginização extensa ou celulite: antibiótico oral ativo contra S. aureus e estreptococo (flucloxacilina, cefadroxilo), como no impetigo e na celulite.
• Suspeita de infeção invasiva por estreptococo do grupo A: internar, antibiótico endovenoso de largo espetro com clindamicina, e passar a penicilina com clindamicina quando se confirma o estreptococo; desbridamento cirúrgico urgente se houver fascite.

Antivírico

• Não se recomenda por rotina na criança saudável: encurta a doença mas não demonstrou reduzir as complicações.
• Tratar sempre: imunodepressão, corticoides sistémicos, pneumonia, encefalite ou varicela disseminada, varicela neonatal, terapêutica com salicilatos.
• Recomendado quando se espera doença mais grave: idade acima de 12 anos, lactentes, caso secundário na mesma casa, doentes crónicos e doença crónica da pele; pode ponderar-se com corticoide inalado em dose alta.
• Aciclovir oral 80 mg/kg/dia de 6 em 6 horas (máximo 800 mg por dose), 5 dias, idealmente nas primeiras 24 horas do exantema.
• Aciclovir endovenoso, 7 a 10 dias, no imunodeprimido, na varicela neonatal e na pneumonia: 30 mg/kg/dia de 8 em 8 horas. Na encefalite e na varicela disseminada a dose sobe para 60 mg/kg/dia de 8 em 8 horas até aos 12 anos.

• Infestação pelo ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. A fêmea escava túneis na camada córnea e põe ovos, que dão adultos em cerca de 2 semanas.
• Transmite-se por contacto pele com pele prolongado; pela roupa e toalhas é menos frequente. Fora do hospedeiro, o ácaro adulto morre em 24 a 36 horas.
• O prurido é uma reação de hipersensibilidade ao ácaro e aos seus produtos: surge 3 a 6 semanas depois da primeira infestação e 1 a 3 dias depois de uma reinfestação. Por isso os conviventes podem estar infestados sem sintomas.
• Na escabiose clássica há poucos ácaros por doente; na crostada a carga é enorme, por imunodepressão, doença neurológica ou incapacidade de coçar.

• Clínico: prurido noturno, distribuição típica, contactos com prurido.
• Confirmação quando é possível: dermatoscopia (a parte anterior da fêmea no fim do sulco, o sinal do delta) ou raspado do sulco ao microscópio, com óleo, para ver ácaros, ovos ou fezes. Um raspado negativo não exclui.
• Diferencial: dermatite atópica (em surtos, não contagiosa, sem sulcos nem atingimento dos interdigitais, genitais e axilas), prurigo por picadas, dermatite de contacto, miliária, acropustulose infantil.

Escabiose clássica

• Aplicar sobre pele limpa, fresca e seca; não dar banho quente antes, que aumenta a absorção.
• A permetrina é segura na grávida, na amamentação e no lactente a partir dos 2 meses; abaixo dessa idade, orientação dermatológica.
• Sobreinfeção: antibiótico tópico ou oral como no impetigo. Prurido: emolientes, anti-histamínico e, se preciso, corticoide tópico ligeiro.

Escabiose crostada

• Tópico diário durante 7 dias e depois 2 vezes por semana até à cura, com ivermectina oral 200 µg/kg nos dias 1, 2 e 8; nas formas graves, mais doses.

O que esperar

• O prurido pode durar 2 a 4 semanas depois de um tratamento eficaz e não é falência; não se repete o tratamento por causa dele.
• Considera-se curada se, 1 semana depois do fim do tratamento, não houver lesões ativas nem prurido noturno. Sulcos novos, lesões novas ou ácaros ao fim de 2 semanas são falência ou reinfestação.

• Tratar ao mesmo tempo o doente e todos os contactos próximos, com ou sem sintomas: conviventes, parceiros sexuais dos adolescentes e quem cuida da criança todos os dias.
• Roupa de cama, roupa e toalhas usadas nos dias anteriores: lavar à máquina a 50 °C ou mais, ou fechar em saco de plástico durante 1 semana.
• Não é preciso tratar os animais: as variedades animais do ácaro dão infestação autolimitada e não passam de pessoa a pessoa.
• Escola: a escabiose não consta da lista de evicção obrigatória do Decreto Regulamentar n.º 3/95; a criança regressa depois da primeira aplicação.
• Surtos em creches e instituições: tratamento simultâneo de todos os contactos, articulado com a saúde pública.

• Prurido do couro cabeludo, sobretudo na nuca e atrás das orelhas, com escoriações, por vezes impetiginização e adenopatias occipitais e retroauriculares. Muitas crianças não têm sintomas.
• O diagnóstico faz-se ao ver um piolho vivo: pentear o cabelo com pente fino de dentes muito juntos é mais eficaz do que a inspeção.
• As lêndeas são branco-acinzentadas e não saem facilmente. A menos de 6 a 8 mm do couro cabeludo sugerem infestação ativa ou recente; a mais de 1 cm é improvável que estejam viáveis.
• Diferencial: caspa e dermatite seborreica (as escamas saem com facilidade), moldes pilosos, restos de gel ou laca, psoríase, tinha do couro cabeludo.

• Nenhum pediculicida mata todos os ovos: todos os tratamentos se repetem aos 7 a 10 dias, quando as lêndeas eclodem.
• Dimeticone (silicone que envolve e asfixia o piolho): primeira linha, sem ação inseticida e por isso sem resistências; aplica-se no cabelo seco pelo tempo indicado no produto. Idade mínima conforme a formulação.
• Permetrina a 1%: a partir dos 2 meses; aplicar, deixar atuar e lavar. Com suspeita de resistência não se sobe a concentração, muda-se de fármaco.
• Alternativas: malatião (a partir dos 6 anos), ivermectina loção a 0,5% (a partir dos 6 meses).
• Remoção mecânica das lêndeas com pente fino, em cabelo húmido.
• Piolhos nas pestanas: vaselina várias vezes por dia e remoção manual com pinça.
• Não se corta o cabelo nem se trata a casa ou os animais; lavar a quente pentes e roupa de cama usados.

• Examinar todos os conviventes e tratar ao mesmo tempo só os que têm piolhos vivos. Os pediculicidas não se usam como profilaxia: não protegem e favorecem as resistências.
• Sem exclusão escolar: a pediculose não consta do Decreto Regulamentar n.º 3/95; a criança tratada vai à escola, evitando o contacto cabeça a cabeça.
• Não partilhar pentes, escovas nem gorros; rever a cabeça das crianças em casa quando há casos na turma.

• Infeção do cabelo e do couro cabeludo por dermatófitos, quase exclusiva da criança antes da puberdade.
• Microsporum canis é zoofílico e vem do gato ou do cão; Trichophyton tonsurans é antropofílico e passa entre pessoas, com surtos familiares e escolares.
• O fungo invade a haste do cabelo e o folículo, onde o antifúngico tópico não chega: é por isso que o tratamento é oral.
• O kerion é uma reação inflamatória intensa ao fungo, mais frequente nas espécies zoofílicas.

Formas

Confirmação

• Pedir exame micológico (exame direto com hidróxido de potássio e cultura) antes de tratar: o tratamento é longo e a cultura distingue Microsporum de Trichophyton, o que muda o fármaco.
• A lâmpada de Wood dá fluorescência verde-azulada nas tinhas por Microsporum.
• Diferencial: alopecia areata (placa lisa, sem escamas), dermatite seborreica, psoríase, tricotilomania, impetigo, abcesso (no kerion).

• Champô de cetoconazol ou de sulfureto de selénio junta-se ao oral como adjuvante; sozinho não cura.
• Examinar a família e os animais de estimação; os contactos próximos e os portadores sem sintomas podem usar o champô de sulfureto de selénio.
• Kerion com muita inflamação: por vezes corticoide oral curto, junto do antifúngico.
• Evicção escolar (Decreto Regulamentar n.º 3/95): até declaração médica de que está a fazer o tratamento adequado.
• O tratamento continua até cura clínica e, idealmente, micológica.

• Ambos são diagnósticos clínicos; a dermatoscopia ajuda. Biópsia só se o aspeto for atípico.
• A umbilicação distingue o molusco da verruga.
• Molusco muito numeroso, grande ou persistente obriga a pensar em imunodepressão.
• Verruga plantar contra calo: a verruga interrompe os dermatóglifos e sangra em pontos quando se desbasta; o calo mantém as linhas da pele.
• Verrugas anogenitais numa criança: avaliação especializada, incluindo a hipótese de abuso sexual.

Molusco contagioso

• Autolimitado: as lesões resolvem ao longo de 6 a 9 meses, embora alguns casos durem até 4 anos. Na maioria não se trata.
• Trata-se quando incomoda, quando há muitas lesões, quando se sobreinfeta ou por desejo da família:
  • hidróxido de potássio tópico, aplicado até as lesões inflamarem;
  • crioterapia, eficaz na criança mais velha e mal tolerada pela pequena;
  • curetagem, para lesões grandes ou isoladas, com anestesia tópica.
• Tratar o eczema à volta com emoliente e corticoide tópico ligeiro, porque coçar espalha o vírus.
• Lesões na pálpebra podem causar conjuntivite: referenciar à oftalmologia.
• Não partilhar toalhas.

Verrugas

• Na criança, metade desaparece em 1 ano e cerca de dois terços em 2 anos: esperar é uma opção inteiramente aceitável na criança imunocompetente.
• Quando se trata:
  • ácido salicílico tópico, diário, depois de desbastar a camada córnea e com oclusão se possível, durante 3 a 4 meses; é a opção com melhor evidência;
  • crioterapia com azoto líquido de 2 em 2 semanas durante 3 a 4 meses, até cerca de 6 sessões; dolorosa e menos tolerada nas crianças pequenas;
  • na face e nas verrugas planas espera-se, porque os tratamentos destrutivos deixam cicatriz.
• No imunodeprimido o tratamento raramente cura, mas reduz o tamanho e o incómodo.