Infeções do trato urinário

Agentes

Vias de infeção

• Ascendente, a mais frequente: bactérias da flora intestinal colonizam a região periuretral e sobem à bexiga, ao ureter e ao rim. A uretra curta da rapariga e a colonização do prepúcio no rapaz não circuncidado explicam a epidemiologia.
• Hematogénea: predomina no período neonatal, no contexto de sépsis por bacilos de Gram negativo.

Virulência da Escherichia coli uropatogénica

• Fímbrias do tipo 1: ligam-se à manose do urotélio da bexiga e iniciam a cistite.
• Fímbrias P: ligam-se a recetores do epitélio renal; são as da pielonefrite e da invasão da corrente sanguínea a partir do rim.
• Toxinas (hemolisina), captação de ferro, cápsula e biofilme ajudam a bactéria a persistir.

Defesas do hospedeiro

• O fluxo urinário e o esvaziamento vesical completo arrastam as bactérias; tudo o que causa estase ou resíduo favorece a infeção.
• Imunidade inata: recetores toll-like, citocinas e a proteína de Tamm-Horsfall. O aleitamento materno exclusivo protege.

Fatores predisponentes

• Anatómicos: refluxo vesicoureteral, sobretudo de alto grau, uropatia obstrutiva, fimose, cálculos.
• Funcionais: disfunção vesical (urgência, micção disfuncional, bexiga hipoativa) e obstipação; o reto cheio comprime a bexiga e deixa resíduo.
• Neurológicos: bexiga neurogénica.
• Atividade sexual na adolescente.

Da pielonefrite à cicatriz

A cicatriz renal nasce da resposta inflamatória ao chegar ao parênquima. O refluxo, sozinho, não lesa: o que lesa é a urina infetada que chega ao rim, e por isso o refluxo dilatante aumenta o risco de pielonefrite e de cicatriz. O risco sobe com o atraso do antibiótico e com o número de episódios febris.

Quando analisar a urina

A norma portuguesa torna obrigatória a análise de urina sempre que haja suspeita clínica:

• em toda a criança com 24 meses ou menos e febre sem foco;
• acima dos 24 meses, com febre e dor abdominal ou lombar, disúria, polaquiúria, hematúria ou incontinência urinária de início recente.

Colheita

É aqui que se erra mais, e a colheita é sempre feita antes do antibiótico.

O saco coletor contamina-se com frequência pela flora perineal. Negativo, tem valor; alterado, obriga a nova colheita por algaliação ou punção suprapúbica antes de tratar. Troca-se o saco, com nova lavagem, de 30 em 30 minutos.

A punção suprapúbica é a técnica de referência: faz-se 1 hora depois da última micção, idealmente guiada por ecografia, 1 cm acima da sínfise púbica. A urina processa-se em 1 hora ou refrigera-se a 2 a 8 °C até 4 horas.

Risco de infeção na criança sem controlo de esfíncteres (alto risco com 2 ou mais fatores):

Tira-teste e sedimento

• Nitritos: precisam de cerca de 4 horas de urina na bexiga para se formarem. Positivos, são muito específicos; negativos, não excluem, sobretudo no lactente, que esvazia a bexiga muitas vezes. O enterococo não os produz.
• Esterase leucocitária: mais sensível e menos específica; pode ser positiva por infeção fora do trato urinário.
• Esterase ou nitritos positivos: sensibilidade de 93% e especificidade de 72%.
• Sedimento: piúria com mais de 5 leucócitos por campo de grande ampliação; a bacteriúria no Gram de urina fresca não centrifugada é o teste isolado com melhor desempenho. Abaixo dos 24 meses prefere-se o sedimento; depois, a tira chega.

Regras da norma:

• Tira-teste alterada: urocultura obrigatória.
• Menos de 3 meses: sedimento, se possível com Gram, e urocultura, sempre.
• 3 a 24 meses, ou sem controlo de esfíncteres, com tira negativa: urocultura só se tiver ar tóxico ou alto risco.
• Mais de 24 meses com controlo de esfíncteres e tira negativa: urocultura se os sintomas forem específicos de infeção urinária; não se faz se forem inespecíficos.

Urocultura

Confirma o diagnóstico e dá o antibiograma, mas demora pelo menos 48 horas. O limiar depende do método de colheita:

(UFC: unidades formadoras de colónias.)

• Culturas mistas sugerem contaminação.
• Uma urocultura negativa não exclui infeção se já houve antibiótico, se se usaram antisséticos na lavagem ou se há poliúria.
• A EAU/ESPU aceita limiares mais baixos: 1000 a 10 000 UFC/mL de um só agente na algaliação e no jato médio, e 1000 UFC/mL abaixo dos 4 meses quando a clínica e a colheita estão certas.
• Não se repete a urina durante nem depois do tratamento se a evolução for boa.

Pielonefrite ou cistite

• A distinção é clínica: febre de 38 °C ou mais, ou dor lombar, é pielonefrite.
• Apoiam a pielonefrite a neutrofilia, a proteína C reativa acima de 20 mg/L e a procalcitonina acima de 1,0 ng/mL, o limiar mais recente para prever pielonefrite (EAU/ESPU 2026); o manual La Paz, mais antigo, dá 0,5 ng/mL como marcador precoce de inflamação do parênquima. A proteína C reativa sozinha não distingue.
• A cintigrafia com ácido dimercaptossuccínico (DMSA) na fase aguda é o padrão de referência para localizar a infeção, mas não se usa por rotina.
• Nas infeções febris no hospital: hemograma, proteína C reativa, função renal e ionograma; hemocultura se há febre com aspeto séptico ou no lactente pequeno.

A imagem: procurar a uropatia

A imagem não diagnostica a infeção; procura malformação, obstrução, refluxo e cicatriz. É aqui que as guidelines divergem, e a norma portuguesa não trata a imagem (deixa de fora a investigação depois do episódio).

Na prática:

• A ecografia renal e vesical pede-se depois da primeira infeção febril, que é o que dizem a AAP e a EAU/ESPU, e faz-se na fase aguda se a infeção for atípica, se o doente estiver grave ou se não houver resposta às 48 horas. A NICE é mais restritiva e dispensa-a acima dos 6 meses quando a resposta é boa, como mostra a figura. Na criança continente, a ecografia faz-se com a bexiga cheia e mede o resíduo pós-miccional, e pode mostrar fecalomas.
• A cistouretrografia não se pede a todos depois da primeira infeção febril. Faz-se longe da fase aguda, com a urina estéril; a NICE recomenda antibiótico oral durante 3 dias, com o exame no segundo.
• A cintigrafia tardia procura cicatriz; feita cedo demais confunde a lesão aguda, que pode regredir, com a cicatriz definitiva.

Diagnóstico diferencial

• Sintomas miccionais sem infeção: vulvovaginite, oxiurose ou outra parasitose intestinal, cristalúria, disfunção miccional.
• Piúria com urocultura negativa: antibiótico prévio, litíase, corpo estranho, tuberculose ou Chlamydia trachomatis.
• Na adolescente com disúria, a infeção sexualmente transmissível pode ser tratada por engano como cistite.
• A esterase leucocitária positiva pode refletir febre de outra origem.

Disfunção vesical e intestinal

É o fator modificável que mais rende na criança continente, e a EAU/ESPU recomenda procurá-la em toda a criança com controlo de esfíncteres e infeção febril ou recorrente.

• Reconhecer: urgência, manobras de contenção, incontinência diurna, micções raras e adiadas, e obstipação.
• Tratar a obstipação, que reduz as recorrências.
• Reeducar a micção: micções regulares, de 2 em 2 ou de 3 em 3 horas, sem adiar, com postura correta e tempo suficiente; nalguns casos, anticolinérgicos ou biofeedback.
• Ingestão hídrica suficiente e acesso a casas de banho limpas, para a criança não adiar a micção.
• Higiene cuidadosa dos genitais externos.

Estas medidas são as que a norma portuguesa manda ensinar aos pais, a par dos sinais que fazem voltar ao médico: febre sem foco e sintomas urinários.

Outras medidas

• O aleitamento materno exclusivo protege.
• Fimose: no rapaz com fimose fisiológica e infeções, o corticoide tópico reduz as recorrências. A circuncisão reduz o risco, mas o número necessário tratar é alto numa criança com vias urinárias normais; compensa mais nas válvulas da uretra posterior e no refluxo.
• Arando e probióticos: o arando reduziu recorrências na criança com vias urinárias normais, com evidência moderada; os probióticos têm resultados contraditórios e usam-se só como adjuvante.

Profilaxia antibiótica

• Não se faz por rotina depois de uma primeira infeção (norma portuguesa e NICE). Não demonstrou reduzir a lesão renal nova e aumenta as resistências.
• Num grande ensaio aleatorizado em crianças com refluxo de graus I a IV depois de uma primeira ou segunda infeção, o cotrimoxazol em dose profilática reduziu as recorrências para metade (13% contra 24%) mas não reduziu as cicatrizes (11,9% contra 10,2%), e as E. coli das recorrências eram resistentes em 63% contra 19%.
• Indicações seletivas:
  • refluxo diagnosticado no primeiro ano de vida depois de uma infeção, qualquer que seja o grau;
  • refluxo dilatante, sobretudo com disfunção vesical e intestinal, enquanto esta não está tratada;
  • megaureter, no primeiro ano de vida, e suspeita de obstrução enquanto se espera correção;
  • infeções recorrentes, individualizando.
• Como: uma dose ao deitar, a um quarto ou a metade da dose de tratamento.

• A nitrofurantoína em uso prolongado pode causar toxicidade hepática e pulmonar.
• A infeção que surge durante a profilaxia trata-se com um antibiótico diferente.
• Detalhe do refluxo e das malformações em malformações do trato urinário.

O que não se faz

• Não tratar a bacteriúria assintomática, nem dar profilaxia por causa dela: não traz benefício e seleciona resistências.
• Não pedir uroculturas de controlo em crianças sem sintomas.

O objetivo é aliviar os sintomas, erradicar a infeção e evitar a cicatriz renal. O antibiótico começa logo a seguir à colheita, na criança com suspeita clínica e leucocitúria, nitritúria ou bacteriúria numa urina bem colhida; o atraso aumenta o risco de lesão renal, sobretudo para lá de 48 a 72 horas.

Onde tratar

A norma portuguesa recomenda internar a criança com infeção febril e pelo menos um destes critérios:

• idade de 3 meses ou menos;
• mau estado geral: desidratação, má perfusão, sépsis;
• intolerância oral ao tratamento ou à alimentação;
• más condições sociofamiliares;
• impossibilidade de reavaliação em 48 a 72 horas;
• ausência de resposta ou agravamento sob antibiótico oral.

Pesam ainda a uropatia conhecida, a doença renal crónica e a imunodeficiência.

Via

• Oral na maioria: tão eficaz como a endovenosa na resolução da febre, na recorrência e na cicatriz.
• Endovenosa na infeção grave, com mau estado geral, vómitos ou desidratação, e no lactente pequeno: a NICE dá antibiótico parentérico abaixo dos 3 meses e a EAU/ESPU abaixo dos 2 meses.
• Passa-se a oral logo que possível, com melhoria clínica, tolerância oral e apirexia, geralmente 24 a 48 horas depois.

Antibiótico empírico

A escolha segue as resistências locais. Na E. coli dos hospitais portugueses, a resistência à ampicilina é de 45 a 55% e ao cotrimoxazol de 19 a 31%, pelo que nenhum dos dois serve de empírico; à amoxicilina com ácido clavulânico é de 6 a 22%, à cefuroxima de 1 a 4% e à nitrofurantoína de 1 a 5%.

(Esquemas da norma da DGS.)

• Recém-nascido (fora da norma): ampicilina com gentamicina, ou ampicilina com cefotaxima se não se excluiu meningite; as doses estão em febre na criança. A ampicilina cobre o enterococo e a listéria, que as cefalosporinas não cobrem.
• Nitrofurantoína: não atinge concentrações no parênquima e não serve para a pielonefrite; fica para a cistite.
• Na uropatia, algaliação ou infeção prévia por Pseudomonas, a escolha é individual, pelas culturas anteriores.
• Com o antibiograma, só se muda o antibiótico se a evolução não for boa: a resistência in vitro nem sempre corresponde à atividade in vivo.

Duração

Reavaliação às 48 a 72 horas

• É obrigatória, seja qual for a via. Em 90% dos casos a febre cede em 24 a 48 horas.
• Boa evolução: mantém-se o antibiótico, sem urina de controlo.
• Febre persistente ou agravamento: confirmar a sensibilidade do agente, repetir a urocultura, fazer ecografia à procura de obstrução, abcesso ou nefronia, e ponderar internamento para antibiótico endovenoso.

Medidas gerais

• Hidratação, analgesia e antipirético.
• Ensinar aos pais a importância de cumprir o tratamento, a possibilidade de recorrência e os sinais que obrigam a voltar.
• A dexametasona adjuvante não reduziu as cicatrizes e não se usa.

Seguimento e referenciação

• Uma primeira infeção típica, por E. coli, com boa resposta e ecografia normal, segue-se nos cuidados de saúde primários.
• Referencia-se à consulta de nefrologia pediátrica a infeção atípica ou recorrente, a imagem alterada, a disfunção urinária, a cicatriz renal ou sinais de doença renal crónica.
• Na criança com defeitos do parênquima: altura, peso, tensão arterial e pesquisa de proteinúria. Um defeito pequeno e unilateral não pede vigilância prolongada, salvo recorrências ou risco de hipertensão; os bilaterais, a função renal diminuída, a hipertensão ou a proteinúria ficam com a nefrologia pediátrica.