Infeções do trato urinário

Via de infeção

Na esmagadora maioria dos casos pediátricos a ITU é ascendente: bactérias do reservatório fecal colonizam o períneo e a região periuretral, sobem pela uretra até à bexiga e, na pielonefrite, alcançam o parênquima renal pelos ureteres. A via hematogénica é rara e essencialmente do recém-nascido e lactente pequeno, no contexto de sépsis, em que o rim é semeado a partir da corrente sanguínea. Esta noção é prática: no neonato febril a ITU pode ser expressão de bacteriemia, o que muda a intensidade da abordagem.

Fatores do hospedeiro

Vários fatores anatómicos e funcionais explicam por que umas crianças infetam e outras não:

• Uretra curta feminina: encurta a distância que a bactéria percorre, o que sustenta o predomínio feminino após o primeiro ano.
• Prepúcio: no lactente do sexo masculino, a superfície mucosa do prepúcio e o espaço prepucial funcionam como reservatório de uropatógenos. É a base do risco acrescido no não circuncidado.
• Estase e esvaziamento incompleto: qualquer condição que retenha urina favorece a multiplicação bacteriana. Inclui disfunção vesical e intestinal (a associação obstipação + disfunção miccional é dos fatores modificáveis mais importantes na criança continente), bexiga neurogénica e obstrução.
• Refluxo vesicoureteral (RVU): o refluxo retrógrado de urina da bexiga para o ureter e bacinete permite que bactérias e pressão cheguem ao rim. Está presente em cerca de um terço das crianças investigadas após ITU febril e é o principal substrato para pielonefrite de repetição e cicatriz.
• Fluxo urinário e defesas locais: a micção regular e completa é a principal defesa mecânica (efeito de lavagem). A camada de glicosaminoglicanos do urotélio, a osmolaridade e o pH urinários, as imunoglobulinas secretoras e a proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina), que se liga às fímbrias bacterianas, dificultam a adesão.

Fatores de virulência bacteriana

Nem todas as E. coli têm igual capacidade uropatogénica. As estirpes que causam pielonefrite expressam fímbrias P (pili P), que se ligam a recetores glicolipídicos (grupo sanguíneo P) do urotélio e do epitélio tubular, permitindo ascensão e invasão mesmo sem refluxo. Outros fatores incluem fímbrias tipo 1 (adesão à bexiga), aerobactina (captação de ferro), hemolisina e o antigénio capsular K, que resiste à fagocitose. A presença de fímbrias P correlaciona-se com pielonefrite e com maior probabilidade de cicatriz.

Da infeção à cicatriz

A cicatriz renal é o desfecho que dá peso clínico à pielonefrite. A cascata é: adesão e invasão do parênquima, resposta inflamatória intensa com afluxo de neutrófilos, libertação de citocinas e radicais de oxigénio, e lesão do tecido tubulointersticial. A reparação faz-se por fibrose, deixando uma cicatriz focal, tipicamente nos polos renais, onde a arquitetura papilar (papilas compostas, refluxantes) facilita o refluxo intrarrenal. Os determinantes do risco de cicatriz são o atraso no início do antibiótico, os episódios febris de repetição, o RVU de alto grau (IV-V) e a virulência do agente. Daí a lógica da abordagem pediátrica: tratar cedo a pielonefrite e identificar as crianças com uropatia que beneficiam de vigilância. A cicatriz extensa e bilateral, sobretudo em rim já displásico, é o que a longo prazo se associa a hipertensão arterial e a doença renal crónica.

Nota sobre displasia congénita

Parte do dano renal atribuído historicamente ao refluxo é, na verdade, displasia congénita associada ao RVU de alto grau (o chamado dano renal congénito, presente já ao nascimento). Isto explica por que a profilaxia e a correção do refluxo reduzem recorrências mas têm efeito limitado sobre a cicatriz final, um ponto reforçado pelos ensaios recentes.

Quando suspeitar

A apresentação depende da idade. No lactente e criança pequena os sintomas são inespecíficos: febre sem foco, irritabilidade, recusa alimentar, vómitos, má progressão ponderal, por vezes icterícia prolongada no recém-nascido. A Norma DGS 008/2012 recomenda análise de urina em toda a criança ≤24 meses com febre sem foco e na criança >24 meses com sintomas sugestivos (febre com dor abdominal ou lombar, disúria, polaquiúria, hematúria ou incontinência recente). Na criança maior e continente o quadro aproxima-se do adulto, com sintomas miccionais localizadores.

Colheita de urina: o passo que mais erros gera

O método de colheita determina a validade de tudo o que se segue. A regra é adequar o método à continência:

• Criança continente (controla a micção): urina de jato médio após higiene, com colheita limpa. É fiável e não invasiva.
• Lactente/criança sem controlo esfincteriano: a amostra fiável obtém-se por algaliação (cateterização vesical) ou por punção suprapúbica, que é o padrão de referência por recolher urina estéril diretamente da bexiga.
• Saco coletor: só serve para excluir ITU. Tem taxa muito elevada de falsos positivos (contaminação perineal, frequentemente >80%), pelo que uma cultura positiva de saco nunca confirma o diagnóstico: obriga a repetir a colheita por método estéril antes de tratar. Um saco negativo, esse, tem bom valor preditivo negativo.

Antes de iniciar antibiótico é obrigatório colher urina para urocultura. Iniciar tratamento sem cultura compromete o diagnóstico definitivo e a decisão de imagiologia.

Análise sumária de urina (tira-teste e microscopia)

A tira-teste orienta a decisão imediata enquanto a cultura não sai:

• Nitritos: muito específicos (Enterobacterales reduzem nitratos a nitritos), mas pouco sensíveis no lactente, porque o esvaziamento vesical frequente não dá tempo para a conversão. Um nitrito positivo pesa a favor; um negativo não afasta.
• Esterase leucocitária: marcador de piúria, mais sensível e menos específica.
• Microscopia: piúria (≥5 leucócitos/campo ou ≥10/µL) e bacteriúria na coloração de Gram aumentam a probabilidade.

A AAP 2011 exige, para o diagnóstico de ITU no lactente febril, a conjugação de piúria e/ou bacteriúria com urocultura positiva. A análise sumária não substitui a urocultura, mas nenhum parâmetro isolado é suficiente.

Urocultura: o valor confirmatório depende do método

A contagem de colónias interpreta-se de acordo com a via de colheita:

O critério da AAP 2011 (reafirmado em 2016) baixou o limiar para ≥50 000 UFC/mL por algaliação associado a piúria, mais rigoroso do que o antigo 100 000. O crescimento de múltiplos organismos sugere contaminação.

Avaliação de gravidade

Documentada a ITU, avaliar o estado geral, hidratação, tolerância oral e sinais de pielonefrite/sépsis para decidir via de administração e local de tratamento. Ponderar hemograma, PCR/procalcitonina, ionograma e função renal nas formas febris com repercussão; hemocultura no recém-nascido e no doente séptico. A procalcitonina elevada associa-se a maior probabilidade de envolvimento parenquimatoso.

Imagiologia (ver secções seguintes)

A imagiologia não é diagnóstica de ITU: serve para detetar uropatia e risco de cicatriz. A ecografia renovesical é o exame de primeira linha; DMSA avalia cicatriz/pielonefrite; CUMS (cistouretrografia miccional) procura RVU com indicações seletivas. As idades e os cenários (responde bem, atípica, recorrente) estão detalhados na abordagem terapêutica e no seguimento.

Prevenção primária: os fatores modificáveis

A prevenção mais eficaz na criança continente atua sobre o esvaziamento vesical e o trânsito intestinal, não sobre fármacos.

• Tratar a obstipação: é o fator modificável mais importante e mais subvalorizado. A ampola retal cheia comprime a bexiga, favorece resíduo pós-miccional e disfunção. Desimpactação e regularização do trânsito reduzem recorrências.
• Corrigir a disfunção vesical e intestinal: micções regulares e completas (evitar adiar a micção), postura adequada no sanitário, dupla micção quando há resíduo. A reeducação miccional é intervenção de primeira linha na criança com ITU de repetição e sintomas do trato urinário inferior.
• Hidratação adequada e higiene perineal razoável (limpar da frente para trás). O valor da higiene isolada é modesto face à obstipação e à disfunção miccional.

Circuncisão e prepúcio

No lactente do sexo masculino não circuncidado, o espaço prepucial é reservatório de uropatógenos. A circuncisão reduz o risco de ITU, mas o número necessário a tratar é elevado no rapaz de baixo risco, pelo que não se recomenda de rotina só com este fim. Faz sentido ponderá-la no rapaz com ITU febris de repetição ou uropatia de alto risco (por exemplo RVU de alto grau), em que o benefício absoluto é maior. A retração forçada do prepúcio não deve ser feita.

Arando (cranberry) e probióticos

O arando reduz modestamente as recorrências em alguns grupos, mas a evidência em pediatria é limitada e inconsistente, com problemas de adesão e sabor. Não substitui a correção dos fatores de base nem a profilaxia quando indicada. Os probióticos não têm evidência que sustente recomendação sistemática.

Profilaxia antibiótica: seletiva e controversa

A profilaxia antibiótica contínua em dose baixa não se recomenda por rotina após uma primeira ITU (AAP 2011; NICE NG224, 2022). A leitura atual assenta em dois pontos dos ensaios recentes:

• O RIVUR (2014) mostrou que a profilaxia com cotrimoxazol reduz cerca de 50% as recorrências de ITU febril/sintomática em crianças com RVU, mas não reduz a formação de cicatriz renal e associa-se a aumento de resistências no agente das recorrências.
• Por isso o uso é individualizado, ponderando sobretudo o RVU de alto grau (IV-V), a disfunção vesical e intestinal não controlada e as recorrências febris frequentes.

Quando indicada, usam-se doses noturnas de: trimetoprim 1-2 mg/kg/dia (ou cotrimoxazol na mesma dose de trimetoprim), nitrofurantoína 1-2 mg/kg/dia, ou cefalexina 10 mg/kg/dia. Nitrofurantoína e cotrimoxazol evitam-se abaixo das 6 semanas (e a nitrofurantoína não trata pielonefrite por não atingir concentração parenquimatosa). A decisão deve ser reavaliada periodicamente, com o objetivo de suspender quando o refluxo resolve ou a criança fica continente e sem recorrências.

Vacinas e PNV

Importa clarificar uma armadilha: não existe vacina contra a ITU no Programa Nacional de Vacinação (PNV 2020, com atualizações), nem a imunização preventiva é uma alavanca de prevenção de ITU. As novidades recentes do calendário e da imunização passiva (por exemplo o nirsevimab contra o VSR, disponibilizado em Portugal para os lactentes na época sazonal) dirigem-se a infeção respiratória, não urinária, e não têm papel na prevenção da ITU. A prevenção da ITU pediátrica continua a ser fisiológica e comportamental (esvaziamento vesical, trânsito intestinal) e, em casos selecionados, farmacológica ou cirúrgica.

Rastreio pré-natal e neonatal

A deteção de dilatação pielocalicial na ecografia pré-natal identifica crianças com uropatia de risco antes da primeira ITU, permitindo vigilância e, nalguns casos, profilaxia dirigida. É um contributo de prevenção secundária relevante, articulado com a nefrologia/urologia pediátrica.

Princípios

Documentada a ITU (urina colhida por método adequado, urocultura em curso), inicia-se antibiótico empírico dirigido às Enterobacterales, ajustando depois ao antibiograma. As decisões-chave são a via (oral vs endovenosa), o local (ambulatório vs internamento) e a duração, guiadas pela idade e pela gravidade, não pelo simples rótulo de febre.

Via e local de tratamento

• Recém-nascido e lactente <3 meses com suspeita de ITU: referenciação imediata a especialista e tratamento endovenoso com internamento (NICE NG224, 2022). Nesta idade a ITU pode traduzir bacteriemia/sépsis e a punção lombar entra na avaliação conforme o contexto.
• Criança >3 meses: a via depende do estado clínico. A pielonefrite não obriga a via endovenosa: a AAP 2011 e a DGS 008/2012 aceitam via oral na criança sem repercussão, com boa tolerância oral. Reserva-se o endovenoso para doente com mau estado geral, vómitos/desidratação, incapacidade de tomar oral, ou lactente pequeno.
• Switch para oral: quando se começa por via endovenosa, deve passar-se a oral logo que o estado clínico permite, tipicamente às 24-48 h (DGS 008/2012), completando a duração por via oral.

Antibióticos e doses (por kg)

Empíricos orais para ITU febril/pielonefrite sem gravidade:

• Cefuroxima-axetil 30 mg/kg/dia em 2 tomas
• Amoxicilina-clavulanato 40-50 mg/kg/dia (componente amoxicilina) em 2-3 tomas
• Cefixima 8 mg/kg/dia (dose de carga 16 mg/kg no 1.º dia)

Para cistite (criança maior, sem febre) são adequados, ajustando à sensibilidade local: cotrimoxazol (trimetoprim 6-8 mg/kg/dia), nitrofurantoína 5-7 mg/kg/dia (só cistite, não pielonefrite), cefalexina ou amoxicilina-clavulanato.

Empíricos endovenosos:

• Cefotaxima 100-150 mg/kg/dia
• Ceftriaxona 50-75 mg/kg/dia (evitar no recém-nascido com hiperbilirrubinemia)
• Gentamicina 5-7 mg/kg/dia (monitorizar função renal; cautela se nefropatia)
• No recém-nascido usa-se combinação de ampicilina + gentamicina (ou + cefotaxima), cobrindo também Enterococcus e Listeria.

A escolha empírica deve ter em conta os padrões locais de resistência: a resistência da E. coli à ampicilina e ao cotrimoxazol é hoje demasiado elevada em muitas regiões para os usar às cegas na pielonefrite.

Duração

• Pielonefrite/ITU febril: 7 a 14 dias (AAP 2011). A prática comum situa-se em 7-10 dias.
• Cistite: curso curto, habitualmente 3 a 5 dias.
• Tendência recente: ensaios de cursos mais curtos (por exemplo 7 dias em vez de 14 na ITU febril, e estudos de cursos abreviados no lactente estável após melhoria) apontam para não-inferioridade em doentes selecionados, mas os ≤3 dias são inferiores na ITU febril. A duração deve individualizar-se, mantendo cursos mais longos no lactente pequeno e nas formas complicadas.

Reavaliação e falência

Reavaliação clínica às 48-72 h (DGS 008/2012). Se não houver melhoria, rever o antibiograma (ajustar antibiótico), considerar agente resistente e pedir ecografia para excluir obstrução, abcesso ou pionefrose. A persistência de febre além de 48 h de terapêutica adequada é, por si, critério de ITU atípica (NICE NG224, 2022) e antecipa a imagiologia.

Imagiologia após o episódio (NICE NG224, 2022)

A imagiologia estratifica-se por idade e cenário. Resumo operacional:

Notas: a ecografia renovesical é o primeiro exame e o de menor limiar; o DMSA (4-6 meses após a fase aguda) deteta cicatriz; a CUMS procura RVU e faz-se de forma seletiva (essencialmente <6 meses com ITU atípica/recorrente, ou quando a ecografia mostra dilatação, jato fraco, agente não-E. coli ou história familiar de RVU). A DGS 008/2012 mantém a lógica de ecografia para todos os primeiros episódios febris e estudo de refluxo dirigido.

Sintomático

Antipirético e hidratação. Analgesia da disúria conforme necessário. Corrigir desidratação por via endovenosa quando indicado. Não tratar bacteriúria assintomática.