Gastrenterite aguda

Agentes

Três mecanismos de diarreia

• Osmótica: solutos não absorvidos retêm água no lúmen. Cede com o jejum, porque desaparece o substrato.
• Secretora: a mucosa está íntegra e o enterócito secreta cloro e água. Não cede com o jejum. O protótipo é a toxina colérica, que ativa de forma irreversível a adenilciclase; o monofosfato cíclico de adenosina inibe a absorção de sódio nas vilosidades e ativa a secreção de cloro nas criptas. A Escherichia coli enterotoxigénica atua da mesma forma.
• Inflamatória ou invasiva: Shigella, Campylobacter, Salmonella e Entamoeba invadem e destroem a mucosa do cólon; dá disenteria, com sangue, muco e leucócitos nas fezes, e febre.

Rotavírus: os dois mecanismos ao mesmo tempo

• Infeta e destrói os enterócitos maduros das vilosidades do intestino delgado proximal.
• A perda do epitélio absortivo, com proliferação das células secretoras das criptas, dá diarreia secretora.
• A perda das enzimas da bordadura em escova, sobretudo a lactase, deixa dissacarídeos por digerir e dá diarreia osmótica; daí a intolerância transitória à lactose depois de alguns episódios.
• A proteína não estrutural NSP4 atua como enterotoxina e o vírus ativa o sistema nervoso entérico, somando secreção.

Escherichia coli produtora de toxina Shiga

• A toxina inibe a síntese proteica e passa à circulação, lesando o endotélio dos pequenos vasos do rim e do cérebro: é a microangiopatia trombótica da síndrome hemolítica urémica.
• Vários antibióticos induzem os bacteriófagos que codificam a toxina e aumentam a sua produção.

Porque é que a reidratação oral funciona

• O cotransporte de sódio e glicose do enterócito mantém-se intacto mesmo na diarreia secretora da cólera; a glicose arrasta o sódio e a água segue-o. A glicose está lá como veículo do sódio, não como alimento.
• Por isso a solução tem glicose e sódio em concentrações próximas, e as bebidas comuns não servem: sumo de maçã e refrigerantes de cola têm menos de 2 mmol/L de sódio e 650 a 730 mOsm/L.

• As soluções de osmolaridade reduzida diminuem o débito fecal, os vómitos e a necessidade de fluidos endovenosos em relação à fórmula clássica.

Natremia

• Na hipernatremia a água sai das células, o volume intravascular preserva-se à custa delas e os sinais de desidratação ficam mascarados. Os neurónios adaptam-se; se o sódio desce depressa, a água volta a entrar e dá edema cerebral.

O diagnóstico é clínico. A pergunta que decide a conduta é o grau de desidratação.

Grau de desidratação

• O padrão de referência é a percentagem de peso perdido, comparando com um peso recente. Pesar sempre.
• Sem esse peso, estima-se pelos sinais. A classificação em três grupos (sem desidratação ou mínima, ligeira a moderada, grave) é a base do tratamento.

• Os três sinais isolados mais úteis são o tempo de preenchimento capilar prolongado, a prega cutânea e o padrão respiratório anormal, com respiração profunda da acidose.
• Os sinais clínicos têm concordância apenas razoável a moderada entre observadores. Os primeiros só aparecem aos 3 a 4% de perda, e os de desidratação grave só aos 9 a 10%.
• Os relatos dos pais têm pouca especificidade, mas uma diurese normal relatada torna a desidratação menos provável.
• Na hipernatremia a desidratação é subestimada: pele pastosa, taquipneia, hipertonia, hiperreflexia, convulsões, sonolência ou coma, sobretudo abaixo dos 6 meses.

Exames

• Na gastrenterite típica não se pede nenhum exame; a identificação do agente raramente muda a conduta. Proteína C reativa e procalcitonina não se pedem por rotina para distinguir vírus de bactéria.
• Ionograma, função renal, glicemia e gasometria: em todas as desidratações graves, em todas as crianças que vão fazer fluidos endovenosos, e na desidratação moderada em que a história e o exame não batem certo. Um bicarbonato normal torna menos provável uma desidratação acima de 5%.
• Estudo das fezes (coprocultura, parasitas, antigénios víricos): imunodeprimido, doença crónica de base, lactente pequeno com doença grave, regresso de zona endémica, diarreia prolongada em que se pondera tratamento dirigido, e surtos.
• Toxina de Clostridioides difficile: criança mais velha com diarreia moderada ou grave depois de antibiótico de largo espetro ou internamento.
• Se há síndrome hemolítica urémica, avisa-se o laboratório para procurar Escherichia coli produtora de toxina Shiga, que exige técnica própria.

Diagnóstico diferencial

Sinais de alarme

• Vómitos biliosos, distensão abdominal marcada, dor localizada ou com defesa: excluir causa cirúrgica.
• Alteração do estado de consciência desproporcionada à desidratação.
• Hepatomegalia, icterícia e dor no hipocôndrio direito: pensar em hepatite A.

Higiene

• A lavagem das mãos das crianças e de quem cuida delas, antes e depois de preparar e comer alimentos, depois da casa de banho e da muda de fralda, é a medida mais eficaz.
• Os vírus sem invólucro, como o norovírus, resistem às soluções alcoólicas mais do que os vírus com invólucro; contra o norovírus prefere-se água e sabão, e a solução alcoólica não a substitui.
• Afastamento da creche até 48 horas depois do fim dos sintomas.
• No hospital, precauções de contacto além das padrão: quarto individual para a criança que não controla os esfíncteres, luvas, higiene das mãos depois de as tirar, bata nos cuidados. Não se juntam doentes em coorte, nem pelo agente, pelo risco de somar outros.
• O risco de gastrenterite nosocomial aumenta com a duração do internamento e pode chegar aos 70% nas crianças pequenas internadas 6 dias.

Aleitamento materno

• O aleitamento materno predominante pode reduzir o risco de gastrenterite no lactente pequeno europeu.

Vacinas contra o rotavírus

• Vivas, atenuadas e orais; podem dar-se no mesmo dia das outras vacinas do programa. Termina-se o esquema com a mesma vacina.
• Eficácia de 85 a 98% contra a doença grave nos ensaios europeus e americanos; onde a vacinação é universal há também proteção de grupo.
• Associam-se a um risco baixo de invaginação, e o benefício supera-o.
• Contraindicações: imunodeficiência combinada grave, suspeita ou confirmada; antecedentes de invaginação; malformações intestinais; mãe tratada com imunossupressores biológicos durante a gravidez.
• Pode vacinar-se o lactente que vive com uma pessoa imunodeprimida, mas essa pessoa não lhe presta cuidados de higiene nas 4 semanas seguintes, e quem muda a fralda desinfeta as mãos.

Em Portugal

• A vacina contra o rotavírus está no Programa Nacional de Vacinação só para grupos de risco, e não se dá durante o internamento. Os grupos incluem:
  • grandes pré-termo (idade gestacional inferior a 32 semanas) e baixo peso ao nascer (menos de 2500 g), desde que não internados;
  • cardiopatia grave, doença hereditária do metabolismo, doença hepática crónica (incluindo atresia das vias biliares), doença renal com risco de insuficiência avançada;
  • doença neurológica grave de início nos primeiros 3 meses, fibrose quística, hiperplasia suprarrenal congénita, insuficiência respiratória crónica do lactente.
• Para as restantes crianças a vacina existe no mercado, mas fora do programa.

Probióticos

• Para prevenir a diarreia associada a antibióticos, quando há fatores de risco, podem usar-se doses altas de Saccharomyces boulardii ou Lactobacillus rhamnosus GG, começadas com o antibiótico.
• O Lactobacillus rhamnosus GG pode usar-se durante o internamento para prevenir a diarreia nosocomial.

Reidratar, realimentar cedo e usar fármacos com parcimónia.

Reidratação conforme o grau

• Perdas mantidas, quando não se medem: cerca de 10 mL/kg por dejeção líquida e 2 mL/kg por vómito.
• Técnica: pequenos volumes, 5 mL de cada vez com colher ou seringa, aumentando conforme a tolerância. O vómito não contraindica a via oral.
• Solução de osmolaridade reduzida como primeira linha. Não se usam sumos, refrigerantes, bebidas desportivas nem soluções caseiras.

Sonda nasogástrica

• Quando a via oral não é possível, a via entérica por sonda nasogástrica é a preferida e propõe-se antes da endovenosa: tem menos efeitos adversos graves e internamentos mais curtos.
• Esquema rápido, 40 a 50 mL/kg em 3 a 6 horas, ou padrão em 24 horas; são igualmente eficazes.

Via endovenosa

• Indicações: choque; desidratação com alteração da consciência ou acidose grave; agravamento ou ausência de melhoria apesar da via oral ou nasogástrica; vómitos persistentes apesar de técnica correta; distensão abdominal grave e íleo.
• Choque: bólus de 10 mL/kg de cristaloide isotónico, com reavaliação depois de cada bólus (recomendações europeias de reanimação de 2025; as orientações de gastrenterite de 2014 davam 20 mL/kg) (soro fisiológico ou lactato de Ringer); se a tensão arterial não melhora, segundo ou terceiro bólus em 10 a 15 minutos, e pensar noutras causas de choque.
• Desidratação grave sem choque: soro fisiológico a 20 mL/kg por hora durante 2 a 4 horas, e depois via oral ou solução com glicose. Esquemas ultrarrápidos não trazem vantagem.
• Nas primeiras 24 horas não se usa solução com menos de 0,45% de cloreto de sódio, para não provocar hiponatremia. Quando a criança urina e os iões são conhecidos, junta-se 20 mEq/L de cloreto de potássio.
• Hipernatremia: a reidratação oral ou por sonda com solução hipo-osmolar é eficaz e segura. Se for precisa a endovenosa, soro fisiológico, défice reposto devagar, tipicamente em 48 horas, com descida do sódio abaixo de 0,5 mmol/L por hora e sódio medido com frequência.

Internamento

• Choque; desidratação grave (mais de 9% do peso); alterações neurológicas (letargia, convulsões); vómitos incoercíveis ou biliosos; falência da reidratação oral; suspeita de doença cirúrgica; condições de vigilância em casa não asseguradas.
• Merecem observação médica, mesmo sem estes critérios, a criança com menos de 2 meses, com doença de base grave, com vómitos persistentes, com mais de 8 dejeções por dia ou com sinais de desidratação grave referidos pela família.
• Alta quando a reidratação está conseguida, já não são precisos fluidos endovenosos, a ingestão iguala ou supera as perdas e há seguimento assegurado.

Alimentação

• O aleitamento materno nunca se interrompe, nem durante a reidratação.
• A dieta habitual para a idade retoma-se durante ou logo depois da reidratação inicial, nas primeiras 4 a 6 horas. O jejum não ajuda.
• Não se dilui o leite nem se muda para fórmula sem lactose por rotina em ambulatório; na criança internada e não amamentada com menos de 5 anos a fórmula sem lactose pode considerar-se.
• Não se recomendam dietas restritivas nem bebidas muito açucaradas.

Fármacos

• Dois grandes ensaios norte-americanos não mostraram benefício dos probióticos, e o efeito é específico de cada estirpe: o que se prova para uma não se transpõe para outra.

Antibiótico: a exceção

A grande maioria das crianças saudáveis com gastrenterite não precisa de antibiótico, seja qual for o agente.

• Na Salmonella de uma criança saudável o antibiótico não encurta os sintomas, não previne complicações e prolonga a excreção.
• Na Escherichia coli produtora de toxina Shiga os antibióticos podem aumentar o risco de síndrome hemolítica urémica.
• Via parentérica em vez de oral: criança que não consegue tomar a medicação, imunodeprimido com febre, toxemia ou bacteriemia, recém-nascido e lactente com menos de 3 meses com febre.
• Diarreia aquosa: sem antibiótico, salvo viagem recente ou exposição a cólera. Diarreia com sangue e pouca febre: sem antibiótico, salvo se a epidemiologia sugerir shigelose.