Doenças exantemáticas

O que se pergunta e o que se procura

• Cronologia: quantos dias de febre antes do exantema, e se a febre continua quando ele aparece.
• Pródromo e enantema: catarro, conjuntivite, odinofagia, manchas de Koplik, língua em framboesa.
• Morfologia e progressão: macular, papular, vesicular, petequial; cefalocaudal ou centrípeta; se poupa palmas e plantas; se há lesões em vários estádios.
• Contexto: idade, estado vacinal, contactos, viagem, época do ano e fármacos recentes.
• Vitropressão: o exantema que não empalidece é petéquia ou púrpura, e muda a abordagem.

Diagnóstico diferencial

Sinais de alarme

• Febre com petéquias ou púrpura: pensar em doença meningocócica. É de risco o mau estado geral, a irritabilidade ou letargia, o tempo de reperfusão capilar acima de 2 segundos, os sinais meníngeos, as petéquias com mais de 2 mm, generalizadas ou a aumentar rapidamente. Na fase inicial a meningococemia pode dar um exantema maculopapular, por vezes com uma petéquia no centro da mácula.
• Eritrodermia febril com hipotensão ou disfunção de órgão: síndrome de choque tóxico, estafilocócico ou estreptocócico; a varicela e os anti-inflamatórios não esteroides predispõem à forma estreptocócica.
• Febre com 5 ou mais dias: doença de Kawasaki.
• Lactente abaixo dos 3 meses, imunodeprimido, recém-nascido com vesículas (herpes simples neonatal) e grávida exposta: abordagem própria, sem esperar pela evolução.

Quando pedir exames

• Sarampo e rubéola: sempre, pela confirmação que a notificação exige.
• Escarlatina: o exantema típico basta para o diagnóstico etiológico; teste rápido ou cultura quando a clínica é duvidosa.
• Parvovírus B19: grávida exposta, crise aplástica e imunodeprimido.
• Varicela: amplificação de ácidos nucleicos (PCR) do raspado de uma vesícula quando o quadro é atípico ou o doente é de risco.
• Nos restantes, o diagnóstico é clínico.

Vacinação

• VASPR, viva atenuada, no Programa Nacional de Vacinação (PNV): 12 meses e 5 anos, com intervalo mínimo de 4 semanas entre doses.
• Uma dose dada entre os 6 e os 12 meses (em surto, pós-exposição ou viagem) é dose zero: não conta, e o esquema reinicia-se aos 12 meses.
• A segunda dose pode antecipar-se antes dos 5 anos, por indicação da autoridade de saúde (pós-exposição) ou do médico assistente (viagem para zona de risco).
• Sem registo vacinal, a pessoa considera-se não vacinada.
• A VASPR está contraindicada na gravidez e na imunossupressão grave; depois dela evita-se engravidar durante 4 semanas. Dá-se nos cuidados de saúde primários mesmo com alergia ao ovo, seja qual for a gravidade.
• A vacina da varicela não está no PNV: compra-se por prescrição médica.
• Não há vacina contra o parvovírus B19, o herpesvírus humano 6, os enterovírus da doença mão-pé-boca nem o estreptococo do grupo A.

Notificação e isolamento

• Sarampo e rubéola (incluindo a congénita) são de notificação obrigatória, feita no sistema nacional de vigilância epidemiológica (SINAVE) logo na suspeição clínica, sem esperar pelo laboratório.

• O vírus entra pelas vias respiratórias, replica-se nos tecidos linfoides e dissemina-se pelo sangue até à pele e às mucosas.
• As manchas de Koplik são lesões da mucosa jugal, junto aos molares, que surgem antes do exantema.
• Na fase aguda há linfopenia, seguida de imunossupressão transitória que atinge a imunidade celular e humoral durante semanas a meses: é isto que explica que a maioria das complicações seja sobreinfeção bacteriana respiratória.
• A encefalite aguda que surge nas 2 semanas seguintes ao exantema é pós-infeciosa, com desmielinização e sem vírus no cérebro; a panencefalite esclerosante subaguda e a encefalite por corpos de inclusão devem-se, pelo contrário, a infeção persistente pelo vírus.
• A gravidade depende da idade, do estado nutricional e da imunidade: o défice de vitamina A agrava a doença.

• Caso possível (definição de caso): febre, exantema maculopapular e pelo menos um de tosse, rinite ou conjuntivite.
• Perante a suspeição: máscara cirúrgica ao doente, sala separada, profissionais com respirador e com 2 doses de vacina ou sarampo prévio, notificação imediata e colheita para o laboratório de referência do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA).

Laboratório

• Até 3 semanas depois do exantema colhem-se fluidos orais (zaragatoa da mucosa jugal), urina e sangue; depois disso, só sangue.
• A deteção de RNA viral por PCR ou o isolamento do vírus confirmam. A PCR negativa não afasta o diagnóstico, mas indica com segurança que o doente já não é contagioso.
• IgM específica no soro, ou seroconversão ou subida de 4 ou mais vezes da IgG entre duas amostras.
• No sarampo modificado a IgM muitas vezes não sobe: a PCR e a subida da IgG é que confirmam.
• No hemograma é comum a leucopenia, ao contrário da linfocitose atípica da mononucleose.

Diagnóstico diferencial

Rubéola (mais ligeira, sem tosse e com adenopatias próprias), exantema súbito (o exantema surge depois da febre ceder), escarlatina, mononucleose, infeções por enterovírus e adenovírus, doença de Kawasaki e reações a fármacos.

Contactos

• Contacto é quem partilhou o espaço com o doente em período de contágio, por qualquer tempo, ou esteve na mesma sala nas 2 horas seguintes à sua saída.
• VASPR de preferência nas primeiras 72 horas: previne ou atenua a doença. Depois das 72 horas continua indicada, porque protege de exposições futuras e reduz casos terciários, embora já não evite o sarampo desta exposição.
• Entre os 6 e os 12 meses: uma dose zero nas primeiras 72 horas.
• Imunoglobulina humana normal até 6 dias depois da exposição quando a vacina está contraindicada e o risco é alto:
  • lactente abaixo dos 6 meses, incluindo o recém-nascido, seja qual for o estado vacinal da mãe;
  • grávida sem imunidade (serologia se houver tempo; se não houver, dá-se a quem não tem sarampo documentado);
  • imunossupressão grave;
  • lactentes de 6 a 12 meses não vacinados e doentes de maior risco quando já passaram as 72 horas da vacina.
• Dose: 150 mg/kg endovenosa, ou 0,6 mL/kg intramuscular (máximo 15 mL, e 5 mL abaixo dos 12 meses), salvo se o resumo das características do medicamento indicar outra dose para esta indicação. Só se dá com caso índice confirmado ou suspeita elevada.
• A imunoglobulina prolonga a incubação até 23 dias e obriga a esperar 6 meses antes da VASPR.
• Os contactos vigiam-se durante 23 dias. Durante esse período todos os contactos reduzem os contactos sociais, usam máscara e reforçam a higiene das mãos; os não vacinados expostos a um caso não vacinado e sem profilaxia atempada evitam também locais com muita gente (escola, trabalho, transportes).

• Não há antivírico com benefício demonstrado: tratamento de suporte (antipirético, hidratação, vigilância respiratória), isolamento e antibiótico dirigido às sobreinfeções bacterianas.
• Vitamina A oral, uma dose por dia em 2 dias seguidos, recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a todas as crianças com sarampo:

• Uma terceira dose 2 a 4 semanas depois se houver sinais de défice de vitamina A. Reduz a morbilidade e a mortalidade; nos países ricos considera-se pelo menos nas crianças internadas, imunodeprimidas, malnutridas ou com sinais oculares de défice.
• Internamento com isolamento de via aérea, se possível em quarto de pressão negativa, quando há complicações.

• O exantema é inespecífico e o diagnóstico clínico é difícil: confirma-se sempre, com IgM e IgG específicas e PCR, no laboratório de referência, e notifica-se na suspeita.
• A serologia interpreta-se com a história vacinal.
• Diferencial: sarampo (mais grave, com tosse e Koplik), eritema infecioso, enterovírus (exantema de verão, sem adenopatias) e mononucleose.
• Na grávida exposta ou com exantema, a serologia decide o risco fetal.

• A proteção faz-se com a VASPR do PNV.
• A vacinação pós-exposição não é tão eficaz nem uniformemente recomendada: serve para atualizar esquemas e reduzir a circulação, e decide-se caso a caso.
• A grávida sem imunidade não se vacina: evita viagens para zonas com rubéola endémica ou surtos, sobretudo nas primeiras 20 semanas, e vacina-se no pós-parto, o mais cedo possível.
• Se recebeu imunoglobulina anti-D, a VASPR dá-se pelo menos 3 meses depois.
• A vacinação inadvertida na gravidez notifica-se ao sistema de farmacovigilância.

• Depois da viremia, o vírus atinge a pele em surtos sucessivos, o que explica as lesões em vários estádios.
• Fica latente nos gânglios sensitivos e pode reativar-se como herpes zóster, no dermátomo desse gânglio; o zóster também transmite varicela a quem não é imune.
• A lesão cutânea aberta é porta de entrada para o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes: daí a sobreinfeção, que pode ir da impetiginização à fasceíte necrotizante e ao choque tóxico.
• O ácido acetilsalicílico durante a varicela associa-se à síndrome de Reye.

• Diagnóstico clínico. Quando é preciso confirmar (quadro atípico, grávida, recém-nascido, imunodeprimido), faz-se PCR no raspado de uma vesícula.

• A vacina, viva atenuada, está fora do PNV e dá-se por prescrição.
• Vacina pós-exposição no suscetível saudável: eficácia de 70 a 100% a prevenir ou atenuar a doença se dada até 3 dias, e possivelmente até 5, depois do contacto.
• Imunoglobulina específica contra o vírus varicela-zóster o mais cedo possível, até 10 dias depois da exposição, em quem não é imune, tem risco de doença grave e não pode receber a vacina:
  • imunodeprimidos;
  • grávidas;
  • recém-nascido de mãe com varicela entre 5 dias antes e 2 dias depois do parto;
  • pré-termos internados de 28 ou mais semanas cuja mãe não é imune, e todos os de menos de 28 semanas ou menos de 1000 g.
• Aciclovir oral profilático, 40 a 80 mg/kg por dia de 6 em 6 horas (máximo 800 mg por dose), iniciado entre o 7.º e o 9.º dia depois do contacto e mantido pelo menos 7 dias, é alternativa quando a vacina já não serve ou a imunoglobulina não está disponível; no imunodeprimido mantém-se até ao 22.º dia depois do contacto.
• No hospital: isolamento de via aérea e de contacto até todas as lesões estarem em crosta.

• Sintomático na criança saudável: anti-histamínico para o prurido e para evitar o coçar, unhas curtas, antisséptico ou antibiótico tópico nas lesões impetiginizadas.
• Ácido acetilsalicílico contraindicado (síndrome de Reye). Os anti-inflamatórios não esteroides evitam-se, porque predispõem ao choque tóxico estreptocócico; usa-se paracetamol.

Aciclovir

• Não é rotina na criança saudável: encurta e atenua a doença, mas não se provou que reduza as complicações. É mais eficaz nas primeiras 24 horas do exantema.
• Oral, 80 mg/kg por dia de 6 em 6 horas (máximo 800 mg por dose), durante 5 dias, nos que fazem varicela mais intensa: mais de 12 anos, lactentes, doença crónica cutânea ou pulmonar e segundo caso no mesmo domicílio; pondera-se no corticoide inalado em dose alta.
• Endovenoso, 10 mg/kg de 8 em 8 horas durante 7 a 10 dias, sempre em: imunodeprimidos (incluindo corticoide sistémico, quimioterapia e anti-TNF), varicela neonatal, pneumonia, meningoencefalite, varicela disseminada, vasculite cerebral. Na encefalite e na forma disseminada usam-se doses mais altas.
• A criança sob salicilatos, mesmo em dose antiagregante, trata-se sempre, por via oral ou endovenosa conforme o risco e a gravidade.

• Infeção pelo parvovírus B19, vírus de DNA, transmitido por via respiratória e por sangue e derivados.
• Replica-se nos precursores eritroides, porque o recetor é o antigénio P do grupo sanguíneo; quem não tem antigénio P é naturalmente resistente.
• A viremia pára a eritropoiese durante alguns dias. Com eritropoiese normal a hemoglobina quase não desce; com hemólise crónica (drepanocitose, esferocitose) surge crise aplástica; sem resposta de anticorpos (imunodeprimido, feto) a anemia torna-se crónica.
• A fase imunomediada começa 2 a 3 semanas depois da infeção, com o pico de IgM: é quando surgem o exantema e as artralgias, e quando a criança já não contagia.

• Infeção por Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A), quase sempre faringoamigdalite, por estirpes produtoras de exotoxinas pirogénicas, antes chamadas eritrogénicas.
• O exantema resulta da ação das toxinas à distância do foco; pode refletir hipersensibilidade depois de exposição prévia à toxina.
• Quadros semelhantes podem ser causados por Staphylococcus aureus e outros estreptococos.
• Atinge sobretudo a idade escolar, dos 5 aos 15 anos, no inverno e no início da primavera; é menos frequente abaixo dos 2 anos.

• O exantema típico de escarlatina basta para atribuir a amigdalite ao estreptococo: pode tratar-se sem teste.
• Quando o quadro é duvidoso: teste antigénico rápido (sensibilidade de 70 a 90%) e, se negativo, cultura da orofaringe, que é a referência. Com a clínica evidente, um teste rápido negativo não afasta o diagnóstico.
• Na alergia de tipo 1 à penicilina, a cultura permite estudar a resistência aos macrólidos e à clindamicina.
• Diferencial: doença de Kawasaki, síndrome de choque tóxico, sarampo, mononucleose (com exantema depois de aminopenicilina) e exantemas por fármacos.

Primeira linha

• A benzatínica prefere-se quando a adesão ou a tolerância oral são duvidosas.
• A penicilina V oral, que seria a escolha, não está disponível em Portugal.

Alergia à penicilina

• Não imediata (não tipo 1): cefadroxil 30 mg/kg por dia, uma vez por dia (máximo 1 g), 10 dias.
• Imediata (tipo 1, anafilaxia): azitromicina 12 mg/kg por dia (máximo 500 mg) durante 5 dias, claritromicina 15 mg/kg por dia de 12 em 12 horas, ou clindamicina 20 mg/kg por dia de 8 em 8 horas, estas durante 10 dias. Cerca de 10% das estirpes portuguesas resistem à eritromicina.

Porquê tratar

• Os 10 dias erradicam o estreptococo da faringe e previnem a febre reumática; o tratamento iniciado até 9 dias depois do início dos sintomas ainda a previne, pelo que esperar 24 a 48 horas pela cultura não aumenta o risco.
• O antibiótico não previne a glomerulonefrite pós-estreptocócica.
• Ao fim de 24 horas de antibiótico o contágio é praticamente nulo: a criança pode voltar à escola a partir daí.

• Vasculite sistémica aguda, de causa desconhecida, sobretudo abaixo dos 5 anos, com pico entre os 6 e os 24 meses. Sem tratamento, até 25% fazem aneurismas coronários; com tratamento, as sequelas coronárias ficam abaixo de 5%.

Forma clássica

Febre com 5 ou mais dias e pelo menos 4 de 5 critérios:

• Conjuntivite bulbar bilateral sem exsudado, que poupa o limbo;
• Boca: lábios vermelhos e fissurados, língua em framboesa, enantema;
• Extremidades: eritema e edema das mãos e dos pés; descamação periungueal a partir da segunda semana;
• Exantema polimorfo, sem vesículas nem bolhas, muitas vezes intenso na zona da fralda;
• Adenopatia cervical de 1,5 cm ou mais, habitualmente unilateral.

Com dilatação coronária aceitam-se menos de 4 critérios. Contam os sinais já desaparecidos, relatados pelos pais.

Forma incompleta

• Febre com 5 ou mais dias e 2 a 3 critérios, com proteína C reativa de 30 mg/L ou mais ou velocidade de sedimentação de 40 mm/h ou mais: procura-se apoio em pelo menos 3 critérios laboratoriais (anemia, albumina de 3 g/dL ou menos, alanina aminotransferase elevada, plaquetas de 450 000/µL ou mais depois do 7.º dia, leucócitos de 15 000/µL ou mais, piúria estéril) ou no ecocardiograma.
• Lactente abaixo dos 6 meses com febre sem foco durante 7 ou mais dias: estudar para Kawasaki mesmo sem outros critérios.
• Não há teste diagnóstico; o ecocardiograma faz-se ao diagnóstico em todos e repete-se 1 a 2 semanas depois (mais cedo no alto risco) e às 4 a 6 semanas. As coronárias classificam-se pelo Z-score (desvios-padrão em relação à média para a superfície corporal): abaixo de 2 normal; 2 a menos de 2,5 dilatação; 2,5 a menos de 5 aneurisma pequeno; 5 a menos de 10 (e menos de 8 mm) aneurisma médio; 10 ou mais, ou 8 mm ou mais, aneurisma grande ou gigante. Isolar um agente infecioso, o que acontece em cerca de 30%, não afasta o diagnóstico.

• Internamento e tratamento logo que o diagnóstico seja provável, antes do 10.º dia de febre; depois dele o tratamento já não reduz a frequência das lesões coronárias, mas trata-se quem mantém febre ou inflamação ou tem dilatação coronária.
• Imunoglobulina endovenosa 2 g/kg em perfusão única, lenta.
• Ácido acetilsalicílico em dose moderada (30 a 50 mg/kg por dia) até à apirexia, e depois em dose antiagregante (3 a 5 mg/kg por dia) durante 6 semanas, suspendendo-o se o ecocardiograma de controlo for normal; mantém-se se houver aneurisma. É a exceção à regra de não o dar à criança febril. Evita-se o ibuprofeno, que antagoniza o efeito antiagregante.
• Resistência (febre que persiste ou volta 36 horas depois de acabar a imunoglobulina) em 15 a 20%, com mais risco coronário: nova dose de imunoglobulina, corticoide ou infliximab, sem que nenhum se tenha mostrado superior.
• Nos doentes de alto risco (6 meses ou menos, Z-score de 2,5 ou mais na coronária direita ou na descendente anterior no primeiro ecocardiograma, doença muito intensa ou com choque) intensifica-se o tratamento inicial, juntando à imunoglobulina um corticoide em curso prolongado, com redução ao longo de 2 a 3 semanas, ou o infliximab.
• As vacinas vivas (VASPR, varicela) adiam-se 11 meses depois da imunoglobulina.