Doenças exantemáticas

Como se gera um exantema infecioso

Um exantema surge quando a interação entre o agente e a resposta imunitária do hospedeiro atinge a pele. Há três mecanismos dominantes, e reconhecê-los explica a cronologia clínica e o momento de contágio.

O primeiro é a disseminação hematogénea do agente com replicação na pele e endotélio. Nos vírus com viremia marcada, como o sarampo, a rubéola ou o parvovírus B19, o vírus circula e atinge capilares dérmicos; a lesão resulta em parte da própria replicação e em grande parte da resposta imunitária celular contra células infetadas. Daí que no sarampo o exantema coincida com o pico da resposta imune e com a subida da febre, e não com a fase inicial de replicação.

O segundo mecanismo é a ação de toxinas. Na escarlatina, o Streptococcus pyogenes produz exotoxinas pirogénicas estreptocócicas (toxinas eritrogénicas) que atuam como superantigénios, ativando linfócitos T de forma policlonal e libertando citocinas. O resultado é o eritema difuso, a língua em framboesa e a descamação tardia, tudo à distância do foco faríngeo.

O terceiro é o mecanismo imunomediado / por imunocomplexos, bem ilustrado pelo parvovírus B19. Quando surge a "face esbofeteada" e o exantema rendilhado, a viremia já está a resolver e existem anticorpos específicos; o exantema é largamente pós-infecioso e mediado por imunocomplexos, o que explica que a criança já não seja contagiosa quando aparece o exantema. O oposto ocorre no sarampo, em que a criança é contagiosa desde o pródromo.

Particularidades por agente

Sarampo (paramixovírus). Vírus altamente contagioso (R0 elevado, transmissão aérea por aerossóis que persistem no ar). Entra pelo epitélio respiratório, replica em tecido linfoide e dissemina. Provoca imunossupressão transitória prolongada ao "apagar" memória imunológica prévia (immune amnesia), aumentando o risco de infeções secundárias durante semanas a meses. As manchas de Koplik (enantema patognomónico) correspondem a focos de necrose epitelial na mucosa jugal e precedem o exantema em 1 a 2 dias.

Rubéola (togavírus). Viremia com tropismo para gânglios linfáticos (adenopatias retroauriculares e occipitais) e, no contexto pré-natal, para a placenta e tecidos fetais em organogénese, base da síndrome de rubéola congénita. O enantema de Forchheimer (petéquias no palato mole) é sugestivo mas inespecífico.

Varicela (VVZ). Após viremia, o vírus infeta queratinócitos originando vesículas em vários estádios em simultâneo (mácula, pápula, vesícula, crosta), o "céu estrelado". O VVZ estabelece latência nos gânglios sensitivos, reativando anos depois como herpes-zóster.

Parvovírus B19. Tropismo específico para precursores eritroides através do antigénio P (globósido) como recetor. Este bloqueio transitório da eritropoiese é irrelevante em quem tem eritropoiese normal, mas causa crise aplástica em doentes com hemólise crónica (drepanocitose, esferocitose) e anemia fetal grave com hidrops quando a infeção ocorre na gravidez.

HHV-6B (exantema súbito). Infeta linfócitos e permanece latente. Explica o padrão típico: febre alta 3 a 5 dias com criança em bom estado, seguida de exantema macular no tronco quando a febre cede. A subida rápida de temperatura predispõe a convulsões febris.

Coxsackie A / enterovírus (mão-pé-boca). Transmissão fecal-oral e por gotículas; replicação intestinal e viremia com tropismo cutâneo-mucoso para mãos, pés e orofaringe. Predomínio no verão e início do outono.

EBV (mononucleose). Infeta linfócitos B; a resposta é dominada por linfócitos T ativados (linfócitos atípicos no sangue). O exantema maculopapular clássico surge sobretudo após exposição a aminopenicilinas (ampicilina/amoxicilina), reação não alérgica de mecanismo imunomediado transitório.

Contágio e cronologia

A regra útil de raciocínio é: nos quadros com viremia ativa (sarampo, varicela) o contágio é máximo antes ou no início do exantema; nos quadros imunomediados (eritema infecioso) o exantema marca o fim da contagiosidade. Esta lógica orienta as medidas de isolamento e a proteção de contactos suscetíveis, sobretudo grávidas e imunodeprimidos.

Abordagem estruturada

O diagnóstico das doenças exantemáticas é sobretudo clínico e assenta em cinco eixos: cronologia febre-exantema, morfologia e progressão do exantema, enantema, sinais associados (adenopatias, conjuntivite, artralgias, estado geral) e contexto (idade, época, estado vacinal, contactos, viagem). A confirmação laboratorial reserva-se para as doenças de notificação obrigatória, para o rastreio em grávidas e imunodeprimidos, e para dúvidas com impacto na decisão.

Padrões clínicos que orientam

Sarampo. Pródromo de 2 a 4 dias com febre alta e o triplo catarro (tosse, coriza, conjuntivite) mais manchas de Koplik. O exantema maculopapular começa na fronte e região retroauricular, tem progressão craniocaudal e confluência, com a criança tipicamente prostrada e muito febril quando a erupção surge. A escurecimento acastanhado e descamação fina são tardios.

Rubéola. Pródromo ligeiro. Exantema maculopapular róseo, também craniocaudal mas mais fugaz e menos confluente, com adenopatias retroauriculares e occipitais e, no adolescente, artralgias. Enantema de Forchheimer possível.

Exantema súbito (roséola). Lactente de 6 meses a 2 anos, febre alta 3 a 5 dias com bom estado geral, e exantema macular no tronco a surgir quando a febre desaparece.

Eritema infecioso. Criança em idade escolar, "face esbofeteada" seguida de exantema rendilhado (reticulado) nos membros que recidiva com calor, exercício ou stress. Frequentemente já afebril e assintomática.

Varicela. Exantema pruriginoso com lesões em vários estádios em simultâneo (mácula, pápula, vesícula, crosta) e atingimento do couro cabeludo e mucosas.

Escarlatina. Odinofagia e febre, exantema micropapular áspero ("lixa"), acentuado nas pregas (linhas de Pastia), palidez perioral (sinal de Filatov), língua em framboesa e descamação em dedo de luva na convalescença.

Doença mão-pé-boca. Vesículas nas mãos, pés e nádegas com úlceras orais dolorosas, em criança pequena, no verão.

Mononucleose. Adolescente com faringite exsudativa, adenopatias cervicais volumosas, esplenomegalia e fadiga; exantema sobretudo após aminopenicilina.

Sinais de alarme e diferenciais que não se podem falhar

Perante febre e exantema, três quadros exigem exclusão ativa: doença de Kawasaki (febre ≥5 dias mais critérios major), sépsis meningocócica (exantema petequial/purpúrico que não desaparece à digitopressão, mau estado geral) e síndromes toxémicos. O teste do copo (vitropressão) numa erupção que não empalidece obriga a excluir púrpura e a tratar como emergência. O exantema petequial em zonas de esforço tussígeno (face, tórax superior) é habitualmente benigno, mas a distribuição generalizada exige investigação.

Estudo laboratorial

Na maioria dos exantemas víricos benignos não é necessário. Está indicado nas seguintes situações:

• Sarampo e rubéola (notificação obrigatória): confirmação por IgM específica e/ou RT-PCR (exsudado nasofaríngeo, urina) enviados ao INSA, no âmbito dos programas nacionais de eliminação. A colheita não deve atrasar a notificação nem as medidas de saúde pública.
• Escarlatina: teste rápido de deteção de antigénio para S. pyogenes e/ou cultura de exsudado faríngeo; apoia a decisão antibiótica.
• Parvovírus B19: serologia (IgM/IgG) e PCR úteis na grávida exposta, no doente com crise aplástica e no imunodeprimido; hemograma pode mostrar reticulocitopénia.
• Mononucleose: hemograma com linfocitose e linfócitos atípicos, teste de anticorpos heterófilos (Monospot) com menor sensibilidade abaixo dos 4 anos, e serologias EBV (VCA IgM/IgG) quando o Monospot é negativo mas a suspeita persiste; transaminases frequentemente elevadas.
• Kawasaki: não há teste diagnóstico; apoiam a suspeita marcadores inflamatórios elevados (PCR, VS), leucocitose com neutrofilia, anemia, trombocitose após a primeira semana, hipoalbuminemia e piúria estéril. O ecocardiograma é obrigatório para avaliar as coronárias.

A serologia deve ser interpretada com a cronologia: uma IgM colhida demasiado cedo pode ser falsamente negativa e uma IgG isolada apenas reflete exposição prévia ou vacinação.

Vacinação no PNV português

A prevenção das doenças exantemáticas assenta na imunização e, para o sarampo e a rubéola, também nos programas de eliminação com vigilância ativa.

VASPR (sarampo, parotidite epidémica, rubéola). Integra o PNV com duas doses: a 1.ª aos 12 meses e a 2.ª aos 5 anos, esquema que se mantém inalterado (ver o referencial da DGS em vigor, Livro Azul de Vacinas, DGS 2025). É uma vacina viva atenuada. O intervalo mínimo entre doses é de 4 semanas, o que permite antecipar a 2.ª dose em contexto de surto ou de viagem; nesses casos, uma dose administrada antes dos 12 meses (a partir dos 6 meses) conta como dose extra e não substitui as duas doses do esquema. A meta de cobertura para imunidade de grupo do sarampo é ≥95% com duas doses, patamar que Portugal globalmente atinge, embora a vacinação atempada aos 12-13 meses tenha margem de melhoria. Sendo vacina viva, está contraindicada na gravidez e em imunodepressão significativa, e recomenda-se evitar gravidez nas 4 semanas seguintes.

Varicela. A vacina (viva atenuada) não está incluída no PNV gratuito em Portugal; está autorizada pelo INFARMED e disponível por prescrição médica extra-PNV, em esquema de duas doses. É recomendada em grupos de risco específicos e pode ser ponderada individualmente. Esta é uma diferença face a países que a incluíram no calendário universal, e um ponto frequentemente testado.

Não existe vacina para o parvovírus B19, o HHV-6, os enterovírus da doença mão-pé-boca nem para o EBV, pelo que a sua prevenção é essencialmente comportamental (higiene das mãos, etiqueta respiratória, afastamento de grávidas suscetíveis de casos de eritema infecioso).

Profilaxia pós-exposição

Sarampo. Em contacto suscetível, a VASPR administrada até 72 horas após a exposição pode prevenir ou atenuar a doença; deve fazer-se o esforço de a administrar nesse prazo, embora a vacinação continue recomendada depois. Para contactos suscetíveis em que a vacina viva está contraindicada (grávidas, imunodeprimidos, lactentes pequenos), usa-se imunoglobulina até 6 dias após a exposição.

Varicela. Em contacto suscetível saudável, a vacina até 72 horas (idealmente, com janela que se pode estender até 3-5 dias) previne ou atenua a doença. Nos suscetíveis de alto risco em que a vacina está contraindicada (grávidas, imunodeprimidos, recém-nascidos de mãe com varicela peri-parto), recorre-se a imunoglobulina específica anti-VZV (VZIG) o mais precocemente possível após a exposição. Quando a imunoglobulina não está disponível ou não é opção, considera-se aciclovir oral profilático a iniciar cerca do 7.º-10.º dia após o contacto.

Rubéola. A prioridade é a imunização prévia das mulheres em idade fértil e o rastreio pré-concecional; não há profilaxia pós-exposição eficaz consolidada na grávida suscetível, o que reforça a vacinação atempada.

Medidas de saúde pública e isolamento

O sarampo e a rubéola são de notificação obrigatória e desencadeiam investigação epidemiológica, identificação e vacinação de contactos suscetíveis. As crianças com sarampo devem manter isolamento respiratório (precauções de via aérea) até cerca de 4 dias após o início do exantema; na varicela, o isolamento mantém-se até todas as lesões estarem em crosta. Na escolaridade, aplicam-se períodos de exclusão até deixar de haver risco de transmissão, variáveis por doença. A proteção das grávidas suscetíveis face ao eritema infecioso e à varicela é uma preocupação prática relevante em ambientes com muitas crianças.

Princípio geral

A maioria das doenças exantemáticas víricas da infância trata-se apenas com medidas de suporte: antipirético (paracetamol 15 mg/kg/dose de 6/6 horas ou ibuprofeno acima dos 6 meses), hidratação, repouso e vigilância de complicações. O antibiótico e o antivírico têm indicações precisas e limitadas, e há um diagnóstico deste grupo, a doença de Kawasaki, que é uma verdadeira urgência terapêutica.

Escarlatina

Tratamento antibiótico para erradicar o S. pyogenes, encurtar sintomas, reduzir transmissão e, sobretudo, prevenir a febre reumática (o benefício mantém-se se iniciado até cerca do 9.º dia de doença). A 1.ª linha é a amoxicilina oral, tipicamente 50 mg/kg/dia (máximo 1000 mg/dia), em 1 a 2 tomas, durante 10 dias; a penicilina V é alternativa clássica. A penicilina G benzatina intramuscular em dose única (600 000 UI se <27 kg; 1 200 000 UI se ≥27 kg) é opção quando a adesão oral é duvidosa. Na alergia à penicilina, usa-se um macrólido (ex.: azitromicina) ou uma cefalosporina de 1.ª geração se a alergia não for de tipo imediato. Completar os 10 dias é essencial para a erradicação.

Varicela

Na criança saudável, tratamento sintomático e controlo do prurido (anti-histamínico, higiene). Evitar ácido acetilsalicílico pelo risco de síndrome de Reye. O aciclovir não é rotina na criança imunocompetente; pondera-se em grupos de maior risco de doença grave (adolescentes e adultos, doença cutânea/pulmonar crónica, corticoterapia), sendo mais eficaz se iniciado nas primeiras 24 horas do exantema. No imunodeprimido ou na varicela grave/disseminada, usa-se aciclovir intravenoso (dose habitual pediátrica 500 mg/m² ou 10 mg/kg de 8/8 horas). Vigiar sinais de sobreinfeção bacteriana das lesões.

Sarampo e rubéola

Não há antivírico específico; o tratamento é de suporte com atenção à hidratação e às complicações respiratórias. Nos casos de sarampo, sobretudo em contexto de défice, recomenda-se vitamina A (a OMS preconiza duas doses em dias consecutivos, ajustadas à idade), que reduz a morbimortalidade. A rubéola pós-natal é habitualmente benigna e apenas sintomática. Ambas mantêm as medidas de isolamento e notificação já descritas.

Exantema súbito, eritema infecioso e mão-pé-boca

Suporte apenas. No exantema súbito, controlar a febre e tranquilizar sobre a benignidade; o exantema surge já na convalescença. No eritema infecioso, a criança imunocompetente não precisa de terapêutica; atenção à necessidade de suporte transfusional na crise aplástica de doentes com hemólise crónica. Na doença mão-pé-boca, o foco é a analgesia oral e a prevenção da desidratação pela odinofagia (líquidos frescos, evitar ácidos).

Mononucleose infeciosa

Suporte, hidratação e analgesia. Evitar aminopenicilinas pelo exantema associado. Recomenda-se evitar desportos de contacto durante 3 a 4 semanas (ou enquanto persistir esplenomegalia) pelo risco de rotura esplénica. Os corticoides reservam-se para complicações específicas (obstrução da via aérea por hipertrofia amigdalina, citopenias graves), não para o quadro habitual.

Doença de Kawasaki (urgência)

O objetivo é prevenir os aneurismas coronários. O tratamento deve iniciar-se idealmente nos primeiros 10 dias de febre: imunoglobulina intravenosa (IGIV) 2 g/kg em infusão única, associada a ácido acetilsalicílico em dose anti-inflamatória na fase aguda — 30-50 mg/kg/dia (dose moderada) ou 80-100 mg/kg/dia (dose alta, prática AHA/EUA), conforme protocolo — mantida até à apirexia e passando depois a dose antiagregante (3-5 mg/kg/dia), até reavaliação ecocardiográfica. O tratamento atempado reduz o risco de aneurismas de cerca de 20-25% para 3-5%. Casos refratários ou de alto risco beneficiam de intensificação (2.ª dose de IGIV, corticoide ou biológicos), em meio especializado. Note-se que o AAS aqui está indicado apesar do risco teórico de Reye, por ausência de alternativa equivalente e sob vigilância.

Quando referenciar

Referenciar/internar perante: mau estado geral ou sinais de choque, exantema purpúrico, desidratação que não cede, imunodepressão, suspeita de Kawasaki, crise aplástica, complicações neurológicas (convulsões atípicas, alteração de consciência, ataxia) ou respiratórias (dificuldade respiratória, estridor).