Bronquiolite aguda

Agentes

• As coinfeções víricas são comuns, até um terço dos internados.
• O vírus sincicial respiratório tem só o ser humano como reservatório. Transmite-se por gotículas e por contacto com secreções e superfícies, onde sobrevive horas. Incubação de 2 a 8 dias; transmite desde 2 dias antes até 10 dias depois do início dos sintomas.
• A glicoproteína F, de fusão, permite a entrada do vírus e funde células vizinhas em sincícios multinucleados, que dão nome ao agente; é o alvo do nirsevimab e da vacina materna.

Da infeção à obstrução

• O vírus replica-se no epitélio do nariz e desce por contiguidade até aos bronquíolos.
• Segue-se inflamação aguda, edema e necrose do epitélio ciliado, com aumento da produção de muco: o lúmen fica ocupado por rolhões de células descamadas, muco e fibrina.
• A obstrução é mecânica, e não por contração do músculo liso: é esta a razão por que os broncodilatadores falham.

Porque é que o lactente descompensa

• A resistência ao fluxo varia com o inverso da quarta potência do raio: um pouco de edema num bronquíolo já estreito multiplica a resistência.
• A obstrução é pior na expiração e funciona como válvula: o ar fica aprisionado e o pulmão hiperinsuflado.
• Onde a obstrução é completa, o alvéolo colapsa (atelectasia); a ventilação colateral do lactente é pouco desenvolvida e não compensa.
• O desequilíbrio entre ventilação e perfusão causa a hipoxemia. O trabalho respiratório cresce e, na exaustão, surgem hipercapnia e apneia.
• O lactente respira sobretudo pelo nariz: a obstrução nasal pesa muito, sobretudo nas primeiras 6 semanas e no prematuro.

Imunidade

• A infeção natural deixa imunidade incompleta e curta: há reinfeções ao longo da vida, e até na mesma época.
• Por isso uma infeção recente não retira a indicação para imunização, e a prevenção do lactente faz-se com anticorpos dados de fora, monoclonais ou maternos.

O diagnóstico é clínico

• Faz-se pela história e pelo exame, e a gravidade avalia-se da mesma forma.
• Avalia-se sempre depois de desobstruir o nariz, registando o dia de doença, porque o pico é ao terceiro a quinto dia.
• A frequência respiratória conta-se durante um minuto, com a criança calma e sem febre.
• A oximetria de pulso mede-se em todos os lactentes com suspeita de bronquiolite.

Gravidade, segundo a norma da DGS

O que não se pede

• Radiografia de tórax: não altera a conduta e aumenta o uso de antibióticos, porque as atelectasias, presentes em cerca de 25% dos internados, parecem infiltrados. Só na dúvida diagnóstica, na evolução atípica ou quando se propõem cuidados intensivos.
• Hemograma, proteína C reativa, hemoculturas e uroculturas: não por rotina, sem critérios de gravidade nem suspeita de complicação.
• Gasometria: só com critérios de cuidados intensivos ou quando a necessidade de oxigénio passa de 50%.
• Pesquisa viral: não muda o tratamento; serve para isolar e agrupar os internados e para a vigilância epidemiológica.

O lactente febril com menos de 3 meses

• Entre os 30 e os 90 dias, com bronquiolite e febre, a bacteriemia e a meningite são excecionais e a infeção urinária anda por 1%: não se rastreia infeção bacteriana grave por rotina.

Referenciar ao hospital (norma DGS)

• Ingestão abaixo de 50% nas 24 horas anteriores, letargia, apneia.
• Frequência respiratória em valores críticos para a idade, dificuldade moderada a grave, adejo nasal ou gemido.
• SpO2 de 94% ou menos, ou dúvida diagnóstica.

Internar

• Norma DGS: idade abaixo de 6 semanas, SpO2 de 92% ou menos, incapacidade de comer, dificuldade moderada a grave ou em agravamento com hipoxemia, fatores de risco, família sem condições de vigiar ou longe dos cuidados.
• NICE 2021: apneia; saturação persistente abaixo de 90% a partir das 6 semanas, ou abaixo de 92% antes das 6 semanas ou com doença de base; ingestão de 50 a 75% do habitual; dificuldade grave persistente.

Diagnóstico diferencial

Medidas gerais

• Higiene das mãos antes e depois de tocar no lactente, com solução alcoólica ou água e sabão; etiqueta respiratória.
• Evitar o fumo do tabaco, também na gravidez, e os locais com muita gente; quem tem sintomas respiratórios afasta-se dos lactentes de risco.
• Aleitamento materno, exclusivo durante 6 meses.
• No hospital: precauções básicas de controlo de infeção, isolamento e coorte dos doentes, limpeza das superfícies.

Nirsevimab

• Anticorpo monoclonal humano IgG1 dirigido a um local muito conservado da proteína F na forma pré-fusão, ativo contra os subtipos A e B. É imunização passiva e imediata, não uma vacina.
• Dose única intramuscular, na coxa antes dos 12 meses; protege durante pelo menos 5 a 6 meses, o que cobre uma época.

• Não há indicação para terceira dose. Abaixo de 1 kg, só excecionalmente.
• Pode dar-se no mesmo dia que as vacinas do calendário, em seringa e local diferentes.
• Vigilância de 30 minutos depois da administração. A reação mais frequente é exantema, em 0,7%.
• Uma infeção recente pelo vírus não retira a indicação.
• Depois de cirurgia cardíaca com circulação extracorporal pode ser precisa uma dose adicional, logo que o lactente estabilize.
• Em Portugal reduziu em 78,5% o risco de internamento por vírus sincicial respiratório na primeira época em que foi usado.

Como a estratégia portuguesa cresceu

Desde a primeira campanha, todos os recém-nascidos da época são imunizados na maternidade, de preferência nas primeiras 24 a 48 horas. O que foi crescendo de época para época foi a repescagem dos nascidos antes do início da época:

Em 2026 a estratégia passou a universal: todas as crianças saudáveis que entram na primeira época. A campanha decorre de 16 de setembro a 31 de março; os nascidos antes de 16 de setembro são imunizados nos cuidados de saúde primários, na repescagem até 30 de outubro ou na primeira oportunidade depois disso.

A estes juntam-se dois grupos:

• Pré-termo até às 33 semanas e 6 dias nascidos entre 1 de janeiro e 31 de março de 2026, se ainda não imunizados.
• Crianças com fator de risco a entrar na segunda época, com menos de 24 meses a 30 de setembro: cardiopatia hemodinamicamente significativa, hipertensão pulmonar moderada ou grave, displasia broncopulmonar moderada ou grave, doença pulmonar crónica sob oxigénio, diuréticos ou corticoides nos 6 meses anteriores, doença neuromuscular com compromisso respiratório, sequelas graves de hérnia diafragmática congénita, imunodeficiência grave, anomalias cromossómicas ou doenças hereditárias do metabolismo com compromisso imunitário ou respiratório, fibrose quística. A sibilância recorrente ou a asma sob corticoide inalado, sem outro critério, não conta.

Vacina materna

• Vacina bivalente de proteína F pré-fusão, dose única entre as 24 e as 36 semanas, por prescrição médica e comprada na farmácia. Protege o lactente do nascimento até aos 6 meses.
• Dispensa o nirsevimab se foi dada 14 dias ou mais antes do parto.
• O nirsevimab deve ser considerado se o parto ocorreu menos de 14 dias depois da vacina. Pode sê-lo quando a proteção materna pode ter falhado: mãe imunodeprimida ou com infeção por VIH; perda de anticorpos por circulação extracorporal, oxigenação por membrana extracorporal ou exsanguinotransfusão; e crianças dos grupos de risco que completam 6 meses durante a época, imunizadas logo depois dos 6 meses.

Palivizumab

• Também anticorpo contra a proteína F, mas de semivida curta: 15 mg/kg por mês, até 5 doses, e só em grupos de risco. Já não faz parte da campanha sazonal, onde o anticorpo disponível é o nirsevimab.

Em casa, a maioria

• Desobstrução nasal com soro fisiológico, sobretudo antes das refeições; sem descongestionantes.
• Refeições mais pequenas e mais frequentes, cabeceira elevada.
• Ensino aos pais: os sinais de alarme (esforço respiratório crescente, ingestão de 50 a 75% do habitual ou nenhuma fralda molhada em 12 horas, apneia ou cianose, exaustão), que o pico é ao terceiro a quinto dia, e que não se fuma em casa.

No hospital

• Oxigénio por óculos nasais ou máscara:
  • norma da DGS: com SpO2 de 92% ou menos;
  • NICE 2021: saturação persistente abaixo de 90% a partir das 6 semanas, ou abaixo de 92% antes das 6 semanas ou com doença de base.
• Oximetria contínua só no início, nos graves, com comorbilidades, em alto fluxo ou ventilados; pára-se quando o lactente melhora, porque as dessaturações transitórias no sono prolongam o internamento.
• Hidratação por sonda nasogástrica quando não come o suficiente; por via endovenosa se não tolera a sonda ou está grave, com soros isotónicos.
• Aspiração das vias aéreas superiores não por rotina: quando as secreções causam dificuldade respiratória ou alimentar, e sempre perante apneia.

Suporte ventilatório

• Oxigénio de alto fluxo aquecido e humidificado e pressão positiva contínua (CPAP) nos casos graves ou em agravamento e na insuficiência respiratória iminente; o alto fluxo reduz o trabalho respiratório.
• Cuidados intensivos (norma DGS) perante: necessidade crescente de oxigénio ou mais de 3 L/min mantidos, incapacidade de manter SpO2 acima de 90% ou pH de 7,3 ou menos; deterioração do estado geral ou da consciência, exaustão; apneias recorrentes ou bradicardia.

O que não se faz

• A ribavirina não entra na bronquiolite comum; pondera-se só em alguns imunodeprimidos.

Alta

• Clinicamente estável, a comer o suficiente, com a família capaz de vigiar.
• Saturação em ar ambiente: norma da DGS, 92% ou mais; NICE 2021, acima de 90% (acima de 92% antes das 6 semanas ou com doença de base) durante 4 horas, incluindo um período de sono.