Abordagem à criança com febre e síndromes febris
Atualizado em 29 de setembro de 2026 · 19 perguntas neste tema
A febre é um dos motivos de consulta mais frequentes em pediatria e, na grande maioria das crianças, traduz uma infeção vírica autolimitada, que dura em média cerca de quatro dias. O trabalho não é baixar a temperatura: é reconhecer, no meio de muitas crianças com doença banal, a pequena minoria com infeção bacteriana grave, como a sépsis, a meningite, a infeção urinária ou a pneumonia.
A idade é o primeiro filtro. No recém-nascido o risco de infeção bacteriana é alto, o exame objetivo engana e a conduta é fixa: avaliação séptica completa, internamento e antibiótico endovenoso. Entre o primeiro e o terceiro mês estratifica-se pelo estado geral, pela urina e pelos biomarcadores, e a infeção urinária é a infeção bacteriana grave mais frequente. Acima dos três meses, com as vacinas conjugadas a tornarem rara a bacteriemia oculta, a abordagem é sobretudo clínica.
Em Portugal, a norma da DGS da febre de curta duração classifica cada criança num de três níveis de risco, R1, R2 e R3, a partir da cor, da atividade, da respiração, da circulação e hidratação e dos sinais neurológicos. É o nível de risco, com a idade, que decide se a criança fica em vigilância nos cuidados de saúde primários, se passa as primeiras horas em observação hospitalar ou se é internada.
O antipirético trata o desconforto e não o termómetro: não previne convulsões febris e a descida da temperatura não exclui doença grave. Quando a febre se prolonga, o raciocínio muda: aos cinco dias pensa-se em doença de Kawasaki, e para lá de oito dias sem diagnóstico apesar de estudo cuidadoso fala-se em febre de origem indeterminada, em que a infeção, a doença inflamatória e a neoplasia disputam a explicação.
O que não se pode falhar é o lactente pequeno com febre tratado como uma criança maior, as petéquias que surgem nas primeiras 24 horas de febre e o antibiótico empírico dado sem colheitas, que pode esconder uma meningite, uma endocardite ou uma osteomielite.
Definição
Febre é a subida da temperatura corporal em pelo menos 1 °C acima da média diária da própria criança. Como essa média raramente se conhece, a norma da DGS aceita como febre os seguintes valores, conforme o local de medição:
| local de medição | febre a partir de |
|---|---|
| Retal | 38 °C |
| Axilar | 37,6 °C |
| Timpânico | 37,8 °C |
| Oral | 37,6 °C |
- A retal é a mais rigorosa e a que melhor corresponde à temperatura central.
- A axilar é a mais usada, mas é menos precisa e mais demorada.
- A timpânica tem muitos falsos negativos abaixo dos 3 anos e só se usa a partir dessa idade; a oral, só a partir dos 5 anos.
Classificação
- Febre de curta duração: episódio febril com menos de 7 dias de evolução. É o âmbito da norma portuguesa, que deixa de se aplicar quando se chega ao diagnóstico, quando há 48 horas ou mais de apirexia ou quando a febre chega aos 7 dias.
- Febre sem foco: febre com menos de uma semana cuja causa não se encontra depois de anamnese e exame objetivo completos. Acontece em até 20% das crianças febris.
- Infeção bacteriana grave: sépsis, meningite, infeção urinária, pneumonia e infeção osteoarticular; abaixo dos 3 meses inclui também a gastrenterite bacteriana.
- Infeção bacteriana invasiva: hemocultura ou cultura do líquido cefalorraquidiano positiva. É o desfecho que as regras de baixo risco do lactente procuram excluir.
- Bacteriemia oculta: bactéria no sangue de uma criança febril com bom estado geral.
- Febre de origem indeterminada: temperatura acima de 38 °C durante mais de 8 dias, sem diagnóstico apesar de estudo cuidadoso.
Febre e hipertermia
Na febre, o ponto de regulação hipotalâmico sobe e a termorregulação continua a funcionar, pelo que a temperatura responde aos antipiréticos. Na hipertermia, o ponto de regulação é normal e o calor produzido ou recebido excede a capacidade de o perder, como no golpe de calor, na hipertermia maligna ou na síndrome maligna dos neurolépticos: os antipiréticos não resultam, e o tratamento é o arrefecimento ativo.
Do pirogénio ao termóstato
- Produtos bacterianos, toxinas ou lesão tecidular ativam monócitos e macrófagos, que libertam citocinas chamadas pirogénios endógenos: interleucina 1, interleucina 6 e fator de necrose tumoral.
- Pelo sangue, estas citocinas chegam ao hipotálamo e aumentam a prostaglandina E2, que eleva o ponto de regulação térmica.
- O organismo passa a defender o novo ponto: vasoconstrição periférica, com mãos e pés frios, arrepios e calafrios, enquanto a temperatura sobe. A criança tem frio precisamente quando está a aquecer.
- A interleucina 1 induz também prostaglandina E2 nos tecidos periféricos, o que explica as mialgias e as artralgias que acompanham a febre.
- Os antipiréticos inibem a síntese de prostaglandinas e baixam o ponto de regulação. O arrefecimento físico não mexe nesse ponto: na fase de subida só aumenta o desconforto.
Porque é que a idade muda o risco
- Quanto mais nova a criança, maior o risco de infeção bacteriana grave e menor a expressão clínica: no lactente pequeno, a mesma infeção apresenta-se com menos sinais e o exame objetivo é menos fiável.
- No recém-nascido os agentes vêm sobretudo da mãe e do parto: estreptococo do grupo B, Escherichia coli e outras enterobactérias, Listeria monocytogenes e enterococos. Entre o primeiro e o terceiro mês juntam-se o pneumococo, o meningococo e o Haemophilus influenzae.
- Nas hemoculturas positivas abaixo dos 90 dias predominam hoje as enterobactérias, sobretudo E. coli, seguidas do estreptococo do grupo B.
- A resposta aos antigénios polissacarídicos das bactérias capsuladas é fraca nos primeiros anos de vida, e é essa a razão de ser das vacinas conjugadas contra o Haemophilus influenzae tipo b, o pneumococo e o meningococo.
Porque é que a maioria é vírica
A esmagadora maioria dos episódios febris é vírica: as viroses duram em média cerca de 4 dias, e em 30% dos casos 5 dias ou mais. As bactérias extracelulares da comunidade colonizam silenciosamente as mucosas e aproveitam por vezes a inflamação de uma virose para invadir. As intracelulares, como a Brucella, a Salmonella, a Bartonella ou o Mycobacterium tuberculosis, tendem a dar doença insidiosa e prolongada, com hepatoesplenomegalia ou adenopatias e hemoculturas pouco rentáveis.
Risco e causas por idade
| idade | risco de infeção bacteriana grave | o que pesa |
|---|---|---|
| Menos de 1 mês | cerca de 10% com bom estado geral, até 15% nalgumas séries | estreptococo do grupo B, E. coli e enterobactérias, listéria, enterococo; herpes simplex e enterovírus |
| 1 a 3 meses | 6 a 10% | infeção urinária por E. coli; pneumococo, meningococo, Haemophilus influenzae, estreptococo do grupo B, listéria |
| 3 a 36 meses | 5 a 7% | infeção urinária à cabeça; bacteriemia oculta abaixo de 0,25 a 0,5% nas crianças vacinadas contra o pneumococo |
| Mais de 36 meses | baixo | viroses; as infeções bacterianas costumam ser localizadas e dar sinais |
Menos de 4% das hemoculturas colhidas em crianças previamente saudáveis são positivas, e depois da vacinação antipneumocócica a percentagem em serviços pediátricos não ultrapassa os 2%, entre 1 e 5% abaixo dos 90 dias.
As que não se podem falhar
- Sépsis e meningite, em especial a doença meningocócica: raras, mas obrigam a tratamento imediato.
- Infeção urinária: é a infeção bacteriana grave mais frequente no lactente e na criança pequena com febre sem foco. Numa grande coorte de lactentes até aos 60 dias, 9,3% tinham infeção bacteriana grave: 8,3% infeção urinária, 1,4% bacteriemia e 0,5% meningite. Mais detalhe em infeções do trato urinário na criança.
- Pneumonia, mesmo com auscultação normal, quando há taquipneia, gemido ou tosse escassa.
- Infeção osteoarticular: edema de um membro ou articulação, recusa em apoiar ou em mexer um membro.
- Herpes simplex neonatal: vesículas, convulsões, hipotermia, úlceras das mucosas, transaminases elevadas, leucopenia ou trombocitopenia.
- Doença de Kawasaki, na febre com 5 ou mais dias.
Causas não infeciosas
- Excesso de agasalho: numa criança muito abafada desagasalha-se e volta-se a medir.
- Desidratação no recém-nascido, por exemplo por hipogalactia, que pode causar febre.
- Doenças inflamatórias e neoplásicas, que pesam sobretudo na febre prolongada.
Primeiro: há risco de vida?
Procura-se de imediato, com a criança despida e com frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação e peso:
- alteração do nível de consciência ou prostração;
- má perfusão periférica, com tempo de reperfusão capilar acima de 2 segundos;
- polipneia ou apneias, alteração da frequência cardíaca ou da pressão arterial;
- cianose ou saturação periférica de oxigénio abaixo de 94%;
- sinais de desidratação;
- tumefação osteoarticular ou limitação da mobilidade;
- exantema macular ou petequial de progressão rápida, sobretudo nas primeiras 24 horas de febre, mesmo que evanescente.
Perante risco de vida, estabiliza-se e transfere-se. Com sinais de choque, soro fisiológico 20 mL/kg em 10 a 20 minutos. Com diagnóstico clínico de doença meningocócica, cefalosporina de 3.ª geração endovenosa, dose única de 100 mg/kg, antes do transporte. Sem balança, o peso estima-se como o dobro da idade em anos, mais 8.
Anamnese
- Início e evolução da febre, temperaturas medidas, com que termómetro e onde, antipiréticos dados, com dose e intervalo.
- Sintomas associados e cronologia: se brinca, como é o choro e o sono, se come, se vomita, se tem dor, dificuldade respiratória, manchas na pele e a sua progressão, calafrios.
- Contexto epidemiológico: doentes em casa ou na escola, viagens recentes.
- Estado vacinal, incluindo a vacina contra o meningococo B, e data da última vacina.
- Doença crónica, prematuridade e antibiótico recente. No ex-prematuro usa-se a idade corrigida até aos 12 meses de idade cronológica.
Exame objetivo
Completo e com a criança despida. Sinais inespecíficos, como rinorreia escassa, um vómito isolado ou tímpanos e orofaringe apenas hiperemiados, não chegam para dar a febre por explicada.
Níveis de risco
A norma da DGS classifica o risco em três níveis. Basta um sinal para colocar a criança no nível respetivo.
| domínio | R3, risco alto | R2, risco intermédio |
|---|---|---|
| Cor da pele, lábios ou língua | pálida, marmoreada, cinzenta ou cianosada | pálida na perceção dos pais; acrocianose com tremores na subida da temperatura |
| Atividade e vigília | sem resposta a estímulos sociais; aspeto de doença grave; não acorda ou volta logo a adormecer; choro fraco, gritado ou contínuo | não responde normalmente a estímulos sociais; não sorri; só acorda com estimulação prolongada; não consegue adormecer |
| Respiração | gemido expiratório; frequência respiratória acima de 60 por minuto; tiragem moderada a grave; pausas de mais de 20 segundos | adejo nasal; frequência respiratória acima de 50 por minuto dos 6 aos 12 meses ou acima de 40 depois dos 12 meses |
| Circulação e hidratação | frequência cardíaca acima de 180 por minuto; avidez por líquidos; hipotensão; oligúria; prega cutânea | frequência cardíaca acima de 160 abaixo dos 12 meses, de 150 dos 12 aos 24 meses e de 140 dos 2 aos 5 anos; tempo de reperfusão capilar de 2 segundos ou mais; sede, diurese diminuída, mucosas secas, olhos encovados, fontanela deprimida |
| Neurológico | convulsão complexa; estado de mal epilético; rigidez da nuca; sinais focais | convulsão simples |
| Dor | intensa | moderada; compromisso da mobilidade de um membro, do pescoço ou do tronco |
| Outros | idade inferior a 1 mês; petéquias ou lesões maculares nas primeiras 24 horas de febre, mesmo evanescentes; fontanela abaulada | 1 a 6 meses com temperatura de 39 °C ou mais ou sem foco evidente; calafrios; edema de um membro ou articulação; recusa em estar ao colo; urina turva ou com mau cheiro; recusa completa de alimentos e líquidos mais de 12 horas; vómitos repetidos; exantema escarlatiniforme |
- R1, risco baixo: nenhum sinal de R2 nem de R3. Cor normal, responde aos estímulos, sorri, acorda com facilidade, choro vigoroso, mucosas húmidas.
- Dos 1 aos 3 meses, um único sinal de alerta faz passar a R3.
- Acima dos 5 anos e no adolescente usa-se a mesma escala, com os sinais de alerta e a impressão de doença.
O que cada exame diz
- Urina: começa-se pelo que não é invasivo. Uma urina límpida tem cerca de 96% de probabilidade de não corresponder a infeção; uma urina turva corresponde a infeção em cerca de metade dos casos. Tira-teste positiva, com leucócitos ou nitritos, leva a urina tipo II e urocultura. A colheita por saco coletor serve de rastreio, e um resultado alterado confirma-se em amostra colhida por técnica estéril (algaliação ou punção suprapúbica) antes de tratar.
- Proteína C reativa: só é significativa depois de 12 a 24 horas de febre e sobe também em doenças inflamatórias e neoplásicas. Abaixo de 30 mg/L a infeção vírica é provável, acima de 70 mg/L a bacteriana.
- Procalcitonina: sobe mais cedo e é mais específica, o que a torna melhor nas febres com menos de 12 horas. Abaixo de 0,5 ng/mL o risco de infeção bacteriana grave é muito baixo; acima de 2 ng/mL é alto. Nos primeiros 3 dias de vida pode estar alta de forma fisiológica.
- Hemograma: se a clínica preocupa, uma contagem de leucócitos normal não exclui doença grave e pode até traduzir consumo.
- Hemocultura: colhe-se cedo. Cerca de 80% das hemoculturas positivas vêm de colheitas das primeiras 48 horas de febre.
- Radiografia ou ecografia do tórax: com sinais respiratórios, ou perante leucocitose acima de 20 000/µL com neutrofilia.
- Punção lombar: sempre que possível antes do antibiótico, mas sem atrasar o antibiótico quando a situação clínica não o permite.
- Testes víricos rápidos: um vírus identificado baixa a probabilidade de infeção bacteriana mas não a elimina, sobretudo abaixo dos 2 meses e em relação à infeção urinária.
Menos de 1 mês
- É sempre R3, internamento e antibiótico endovenoso, qualquer que seja o aspeto.
- Avaliação séptica completa: hemograma com neutrófilos imaturos, proteína C reativa ou procalcitonina, gasometria, ionograma, glicemia, ureia e creatinina, hemocultura, urina tipo II e urocultura por colheita estéril, e punção lombar.
- Aciclovir quando há vesículas, convulsões, hipotermia, úlceras das mucosas, herpes genital materno perto do parto, pleocitose do líquor com Gram negativo, leucopenia, trombocitopenia ou transaminases elevadas.
- A orientação norte-americana de 2021, para o lactente de termo com bom estado geral, pede punção lombar, internamento e antibiótico em todos até aos 21 dias. Dos 22 aos 28 dias a punção faz-se quando algum marcador inflamatório está alterado.
1 a 3 meses
- Mau estado geral ou qualquer sinal de alerta: R3, avaliação séptica completa com punção lombar, internamento e antibiótico.
- Bom estado geral: hemograma, proteína C reativa e procalcitonina, hemocultura, urina tipo II e urocultura. O risco decide-se com regras validadas:
| regra | idade | baixo risco se cumprir tudo | desempenho no estudo de validação |
|---|---|---|---|
| Abordagem sequencial europeia | 22 a 90 dias | bom estado geral; urina sem leucocitúria; procalcitonina abaixo de 0,5 ng/mL; proteína C reativa até 20 mg/L e neutrófilos até 10 000/µL | sensibilidade 92% e valor preditivo negativo 99,3% para infeção invasiva |
| Regra da rede norte-americana de investigação em urgência pediátrica | até 60 dias | urina negativa; neutrófilos até 4090/µL; procalcitonina até 1,71 ng/mL | sensibilidade 97,7% e valor preditivo negativo 99,6% para infeção bacteriana grave |
- Na orientação norte-americana de 2021, dos 29 aos 60 dias, com urina negativa e marcadores normais (procalcitonina até 0,5 ng/mL, proteína C reativa até 20 mg/L, neutrófilos até 4000 a 5200/µL), a criança pode ir para casa sem punção lombar nem antibiótico, com reavaliação em 24 a 36 horas. Com urina positiva e marcadores normais trata-se a infeção urinária sem punção lombar.
- As regras antigas, como os critérios de Rochester, só usavam o hemograma e perdem mais infeções invasivas.
- Pela norma da DGS, o lactente de 1 a 6 meses em R2 fica 24 horas em sala de observação, com monitorização, hemograma, proteína C reativa, hemocultura, urina tipo II e urocultura. É internado se algum exame tiver alteração significativa ou se a febre se mantiver sem foco; pode ter alta se os exames forem normais, o diagnóstico for evidente e a febre tiver começado há mais de 24 horas.
3 a 36 meses
- Os marcadores que mais pesam são o estado geral, a altura da febre e a proteína C reativa e a procalcitonina.
- Bom estado geral e sem foco: urina, sobretudo com febre acima de 39 °C. Urina normal numa criança bem vacinada permite alta com reavaliação; se não estiver vacinada ou a febre passar dos 40 °C, ponderam-se análises.
- R2 com febre sem foco: vigilância hospitalar nas primeiras 24 horas e internamento se a febre se mantiver sem foco ou os exames estiverem alterados.
Mais de 36 meses
A causa habitual é vírica e as infeções bacterianas tendem a ser localizadas e a dar sinais. A regra é reavaliar: pedem-se exames se a febre sem foco durar mais de 3 a 5 dias ou se aparecer um sinal de alarme.
Vacinação
- As vacinas conjugadas contra o Haemophilus influenzae tipo b fizeram praticamente desaparecer as infeções invasivas por este agente, e as antipneumocócicas diminuíram a meningite e a bacteriemia pneumocócicas. Foi esta mudança que tornou rara a bacteriemia oculta e permitiu abordar a criança febril com bom estado geral de forma sobretudo clínica.
- A profilaxia antibiótica intraparto diminuiu a bacteriemia neonatal pelo estreptococo do grupo B.
- As vacinas contra os meningococos C e B reduzem a fração de febre com petéquias que é doença meningocócica.
- O estado vacinal é um dado clínico: numa criança não vacinada com febre alta sem foco, a urina normal não chega e ponderam-se análises. O esquema está no Programa Nacional de Vacinação.
Ensino dos cuidadores
A intervenção preventiva de maior rendimento na consulta é ensinar quando voltar. A criança deve ser levada a um serviço de saúde se:
- tiver menos de 3 meses, em idade corrigida se nasceu prematura;
- tiver menos de 6 meses e temperatura axilar de 39 °C ou mais, ou retal de 40 °C ou mais;
- tiver, em qualquer idade, temperatura axilar acima de 40 °C ou retal acima de 41 °C;
- tiver uma doença crónica grave;
- tiver febre há 5 ou mais dias, ou se a febre voltar depois de 2 a 3 dias sem ela;
- surgir algum sinal de alerta: sonolência excessiva ou incapacidade de adormecer, irritabilidade ou gemido mantidos, choro inconsolável, não tolerar o colo, convulsão, manchas na pele nas primeiras 24 a 48 horas de febre, respiração rápida com cansaço, vómitos repetidos entre as refeições, recusa alimentar completa por mais de 12 horas, sede insaciável, lábios ou unhas roxos ou tremores intensos na subida da temperatura, dificuldade em mexer um membro, urina turva ou com mau cheiro.
São tranquilizadores a criança que brinca, sorri com facilidade, come menos mas não recusa os líquidos e acalma ao colo. A linha SNS 24 (808 24 24 24) é o recurso para dúvidas.
Quimioprofilaxia
Perante doença meningocócica invasiva, os contactos próximos recebem quimioprofilaxia o mais cedo possível: rifampicina durante 2 dias, na criança com mais de 1 ano 10 mg/kg de 12 em 12 horas, ou ceftriaxona em dose única.
Antipiréticos
O objetivo é aliviar o desconforto, não normalizar a temperatura. Uma criança febril mas confortável não precisa de antipirético, precisa de vigilância dos sinais de alerta.
- Medidas gerais: adequar o vestuário, sem abafar nem despir, oferecer água ou leite, respeitar o apetite.
- Não se faz arrefecimento físico com banhos, compressas húmidas, álcool ou ventoinhas: não baixa o ponto de regulação e aumenta o desconforto.
| fármaco | dose por toma | máximo diário | intervalo mínimo |
|---|---|---|---|
| Paracetamol oral | 10 a 15 mg/kg | 90 mg/kg | 4 horas |
| Paracetamol retal | 15 a 20 mg/kg | 100 mg/kg | 4 horas |
| Paracetamol no recém-nascido | oral 7,5 a 15 mg/kg; retal 10 a 15 mg/kg | 60 mg/kg | 4 horas |
| Ibuprofeno oral | 5 a 10 mg/kg | 40 mg/kg | 6 horas |
- O paracetamol é a primeira linha. A sobredosagem é hepatotóxica e o antídoto é a N-acetilcisteína.
- O ibuprofeno usa-se se houver alergia ao paracetamol ou se o desconforto voltar antes de passarem as 4 horas para nova toma. Não se recomenda abaixo dos 6 meses, nem na varicela, na hipersensibilidade a anti-inflamatórios não esteroides, na úlcera péptica, na insuficiência cardíaca, renal ou hepática, na hipertensão arterial, sob anticoagulantes ou com diarreia e vómitos moderados a graves.
- O antipirético é eficaz se baixar a temperatura 1 a 1,5 °C em 2 a 3 horas, mesmo sem a normalizar.
- Não se alternam os dois por rotina e nunca se dão ao mesmo tempo. Só se pondera a alternância se o desconforto persistir ou voltar antes da dose seguinte.
- Os antipiréticos não previnem convulsões febris nem encurtam a doença.
- Nunca ácido acetilsalicílico na criança com doença febril, pelo risco de síndrome de Reye; a exceção é a doença de Kawasaki.
Destino
| situação | orientação |
|---|---|
| Menos de 1 mês, ou R3 em qualquer idade | internamento com vigilância clínica permanente |
| 1 a 6 meses em R2 | sala de observação nas primeiras 24 horas, exames e decisão de alta ou internamento |
| Mais de 6 meses em R2 com febre sem foco, ou sem acesso fácil a cuidados | sala de observação e decisão conforme a evolução e os exames |
| R1, ou R2 com diagnóstico evidente e exames sem alterações | domicílio, com plano de cuidados |
A alta exige cuidadores competentes, acesso rápido a um serviço de saúde, contacto telefónico e possibilidade de reavaliação nos cuidados de saúde primários. Reavalia-se de imediato se surgir um sinal de alerta, e em 24 horas se a febre agravar.
Antibioterapia empírica
Colhem-se sempre as culturas antes da primeira dose. Os esquemas da norma portuguesa são:
| situação | esquema endovenoso |
|---|---|
| Suspeita de sépsis na sala de emergência | cefalosporina de 3.ª geração 100 mg/kg/dose; abaixo dos 3 meses, associar ampicilina 100 mg/kg/dose |
| Recém-nascido, infeção da comunidade | ampicilina 200 mg/kg/dia de 6 em 6 ou de 8 em 8 horas, com gentamicina 3 a 5 mg/kg/dia uma vez por dia ou com cefotaxima 150 mg/kg/dia de 8 em 8 horas |
| Recém-nascido com alta de cuidados neonatais há menos de uma semana | vancomicina 45 a 60 mg/kg/dia, com gentamicina ou com cefotaxima |
| 1 a 3 meses, com clínica ou análises sugestivas de infeção bacteriana | ampicilina 200 mg/kg/dia com ceftriaxona 50 a 100 mg/kg/dia |
| 3 a 36 meses | ceftriaxona 50 a 100 mg/kg/dia, em duas tomas no primeiro dia e depois uma vez por dia |
| Mais de 36 meses | ceftriaxona 50 a 100 mg/kg/dia, com o mesmo esquema |
- A ampicilina entra abaixo dos 3 meses porque cobre a listéria e o enterococo, que as cefalosporinas não cobrem.
- O aciclovir endovenoso, 60 mg/kg/dia de 8 em 8 horas, junta-se na suspeita de infeção por herpes simplex.
- Com diagnóstico etiológico, trata-se segundo o protocolo da doença; sem suspeita de sépsis e com reagentes de fase aguda negativos, vigia-se até à apirexia e à negatividade das culturas.
A febre em si raramente causa dano, e a maioria dos episódios resolve sem sequelas. As complicações vêm da infeção que a causa e dos erros na abordagem.
Convulsões febris
- Atingem 3 a 5% das crianças, entre os 3 meses e os 5 anos, com pico entre os 18 e os 24 meses, e surgem sobretudo no primeiro dia de febre.
- Simples: crise generalizada, breve, única no episódio. Complexas: duração acima de 15 minutos, características focais ou repetição.
- Cerca de um terço recorre. As simples não aumentam o risco de epilepsia; as complexas levam-no a 2 a 5%.
- O risco de uma primeira convulsão é baixo: menos de 1 em cada 100 episódios febris nos primeiros 2 anos, e quase nulo depois dos 4 anos.
- Os antipiréticos não as previnem. Uma convulsão com febre num lactente pequeno, prolongada, focal ou com recuperação lenta obriga a pensar em meningite. Mais detalhe em convulsões febris e em meningite e meningoencefalite.
Da infeção subjacente
- Sépsis e choque, no lactente com infeção invasiva que não se reconheceu.
- Doença meningocócica, que pode evoluir em horas para púrpura fulminante e choque.
- Sequelas da meningite, entre elas a surdez neurossensorial, que justifica avaliação auditiva.
Da abordagem
- Erros de dose de paracetamol, por confusão de concentrações ou tomas dadas por mais do que um cuidador.
- Antibiótico empírico sem colheitas, que atrasa o diagnóstico de meningite, endocardite ou osteomielite.
- Falsa segurança pela descida da febre depois do antipirético.
Ex-prematuro
Decide-se pela idade corrigida, que se aplica até aos 12 meses de idade cronológica: um prematuro de 28 semanas com 4 meses de idade cronológica tem apenas 1 mês de idade corrigida, e é abordado como tal.
Doença crónica grave e imunodepressão
A criança com imunodeficiência, doença oncológica, doença crónica grave, dispositivos invasivos ou sob antibiótico fica fora da norma da febre de curta duração, e deve recorrer aos serviços logo que tenha febre. Isto inclui as cardiopatias, a quimioterapia, os imunossupressores e as terapêuticas biológicas.
A neutropenia febril depois de quimioterapia é uma emergência: hemocultura de todos os lúmens do cateter e, com rapidez, antibiótico de largo espetro, um beta-lactâmico com ação antipseudomonas, como a cefepima, ou um carbapenemo, em monoterapia.
Viagem recente
Pergunta-se sempre por viagens. Na criança febril vinda de uma zona endémica, a malária tem de ser excluída com pesquisa de Plasmodium no sangue, e pensa-se também em febre tifoide. Mais detalhe em doenças associadas ao viajante.
Adolescente
Acima dos 5 anos o risco avalia-se com a mesma escala e com a impressão de doença, tendo presentes as doenças mais frequentes em cada idade. A abordagem aproxima-se da do adulto, tratada em abordagem ao doente com febre.
Nos cuidados de saúde primários, o nível de risco define o caminho:
| nível | orientação a partir dos cuidados de saúde primários |
|---|---|
| R3 | transferência para a urgência hospitalar depois de estabilizar, com antibiótico parentérico prévio se houver suspeita de meningococemia |
| R2 | urgência hospitalar se a idade corrigida for inferior a 6 meses, se tiver 6 a 36 meses sem foco evidente, ou em qualquer idade sem vigilância competente ou sem acesso fácil a cuidados |
| R1 | vigilância nos cuidados de saúde primários |
- No R1 com diagnóstico de infeção benigna, trata-se a causa.
- No R1 com febre sem foco, ponderam-se exames dirigidos: observação da urina e tira reativa, ou urina tipo II e urocultura, e radiografia ou ecografia do tórax se houver dúvida respiratória. Na dúvida, é preferível referenciar.
- A febre que chega aos 7 dias sai da febre de curta duração e passa a ser estudada como febre prolongada.
- A criança com doença crónica grave ou imunodepressão referencia-se ao hospital que a segue.
Definição
Petéquias são lesões vermelhas ou violáceas com menos de 3 mm, por extravasão de eritrócitos; entre 3 mm e 1 cm fala-se de púrpura, e acima de 1 cm de equimose. Não desaparecem à pressão, o que as distingue das lesões vasculares.
Porque preocupam
- Cerca de 10% dos episódios febris com petéquias devem-se a doença meningocócica, e bastante menos nas crianças vacinadas contra os meningococos C e B. A maioria dos restantes é vírica.
- No início, a meningococemia pode dar um exantema maculopapular, por vezes com uma petéquia no centro da mácula, e não apenas petéquias.
- Outras causas com febre: petéquias de esforço, por tosse ou vómitos, infeções víricas, púrpura de Henoch-Schönlein, vasculites, trombocitopenia e endocardite, que se procura sempre na criança com cardiopatia.
Sinais de risco
- Clínicos: mau estado geral, irritabilidade, letargia, tempo de reperfusão capilar acima de 2 segundos, sinais meníngeos, petéquias com mais de 2 mm, distribuição generalizada ou aumento rápido do número.
- Analíticos de baixo risco: leucócitos abaixo de 15 000/µL, neutrófilos abaixo de 10 000/µL, proteína C reativa abaixo de 30 mg/L, procalcitonina abaixo de 0,5 ng/mL e coagulação normal.
- Clínica de baixo risco: evolução de mais de 48 horas com bom estado geral e petéquias apenas acima da linha mamilar.
- Qualquer sinal de risco, clínico ou analítico: hemograma, proteína C reativa e procalcitonina, coagulação, gasometria e hemocultura; pondera-se punção lombar; cefalosporina de 3.ª geração endovenosa e internamento, em cuidados intensivos se houver instabilidade.
- Suspeita clínica fora do hospital: não se espera por análises. Cefalosporina de 3.ª geração endovenosa, dose única de 100 mg/kg, e transferência depois de estabilizar.
- Choque: soro fisiológico 20 mL/kg em 10 a 20 minutos, repetido conforme a resposta.
- Sem sinais de risco e análises normais: observação e reavaliação, com alta só se o quadro não progredir e com controlo nas 24 horas seguintes.
- Os contactos próximos de doença meningocócica recebem quimioprofilaxia.
Mais detalhe em meningite e meningoencefalite.
- Síndrome febril prolongada: a febre dura mais do que seria de esperar para o diagnóstico feito, com sintomas inespecíficos que impedem as atividades diárias.
- Febre de origem indeterminada: temperatura acima de 38 °C durante mais de 8 dias, sem diagnóstico apesar de estudo cuidadoso, hospitalar ou ambulatório.
Na criança, a febre de origem indeterminada deve-se muitas vezes a doenças comuns com apresentação atípica ou incompleta, e é frequentemente autolimitada. O padrão da febre orienta pouco, mas conta:
| padrão | como é | exemplos |
|---|---|---|
| Intermitente | picos bruscos com recuperação rápida | infeções bacterianas, tuberculose, artrite idiopática juvenil |
| Remitente | picos sobre uma temperatura de base sempre elevada | viroses, endocardite, linfomas |
| Recidivante | períodos sem febre entre os episódios | malária, linfomas, borreliose |
| Recorrente | febre e apirexia alternadas de forma previsível durante pelo menos 6 meses | síndromes de febre periódica |
A altura da febre não se relaciona com a gravidade da doença de base. Um calendário da febre feito pela família ajuda.
Em até 30% dos casos a causa não chega a identificar-se. Nos restantes, os três grandes grupos são as infeções (38%), as doenças do tecido conjuntivo e inflamatórias não infeciosas (13%) e as neoplasias (6%).
| grupo | a pensar |
|---|---|
| Infeções | vírus de Epstein-Barr; infeções bacterianas localizadas (pielonefrite, sinusite, mastoidite, osteomielite, abcessos, endocardite); tuberculose, brucelose, bartonelose, leishmaniose visceral; malária e febre tifoide depois de viagem |
| Inflamatórias | artrite idiopática juvenil sistémica, a principal a excluir; lúpus eritematoso sistémico; doença inflamatória intestinal; doença de Kawasaki |
| Neoplásicas | leucemias agudas e linfomas, que são 80% das causas malignas e se apresentam muitas vezes com dor musculoesquelética; tumores sólidos; síndrome hemofagocítica; histiocitose |
| Outras | febre medicamentosa, febre factícia, síndromes de febre periódica, imunodeficiências primárias, hipertiroidismo, desidratação |
- Até dois terços das infeções que causam febre prolongada ocorrem abaixo dos 2 anos. Quanto mais velha a criança e mais longa a febre, mais provável é a causa inflamatória ou neoplásica.
- Febres prolongadas ou repetidas com citopenias, esplenomegalia, adenopatias ou síndrome hemofagocítica obrigam a pensar em imunodeficiência primária, sobretudo a imunodeficiência comum variável e a doença granulomatosa crónica.
A anamnese e o exame objetivo repetidos são a melhor ferramenta: em cerca de 60% dos casos há no exame achados que levam ao diagnóstico, e em até 25% esses achados só aparecem na evolução. Por isso reavalia-se todos os dias.
Anamnese
Características e padrão da febre, sintomas associados (cefaleia, diarreia, exantema, artralgias, dor óssea ou abdominal, perda de peso), fármacos, vacinas, contacto com doentes e com animais, viagens e profilaxias, leite não pasteurizado e carnes mal cozinhadas.
Exames por etapas
| etapa | exames |
|---|---|
| 1, em todos | hemograma e esfregaço de sangue periférico; velocidade de sedimentação e proteína C reativa; urina e urocultura; hemocultura; radiografia do tórax; prova tuberculínica; serologia do vírus da imunodeficiência humana |
| 1, conforme a suspeita | serologias de Epstein-Barr, citomegalovírus e toxoplasmose, e as que o contexto pedir; pesquisa de malária depois de viagem a zona endémica; ecografia abdominal |
| 2, sem diagnóstico | voltar a colher a história e a examinar, repetir exames; suspender fármacos não essenciais; estudo imunológico (anticorpos antinucleares, fator reumatoide, imunoglobulinas); mielograma com culturas; cintigrafia |
| 3, ainda sem diagnóstico | observar a evolução; biópsia ganglionar; tomografia computorizada; tomografia por emissão de positrões, útil sobretudo com mau estado geral |
- Com bom estado geral o tratamento não é urgente e é sintomático até se esclarecer a causa.
- Evita-se o antibiótico e o anti-inflamatório empíricos: o antibiótico de largo espetro pode mascarar ou atrasar meningite, infeção parameníngea, endocardite ou osteomielite, e reduz o rendimento das culturas.
- Exceções: antibiótico na criança com risco de infeção bacteriana grave ou em deterioração; anti-inflamatórios não esteroides quando se presume artrite idiopática juvenil; antituberculosos na criança grave com possível tuberculose disseminada; imunoglobulina e ácido acetilsalicílico na suspeita de doença de Kawasaki.
- Referencia-se a consulta ou internamento de pediatria, com apoio de infeciologia, reumatologia ou hemato-oncologia conforme a suspeita.
- Vasculite sistémica aguda e autolimitada, de causa desconhecida e provável desencadeante infecioso.
- Atinge sobretudo crianças com menos de 5 anos, com máximo entre os 6 e os 24 meses; é rara abaixo dos 6 meses e acima dos 5 anos. Predomina no sexo masculino (1,5 para 1) e é muito mais frequente no Japão e países vizinhos.
- É a principal causa de doença cardíaca adquirida na criança nos países desenvolvidos.
- Sem tratamento, até 25% das crianças desenvolvem aneurismas coronários; com tratamento adequado, as sequelas coronárias ficam abaixo dos 5%.
O diagnóstico é clínico. Contam os achados observados e também os referidos pelos pais desde o início da febre, porque podem já ter desaparecido.
Forma clássica
Febre com 5 ou mais dias e pelo menos 4 dos 5 critérios principais:
- Conjuntivite bulbar bilateral, não exsudativa, que poupa o limbo;
- Alterações da boca: lábios vermelhos e fissurados, língua em framboesa, enantema;
- Alterações das extremidades: eritema e edema das mãos e pés na fase aguda, descamação periungueal a partir da segunda semana;
- Exantema polimorfo, sem vesículas nem bolhas, muitas vezes intenso na zona da fralda;
- Adenopatia cervical, habitualmente unilateral, com mais de 1,5 cm.
Com dilatação coronária, aceitam-se menos de 4 critérios.
Forma incompleta
- Febre com 5 ou mais dias e 2 a 3 critérios: se a proteína C reativa for de 30 mg/L ou mais ou a velocidade de sedimentação de 40 mm/h ou mais, procura-se o apoio de pelo menos 3 critérios laboratoriais ou do ecocardiograma.
- Critérios laboratoriais: anemia para a idade, albumina abaixo de 3 g/dL, alanina aminotransferase elevada, plaquetas de 450 000/µL ou mais depois do sétimo dia, leucócitos de 15 000/µL ou mais, piúria estéril com 10 ou mais células por campo.
- No lactente com menos de 6 meses, uma febre sem foco de 7 ou mais dias obriga a pensar em Kawasaki mesmo sem outros critérios, com análises, eletrocardiograma e ecocardiograma. Abaixo de 1 ano há menos sinais e mais risco de lesão coronária.
Diagnóstico diferencial
Escarlatina, sarampo, síndrome de choque tóxico, mononucleose infeciosa, febre faringoconjuntival por adenovírus, síndrome de Stevens-Johnson, artrite idiopática juvenil sistémica e síndrome hemofagocítica. Em cerca de 30% dos casos isola-se um agente infecioso, e isso não afasta o diagnóstico. Mais detalhe em doenças exantemáticas.
- Internamento e tratamento tão cedo quanto possível, idealmente antes do 10.º dia de febre: depois disso o tratamento já não diminui a frequência das lesões coronárias, embora influencie a sua gravidade. Diagnosticada depois do 10.º dia, trata-se a criança que mantém febre ou inflamação e a que tem dilatação coronária.
- Imunoglobulina endovenosa 2 g/kg em dose única, em perfusão lenta, é a base do tratamento.
- Ácido acetilsalicílico 30 a 50 mg/kg/dia, repartido em 4 tomas, até ao fim da febre; depois em dose antiagregante baixa até às 6 a 8 semanas, e para lá disso se houver lesão coronária. É a exceção à regra de não dar ácido acetilsalicílico à criança febril. Evita-se o ibuprofeno como antipirético, porque antagoniza o efeito antiagregante.
- A febre deve ceder até 36 horas depois de terminar a imunoglobulina. Se persistir ou voltar, há resistência, que acontece em 15 a 20% dos casos e aumenta o risco coronário: repete-se a imunoglobulina e associam-se corticoides; o infliximab fica para a resistência seguinte.
- Nos doentes de alto risco, a atualização de 2024 da associação americana de cardiologia admite intensificar logo o tratamento inicial com um anti-inflamatório adjuvante. Na prática, o corticoide junta-se de início quando já há alteração coronária ao diagnóstico, nos lactentes e na doença muito intensa ou com choque.
- Ecocardiograma ao diagnóstico e às 6 a 8 semanas; se normal, suspende-se o ácido acetilsalicílico. A dimensão das artérias coronárias regista-se em valor z, ajustado à superfície corporal: dilatação a partir de 2; aneurisma pequeno de 2,5 a menos de 5; médio de 5 a menos de 10; gigante a partir de 10, ou com diâmetro interno de 8 mm ou mais. É esta classificação que decide a antiagregação: ácido acetilsalicílico em dose baixa nos pequenos, a que se pode juntar um segundo antiagregante nos médios, e anticoagulante associado nos gigantes.
- A complicação que define o prognóstico são os aneurismas das artérias coronárias. As ectasias ligeiras transitórias não parecem ter consequências; os aneurismas pequenos e médios tendem a regredir nos primeiros anos, mas a parede pode não recuperar e evoluir para estenose.
- Os aneurismas gigantes não regridem e trazem risco elevado de enfarte e morte súbita, pelo que pedem antiagregação com anticoagulação e seguimento por cardiologia pediátrica.
- Na fase aguda podem surgir miocardite, pericardite, insuficiência valvular, arritmias, hidrópsia vesicular, meningite assética e síndrome hemofagocítica.
Referências
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- Direção-Geral da Saúde. Febre na criança/adolescente: folheto informativo para pais e cuidadores. Anexo à Norma n.º 014/2018. Lisboa: DGS; 2018.
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- Guerrero-Fernández J, Cartón Sánchez AJ, Barreda Bonis AC, Menéndez Suso JJ, Ruiz Domínguez JA, editores. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 6.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2017. Capítulos 18 (Fiebre), 115 (Neutropenia) e 132 (Enfermedades exantemáticas de origen infecioso).
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