Abordagem à criança com febre e síndromes febris

Como surge a febre

A febre resulta de uma reorganização deliberada do termostato hipotalâmico, não de uma falha da termorregulação. A cascata começa com um estímulo pirogénico. Os pirogénios exógenos (lipopolissacárido bacteriano, componentes víricos) são reconhecidos por recetores da imunidade inata, sobretudo os toll-like receptors, em macrófagos e monócitos. Estes libertam pirogénios endógenos, as citocinas pró-inflamatórias interleucina-1 (IL-1), IL-6, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interferões.

Estas citocinas atuam sobre o órgão vasculoso da lâmina terminal, uma região do hipotálamo anterior sem barreira hematoencefálica completa, induzindo a enzima ciclo-oxigenase-2 (COX-2) e a síntese de prostaglandina E2 (PGE2). A PGE2 é o mediador final: eleva o ponto de regulação térmica ("set point") na área pré-óptica do hipotálamo. O corpo passa então a defender uma temperatura-alvo mais alta, gerando calor (arrepios, aumento do tónus e do metabolismo) e conservando-o (vasoconstrição cutânea, comportamento de procura de agasalho). Isto explica a clínica dos calafrios na subida térmica: a criança sente frio porque o organismo percebe estar "abaixo" do novo set point.

Este mecanismo tem uma implicação terapêutica direta. O paracetamol e os anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno) atuam inibindo a COX e, portanto, a produção central de PGE2, baixando o set point. Não são hipotérmicos: numa criança sem febre não descem a temperatura abaixo do normal, ao contrário do que acontece na hipotermia por exposição.

Febre não é hipertermia

A distinção é conceptual mas cai em exame. Na febre, o set point está elevado e os mecanismos termorreguladores funcionam para o atingir; os antipiréticos são eficazes. Na hipertermia (golpe de calor, síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna), o set point mantém-se normal mas a produção ou retenção de calor excede a capacidade de dissipação; os antipiréticos são ineficazes e o tratamento é o arrefecimento físico e a remoção da causa. Esta diferença justifica porque não faz sentido "arrefecer com panos frios" a criança febril na fase de subida — está a lutar contra a criança, que responde com mais arrepios.

Papel biológico da febre

A resposta febril é filogeneticamente conservada, o que sugere vantagem adaptativa. Temperaturas elevadas dificultam a replicação de vários agentes e potenciam funções imunitárias: migração de neutrófilos, atividade das células T, produção de anticorpos. Este é o racional biológico para não suprimir a febre pelo simples valor numérico e tratar apenas o desconforto associado.

Porque a idade domina o risco

A vulnerabilidade do recém-nascido à infeção invasiva tem base imunológica. A imunidade inata neonatal é funcionalmente imatura, a produção de anticorpos próprios é limitada e a proteção depende em larga medida dos anticorpos maternos transplacentários (sobretudo IgG do terceiro trimestre) e do leite materno. A barreira hematoencefálica é mais permeável, o que facilita a progressão de bacteriemia para meningite. Estes fatores explicam porque o mesmo agente que causa uma doença ligeira numa criança de 2 anos pode causar sépsis num recém-nascido, e porque a estratégia diagnóstica é tanto mais agressiva quanto menor a idade.

A revolução vacinal e a bacteriemia oculta

Antes da vacinação conjugada, cerca de 3 a 5% das crianças febris entre os 3 e os 36 meses com bom estado geral tinham bacteriemia oculta, na sua esmagadora maioria por S. pneumoniae e por H. influenzae tipo b. A introdução da vacina conjugada anti-Hib e depois da vacina pneumocócica conjugada (em Portugal, atualmente a Pn20) reduziu a incidência de doença invasiva por estes agentes em mais de 90%. A consequência prática é enorme: a probabilidade de bacteriemia oculta numa criança vacinada e com bom estado geral é hoje inferior a 1%, o que tornou obsoleta a antiga política de hemograma e hemocultura sistemáticos neste grupo etário. A imunidade de grupo faz parte deste efeito, o que também explica porque o estado vacinal incompleto reposiciona a criança num risco mais alto.

O princípio: estratificar por idade

Toda a abordagem à febre sem foco se organiza por escalões etários, porque é a idade que determina o risco de infeção invasiva e a fiabilidade do exame clínico. Três grandes grupos: recém-nascido (< 29 dias), lactente pequeno (29 a 90 dias) e criança acima dos 3 meses. A anamnese deve documentar sempre altura e duração da febre, estado vacinal, contexto epidemiológico (contactos, creche, viagens), ingesta e diurese, e a existência de fatores de risco perinatais (prematuridade, febre materna, colonização por Streptococcus do grupo B, rutura prolongada de membranas).

Recém-nascido (< 29 dias): avaliação completa, sempre

Neste grupo o exame clínico é pouco fiável e a taxa de IBG chega aos 10 a 20%. A regra é simples e não admite estratificação por biomarcadores: avaliação séptica completa, internamento e antibioterapia empírica. A avaliação séptica completa inclui hemograma, hemocultura, análise sumária e urocultura (colhida por método estéril, algália ou punção suprapúbica), e punção lombar com estudo citoquímico, cultural e, quando indicado, PCR para HSV e enterovírus no líquido cefalorraquidiano. A radiografia de tórax faz-se se houver sinais respiratórios. Perante fatores de risco para HSV (vesículas, convulsões, transaminases elevadas, parto com lesões maternas) associa-se aciclovir ao esquema empírico.

Lactente 29 a 90 dias: os critérios de baixo risco

É a zona de decisão mais rica e a mais cobrada. Aqui é possível, no lactente com bom estado geral, aplicar critérios de estratificação que identificam um subgrupo de baixo risco que pode dispensar punção lombar e antibiótico, ou mesmo o internamento. Vários instrumentos coexistem:

• Critérios de Rochester (clássicos, sem biomarcadores modernos): baixo risco se lactente previamente saudável, bom estado geral, sem foco de infeção, leucócitos 5000-15000/µL, bastonetes < 1500/µL e sumária de urina normal. Não usam PCR nem procalcitonina.
• Step-by-Step (europeu, validado em 2185 lactentes): classifica em alto risco se mau estado geral, idade < 22 dias, ou sumária/dipstick positiva; risco intermédio se procalcitonina (PCT) ≥ 0,5 ng/mL, PCR > 20 mg/L ou neutrófilos absolutos > 10 000/µL; baixo risco os restantes. O baixo risco tem valor preditivo negativo de 99,3% para IBI.
• PECARN (2019): baixo risco se sumária de urina negativa, PCT ≤ 1,71 ng/mL e neutrófilos absolutos ≤ 4090/µL.
• AAP 2021: subdivide este intervalo em três bandas com condutas graduadas (ver abaixo).

A procalcitonina é o biomarcador de melhor desempenho para IBI: sobe mais precocemente (2-4 h) e é mais específica para infeção bacteriana do que a PCR, que só atinge o pico às 24-48 h. Onde a PCT não está disponível, a PCR e os neutrófilos são os substitutos.

O algoritmo AAP 2021 (8 a 60 dias)

A guideline da AAP de 2021 aplica-se ao lactente de termo, com bom estado geral e febre ≥ 38,0 °C, e divide-o em três bandas:

• 8 a 21 dias: como o recém-nascido. Avaliação completa incluindo punção lombar, internamento e antibiótico empírico.
• 22 a 28 dias: sumária, hemocultura e biomarcadores (PCT, PCR, neutrófilos) obrigatórios. Punção lombar recomendada, sobretudo se algum biomarcador alterado; internamento habitual. Alguns lactentes de baixo risco podem ter conduta menos intensiva por decisão partilhada.
• 29 a 60 dias: sumária, hemocultura e biomarcadores. Se biomarcadores normais e sumária negativa, a punção lombar não é obrigatória e muitos podem ser vigiados sem internamento nem antibiótico. Internar apenas se avaliação sugestiva de meningite ou por juízo clínico.

Em qualquer banda, a infeção urinária é a IBG mais frequente, pelo que a sumária/urocultura é o exame de maior rendimento em todo este grupo.

Criança > 3 meses: o sistema de semáforos NICE (NG143)

Acima dos 3 meses, com melhor fiabilidade do exame clínico e proteção vacinal, a abordagem passa a ser sobretudo clínica. A NICE NG143 (atualizada em 2021) organiza os sinais em três cores:

A criança com sinais vermelhos exige avaliação urgente e, habitualmente, investigação e antibiótico. Com sinais amarelos, avaliação presencial e ponderação caso a caso (a NICE sugere sumária de urina e considerar análises). Só verdes permitem gestão domiciliária com ensino de sinais de alarme aos cuidadores. Nota importante: qualquer lactente < 3 meses com febre ≥ 38 °C é, por definição, categoria vermelha e não deve ser gerido por este sistema mas pelos algoritmos do lactente pequeno.

Sinais de alarme e sépsis

Independentemente da idade, há sinais que exigem ação imediata: alteração do estado de consciência, má perfusão (TRC prolongado, extremidades frias, mosqueado), taquicardia ou taquipneia desproporcionadas, exantema petequial/purpúrico que não empalidece (suspeita de doença meningocócica), rigidez da nuca ou fontanela hipertensa, e convulsão prolongada ou focal. O reconhecimento precoce da sépsis segue a lógica dos sepsis six pediátricos, com o antibiótico e o fluido a não deverem esperar pela confirmação laboratorial.

A vacinação como pilar da prevenção

A prevenção da febre bacteriana grave em pediatria assenta sobretudo na imunização. O Programa Nacional de Vacinação (PNV) 2020, com as suas atualizações posteriores, é gratuito e universal, e cada dose administrada reposiciona a criança num escalão de risco mais baixo. Conhecer o esquema é essencial porque o estado vacinal condiciona diretamente a estratificação: uma criança com vacinação incompleta perde grande parte da proteção contra a bacteriemia oculta e deve ser avaliada com maior cautela.

Agentes de doença invasiva cobertos pelo PNV

Três vacinas do PNV atacam diretamente os agentes de febre bacteriana grave e de meningite:

• Vacina anti-Haemophilus influenzae tipo b (Hib), componente da hexavalente, aos 2, 4 e 6 meses com reforço aos 18 meses. Praticamente eliminou a epiglotite e a meningite por Hib.
• Vacina pneumocócica conjugada. Desde 1 de janeiro de 2025, por força da Norma DGS 013/2024, o PNV usa a Pn20 (Prevenar 20) em substituição da Pn13, administrada aos 2, 4 e 12 meses. As crianças que iniciaram esquema com Pn13 completam-no com Pn20. A Pn20 acrescenta cobertura de 7 serotipos aos da Pn13, reforçando a proteção contra doença pneumocócica invasiva.
• Vacina meningocócica. O PNV inclui MenB (Bexsero) aos 2, 4 e 12 meses (alargada a todas as crianças no PNV 2020) e MenACWY aos 12 meses. Esta última substituiu a MenC neste reforço por força da Norma DGS 005/2025 (de 14/03/2025), passando a proteger os serogrupos A, C, W e Y. A doença meningocócica é a causa clássica do exantema petequial febril de rápida progressão.

Outras vacinas do PNV com impacto na febre incluem a hexavalente (difteria, tétano, tosse convulsa, poliomielite, Hib, hepatite B), o sarampo-parotidite-rubéola (VASPR) aos 12 meses e 5 anos, e a vacina contra a doença por rotavírus, que no PNV 2020 é recomendada apenas para grupos de risco (não é universal em Portugal, ao contrário de outros países).

Prevenção do VSR: a novidade do nirsevimab

O vírus sincicial respiratório (VSR) é a principal causa de bronquiolite e de hospitalização por infeção respiratória no primeiro ano de vida, e uma causa frequente de febre no lactente. A grande novidade recente é a imunização passiva com nirsevimab (Beyfortus), um anticorpo monoclonal de ação longa que confere proteção durante toda uma época sazonal com dose única. A Norma DGS 05/2024 (atualizada em outubro de 2024) recomendou o nirsevimab como estratégia preferencial de imunização passiva contra o VSR, e a campanha sazonal 2024/2025 foi a primeira de âmbito nacional (a Madeira antecipou-a na época anterior), com cobertura elevada e redução expressiva das hospitalizações. Destina-se aos recém-nascidos e lactentes na sua primeira época de VSR, tipicamente administrado à nascença durante a época ou antes da alta na maternidade. Para grupos de alto risco selecionados mantém-se disponível o palivizumab (que exige doses mensais). Existe ainda a alternativa da vacinação materna na gravidez para proteção do recém-nascido por transferência de anticorpos, estratégia complementar do nirsevimab.

Medidas gerais e educação dos cuidadores

Para além das vacinas, a prevenção inclui o aleitamento materno (transfere anticorpos e reduz infeções respiratórias e gastrointestinais), higiene das mãos e etiqueta respiratória, e evicção do fumo do tabaco no ambiente. A educação dos cuidadores é parte central: ensinar a medir corretamente a temperatura, a reconhecer os sinais de alarme (prostração, exantema que não empalidece, dificuldade respiratória, recusa alimentar, diminuição da diurese) e a saber quando reavaliar. Um ensino de qualidade previne tanto os internamentos evitáveis como as reavaliações tardias.

O objetivo do tratamento antipirético

O antipirético trata o desconforto, não o número no termómetro. Uma criança febril mas confortável, hidratada e a dormir não precisa de ser acordada para tomar medicação. Esta é a mensagem central da DGS Norma 014/2018 e da NICE NG143: os antipiréticos não previnem convulsões febris nem alteram a evolução da doença de base, e o seu uso deve orientar-se pela irritabilidade, pela dor e pela recusa alimentar, não por um limiar térmico fixo. O tratamento não substitui a vigilância clínica; baixar a febre para "ver como fica" é aceitável, mas a melhoria da temperatura não exclui doença grave e nunca deve tranquilizar isoladamente.

Paracetamol: primeira linha

O paracetamol (acetaminofeno) é o antipirético de primeira linha em pediatria pelo seu perfil de segurança e pela possibilidade de uso desde os primeiros meses de vida.

• Dose: 15 mg/kg por toma, cada 6 horas (intervalo mínimo de 4 horas), até um máximo de 60 mg/kg/dia e sem exceder a dose do adulto.
• Via oral ou retal; a via retal tem absorção mais errática.
• Margem terapêutica estreita em sobredosagem: a toxicidade é hepática e o antídoto é a N-acetilcisteína. Atenção aos erros de dose (confusão de concentração da suspensão) e à administração cumulativa por vários cuidadores.

Ibuprofeno: alternativa/segunda linha

O ibuprofeno é a alternativa ou segunda linha, com eficácia antipirética semelhante e duração de ação ligeiramente superior.

• Dose: 5 a 10 mg/kg por toma, cada 6 a 8 horas.
• Não usar abaixo dos 3 meses de idade (nem em lactente com peso muito baixo).
• Cautela na desidratação, na doença renal e na varicela (associação a infeção invasiva por Streptococcus do grupo A e a lesão renal); ponderar preferir paracetamol nestes contextos.

Não alternar por rotina

Um ponto que cai frequentemente em exame: não se deve alternar paracetamol e ibuprofeno por rotina. A prática de alternância aumenta o risco de erro de dose e de toxicidade, sem benefício clínico consistente na evolução da criança. A alternância pode ser ponderada de forma pontual quando, duas a três horas após uma toma, a temperatura não desce e a criança mantém desconforto marcado, respeitando sempre o intervalo mínimo de cada fármaco. A regra prática é escolher um antipirético e usá-lo bem.

O que não fazer

• Não usar ácido acetilsalicílico (aspirina) em crianças com doença febril vírica, pelo risco de síndrome de Reye. Exceção clássica: a doença de Kawasaki, em que a aspirina é indicada sob supervisão.
• Não recorrer a arrefecimento físico agressivo (banhos frios, álcool na pele) por rotina: provoca arrepios, vasoconstrição e desconforto, e é ineficaz porque o set point continua elevado.
• Não agasalhar excessivamente a criança febril.

Tratamento dirigido à causa

O antipirético é sintomático; a decisão que muda o prognóstico é a antibioterapia empírica atempada quando o risco o justifica. No recém-nascido e lactente pequeno de alto risco, o esquema empírico clássico é ampicilina (cobre Listeria e Enterococcus) associada a uma cefalosporina de terceira geração (cefotaxima; a ceftriaxona é evitada no recém-nascido pelo risco de hiperbilirrubinemia e de interação com o cálcio) ou a um aminoglicosídeo. Adiciona-se aciclovir se houver suspeita de infeção por HSV. Acima dos 3 meses, na criança com foco identificado, o tratamento dirige-se ao foco (por exemplo, cefuroxima ou amoxicilina na infeção urinária febril, conforme antibiograma local). A hidratação, a monitorização e a reavaliação programada completam a gestão. Na criança de baixo risco enviada para casa, o essencial é o ensino dos sinais de alarme e a definição clara de quando regressar.