Anemia na criança

Primeiro nível

Hemograma com reticulócitos e esfregaço de sangue periférico, bioquímica com desidrogenase láctica e bilirrubina fracionada, cinética do ferro (ferro sérico, capacidade total de fixação, saturação da transferrina e ferritina, e, na dúvida, recetor solúvel da transferrina) e doseamento de vitamina B12 e de folato quando o volume globular está alto.

Os reticulócitos em percentagem corrigem-se para o hematócrito, porque se referem a um número normal de eritrócitos: reticulócitos corrigidos são a percentagem medida multiplicada pelo hematócrito do doente e dividida pelo hematócrito normal para a idade.

Anemia microcítica

A ferritina decide. Baixa, é ferropenia. Normal ou alta com saturação baixa e proteína C reativa elevada, é anemia da inflamação. Normal com ferro normal, pede-se o estudo das hemoglobinas; se também for normal, pensa-se em chumbo e em anemia sideroblástica.

O índice de Mentzer é o VGM (fL) dividido pelo número de eritrócitos (milhões por µL). No traço talassémico os eritrócitos são pequenos mas numerosos e a anemia é ligeira para a microcitose; na ferropenia os eritrócitos são poucos e a anisocitose é marcada.

A ferritina é reagente de fase aguda e lê-se sempre com a proteína C reativa. A OMS aceita ferropenia com ferritina abaixo de 12 µg/L até aos 5 anos e abaixo de 15 µg/L a partir dessa idade; com infeção ou inflamação, abaixo de 30 µg/L até aos 5 anos e abaixo de 70 µg/L depois. A Academia Americana de Pediatria propôs em 2026 limiares mais altos, 20 µg/L na criança e 30 µg/L na adolescente, para não deixar escapar a ferropenia inicial.

Anemia normocítica ou macrocítica com reticulócitos altos

Procura-se hemólise: desidrogenase láctica e bilirrubina indireta altas e haptoglobina baixa. O teste de antiglobulina direta (Coombs direto) separa as imunes, autoimune ou aloimune, das não imunes, que se estudam pelo esfregaço (esferócitos, esquizócitos, drepanócitos, células mordidas), pelo estudo das hemoglobinas, pelos testes de membrana e pelas enzimas. Sem hemólise, os reticulócitos altos apontam para hemorragia, visível ou oculta.

Anemia normocítica ou macrocítica com reticulócitos baixos

Doseiam-se vitamina B12, folato e função tiroideia na macrocítica. Com reticulocitopenia isolada numa criança saudável pensa-se em eritroblastopenia transitória e em parvovírus B19; excluídos estes, ou havendo outra citopenia, faz-se mielograma e biópsia óssea.

O esfregaço

A maioria das anemias da criança trata-se tratando a causa, e o que exige decisão imediata é a transfusão. Decide-se pela clínica e pela hemoglobina em conjunto, e numa anemia crónica bem tolerada uma hemoglobina baixa não obriga a transfundir.

Limiares de transfusão

Na drepanocitose não se usa o limiar de 7 g/dL: decide-se pela queda em relação à hemoglobina habitual da criança e pela complicação.

Volume

• Prescreve-se em mililitros por quilograma, nunca em unidades, abaixo dos 50 kg.
• Volume em mililitros: hemoglobina desejada menos hemoglobina atual (g/dL), vezes o peso, vezes 4. Cerca de 4 mL/kg sobem a hemoglobina 1 g/dL.
• Visa-se ficar até 2 g/dL acima do limiar, e confirma-se que o volume calculado não passa de 20 mL/kg numa transfusão simples.
• No recém-nascido a transfusão habitual é de 15 mL/kg em cerca de 4 horas.
• Na anemia hemolítica autoimune e na microangiopatia a transfusão evita-se; quando é inevitável, dá-se em pequenas alíquotas, de 5 mL/kg, lentas, em 2 a 3 horas.

Os componentes, a compatibilidade e as reações transfusionais são os do adulto.

Ao nascer, a respiração faz subir bruscamente a oxigenação dos tecidos. A produção de eritropoietina cai, a eritropoiese quase para, e os eritrócitos fetais, que vivem cerca de 90 dias no termo contra 120 no adulto, vão sendo removidos. Ao mesmo tempo o volume sanguíneo cresce com o peso. Quando a hemoglobina desce o suficiente, a eritropoietina volta a subir e a medula retoma a produção.

No pré-termo tudo se acentua: os eritrócitos vivem 35 a 50 dias, a eritropoietina responde mal à hipoxia, o crescimento é mais rápido e as colheitas de sangue pesam muito num volume sanguíneo pequeno.

A hemoglobina fetal predomina ao nascer e é substituída pela hemoglobina A ao longo do primeiro ano. É isto que marca o calendário das hemoglobinopatias: as doenças da cadeia beta, como a drepanocitose e a beta-talassemia, só se revelam a partir dos 3 a 6 meses, quando a cadeia beta passa a ser necessária, enquanto as alfa-talassemias graves já se manifestam in utero, porque a cadeia alfa entra também na hemoglobina fetal.

O diagnóstico de anemia fisiológica é de exclusão e só se faz quando tudo encaixa: idade certa, hemoglobina dentro do intervalo esperado, volume globular normal, criança assintomática, a crescer, sem icterícia nem esplenomegalia e sem outra citopenia. Não se pede hemograma de rotina ao lactente saudável para a procurar.

Deixa de ser fisiológica, e obriga a reticulócitos, esfregaço e teste de antiglobulina direta, quando a hemoglobina está abaixo do esperado para a idade, quando aparece fora do calendário, ou quando há sintomas, icterícia, esplenomegalia, microcitose ou outra citopenia.

No recém-nascido com anemia organiza-se o diferencial em três eixos: perda (hemorragia feto-materna, transfusão entre gémeos, hemorragia obstétrica ou interna), hemólise (isoimune, defeitos da membrana, das enzimas ou da hemoglobina, infeção) e produção (infeção congénita, Diamond-Blackfan). Uma perda aguda de 15 a 20 mL já pode dar anemia no recém-nascido. A anemia com icterícia nas primeiras 24 horas é hemólise até prova em contrário e segue o caminho da icterícia neonatal.

• Clampagem tardia do cordão, de pelo menos 1 minuto, no termo e no pré-termo que não precisam de reanimação: sobe a hemoglobina ao nascer e reduz a ferropenia aos 2 a 6 meses; no pré-termo reduz também as transfusões. O custo é mais policitemia assintomática.
• Menos colheitas: microcolheitas e só as análises que mudam a decisão.
• Ferro profilático no pré-termo, 2 a 3 mg/kg/dia de ferro elementar a partir das primeiras 2 semanas, com alimentação entérica completa.
• A eritropoietina reduz pouco as transfusões e associa-se a retinopatia da prematuridade; fica para situações particulares, como a recusa de transfusão pela família.

A anemia fisiológica do termo não se trata. Na anemia da prematuridade transfunde-se com limiares restritivos, que nos ensaios aleatorizados não pioraram a mortalidade nem o neurodesenvolvimento em relação aos liberais, e reduzem as transfusões.

Limiares no pré-termo com menos de 30 semanas de gestação

Suporte respiratório significa qualquer pressão positiva, invasiva ou não, ou cânula nasal com fluxo de 1 L/min ou mais. Para os pré-termo mais maduros e para o termo há pouca evidência, e a sociedade britânica de hematologia sugere usar como referência os limiares do pré-termo sem oxigénio.

• Volume habitual: 15 mL/kg em cerca de 4 horas.
• Não se transfunde só porque a criança vai ter alta.

O ferro do recém-nascido acumula-se sobretudo no terceiro trimestre, e é por isso que o pré-termo nasce com reservas menores. No termo, as reservas chegam para os primeiros meses; esgotam-se à medida que o volume sanguíneo cresce, e a partir dos 6 meses o ferro tem de vir da alimentação. O leite materno tem pouco ferro, embora bem absorvido, e é por isso que a diversificação alimentar com carne, peixe e cereais enriquecidos importa tanto.

O leite de vaca é a causa clássica na criança pequena, por três vias: tem pouco ferro, o cálcio e a caseína inibem a absorção, e no lactente pode causar perda de sangue oculta pelo intestino. Em excesso ocupa ainda o apetite e desloca os alimentos com ferro.

Outras causas: perdas (menstruação abundante, perdas digestivas por divertículo de Meckel, pólipos ou doença inflamatória intestinal), má absorção (doença celíaca, infeção por Helicobacter pylori, cirurgia intestinal) e, raramente, ferropenia refratária de causa genética.

A hepcidina é o regulador central: degrada a ferroportina, que exporta o ferro do enterócito e do macrófago. Sobe com a inflamação, o que explica a anemia da inflamação e a má resposta ao ferro oral quando há inflamação ativa; e sobe também depois de uma dose grande de ferro oral, reduzindo a absorção da dose seguinte até 48 horas depois, o que fundamenta os esquemas em dias alternados.

A depleção segue sempre a mesma ordem: primeiro esgotam-se as reservas e cai a ferritina, depois cai a saturação da transferrina e sobe a RDW, e só no fim cai a hemoglobina e aparece a microcitose.

A anemia microcítica com RDW alta, ferritina baixa e saturação da transferrina baixa faz o diagnóstico. A ferritina abaixo de 12 µg/L até aos 5 anos e de 15 µg/L depois confirma as reservas esgotadas; com a proteína C reativa elevada a ferritina sobe e pode parecer normal numa criança com reservas esgotadas.

Uma prova terapêutica com ferro é aceitável na criança pequena com anemia ligeira, microcitose, história alimentar compatível e sem sinais de alarme: se a hemoglobina subir, confirma o diagnóstico. Se não subir, estuda-se.

A cinética do ferro não se pede depois de iniciado o ferro, porque normaliza antes de as reservas estarem repostas.

Diagnóstico diferencial

• Traço talassémico: microcitose marcada com anemia ligeira ou nenhuma, eritrócitos numerosos, RDW normal, ferritina normal e HbA2 elevada no traço beta.
• Anemia da inflamação: ferritina normal ou alta, capacidade de fixação baixa, proteína C reativa elevada.
• Intoxicação por chumbo: ponteado basófilo; pensa-se nela em crianças com pica e casas antigas ou exposição ocupacional dos pais.

Quando investigar a causa

Na criança pequena com excesso de leite de vaca e boa resposta ao ferro, a causa está encontrada. Investiga-se quando a resposta falha, quando a anemia volta e quando a dieta não a explica: doença celíaca (anticorpos antitransglutaminase com imunoglobulina A total), sangue oculto nas fezes, doença inflamatória intestinal, Helicobacter pylori e, na adolescente, menstruação abundante e doenças hemorrágicas.

Profilaxia com ferro, sempre em ferro elementar

A divergência sobre o lactente de termo amamentado é real e é entre as duas sociedades; em Portugal não há norma que mande suplementar com ferro todos os lactentes.

Alimentação

• A partir dos 6 meses, alimentos ricos em ferro: carne, peixe, ovo, leguminosas e cereais enriquecidos. O ferro da carne e do peixe absorve-se melhor; a vitamina C na mesma refeição aumenta a absorção do ferro vegetal, e o chá e o cálcio reduzem-na.
• Sem leite de vaca não modificado como bebida principal antes dos 12 meses, e menos de 500 mL por dia depois.

Rastreio

O Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil (PNSIJ), da Direção-Geral da Saúde, não prevê hemograma de rotina no lactente nem na criança saudável. Prevê o rastreio de anemia e ferropenia na adolescência, orientado pelos hábitos alimentares e pelo padrão menstrual. No primeiro ano o suplemento de rotina é a vitamina D, 400 UI por dia, e não o ferro.

A Academia Americana de Pediatria recomenda desde 2026 rastreio universal com hemograma e ferritina aos 9 a 12 meses no lactente alimentado sobretudo com leite materno, aos 15 a 18 meses no alimentado com fórmula, e na adolescente um ano depois da menarca e nunca depois dos 14 anos.

Ferro oral

• Dose: 3 mg/kg/dia de ferro elementar na criança, em toma única diária; os manuais de pediatria usam até 4 a 6 mg/kg/dia. No adolescente, 65 mg de ferro elementar uma vez por dia. As tomas repartidas ao longo do dia não se recomendam, porque cada dose faz subir a hepcidina e reduz a absorção da seguinte.
• Forma: sal ferroso (sulfato ferroso), em gotas ou solução na criança pequena. Conta-se sempre o ferro elementar e nunca o peso do sal.
• Toma: em jejum, 30 a 60 minutos antes de comer, longe do leite, do chá e dos antiácidos. Os sais férricos podem tomar-se com a comida.
• Dias alternados são opção quando há intolerância digestiva ou má adesão.
• Duração: pelo menos 3 meses, e sempre para além da normalização da hemoglobina, para repor as reservas; os manuais indicam 3 a 6 meses no total.
• Corrigir ao mesmo tempo a causa, quase sempre a alimentação: reduzir o leite de vaca e introduzir alimentos com ferro.

Resposta esperada

• Os reticulócitos sobem em 4 a 7 dias e fazem pico em 1 a 1,5 semanas.
• Na anemia ligeira, a hemoglobina normaliza em cerca de 1 mês; na moderada ou grave, sobe pelo menos 2 g/dL ao fim de 1 mês.
• Reavalia-se ao fim de 4 semanas, e não se para o ferro quando a hemoglobina normaliza.

Se não responde

Procura-se, por esta ordem: adesão, que é a causa mais frequente; dose errada, prescrita em sal e não em ferro elementar, ou tomada com leite; perda que continua; má absorção, por doença celíaca ou Helicobacter pylori; diagnóstico errado, sendo talassemia, inflamação ou chumbo; e, raramente, ferropenia refratária genética.

Ferro endovenoso

Na intolerância ou na falência do ferro oral bem tomado, na má absorção e na doença inflamatória intestinal ativa. A dose total calcula-se pelo défice: peso (kg) vezes (15 menos a hemoglobina, em g/dL) vezes 2,4, mais 500 mg para as reservas.

Transfusão

Excecional na ferropenia, mesmo com hemoglobina muito baixa, porque a anemia é crónica e compensada. Reserva-se para a instabilidade ou a insuficiência cardíaca, em pequenas alíquotas e devagar.

• Esferocitose hereditária: defeito das proteínas que prendem a membrana ao citoesqueleto (anquirina, banda 3, espectrina). O eritrócito perde membrana, fica esférico e rígido e é destruído no baço. A maioria das formas é autossómica dominante, e uma história familiar negativa não a exclui, por mutação nova ou forma recessiva.
• Défice de G6PD: sem a enzima o eritrócito não se defende do stress oxidativo; a hemoglobina precipita em corpos de Heinz, que o baço retira deixando células mordidas. A hemólise é episódica e aparece com infeções, favas e fármacos oxidantes (primaquina, sulfonamidas, nitrofurantoína, azul de metileno, rasburicase).
• Anemia hemolítica autoimune: anticorpos quentes, habitualmente imunoglobulina G, com hemólise sobretudo extravascular; anticorpos frios, imunoglobulina M fixadora de complemento, depois de Mycoplasma pneumoniae ou de vírus; e o anticorpo bifásico de Donath-Landsteiner, que se fixa ao frio e lisa a 37 °C, na hemoglobinúria paroxística a frigore, que surge depois de infeções.
• Parvovírus B19: infeta os precursores eritroides e interrompe a produção durante alguns dias. Na criança saudável não se nota; em quem tem hemólise crónica, que depende de produção acelerada, provoca uma crise aplástica, com queda brusca da hemoglobina e reticulócitos quase ausentes.

A hemólise confirma-se por reticulocitose, desidrogenase láctica alta, bilirrubina indireta alta e haptoglobina baixa; na intravascular há hemoglobinúria. O teste de antiglobulina direta separa os dois caminhos.

Medidas comuns

Ácido fólico nas hemólises crónicas, e transfusão quando a anemia não é tolerada. Na hemólise ativa e na autoimune transfunde-se só o necessário, lentamente e em pequenas alíquotas.

Anemia hemolítica autoimune a quente

• Depois de excluída a leucemia, corticoide: metilprednisolona endovenosa 2 a 4 mg/kg/dia nas primeiras 48 a 72 horas nos casos graves, e depois prednisona oral 2 mg/kg/dia, com redução ao longo de 1 a 4 meses. Respondem 50 a 80%, e a resposta pode demorar 7 a 10 dias.
• Segunda linha: rituximab; as imunoglobulinas respondem em cerca de 30%, com efeito transitório; nos refratários, imunossupressores e, na criança mais velha, esplenectomia.

Anemia hemolítica por anticorpos frios

Evitar o frio e aquecer o concentrado a 37 °C se for preciso transfundir. Os corticoides não resultam. A forma pós-infeciosa é em regra autolimitada.

Esferocitose hereditária

• Ácido fólico e transfusões quando necessárias, sobretudo no primeiro ano.
• Ecografia abdominal periódica a partir dos 5 anos, pela litíase.
• Esplenectomia nas formas graves, com muitas transfusões ou esplenomegalia importante, não antes dos 5 a 6 anos; nas moderadas adia-se, nas ligeiras não se faz. Vacinação contra pneumococo e meningococo antes da cirurgia.

Défice de G6PD

Entregar à família a lista escrita de fármacos e alimentos a evitar, começando pelas favas. A crise é em regra autolimitada; transfunde-se se houver instabilidade ou anemia mal tolerada.

• Drepanocitose: a hemoglobina S resulta da troca de ácido glutâmico por valina na cadeia beta e polimeriza quando desoxigenada. Os eritrócitos deformados ocluem a microcirculação e são destruídos. Os enfartes repetidos do baço levam à asplenia funcional na primeira infância, e daí a suscetibilidade às bactérias encapsuladas, sobretudo o pneumococo, e à Salmonella no osso.
• Beta-talassemia: produção reduzida (beta mais) ou ausente (beta zero) da cadeia beta; as cadeias alfa em excesso precipitam e destroem os precursores na medula, o que dá eritropoiese ineficaz e expansão medular.
• Alfa-talassemia: habitualmente por deleção de genes alfa, que são quatro. Com um gene a menos o portador é silencioso; com dois, é traço, com microcitose; com três, é doença da hemoglobina H, com anemia hemolítica moderada; sem nenhum, a hemoglobina de Bart leva a hidropsia fetal.

A hemoglobina fetal protege: enquanto é alta, a doença da cadeia beta fica escondida, e é esta proteção que a hidroxiureia procura recuperar na drepanocitose.

Rastreio neonatal da drepanocitose

A drepanocitose entrou no rastreio neonatal português depois de um estudo piloto iniciado em maio de 2021 nas áreas de Lisboa e de Setúbal, alargado a todo o país em fevereiro de 2022; em 2023 já fazia parte do painel do teste do pezinho. As talassemias não estão no rastreio neonatal: descobrem-se pelo hemograma. Ver os rastreios neonatais.

Confirmação

• Estudo das hemoglobinas por cromatografia líquida de alta resolução ou eletroforese: na drepanocitose homozigótica há hemoglobina S sem hemoglobina A; no traço beta-talassémico a HbA2 está elevada, habitualmente entre 4 e 6%.
• O traço alfa-talassémico tem estudo das hemoglobinas normal e confirma-se pelo estudo molecular.
• Esfregaço com drepanócitos e células em alvo na drepanocitose.

Na criança com drepanocitose e febre ou dor

Hemograma com reticulócitos, bioquímica com desidrogenase láctica, proteína C reativa, hemoculturas, urina e urocultura, gasometria, radiograma do tórax, e prova cruzada se houver palidez. Punção lombar no lactente com menos de 1 ano ou com qualquer sinal meníngeo; aspiração da lesão para cultura se houver suspeita de osteomielite.

Fora do período neonatal

A Circular Normativa n.º 18/DSMIA de 2004, da Direção-Geral da Saúde, orienta o estudo dos portadores na idade reprodutiva, antes e durante a gravidez: estudam-se as pessoas com VGM abaixo de 80 fL ou hemoglobina globular média abaixo de 27 pg, e as com história familiar, para identificar os casais em risco e oferecer diagnóstico pré-natal.

Na criança com drepanocitose, a prevenção é o que mudou a mortalidade:

• Penicilina oral profilática desde o diagnóstico: 125 mg duas vezes por dia abaixo dos 3 anos e 250 mg duas vezes por dia a partir dos 3, até pelo menos aos 5 anos.
• Vacinação completa, com as vacinas contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b em dia, e a vacina da gripe.
• Doppler transcraniano anual dos 2 aos 16 anos, para identificar as crianças com alto risco de acidente vascular cerebral e as iniciar em transfusões regulares.
• Hidroxiureia oferecida a todas as crianças com anemia de células falciformes a partir dos 9 meses, mesmo sem sintomas: reduz as crises dolorosas e a síndrome torácica aguda.
• Ensinar a família a palpar o baço, a medir a temperatura e a vir ao hospital sem demora perante febre de 38,5 °C ou mais, dor, dificuldade respiratória, baço a crescer, palidez ou sinais neurológicos.
• Ácido fólico e vitamina D como suporte.

Na talassemia, a prevenção das formas graves faz-se pelo estudo dos portadores e pelo aconselhamento genético dos casais.

Drepanocitose: o que se faz no hospital

• Febre: antibiótico empírico endovenoso logo que colhidas as hemoculturas, sem esperar pelos resultados.
• Dor: analgesia rápida e suficiente, com opioide quando a dor é moderada ou grave, hidratação e oxigénio se houver hipoxemia.
• Sequestro esplénico: repor a volemia e transfundir com urgência, sem ultrapassar o limite abaixo.
• Síndrome torácica aguda: antibiótico, oxigénio, analgesia e transfusão; transfusão de permuta se a criança piora.
• Acidente vascular cerebral: transfusão de permuta urgente.
• Transfusão: não se ultrapassa 10 g/dL de hemoglobina depois da transfusão, pelo risco de hiperviscosidade; antes de cirurgia com anestesia geral o alvo é cerca de 10 g/dL. Usa-se sangue com fenótipo alargado, para evitar a aloimunização.

O tratamento de fundo é a hidroxiureia e, em casos selecionados, o transplante de progenitores hematopoiéticos, como no adulto.

Talassemias

• Traço: não precisa de tratamento. Não se dá ferro a quem não tem ferropenia.
• Beta-talassemia major: transfusões regulares, quelação do ferro, e transplante de progenitores hematopoiéticos em casos selecionados, no centro de referência.

Na reticulocitopenia sem explicação pede-se a serologia ou a pesquisa do parvovírus B19. Se a criança tem outra citopenia, ou se a anemia não recupera, faz-se mielograma e biópsia óssea. A macrocitose do lactente estuda-se com vitamina B12, folato, homocisteína e ácido metilmalónico, e com o doseamento da B12 na mãe.

• Eritroblastopenia transitória: vigilância; transfusão só se houver instabilidade ou má tolerância.
• Diamond-Blackfan: prednisona 2 mg/kg/dia, reduzida até à dose mínima eficaz; cerca de 40% ficam dependentes de corticoide e outros de transfusões regulares, e o transplante de progenitores hematopoiéticos fica para casos selecionados.
• Défice de vitamina B12: vitamina B12 intramuscular ou subcutânea, 1 mg por dia durante 7 dias e depois 1 mg por mês até repor as reservas; tratar e suplementar também a mãe.
• Défice de folato: ácido fólico 1 a 5 mg por dia, durante 1 a 4 meses.
• Suspeita de leucemia: referenciação urgente, sem corticoide antes do diagnóstico.