Anemia na criança

Ontogenia da eritropoiese e a comutação das globinas

A eritropoiese migra do saco vitelino para o fígado fetal e, no terceiro trimestre, para a medula óssea. Em paralelo ocorre a comutação das globinas: a hemoglobina fetal (HbF, α2γ2) representa 60 a 80% da Hb ao nascimento e desce progressivamente, ficando abaixo de 2 a 3% entre os 6 e os 12 meses, à medida que a HbA (α2β2) a substitui.

Esta cronologia explica a apresentação clínica de duas famílias de doenças. As doenças da cadeia beta (drepanocitose, beta-talassémia major) estão silenciosas ao nascimento e manifestam-se tipicamente entre os 3 e os 12 meses, quando a HbF protetora desaparece. As doenças da cadeia alfa (alfa-talassémias, Hb de Bart) manifestam-se in utero ou logo ao nascimento, porque a cadeia alfa é necessária desde a vida fetal.

Porque é que o lactente fica anémico sem estar doente

O feto vive numa hipoxémia relativa (saturação arterial de 45 a 55%), com eritropoetina (EPO) elevada e Hb alta ao nascer. Com a primeira respiração, a pressão parcial de oxigénio sobe abruptamente, a produção de EPO cai para valores quase indetetáveis e a eritropoiese praticamente pára durante várias semanas. À queda de produção somam-se três fatores: os eritrócitos fetais têm vida média mais curta (60 a 90 dias, contra 120), o volume sanguíneo expande-se rapidamente com o crescimento (efeito dilucional) e, no pré-termo, a EPO é ainda produzida sobretudo no fígado, órgão menos sensível à hipoxia do que o rim. Acrescente-se a iatrogenia das colheitas repetidas numa unidade de neonatologia, e percebe-se porque a anemia da prematuridade é mais precoce, mais profunda e frequentemente sintomática.

Balanço de ferro: porque é que a ferropenia domina

O recém-nascido de termo nasce com cerca de 75 mg/kg de ferro corporal, a maior parte incorporado na hemoglobina. A transferência transplacentar de ferro concentra-se no terceiro trimestre, pelo que o pré-termo e o recém-nascido de baixo peso nascem com um capital absoluto muito inferior. O ferro libertado pela involução da massa eritrocitária durante a anemia fisiológica é reciclado e constitui uma reserva.

Essas reservas esgotam-se quando o peso ao nascimento duplica: por volta dos 4 a 6 meses no termo e dos 2 a 3 meses no pré-termo. A partir daí, o lactente depende exclusivamente do ferro da dieta, num período de velocidade de crescimento máxima. É esta janela que faz da ferropenia a causa esmagadoramente dominante de anemia entre os 6 meses e os 3 anos.

O contexto alimentar português concreto que gera ferropenia é reconhecível:

Absorção, hepcidina e a lógica da posologia

O ferro absorve-se no duodeno e jejuno proximal. O ferro não-heme entra pelo transportador DMT1 após redução a Fe2+, e a saída para o plasma faz-se pela ferroportina, o único exportador celular de ferro. A hepcidina, hormona hepática, liga-se à ferroportina e degrada-a, bloqueando a absorção intestinal e a libertação pelos macrófagos.

A hepcidina sobe em duas circunstâncias, com consequências clínicas opostas. Sobe após uma dose oral de ferro, permanecendo elevada cerca de 24 horas, o que reduz a absorção da dose seguinte administrada no mesmo dia ou no dia seguinte: é a base fisiológica dos esquemas em dias alternados. E sobe na inflamação, mediada pela IL-6, sequestrando ferro nos macrófagos e produzindo a hipoferrémia da anemia da inflamação, em que dar ferro oral não resolve porque o bloqueio é na ferroportina.

A ferropenia instala-se por etapas

1. Depleção dos depósitos: ferritina baixa, Hb ainda normal. Já existe défice de ferro sem anemia, com repercussão neurocognitiva.
2. Eritropoiese ferropénica: saturação da transferrina baixa, RDW sobe (primeira alteração no hemograma), recetor solúvel da transferrina e protoporfirina-zinco sobem, hemoglobina reticulocitária desce.
3. Anemia microcítica hipocrómica: Hb baixa, VGM e hemoglobina globular média (HGM) baixos, esfregaço com anisopoiquilocitose. Frequentemente acompanhada de trombocitose reativa.

O ferro não serve só para a hemoglobina. É cofator da mielinização, do metabolismo dos oligodendrócitos e da síntese e recetores de dopamina. Os primeiros 2 a 3 anos são a janela crítica, e é por isso que o défice precoce se associa a pior desempenho cognitivo e motor, com efeitos que podem persistir após a correção.

Talassemias: um problema de desequilíbrio, não de matéria-prima

Nas talassemias a produção de uma cadeia globínica está reduzida, e a cadeia em excesso precipita no eritroblasto, causando eritropoiese ineficaz e hemólise. No traço beta-talassémico (um alelo afetado), a medula compensa produzindo muitos eritrócitos pequenos: daí o achado que resolve o caso clínico, microcitose com contagem de eritrócitos normal ou aumentada (frequentemente acima de 5,0 ×10¹²/L) e RDW normal, ao contrário da ferropenia, onde os eritrócitos são poucos e heterogéneos. A HbA2 acima de 3,5% confirma. Na alfa-talassémia, o número de genes deletados determina o fenótipo: um gene (portador silencioso), dois (traço, microcitose isolada), três (doença da HbH, hemólise crónica), quatro (Hb de Bart, hidrops fetal).

Drepanocitose

A substituição de ácido glutâmico por valina na posição 6 da cadeia beta gera HbS, que polimeriza quando desoxigenada, deformando o eritrócito. Seguem-se hemólise crónica, adesão ao endotélio, ativação inflamatória e do sistema de coagulação, consumo de óxido nítrico pela Hb livre e vaso-oclusão microvascular. O baço é o primeiro órgão a falhar: a hipofunção esplénica instala-se a partir dos 6 meses e a autoesplenectomia fibrótica completa-se habitualmente até aos 5 anos, o que explica a vulnerabilidade a bactérias encapsuladas e justifica a profilaxia antibiótica.

Hemólise e falência medular

Na esferocitose hereditária, defeitos das proteínas de ancoragem da membrana (ancirina, banda 3, espectrina, proteína 4.2) provocam perda de superfície: o eritrócito torna-se esférico, perde deformabilidade e é retido no baço (hemólise extravascular). No défice de G6PD, ligado ao X, falta NADPH para regenerar glutationa reduzida; perante stress oxidativo a Hb desnatura, formando corpos de Heinz, e os macrófagos esplénicos removem-nos gerando as células mordidas. Na anemia hemolítica auto-imune, anticorpos IgG quentes (extravascular) ou IgM frios (intravascular, pós-Mycoplasma ou pós-EBV) opsonizam o eritrócito.

Na falência seletiva da linha eritroide, distinguem-se três mecanismos: eritroblastopenia transitória da infância (inibição transitória, provavelmente imunomediada e pós-viral, dos progenitores eritroides; mediana de apresentação entre os 18 e os 26 meses, anemia normocítica com HbF normal e recuperação espontânea), anemia de Diamond-Blackfan (ribossomopatia congénita, com mutações em genes de proteínas ribossómicas como RPS19 e ativação da via p53; apresenta-se quase sempre no primeiro ano de vida, é macrocítica e cursa com HbF e adenosina desaminase eritrocitária elevadas, muitas vezes com anomalias dos polegares ou craniofaciais) e infeção por parvovírus B19, que infeta os pró-eritroblastos através do antigénio P e é irrelevante numa criança saudável mas provoca crise aplástica em quem tem hemólise crónica. Por fim, a infiltração medular por leucemia, linfoma ou neuroblastoma desloca a hematopoiese normal e produz, tipicamente, citopenias em mais do que uma linha.

A história dirigida vale mais do que a bateria de análises

A idade de apresentação é o primeiro filtro. Anemia nas primeiras 24 horas de vida é hemorragia ou hemólise isoimune, nunca ferropenia. Anemia entre os 3 e os 12 meses num lactente que estava bem levanta a hipótese de hemoglobinopatia que se desmascarou com a queda da HbF. Anemia entre os 6 meses e os 3 anos é ferropenia até prova em contrário.

A história alimentar tem de ser quantitativa, não impressionista: que leite, desde quando, quantos mililitros por dia, quando se introduziu carne e peixe, com que frequência, se bebe chá, se ainda usa biberão à noite. Um lactente de 18 meses que bebe 900 mL de leite de vaca por dia e come pouco ao almoço tem o diagnóstico feito na anamnese.

Completam a história: prematuridade e peso ao nascer, duração do aleitamento e existência de suplemento, origem geográfica da família e consanguinidade, história familiar de anemia, icterícia neonatal prolongada, litíase biliar ou esplenectomia em jovem, pica ou pagofagia (mastigar gelo), ingestão de favas ou fármacos oxidantes, padrão menstrual na adolescente, sangue nas fezes ou fezes escuras, epistáxis recorrente, viagens e parasitoses, e os sintomas que mudam tudo: febre prolongada, suores noturnos, dor óssea que acorda a criança de noite, perda ponderal.

Exame objetivo

A palidez cutânea é pouco fiável; procura-a nas conjuntivas, na palma da mão e no leito ungueal. Um sopro sistólico ejetivo suave é funcional e desaparece com a correção. Procura ativamente icterícia (hemólise), esplenomegalia (hemólise, talassémia, infeção, neoplasia), adenopatias e hepatomegalia, petéquias ou equimoses (segunda ou terceira linha afetada), alterações do crescimento, queilite angular, alterações esqueléticas do crânio e da face na talassémia, e anomalias dos polegares e dos rádios, malformações craniofaciais ou baixa estatura, que apontam para síndromes de falência medular (Diamond-Blackfan, anemia de Fanconi).

Sinais de alarme que obrigam a mudar de via

Primeira linha: hemograma com reticulócitos e esfregaço

O exame mais rentável e mais esquecido é o esfregaço de sangue periférico, pedido em conjunto com hemograma completo e contagem de reticulócitos. Esferócitos, células em alvo, células mordidas, esquizócitos, ponteado basófilo, drepanócitos, rouleaux e blastos são diagnósticos ou quase, e nenhum aparece num analisador automático.

A leitura organiza-se em duas perguntas: o VGM está baixo, normal ou alto? e os reticulócitos estão baixos ou altos?

• Microcítica com reticulócitos baixos: ferropenia, anemia da inflamação, intoxicação por chumbo, sideroblástica.
• Microcítica com reticulócitos normais ou altos: talassemias.
• Normocítica com reticulócitos altos: hemólise ou hemorragia recente.
• Normocítica com reticulócitos baixos: eritroblastopenia transitória, anemia da inflamação, insuficiência renal, infiltração medular.
• Macrocítica com reticulócitos baixos: défice de B12 ou folato, hipotiroidismo, Diamond-Blackfan, Fanconi, mielodisplasia.

A armadilha clássica: ferropenia versus traço talassémico

Dois avisos. O índice de Mentzer é orientador e não diagnóstico: tem exceções em ambos os sentidos, sobretudo em crianças pequenas. E as duas condições coexistem com frequência: a ferropenia baixa a HbA2 e pode mascarar um traço beta-talassémico, pelo que a eletroforese ou HPLC de hemoglobinas deve ser repetida depois de corrigido o ferro se a suspeita se mantiver. No traço alfa-talassémico, a HbA2 é normal e o diagnóstico exige estudo genético, sendo muitas vezes um diagnóstico de exclusão em criança com microcitose persistente, ferritina normal e HbA2 normal.

Interpretar o estudo do ferro

A ferritina é o melhor marcador dos depósitos, mas é reagente de fase aguda: interpreta-se sempre com PCR. Os limiares da OMS de 2020 são inferior a 12 µg/L abaixo dos 5 anos, inferior a 15 µg/L a partir dos 5 anos e inferior a 30 µg/L quando há inflamação. Convém saber que a AAP, no relatório de 2026, usa cortes mais altos para definir ferropenia (ferritina ≤ 20 ng/mL na criança e ≤ 30 ng/mL na adolescente menstruada), pelo que o valor de corte de uma pergunta depende da fonte que ela segue. Complementam: saturação da transferrina inferior a 16%, recetor solúvel da transferrina aumentado (não sobe na inflamação, o que o torna útil na dúvida), hemoglobina reticulocitária baixa (marcador precoce e cada vez mais disponível) e protoporfirina-zinco aumentada.

Erro frequente em exame: pedir cinética do ferro depois de já se ter iniciado ferro oral. As primeiras doses normalizam a siderémia e a saturação sem repor os depósitos, e o resultado torna-se ininterpretável. Colhe antes de tratar, ou espera pelo menos duas semanas após suspensão.

O painel completo lê-se melhor a três colunas, porque é este quadro que decide a vinheta:

Duas leituras rápidas resolvem a maioria dos casos. A transferrina e a capacidade de fixação movem-se em sentidos opostos nas duas primeiras colunas: sobem na ferropenia, porque o organismo procura ferro, e ficam baixas ou normais na inflamação, onde o ferro existe mas está sequestrado nos macrófagos pela hepcidina. E o recetor solúvel da transferrina é o parâmetro do painel que a fase aguda não engana, o que o torna decisivo quando ferropenia e inflamação coexistem, situação em que se usa o corte de ferritina inferior a 30 µg/L. O traço talassémico distingue-se sem sequer olhar para a ferritina: microcitose acentuada com estudo do ferro normal, RDW normal e eritrócitos numerosos.

Exames de segunda linha, quando indicados

• Teste de Coombs direto perante qualquer suspeita de hemólise.
• Eletroforese ou HPLC de hemoglobinas com quantificação de HbA2 e HbF, interpretável a partir dos 6 meses.
• Doseamento enzimático da G6PD, com a ressalva capital do falso negativo durante a crise hemolítica aguda, porque os reticulócitos jovens têm enzima abundante: repetir 2 a 3 meses depois.
• Teste de ligação da eosina-5-maleimida (EMA) por citometria de fluxo para esferocitose hereditária, hoje o rastreio de escolha por ser mais sensível e específico do que a fragilidade osmótica.
• Rastreio de doença celíaca (IgA total e anticorpos anti-transglutaminase) na ferropenia refratária, com ou sem sintomas digestivos.
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes, exame parasitológico e, consoante a clínica, cintigrafia com pertecnetato para divertículo de Meckel.
• Doseamento de chumbo perante exposição (habitação antiga, atividade ocupacional dos pais, pica).
• Mielograma quando há citopenias múltiplas, blastos, organomegalias, reticulocitopenia inexplicada ou suspeita de infiltração. Regra de ouro: nunca iniciar corticoterapia por suspeita de anemia hemolítica auto-imune sem excluir leucemia, porque o corticoide trata parcialmente a leucemia, atrasa o diagnóstico e piora o prognóstico.

As cinco mensagens alimentares que previnem a maioria dos casos

1. Aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses, com diversificação a partir dessa idade (entre os 4 e os 6 meses se a criança é alimentada com fórmula).
2. Nada de leite de vaca não modificado antes dos 12 meses. Até ao ano, leite materno ou fórmula para lactentes.
3. Depois do ano, limitar o leite a cerca de 500 mL por dia. Esta é a intervenção isolada com maior rendimento no segundo ano de vida.
4. Introduzir precocemente alimentos ricos em ferro: carne, peixe, gema de ovo, leguminosas e cereais fortificados, e não apenas fruta e legumes.
5. Vitamina C na mesma refeição potencia a absorção do ferro não-heme; chá, café e grandes quantidades de leite ou de derivados na mesma refeição inibem-na.

Clampagem tardia do cordão

Adiar a laqueação do cordão pelo menos 60 segundos (a OMS recomenda entre 1 e 3 minutos) transfere sangue placentar adicional e aumenta significativamente as reservas de ferro aos 4 a 6 meses, reduzindo a ferropenia no lactente. No pré-termo, associa-se ainda a menor necessidade transfusional e menor incidência de hemorragia intraventricular. É uma medida de prevenção primária que se toma na sala de partos.

Profilaxia farmacológica com ferro

As doses prescrevem-se sempre em mg/kg/dia de ferro elementar, nunca em mg do sal.

Há aqui uma divergência real entre sociedades que vale a pena saber nomear: a AAP (relatório de 2026, que substitui o de 2010) recomenda 1 mg/kg/dia a todos os lactentes de termo em aleitamento materno exclusivo a partir dos 4 meses, enquanto a ESPGHAN (2014) não recomenda suplementação universal no lactente de termo, privilegiando os alimentos ricos em ferro e as fórmulas fortificadas, e reservando a suplementação para os grupos de risco. Em Portugal a prática aproxima-se da posição europeia: suplementa-se o pré-termo e o baixo peso, e individualiza-se no termo.

A dose profilática habitual não deve exceder cerca de 15 mg/dia de ferro elementar no lactente. E há um grupo em que a regra do pré-termo se inverte: o recém-nascido que recebeu transfusões eritrocitárias repetidas fica com depósitos de ferro já aumentados (cada mL/kg de concentrado traz ferro), pelo que a ESPGHAN (2014) recomenda ajustar ou adiar a suplementação nesses casos, guiando-se pela ferritina, para não somar sobrecarga a quem já a tem. Guardar o frasco fora do alcance é parte da prescrição: a intoxicação aguda por ferro continua a ser uma das causas mais graves de ingestão medicamentosa acidental na criança pequena.

Rastreio de anemia em Portugal: o que o PNSIJ prevê

Esta é a pergunta mais provável de todo o capítulo, e a resposta é contraintuitiva. O Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil (Norma DGS 010/2013) não prevê hemograma universal no lactente nem em idade pré-escolar. A única referência explícita a rastreio de anemia aparece nas consultas de 12-13 anos e de 15-18 anos, como nota ao exame físico, indicando o "rastreio de anemia e ferropenia, atendendo aos hábitos alimentares e padrão menstrual" (DGS, 2013). No primeiro ano, o programa prescreve vitamina D 400 UI por dia durante todo o primeiro ano de vida, e não ferro universal.

Ou seja: em Portugal, o rastreio de ferropenia no lactente é seletivo e orientado pelo risco, feito na consulta pela avaliação da dieta e dos antecedentes, e não por análise sistemática.

O contraste internacional é examinável:

Grupos que justificam rastreio dirigido, independentemente de programa: pré-termo e baixo peso, ingestão de leite de vaca antes do ano ou superior a 500-600 mL/dia depois do ano, aleitamento materno exclusivo prolongado sem suplemento, dieta vegetariana ou vegana, condições socioeconómicas desfavorecidas, criança migrante ou recém-chegada, doença crónica intestinal, atraso de crescimento, e adolescente com menorragia ou desporto de resistência.

Rastreio de hemoglobinopatias em Portugal

Ao contrário do que muitos alunos assumem, existe rastreio neonatal universal de drepanocitose em Portugal. A doença falciforme foi objeto de estudo-piloto iniciado em 2021 (começando pelas áreas de Lisboa e Setúbal), com o piloto alargado a todo o país em fevereiro de 2022 e concluído em dezembro de 2022, passando a drepanocitose a integrar de forma sistemática o painel do Programa Nacional de Rastreio Neonatal a partir de 2023 (o "teste do pezinho"). O painel sistemático conta hoje 28 patologias: hipotiroidismo congénito, fibrose quística, drepanocitose, atrofia muscular espinal (integrada em janeiro de 2025) e 24 doenças hereditárias do metabolismo, a que acresce a imunodeficiência combinada grave em estudo-piloto desde abril de 2025. Em 2025 foram rastreados cerca de 87 700 recém-nascidos, com cobertura de 99,5%.

Duas precisões que separam respostas: não existe rastreio neonatal universal de talassémias (o método deteta padrões de hemoglobina compatíveis com doença falciforme, não sendo um programa de rastreio de talassémia), e o rastreio neonatal deteta doença, não sendo desenhado para identificar portadores.

Na mulher em idade fértil e na gravidez, o rastreio é seletivo e os critérios estão definidos na Circular Normativa n.º 18/DSMIA, de 07/09/2004, "Prevenção das formas graves de Hemoglobinopatia", para a qual a Norma DGS 037/2011 (atualizada a 20/12/2013) remete quando determina que a eletroforese da hemoglobina só deve ser realizada nas situações aí previstas. O estudo de hemoglobinas (eletroforese com quantificação de HbA2 e HbF) está indicado perante anemia e/ou microcitose (VGM < 80 fL) e/ou hipocromia (HGM < 27 pg) após exclusão de sideropenia, com a ressalva de que na grávida não se aguarda pela investigação da sideropenia, pedindo-se de imediato o estudo nos dois membros do casal, perante Hb elevada sem causa aparente, ou mesmo com hemograma normal quando a origem familiar da grávida ou do companheiro é dos distritos de maior prevalência de HbS em Portugal (Beja, Faro, Santarém e Setúbal) ou de comunidades imigrantes de zonas de risco. Estes quatro distritos são um dado nomeável e altamente examinável.

Prevenção secundária na criança com drepanocitose

Uma vez feito o diagnóstico, a prevenção passa a ser o essencial do seguimento:

• Profilaxia antibiótica: o esquema de referência internacional é a penicilina V oral, 125 mg duas vezes por dia até aos 3 anos e 250 mg duas vezes por dia dos 3 aos 5 anos, mantendo-se além dessa idade após esplenectomia ou infeção pneumocócica invasiva prévia. Em Portugal a penicilina V oral não está comercializada (autorização de introdução no mercado revogada em 2001; a Norma DGS 020/2012 sobre amigdalite aguda na idade pediátrica refere expressamente que não está disponível no país), pelo que a profilaxia se faz com amoxicilina oral em doses equivalentes.
• Vacinação reforçada: além do que o PNV já garante a todas as crianças (pneumocócica conjugada, Haemophilus influenzae b, meningocócica C e, nos nascidos a partir de 1 de janeiro de 2020, meningocócica B), acrescentam-se a pneumocócica polissacárida 23-valente, a meningocócica ACWY e a vacina anual contra a gripe, disponibilizadas a estas crianças enquanto grupo de risco.
• Doppler transcraniano anual entre os 2 e os 16 anos para identificar risco de acidente vascular cerebral e indicação para transfusão crónica.
• Hidroxicarbamida, oferecida a partir dos 9 meses de idade na anemia falciforme (HbSS e HbSβ0), independentemente da gravidade clínica, com hemograma seriado para vigiar a mielossupressão (recomendação do painel de peritos do NHLBI, 2014). Em Portugal e no resto da União Europeia a indicação aprovada é mais estreita: a formulação pediátrica autorizada (Siklos) destina-se a crianças com mais de 2 anos e doença sintomática, pelo que o uso mais precoce ou no doente assintomático é off-label e fica reservado a centros com experiência.
• Ensinar os pais a palpar o baço e a reconhecer febre, palidez súbita e distensão abdominal, porque o sequestro esplénico mata em horas. Dar por escrito a regra da febre: temperatura igual ou superior a 38,5 °C obriga a observação hospitalar no próprio dia, com hemocultura e antibiótico parentérico de largo espectro (tipicamente ceftriaxone) na primeira hora, mesmo que a criança pareça bem, mesmo que haja um foco viral aparente e mesmo que esteja a cumprir a penicilina, que não cobre todos os encapsulados nem os serótipos fora da vacina.
• Aconselhamento genético aos pais e rastreio dos irmãos.

O princípio que organiza tudo

Trata-se a causa, não o número. Antes de escrever a receita, responde a três perguntas: isto é fisiológico? (nadir do lactente), isto é ferropenia? (e não talassémia, inflamação ou leucemia), e há perda ativa que tenha de ser encontrada?

A anemia fisiológica do lactente não se trata. Não se dá ferro, não se dá EPO, não se repete o hemograma de duas em duas semanas. O rótulo só se aplica ao lactente assintomático, com bom crescimento e sem sinais de hemólise: uma Hb abaixo de 9 g/dL no termo (ou abaixo de 7 g/dL no pré-termo), palidez marcada, taquicardia, taquipneia, má progressão ponderal, icterícia, esplenomegalia ou envolvimento de outra linha celular ficam fora do nadir esperado e obrigam a reticulócitos, esfregaço, bilirrubina e Coombs direto no próprio dia, porque a hemorragia feto-materna crónica, a anemia de Diamond-Blackfan e a anemia hemolítica auto-imune apresentam-se exatamente nesta idade. E, na prática, não se deve pedir hemograma de rotina a um lactente saudável no período do nadir fisiológico, entre as 8 e as 12 semanas, porque o resultado gera intervenções desnecessárias.

Ferropenia: dose, forma e horário

A dose de tratamento é de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, com 3 mg/kg/dia a servir a maioria das crianças e a reservar-se a faixa alta para anemia mais grave. No adolescente, a AAP, no relatório de 2026, recomenda como terapêutica inicial sulfato ferroso com 65 mg de ferro elementar, uma vez por dia, e não os esquemas de 100 a 200 mg/dia repartidos que a literatura mais antiga sugeria: doses maiores ou fracionadas ao longo do dia elevam a hepcidina e reduzem a absorção fracionária, sem ganho de eficácia. É a mesma lógica que leva o relatório a recomendar 3 mg/kg/dia de ferro elementar em toma única diária na criança mais pequena, e não em doses divididas. Escreve sempre a prescrição em mg de ferro elementar, não em mg do sal: o comprimido de 325 mg de sulfato ferroso, referência habitual na literatura norte-americana, contém cerca de 65 mg de ferro elementar (cerca de 20%). Essa apresentação não existe em Portugal: os comprimidos comercializados cá declaram outras dosagens (por exemplo, libertação prolongada com 329,7 mg de sulfato ferroso, equivalentes a 105 mg de ferro elementar) e no lactente usam-se gotas ou solução oral, pelo que o número a usar é sempre o ferro elementar declarado no rótulo. Confundir os dois é a causa mais banal de subdosagem em pediatria.

Regras de administração que determinam a eficácia:

• Dose única diária, de manhã, em jejum ou pelo menos uma hora antes da refeição.
• Com sumo de laranja ou outra fonte de vitamina C.
• Nunca com leite, iogurte, chá, cálcio, antiácidos ou inibidores da bomba de protões.
• Nas formulações líquidas, dar com palhinha ou seringa e lavar os dentes depois, para reduzir a coloração dentária (reversível).
• Avisar de antemão: fezes escuras (normal, não é melena), obstipação, náuseas, dor abdominal. A não antecipação destes efeitos é a principal causa de abandono terapêutico.

Diário ou em dias alternados?

A fisiologia da hepcidina, descrita em mulheres adultas por Stoffel e colaboradores (Lancet Haematol, 2017), mostra que uma dose oral eleva a hepcidina durante cerca de 24 horas e reduz a absorção fracionária das doses subsequentes, pelo que administrar em dias alternados aumenta a absorção fracionária cumulativa e reduz os efeitos digestivos. Os ensaios pediátricos publicados desde então mostram subida de hemoglobina semelhante com o esquema alternado e com o diário, e não superioridade clínica do alternado, sendo o argumento a favor a tolerância e a adesão; guidelines de adultos publicadas em 2024 já contemplam o esquema alternado.

A posição defensável hoje em pediatria: manter a dose diária única como padrão, porque é a que suporta as recomendações nutricionais pediátricas em vigor, e passar a dias alternados quando há intolerância digestiva ou má adesão, situação em que uma dose absorvida em dias alternados vale mais do que uma dose diária não tomada.

Resposta esperada e critério de sucesso

O ponto que cai em exame: reavaliar às 4 semanas, e não parar quando a Hb normaliza. Interromper aos dois meses deixa os depósitos vazios e a criança recai.

Quando o ferro não resulta

Ferro endovenoso

Indicações: intolerância documentada ao ferro oral, má absorção, doença inflamatória intestinal ativa, perdas superiores à capacidade de reposição oral, necessidade de correção rápida sem indicação transfusional. Não é uma alternativa de conveniência.

Cautelas: reações de hipersensibilidade (administrar em ambiente com meios de reanimação e vigilância), hipofosfatémia associada sobretudo à carboximaltose férrica, e o facto de várias formulações não terem indicação aprovada em todas as idades pediátricas, pelo que se deve confirmar o resumo das características do medicamento do produto disponível antes de prescrever.

Transfusão de concentrado eritrocitário em pediatria

Em Portugal, a Norma DGS sobre utilização clínica de concentrado eritrocitário é dirigida ao adulto (Norma 038/2012); a prática pediátrica segue as recomendações da British Society for Haematology (2016, com adenda de 2020) e do painel TAXI (2018) para o doente crítico. O recém-nascido tem regras próprias: o TAXI definiu criança como recém-nascido com idade gestacional igual ou superior a 36 semanas até aos 18 anos, deixando o pré-termo fora do seu âmbito, e no pré-termo o limiar não é um número único, varia com a semana pós-natal e com o suporte respiratório.

Limiares (criança hemodinamicamente estável, sem hemorragia ativa):

Volume: é aqui que a pediatria se separa do adulto. Prescreve-se em mL, não em unidades:

• Dose habitual: 10 a 15 mL/kg de concentrado eritrocitário, administrada em 3 a 4 horas (nunca ultrapassando 4 horas por unidade).
• Regra de conversão: cerca de 4 mL/kg sobem a Hb aproximadamente 1 g/dL; 10 a 15 mL/kg sobem 2 a 3 g/dL.
• Na anemia crónica muito grave com insuficiência cardíaca de alto débito (por exemplo, ferropenia com Hb de 3 g/dL numa criança pálida mas adaptada), transfundir alíquotas pequenas de cerca de 5 mL/kg, lentamente, com diurético, e não corrigir para valores normais numa única sessão: o risco é a sobrecarga circulatória associada à transfusão (TACO) e o edema pulmonar.
• Na criança com hemoglobinopatia, usar sangue com fenotipagem alargada Rh e Kell para reduzir a aloimunização.

Tratamento das principais causas não ferropénicas

Anemia hemolítica auto-imune por anticorpos quentes: prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia, ácido fólico, redução lenta ao longo de semanas a meses; rituximab em segunda linha. A transfusão não está contraindicada quando há risco de vida, usando a unidade menos incompatível e transfundindo devagar. Excluir leucemia e lúpus antes de assumir forma idiopática. Na forma por anticorpos frios (IgM, tipicamente pós-Mycoplasma ou pós-EBV) as prioridades mudam: o corticoide tem eficácia limitada e o essencial é aquecer a criança e o ambiente, evitar fluidos e hemoderivados frios e usar aquecedor de linha se houver mesmo de transfundir, porque sangue à temperatura de conservação pode desencadear hemólise intravascular grave.

Esferocitose hereditária: ácido fólico na doença moderada a grave, vigilância do crescimento e da vesícula. A esplenectomia melhora a anemia mas deve ser adiada para depois dos 6 anos, ponderando a esplenectomia parcial na criança pequena, com vacinação completa antes e profilaxia antibiótica depois. Colecistectomia se litíase sintomática.

Défice de G6PD: não há tratamento farmacológico. Tudo assenta na lista escrita de evicção entregue à família (favas, primaquina, dapsona, nitrofurantoína, cotrimoxazol, ácido nalidíxico, azul de metileno, rasburicase, naftalina nos armários) e no reconhecimento da crise (icterícia, urina escura, palidez súbita), tratada com hidratação e transfusão se grave. A infeção aguda é o desencadeante mais frequente na criança, mais do que os fármacos e as favas, pelo que uma hemólise sem exposição identificável não torna o diagnóstico improvável.

Drepanocitose, crise vaso-oclusiva: analgesia sem subdosear (paracetamol e AINE, escalando para opioides quando indicado, sem receio do opioide na criança com dor intensa), hidratação sem hiper-hidratar, oxigénio apenas se hipoxémia, aquecimento, espirometria de incentivo para prevenir síndrome torácica aguda, e antibiótico empírico imediato perante febre. A transfusão simples corrige a anemia, mas decide-se pela queda relativa à Hb basal do doente e não pelo limiar de 7 g/dL, e não se ultrapassa uma Hb pós-transfusional de 10 g/dL, pelo risco de hiperviscosidade; a exsanguinotransfusão está indicada em acidente vascular cerebral, síndrome torácica aguda grave e falência multiorgânica. No sequestro esplénico, o tratamento é expansão de volume e transfusão urgente de pequeno volume, antecipando a auto-transfusão que ocorre quando o baço liberta os eritrócitos sequestrados.

Eritroblastopenia transitória da infância: suporte e vigilância; a recuperação é espontânea em semanas e a transfusão é habitualmente evitável, mesmo com Hb baixa, porque a instalação foi lenta e a criança está adaptada. A tolerância não é ilimitada: enquanto os reticulócitos estiverem ausentes a Hb ainda está a descer, e taquicardia em repouso, polipneia, sonolência, má perfusão ou sopro novo justificam transfusão de pequeno volume e lenta, independentemente do número. Enquanto a reticulocitose de recuperação não surgir, mantém-se em aberto a aplasia eritroide de outra causa e a infiltração medular, pelo que a vigilância se faz com hemogramas seriados e não com uma única observação tranquilizadora.

Anemia de Diamond-Blackfan: corticoterapia, programa transfusional com quelação de ferro, e transplante de progenitores hematopoiéticos como opção curativa.

Intoxicação aguda por ferro

Ingestão superior a 20 mg/kg de ferro elementar costuma ser sintomática e acima de 60 mg/kg é potencialmente letal. A evolução é em fases (gastrintestinal com vómitos e hematemese, latência enganadora, choque e acidose metabólica, hepatotoxicidade, estenose pilórica tardia). O antídoto é a deferoxamina endovenosa. O carvão ativado não adsorve ferro, e a descontaminação, quando indicada, faz-se por irrigação intestinal total, orientada pela radiografia de abdómen, que pode mostrar comprimidos radiopacos. A fase de latência é a armadilha prática: a criança que ingeriu uma dose potencialmente tóxica e está assintomática às 4 horas não deve ter alta, porque o choque e a acidose surgem tipicamente entre as 6 e as 24 horas.