Abordagem diagnóstica e critérios de referenciação de neoplasia em idade pediátrica

Abordagem inicial e chave diagnóstica

O reconhecimento precoce de neoplasia pediátrica assenta na identificação de sinais de alerta que, isolados, têm baixa especificidade, mas em combinação ou quando persistentes justificam investigação prioritária. As guidelines NICE NG12 (2015, atualizada 2023) organizam estes sinais por sistema e definem limiares de referenciação urgente.

A pergunta clínica central é simples: este sinal poderia ter uma causa benigna comum? Se sim, quanto tempo já passou sem resposta ao tratamento habitual? A persistência sem melhoria, o crescimento progressivo e a combinação de sinais em diferentes sistemas são os discriminantes mais úteis.

Sinais gerais

Perda de peso superior a 5% sem causa identificada, febre persistente sem foco infecioso, palidez progressiva e fadiga desproporcional à atividade são sinais gerais que obrigam a hemograma com esfregaço. A sudorese noturna profusa em contexto de linfadenopatia constitui sintoma B, relevante para o estadiamento de linfoma.

A linfonodomegalia preocupante tem características específicas: gânglios com diâmetro superior a 2 cm, consistência dura ou pétrea, indolores, sem porta de entrada infeciosa identificável, persistentes por mais de 4 semanas ou em crescimento progressivo. A localização supraclavicular é de alto risco e obriga a biópsia excisional urgente independentemente da dimensão, porque drena o mediastino e o abdómen superior.

Massas abdominais

Qualquer massa abdominal palpável numa criança é neoplasia até prova em contrário e constitui urgência hospitalar. A distinção clínica inicial orienta para o tumor mais provável:

A palpação abdominal vigorosa em suspeita de tumor de Wilms deve ser evitada: pode provocar rotura da cápsula e disseminação peritoneal, que altera o estadiamento e o prognóstico.

Leucocória e reflexo vermelho

A leucocória (reflexo branco pupilar em vez do normal reflexo vermelho) é retinoblastoma até prova em contrário. O teste do reflexo vermelho deve ser realizado em todas as consultas de saúde infantil. Reflexo vermelho ausente ou assimétrico, baixa acuidade inexplicada ou estrabismo de início recente obrigam a referenciação urgente a oftalmologia pediátrica. O erro mais comum é pedir TC das órbitas em primeiro lugar: além de aumentar a exposição a radiação ionizante num tumor com predisposição a segundos tumores, atrasa o diagnóstico correto, que é a fundoscopia sob anestesia geral.

Sinais neurológicos

A tríade de cefaleia matinal, vómitos em jato e alterações da marcha ou coordenação é característica de tumor da fossa posterior (meduloblastoma). A cefaleia agrava-se em decúbito e melhora ao acordar, distinguindo-se da enxaqueca típica. A presença de papiledema ou paresia do VI par (diplopia lateral) indica hipertensão intracraniana e requer RM cerebral urgente. A TC tem menor sensibilidade para lesões do cerebelo e do 4.º ventrículo.

Marcadores genéticos e síndromes de risco

Mais de 6 manchas café-au-lait com diâmetro superior a 0,5 cm em pré-puberes (ou 1,5 cm em pós-puberes), acompanhadas de neurofibromas, definem NF1, com risco aumentado de glioma do nervo ótico e tumor da bainha nervosa periférica. A síndrome de Beckwith-Wiedemann (hemihipertrofia, macroglossia, onfalocelo) requer vigilância ecográfica renal semestral até aos 7 anos.

Para o exame

A dor óssea noturna que acorda a criança e a linfonodomegalia supraclavicular são dois achados isolados que obrigam a investigação imediata. A combinação de palidez, fadiga, petéquias e hepatoesplenomegalia num pré-escolar é leucemia até ser provado o contrário.

Leucemia linfoblástica aguda (LLA)

A LLA é a neoplasia pediátrica mais frequente, correspondendo a cerca de 25% de todos os cancros em menores de 15 anos. O pico de incidência situa-se entre os 2 e os 5 anos, com predomínio do subtipo B-cell precursor (BCP-LLA, cerca de 85% dos casos).

A apresentação clínica resulta da falência da hematopoiese normal por infiltração medular e disseminação extramedular:

• Síndrome anémico: palidez, astenia, taquicardia em repouso
• Síndrome infecioso: febre recorrente sem foco identificável, neutropénia funcional
• Síndrome hemorrágico: petéquias, equimoses sem trauma, gengivorragias
• Dor óssea frequentemente noturna, que acorda a criança
• Linfadenopatia, hepatoesplenomegalia

O hemograma pode mostrar leucocitose com blastos circulantes, mas em 20-30% dos casos há pancitopénia sem blastos periféricos (leucemia "pré-leucémica"). A biópsia osteomedular é obrigatória sempre que a suspeita clínica é elevada, independentemente do hemograma.

A leucemia mielóide aguda (LMA) é menos frequente em crianças, predominando em lactentes (< 2 anos) e adolescentes (> 15 anos). A síndrome de Down confere risco 20 vezes superior, com predomínio de leucemia megacarioblástica (AMKL-DS), de prognóstico relativamente favorável com quimioterapia de dose reduzida.

Tumor de Wilms (nefroblastoma)

O nefroblastoma é o tumor renal mais frequente em Pediatria, com pico entre os 3 e 4 anos. Apresenta-se habitualmente como massa palpável no flanco, frequentemente descoberta acidentalmente pelos pais, de consistência firme, bem delimitada, que não cruza a linha média. A criança está frequentemente em bom estado geral, o que pode atrasar a suspeita diagnóstica.

Síndromes que obrigam a vigilância ecográfica renal regular: síndrome de Beckwith-Wiedemann, WAGR (deleção WT1: Wilms, Aniridia, anomalias Genitourinárias, atraso mental) e síndrome de Denys-Drash.

O protocolo europeu SIOP, adotado em Portugal, preconiza quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia: reduz o volume tumoral e o risco de rotura intraoperatória, que altera o estadiamento e o prognóstico. A biópsia pré-operatória em ambulatório não é recomendada sem orientação oncológica especializada.

Neuroblastoma

O neuroblastoma tem origem nas células da crista neural e é o tumor sólido extracraniano mais frequente em lactentes. Apresenta paradoxo prognóstico: crianças com menos de 2 anos têm melhor prognóstico, com casos documentados de maturação espontânea para ganglioneuroma benigno; crianças com mais de 2 anos são frequentemente diagnosticadas em estadio IV metastático, com envolvimento ósseo e da medula óssea.

A massa é irregular, cruza a linha média (distinção fundamental do Wilms) e frequentemente tem calcificações visíveis na radiografia simples. Metástases ósseas com dor óssea, proptose bilateral e equimoses periorbitárias são comuns. Os marcadores incluem LDH, NSE (enolase neurono-específica) e catecolaminas urinárias: ácido vanilmandélico (VMA) e ácido homovanílico (HVA). O estadiamento usa cintigrafia com I-123-MIBG.

Retinoblastoma

O retinoblastoma ocorre em 40% dos casos de forma bilateral (germinativo, gene RB1, herança autossómica dominante com penetrância de 90%; filhos de sobreviventes têm risco de 45%) e em 60% de forma unilateral (maioritariamente esporádico). A apresentação mais comum é leucocória, seguida de estrabismo ou baixa acuidade visual. A biópsia está contraindicada pelo risco de disseminação extraocular. O diagnóstico é feito por fundoscopia sob anestesia geral. O tratamento moderno visa preservar o olho e a visão: quimioterapia sistémica (carboplatina, vincristina, etopósido), terapia focal (laser, crioterapia, braquiterapia) ou quimioterapia intra-arterial via artéria oftálmica. A enucleação é reservada para tumores muito extensos sem possibilidade de salvação visual.

Linfoma de Burkitt e meduloblastoma

O linfoma de Burkitt tem o tempo de duplicação mais curto de todos os tumores conhecidos (24-48 horas). Apresenta-se com adenomegalias de crescimento marcado em dias e pode induzir síndrome de lise tumoral (SLT) espontânea antes de qualquer tratamento. O meduloblastoma é o tumor cerebral maligno mais frequente na criança, localizado no cerebelo e no 4.º ventrículo, com a tríade de cefaleia matinal, vómitos em jato e ataxia cerebelosa.

Para o exame

A LLA tem três síndromes: anémico, infecioso e hemorrágico. A ausência de blastos no sangue periférico não exclui o diagnóstico. O tumor de Wilms não cruza a linha média (ao contrário do neuroblastoma) e o protocolo SIOP, adotado em Portugal, aplica quimioterapia antes da cirurgia.

Princípios gerais de referenciação

A referenciação precoce para centro oncológico pediátrico é um determinante independente de prognóstico. O objetivo da referenciação não é ter o diagnóstico oncológico confirmado: é haver suspeita suficientemente fundamentada para que o especialista não perca tempo. Em Portugal, os centros de referência são o Hospital de Santa Maria (CHULC, Lisboa) para o sul do país e o Centro Materno-Infantil do Norte (CMIN, Porto) para o norte.

Situações de referenciação urgente

Leucocória ou ausência de reflexo vermelho: referenciação urgente (dentro de 72 horas) a oftalmologia pediátrica com capacidade oncológica. Não pedir TC das órbitas em primeiro lugar: aumenta a exposição a radiação ionizante num tumor com predisposição genética a segundos tumores e atrasa o diagnóstico correto. O exame adequado é a ecografia ocular e a fundoscopia sob anestesia geral.

Massa abdominal: urgência hospitalar. Os exames iniciais incluem ecografia abdominal, hemograma, LDH, AFP, catecolaminas urinárias (VMA e HVA) e creatinina. Não realizar biópsia em ambulatório sem orientação de oncologia pediátrica.

Hemograma com blastos ou pancitopénia inexplicada: referenciação imediata a hematologia pediátrica. Não aguardar consulta externa marcada. A ausência de blastos no sangue periférico não exclui leucemia.

Linfadenopatia de alto risco (critérios NICE NG12):

• Localização supraclavicular
• Diâmetro superior a 2 cm com crescimento progressivo
• Sintomas B associados (febre noturna, perda de peso, sudorese)
• Sem causa infeciosa identificável após 4 semanas

Estas situações requerem biópsia excisional, não apenas punção-aspiração (PAAF), que é insuficiente para o diagnóstico de linfoma.

Sintomas neurológicos progressivos: cefaleia matinal recorrente com vómitos, alterações da marcha, diplopia ou papiledema obrigam a RM cerebral urgente. A TC tem menor sensibilidade para lesões da fossa posterior, localização dos tumores cerebrais mais frequentes na criança.

Síndrome de lise tumoral (SLT)

A SLT pode ocorrer espontaneamente em tumores de crescimento muito rápido (linfoma de Burkitt, LLA de alto risco com leucocitose extrema), ou ser desencadeada pelo início da quimioterapia. É uma emergência oncológica por risco de arritmia fatal, insuficiência renal aguda e convulsões por hipocalcémia.

Critérios laboratoriais de Cairo-Bishop (2004): pelo menos dois dos seguintes, nos 3 dias antes ou 7 dias após início do tratamento:

• Uricémia > 476 mmol/L (> 8 mg/dL) ou aumento > 25%
• Potássio > 6 mEq/L ou aumento > 25%
• Fosfato > 2,1 mmol/L (crianças) ou aumento > 25%
• Cálcio < 1,75 mmol/L ou diminuição > 25%

O tratamento inclui: (1) hiperhidratação com 3 L/m²/dia em soro sem potássio nem fosfato, para débito urinário de 3-6 mL/kg/hora; (2) rasburicase (urato-oxidase recombinante), que degrada o urato já formado em minutos, muito superior ao alopurinol que apenas inibe a síntese de novo urato (contraindicada em défice de G6PD por risco de hemólise); (3) monitorização de 4/4 horas: ionograma, creatinina, uricémia e ECG; (4) diálise em insuficiência renal aguda grave ou hiperpotassémia refratária.

Tabela resumo de urgências

Para o exame

Face a uma criança de 12 meses com reflexo vermelho ausente, o passo seguinte é a referenciação urgente a oftalmologia pediátrica, não pedir TC. Na SLT, a rasburicase é superior ao alopurinol porque degrada o urato já existente. A hiperhidratação usa 3 L/m²/dia sem potássio nem fosfato.