Refluxo gastroesofágico e doença de refluxo na criança

A barreira antirrefluxo

A junção esofagogástrica é protegida pelo esfíncter esofágico inferior, pelos pilares do diafragma que o rodeiam, pelo ângulo de His, agudo, que funciona como válvula, e pelo segmento intra-abdominal do esófago, fixado pelo ligamento frenoesofágico. A lesão depende do equilíbrio entre o que agride (ácido, pepsina, sais biliares e enzimas pancreáticas) e o que defende: a barreira, a depuração esofágica pela saliva e pela peristalse, e a própria mucosa.

Relaxamentos transitórios do esfíncter

• São o mecanismo predominante do refluxo, na criança como no adulto; a hipotonia basal do esfíncter é menos importante.
• Resultam de um reflexo vagovagal desencadeado pela distensão do fundo gástrico, sem deglutição. É por isso que a sobrealimentação é o fator mais fácil de corrigir no lactente.
• Revê o mecanismo no adulto em doenças do esófago.

Porque o lactente reflui mais

• Dieta líquida e volume grande em relação ao estômago.
• Muito tempo deitado.
• Melhora com o espessamento da dieta, a introdução dos sólidos e a postura erguida, o que explica a resolução espontânea.

O que favorece o refluxo

Refluxo não ácido

O refluxo pós-prandial é sobretudo não ácido e o lactente come muitas vezes: entre 45 e 89% dos episódios de refluxo em idade pediátrica têm pH acima de 4. A pH-metria não os vê; a impedância vê.

Manifestações fora do esófago

• O conteúdo refluído pode ser aspirado, com pneumonias de repetição, sobretudo em crianças com doença neurológica ou alterações anatómicas (fenda labial, micrognatia, atresia das coanas).
• A doença pulmonar crónica favorece o refluxo, porque a tosse aumenta a pressão abdominal, e o refluxo, por sua vez, agrava-a.
• A síndrome de Sandifer é uma postura distónica paroxística da cabeça e do pescoço, com arqueamento do tronco: pouco comum, mas muito sugestiva de doença de refluxo, e imita uma convulsão.

O diagnóstico é clínico: não há exame que seja padrão de referência, e no lactente nenhum sintoma ou conjunto de sintomas o confirma. A história (idade de início, volume e frequência das refeições, tipo de leite e forma de o preparar, padrão dos vómitos, exposição ao fumo do tabaco) e o exame objetivo com a curva de crescimento servem para procurar sinais de alarme. Sem eles, fica o diagnóstico de refluxo não complicado e não se pede nada.

Exames e para que servem

Endoscopia

• A esofagite erosiva, com soluções de continuidade visíveis na mucosa, confirma a doença; mas uma endoscopia normal não a exclui.
• Biopsa-se sempre, mesmo com mucosa normal, para a esofagite microscópica e para outras causas: esofagite eosinofílica (15 ou mais eosinófilos por campo de grande ampliação), doença de Crohn, infeções.

pH-metria e pH-impedância

Não são exames de rotina. A pH-impedância indica-se para:

• relacionar sintomas persistentes com episódios de refluxo, ácido ou não ácido (apneia, tosse, dor, comportamento);
• esclarecer o papel do refluxo numa esofagite;
• avaliar a eficácia da supressão ácida;
• distinguir, com endoscopia normal, doença não erosiva, esófago hipersensível e pirose funcional;
• estudo antes da fundoplicatura.

Na apneia, junta-se à polissonografia para demonstrar a relação.

Prova com inibidor da bomba de protões

• No lactente não é teste diagnóstico.
• Na criança com sintomas típicos (pirose, dor retrosternal ou epigástrica), aceita-se uma prova de 4 a 8 semanas.
• Com sintomas fora do esófago isolados, também não serve de teste.

Diagnóstico diferencial

Estenose hipertrófica do piloro

• Começa entre as 2 e as 4 semanas de vida e é rara depois do terceiro mês; mais frequente em rapazes e primogénitos; associada à eritromicina nos primeiros 15 dias de vida.
• Vómito em jato logo depois das mamadas, abundante e não bilioso, com fome depois de vomitar; a oliva pilórica raramente se palpa.
• Ecografia para confirmar. Alcalose hipoclorémica e hipocaliémica, habitualmente tardia.
• Piloromiotomia, que não é urgente: primeiro corrige-se a desidratação e os eletrólitos.

Alergia às proteínas do leite de vaca

• A norma da DGS inclui o refluxo gastroesofágico, os vómitos, a cólica e a recusa alimentar entre as manifestações não imediatas, que surgem 2 a 48 horas depois da ingestão.
• Mais provável com eczema, sangue ou muco nas fezes, ou história familiar de atopia.
• O índice CoMiSS (pontuação de sintomas relacionados com o leite de vaca) pode ajudar: 10 ou mais pontos tornam o diagnóstico mais provável, mas não é teste diagnóstico e não dispensa a prova de eliminação.

Lactente com refluxo não complicado

• Tranquilizar e explicar a história natural, e combinar quando voltar: vómito em jato, vómito bilioso ou hematemeses, recusa alimentar, choro marcado, estagnação do peso ou regurgitação que persiste depois do primeiro ano.
• Manter o aleitamento materno; se há sofrimento marcado, avaliar a mamada com quem tem experiência.
• Com fórmula: rever a história alimentar, reduzir o volume se for excessivo para o peso e experimentar refeições mais pequenas e mais frequentes, mantendo o total diário.
• Evitar a exposição ao fumo do tabaco.

Espessantes e fórmulas antirregurgitação

• Reduzem a regurgitação visível, mas não a exposição ácida medida por pH-metria nem o número real de episódios.
• As de alfarroba estão aprovadas a partir das 42 semanas de idade gestacional; as de goma xantana só depois de 1 ano, pela associação à enterocolite necrosante no prematuro.
• O leite materno não se espessa com cereal, que as amilases do leite digerem; os cereais de arroz trazem arsénio inorgânico.
• Cada medida não farmacológica prova-se durante pelo menos 2 semanas antes de passar à seguinte.

Prova de evicção do leite de vaca

Quando as medidas anteriores falham, ou há sinais de alergia (eczema, sangue nas fezes, atopia familiar):

Quando há alergia, os vómitos costumam diminuir nas primeiras 2 semanas de evicção e voltam com a reintrodução. Fórmulas parcialmente hidrolisadas e leite de outros animais não servem.

Posição

• Abaixo dos 12 meses, dormir sempre de costas, pelo risco de morte súbita do lactente, mesmo que o prono e o decúbito lateral esquerdo reduzam o refluxo.
• Não se elevam as cabeceiras do berço.
• Na criança mais velha, cabeceira elevada ou decúbito lateral esquerdo podem ajudar.

Criança mais velha e adolescente

• Perda de peso se houver excesso ponderal.
• Evitar refeições volumosas e gordas e jantar tarde; evitar álcool e tabaco. Excluir alimentos só quando o doente os reconhece como desencadeantes.

Fármacos

• Doses: omeprazol cerca de 1 mg/kg/dia numa toma, 30 minutos antes da primeira refeição (intervalo publicado de 1 a 4 mg/kg/dia, máximo 40 mg); esomeprazol 10 mg/dia abaixo de 20 kg e 20 mg/dia acima; famotidina 1 mg/kg/dia, máximo 40 mg. Nos estudos pediátricos, a esofagite cicatrizou com 1 a 1,7 mg/kg/dia.
• Esofagite ligeira: 4 a 8 semanas; grave: 3 a 6 meses. Suspender de forma gradual, ao longo de cerca de 4 semanas, pelo risco de hipersecreção de ressalto.
• Não se dá supressão ácida para o choro ou o desconforto de um lactente saudável, nem para a regurgitação visível isolada.
• Não se dá supressão ácida para tosse, sibilância ou asma isoladas, a não ser que coexistam sintomas típicos ou exames que sugiram doença de refluxo.
• Riscos da supressão ácida: infeções (gastroenterite, incluindo por Clostridioides difficile, pneumonia, sépsis, infeção urinária, enterocolite necrosante no recém-nascido), sobrecrescimento bacteriano, défice de ferro e de vitamina B12, hipomagnesemia e fraturas com o uso prolongado.
• A ranitidina foi retirada do mercado em 2020 e a cisaprida, anos antes, por prolongar o intervalo QT. A metoclopramida está contraindicada no lactente, pelos efeitos extrapiramidais, e a domperidona prolonga o QT.

Reavaliação e referenciação

Sem resposta ao fim de 4 a 8 semanas de tratamento ótimo, confirmar a adesão e procurar outro diagnóstico. Referenciar à gastrenterologia pediátrica perante sinais de alarme, doença refratária, ou quando não se consegue suspender o tratamento em 6 a 12 meses.

Alimentação por sonda e cirurgia

• Alimentação por sonda só na má progressão ponderal em que as outras causas foram exploradas e o tratamento falhou, com um plano de saída desde o início. A alimentação jejunal é alternativa à fundoplicatura quando a alimentação gástrica não é tolerada ou há aspiração.
• A fundoplicatura de Nissen laparoscópica considera-se em: complicações que ameaçam a vida depois de falhar o tratamento ótimo; sintomas refratários, depois de excluir outras doenças; doenças crónicas com risco de complicações (compromisso neurológico, fibrose quística); e dependência crónica de fármacos.
• Antes de operar: endoscopia com biópsias, e ponderar pH-impedância e trânsito.
• Alivia completamente os sintomas típicos numa mediana de 86% das crianças, mas funciona pior nos sintomas respiratórios e na doença neurológica. Complicações: disfagia, a mais frequente, distensão por gás, saciedade precoce, esforço de vómito, síndrome de dumping, deslizamento da válvula.
• Na criança com compromisso neurológico e fundoplicatura falhada, a desconexão esofagogástrica total é uma operação de resgate, nunca de primeira linha.