Refluxo gastroesofágico e doença de refluxo na criança

A barreira antirrefluxo

A competência da junção esofagogástrica depende de vários componentes que actuam em conjunto:

• Esfíncter esofágico inferior (EEI): espessamento da musculatura lisa circular com pressão tónica de repouso, mantida por tónus miogénico e modulação vagal.
• Crura diafragmática: esfíncter externo estriado que envolve o EEI e reforça a pressão durante a inspiração e o esforço abdominal.
• Ângulo de His: ângulo agudo entre o esófago e o fundo gástrico, que actua como válvula de aba (válvula de Gubaroff).
• Segmento intra-abdominal do esófago: sujeito à pressão positiva abdominal, colapsa quando esta aumenta.
• Ligamento frenoesofágico e roseta mucosa da cárdia.

Relaxamentos transitórios do EEI

O mecanismo dominante de refluxo em todas as idades não é a hipotonia do EEI, mas sim os relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior (RTEEI). São relaxamentos prolongados (mais de 10 segundos), não precedidos por deglutição, acompanhados de inibição da crura diafragmática.

Mecanismo: a distensão do fundo gástrico estimula mecanorreceptores de tensão, cuja aferência vagal chega ao núcleo do trato solitário; a eferência parte do núcleo motor dorsal do vago e inibe o EEI através de neurónios pós-ganglionares que libertam óxido nítrico (NO) e VIP. O arco é modulado por recetores GABA-B (o baclofeno reduz a frequência dos RTEEI), CCK e mGluR5. É por isso que a sobredistensão gástrica, ou seja, a sobrealimentação, é o fator precipitante mais manipulável no lactente.

Porque é fisiológico no lactente

• Volume alimentar elevado em relação ao peso: cerca de 150 mL/kg/dia, equivalente a mais de 10 litros por dia num adulto.
• Dieta exclusivamente líquida, que reflui com facilidade.
• Esófago abdominal curto e ângulo de His mais obtuso.
• Tempo prolongado em decúbito e ausência de postura erecta sustentada.
• Maturação incompleta da coordenação entre deglutição, peristalse e esvaziamento gástrico.

A resolução espontânea até aos 12 meses explica-se pelo alongamento do esófago abdominal, introdução de alimentos sólidos, aquisição da postura erecta e da marcha, e aumento da pressão do EEI.

Fatores agravantes

Atraso do esvaziamento gástrico, aumento da pressão intra-abdominal (obstipação, tosse crónica, obesidade, escoliose, espasticidade), hérnia do hiato (que dissocia o EEI da crura diafragmática) e hipotonia generalizada nas encefalopatias.

Da exposição ao dano tecidular

O potencial lesivo do refluxato depende do ácido e da pepsina, que só é ativada com pH inferior a 4, e ainda de sais biliares e tripsina no refluxo duodenogástrico.

O modelo clássico de "queimadura química" foi substituído por um modelo mediado por citocinas: o refluxato estimula as células epiteliais esofágicas a produzir IL-8, IL-1β e IL-6, com quimiotaxia de linfócitos T e neutrófilos. A inflamação inicia-se nas camadas profundas e progride para a superfície. Segue-se dilatação dos espaços intercelulares, com aumento da permeabilidade paracelular e exposição de terminações nervosas sensitivas submucosas (recetores TRPV1 e canais ASIC), o que gera pirose mesmo sem erosões visíveis. Isto justifica a doença de refluxo não erosiva, que é a forma mais frequente em pediatria e a razão pela qual uma endoscopia normal não exclui DRGE.

Refluxo não ácido: o problema específico do lactente

O leite tampona o conteúdo gástrico durante uma a duas horas após a mamada. Como o lactente come de três em três horas, uma grande fração do tempo é passada com pH gástrico acima de 4. Consequência: muitos episódios de refluxo são fracamente ácidos ou não ácidos e são invisíveis para a pH-metria isolada, apesar de serem clinicamente relevantes, sobretudo para sintomas respiratórios. É esta a base fisiopatológica da superioridade da impedância intraluminal sobre a pH-metria nesta faixa etária.

Mecanismos extra-esofágicos

1. Microaspiração direta do refluxato: laringite posterior, pneumonia de aspiração, erosão do esmalte dentário.
2. Reflexo vagal esófago-brônquico: a acidificação do esófago distal desencadeia broncoconstrição por via vagal, sem necessidade de aspiração.
3. Reflexo quimiolaríngeo: no lactente jovem, os quimiorrecetores laríngeos respondem ao líquido com encerramento glótico e apneia central, mecanismo invocado em episódios de BRUE.
4. Hipersensibilidade visceral e sensibilização central, relevante nos casos refratários e nos adolescentes com sintomas sem lesão.

Síndrome de Sandifer

Postura distónica paroxística (torcicolo, opistótono, hiperextensão do pescoço e tronco) desencadeada pelo refluxo, provavelmente por um reflexo que reduz o desconforto e favorece a clearance esofágica. Não há alteração da consciência nem EEG ictal: é o grande imitador de convulsão no lactente e resolve com o tratamento do refluxo.

Sobreposição com alergia às proteínas do leite de vaca

Uma proporção significativa dos lactentes com sintomas atribuídos a DRGE tem, na verdade, alergia às proteínas do leite de vaca. A inflamação alérgica da mucosa gástrica induz dismotilidade, atraso do esvaziamento e aumento dos RTEEI, produzindo um quadro clinicamente indistinguível. Daí a prova de eliminação dietética ocupar um lugar formal no algoritmo, antes de qualquer antiácido.

Metaplasia

A exposição crónica ativa fatores de transcrição intestinais (CDX2) nas células progenitoras esofágicas, com substituição do epitélio pavimentoso estratificado por epitélio colunar com células caliciformes: esófago de Barrett. É raro em pediatria e praticamente restrito a grupos de alto risco.

Princípio geral

O diagnóstico de DRGE em pediatria é clínico. Não existe nenhum sintoma, sinal ou exame isolado que sirva de padrão de referência, sobretudo no lactente. A avaliação assenta em história dirigida, exame objetivo completo e curva de crescimento.

Distinguir RGE fisiológico de DRGE

Na criança com idade verbal os sintomas aproximam-se dos do adulto: pirose, regurgitação ácida, dor epigástrica, tosse nocturna.

Sinais de alarme (obrigam a investigar, não são DRGE até prova em contrário)

• Vómito bilioso: obstrução intestinal, malrotação com volvo. Urgência cirúrgica.
• Hemorragia digestiva: hematemeses, melenas, hematoquézias.
• Vómito em jacto, projéctil ou persistente; vómito com início após os 6 meses ou de novo depois dos 12 meses.
• Má progressão ponderal, falência de crescimento, recusa alimentar mantida.
• Febre, letargia, hepatoesplenomegalia, adenopatias.
• Fontanela hipertensa, aumento rápido do perímetro cefálico (mais de 1 cm por semana), vómito matinal ou associado a cefaleia: hipertensão intracraniana.
• Macrocefalia ou microcefalia, convulsões: doença neurológica ou síndrome de base — o vómito pode ser secundário e não DRGE.
• Distensão abdominal, dor abdominal persistente ou nocturna, disúria.
• Diarreia crónica, eczema grave, doença crónica conhecida.

Diagnóstico diferencial

Exames complementares

Não indicados por rotina

• Trânsito esofagogástrico com contraste: não distingue RGE fisiológico de DRGE (baixa sensibilidade e especificidade, período de observação demasiado curto). Reserva-se para avaliar anatomia: malrotação, estenose, hérnia do hiato, anel vascular, fístula.
• Ecografia abdominal: não diagnostica DRGE. Útil para excluir estenose do piloro e patologia estrutural.
• Cintigrafia com leite marcado, manometria esofágica, laringoscopia, pesquisa de macrófagos com lípidos no lavado broncoalveolar: não recomendados para o diagnóstico de DRGE.
• Doseamento de pepsina na saliva ou no aspirado: sem validação clínica.

pH-metria esofágica de 24 horas

Quantifica a exposição ácida através do índice de refluxo (percentagem de tempo com pH inferior a 4). Considera-se normal um índice de refluxo inferior a 3%, indeterminado entre 3 e 7% e anormal acima de 7%, com variação entre laboratórios.

Limitações determinantes em pediatria: não deteta refluxo não ácido nem fracamente ácido e, no lactente alimentado com leite de três em três horas, o tampão gástrico subestima grosseiramente o número de episódios. Por isso a pH-metria isolada perdeu terreno como "padrão ouro" nesta faixa etária.

Impedância intraluminal multicanal com pH (pH-MII)

Exame de referência actual quando é necessário quantificar refluxo. Vantagens sobre a pH-metria:

• Deteta refluxo ácido, fracamente ácido e não ácido.
• Identifica a direção do bólus (anterógrado versus retrógrado) e a extensão proximal.
• Distingue líquido, gás e misto.
• Permite correlação sintoma-refluxo (índice de sintomas e probabilidade de associação sintomática).

Indicações principais: correlacionar sintomas persistentes com episódios de refluxo, avaliar eficácia da supressão ácida em doente sintomático sob IBP, esclarecer apneia, BRUE, sintomas respiratórios ou laríngeos recorrentes, e avaliação pré-cirúrgica.

Endoscopia digestiva alta com biópsias

Indicações: sinais de alarme (hematemeses, disfagia, odinofagia, anemia ferropénica), sintomas refratários a terapêutica optimizada, suspeita de esofagite eosinofílica, avaliação de complicações e vigilância em grupos de risco.

Pontos-chave:

• Uma endoscopia macroscopicamente normal não exclui DRGE, porque a maioria das crianças tem doença não erosiva.
• As biópsias devem ser colhidas mesmo com mucosa normal, para excluir esofagite eosinofílica (15 ou mais eosinófilos por campo de grande ampliação) e esofagite infeciosa.
• A esofagite erosiva classifica-se pela escala de Los Angeles.

Prova terapêutica com IBP

• Lactentes: não é recomendada como teste diagnóstico. Não discrimina DRGE de choro ou irritabilidade de outra causa e leva a tratamento prolongado desnecessário.
• Criança mais velha e adolescente com pirose típica: é aceitável um ensaio de 4 a 8 semanas, com reavaliação obrigatória.

Prova de eliminação de proteínas do leite de vaca

No lactente com sintomas persistentes sugestivos, recomenda-se uma prova de exclusão de 2 a 4 semanas (dieta materna isenta de leite se em aleitamento materno, fórmula extensamente hidrolisada ou de aminoácidos se em fórmula), com reintrodução para confirmar. Deve preceder qualquer escalada farmacológica.

Passo 1: RGE fisiológico, tranquilizar e educar

No lactente saudável, com bom crescimento e sem sinais de alarme, não há indicação para exames nem para fármacos. A intervenção é educacional:

• Explicar a história natural: pico aos 3 a 4 meses, resolução em mais de 90% até aos 12 meses.
• Rever a técnica alimentar: volume por toma, ritmo, pausas para arrotar, posição durante e após a mamada, verificação da tetina e do fluxo.
• Corrigir a sobrealimentação, causa muito frequente. Reduzir o volume por toma e aumentar a frequência, mantendo o volume total diário adequado (cerca de 150 mL/kg/dia) e, com ele, o aporte calórico.
• Evitar exposição ao fumo do tabaco.

Passo 2: medidas não farmacológicas

Espessantes e fórmulas antirregurgitação

Espessantes com alfarroba ou amido de arroz/milho e fórmulas AR reduzem a regurgitação visível, mas não reduzem de forma consistente o número real de episódios de refluxo na impedância. São úteis sobretudo para reduzir a ansiedade parental e a perda calórica. Não usar espessantes no prematuro nem no lactente de muito baixo peso: os espessantes com goma xantana foram associados a enterocolite necrosante (alerta da FDA). Em aleitamento materno, manter sempre a amamentação; se necessário, adicionar espessante ao leite materno extraído.

Prova de exclusão de proteínas do leite de vaca

Durante 2 a 4 semanas, com reintrodução para confirmar. É o passo obrigatório antes de qualquer fármaco no lactente sintomático.

Posicionamento

Estilo de vida no adolescente

Perda ponderal se excesso de peso, evitar refeições volumosas e evitar comer nas 3 horas antes de deitar, evitar tabaco, álcool e cafeína. Restrições alimentares generalizadas não têm suporte.

Passo 3: terapêutica farmacológica, só em DRGE

Inibidores da bomba de protões

Primeira linha para esofagite erosiva e para sintomas típicos na criança mais velha e no adolescente.

• Omeprazol ou esomeprazol 0,7 a 1 mg/kg/dia em toma única, podendo ir até 3 a 4 mg/kg/dia na esofagite grave, sem exceder 40 mg/dia; lansoprazol e pantoprazol são alternativas.
• Administrar 30 minutos antes da primeira refeição, porque os IBP só inativam bombas em estado ativo.
• Duração de 4 a 8 semanas, com reavaliação obrigatória. Suspender com desmame gradual, pelo risco de hipersecreção ácida de rebound.
• No lactente a evidência é fraca: ensaios controlados não mostraram superioridade em relação ao placebo para choro, irritabilidade ou regurgitação. Não usar IBP para irritabilidade isolada, choro excessivo ou regurgitação visível em lactente que cresce bem.
• Riscos a ponderar: infeções respiratórias e gastrointestinais, disbiose, hipomagnesemia, e no prematuro maior risco de enterocolite necrosante e sépsis tardia.

Antagonistas dos recetores H2

Alternativa quando o IBP não está disponível ou não é tolerado. A opção actual é a famotidina. Perdem eficácia por taquifilaxia em 2 a 6 semanas. A ranitidina foi retirada do mercado em 2020 por contaminação com NDMA e não é uma opção terapêutica.

Alginatos

Formam uma barreira mecânica flutuante sobre o conteúdo gástrico. Podem dar alívio sintomático a curto prazo, mas não estão recomendados como terapêutica crónica.

Procinéticos: não recomendados

• A cisaprida foi retirada do mercado por prolongamento do intervalo QT e arritmias ventriculares graves. Não é opção.
• Domperidona: risco de prolongamento do QT e morte súbita cardíaca, com restrições regulamentares; não recomendada no RGE.
• Metoclopramida: reações extrapiramidais e discinesia tardia, contraindicada abaixo do ano de idade e limitada a curta duração.
• Eritromicina como agonista da motilina: sem indicação no refluxo.

Outros fármacos (não são procinéticos)

• Baclofeno: agonista GABA-B. Reduz a frequência dos RTEEI, mas os efeitos adversos neurológicos limitam-no a casos selecionados, sobretudo em avaliação pré-cirúrgica.
• Sucralfato: protetor de mucosa, sem papel estabelecido no refluxo.

Passo 4: referenciação a gastrenterologia pediátrica

• Qualquer sinal de alarme.
• Má progressão ponderal ou falência de crescimento.
• Ausência de resposta a 4 a 8 semanas de terapêutica optimizada, ou recidiva imediata na suspensão.
• Dependência crónica de supressão ácida.
• Suspeita de esofagite eosinofílica, estenose, hemorragia ou esófago de Barrett.
• Necessidade de pH-MII ou de endoscopia.

Passo 5: cirurgia

A fundoplicatura (Nissen a 360 graus, ou parcial tipo Thal/Toupet), habitualmente por via laparoscópica, é uma opção de último recurso.

Indicações: DRGE objetivamente documentada, refratária a terapêutica médica optimizada, com pelo menos uma das seguintes:

• Estenose péptica recorrente.
• Esofagite erosiva grave refratária ou esófago de Barrett.
• Doença pulmonar crónica por aspiração documentada.
• Apneia verdadeira relacionada temporalmente com refluxo.
• Dependência de suporte nutricional artificial com impossibilidade de desmame da terapêutica.

Antes de operar é obrigatório: documentar objetivamente o refluxo (pH-MII e endoscopia com biópsias), definir a anatomia com estudo contrastado, excluir gastroparesia significativa e excluir diagnósticos alternativos, em particular esofagite eosinofílica e ruminação.

Complicações: disfagia pós-operatória, incapacidade de vomitar, gas-bloat, retching (particularmente frequente na criança com compromisso neurológico), síndrome de dumping, deiscência da plicatura e recorrência do refluxo em 5 a 20% dos casos, com taxas superiores em neurodisfunção.

Alternativa em quem tolera mal a cirurgia antirrefluxo: gastrostomia com extensão jejunal ou jejunostomia, que evita a plicatura mas mantém a nutrição enteral.