Doença celíaca na criança

O antigénio

• O glúten é a fração proteica de armazenamento do trigo (onde se chama gliadina), da cevada e do centeio.
• Os seus péptidos resistem à digestão e chegam intactos à lâmina própria.

A transglutaminase de tipo 2

• Na lâmina própria, a TG2 deamida resíduos de glutamina dos péptidos do glúten, convertendo-os em ácido glutâmico.
• Os péptidos deamidados ligam-se com muito maior afinidade às moléculas HLA-DQ2 e DQ8 das células apresentadoras de antigénio. É este o passo que torna o glúten imunogénico.
• O doente produz também anticorpos contra a própria TG2, e são esses que se medem no diagnóstico.

A predisposição genética

• A maioria dos doentes (90 a 95% em algumas populações) tem HLA-DQ2.5 (alelos DQA105 e DQB102); quase todos os restantes têm HLA-DQ8.
• O HLA é necessário mas não suficiente: 25 a 35% da população geral tem um dos dois e nunca terá a doença. O valor preditivo positivo é baixo e o negativo é superior a 99%.
• A homozigotia para DQ2.5 dá o risco mais alto.
• Concordância de cerca de 80% nos gémeos monozigóticos e inferior a 20% nos dizigóticos: a genética não chega, mas pesa muito.

Duas vias de lesão

As duas vias cooperam: a ativação completa dos linfócitos citotóxicos exige a interleucina 15 e os linfócitos T CD4 específicos do glúten.

Da inflamação à má absorção

• O resultado é linfocitose intraepitelial, hiperplasia das criptas e atrofia das vilosidades, que predomina no duodeno e no jejuno proximal.
• A diarreia tem duas componentes: esteatorreia, pela perda de superfície de absorção, e secreção de fluido pelas criptas hiperplásicas. Pode juntar-se défice secundário de lactase.
• Como o ferro, o folato e o cálcio se absorvem no intestino proximal, a doença limitada ao duodeno pode dar só anemia ferropénica, sem diarreia.

Condição prévia

• Toda a investigação faz-se com glúten na dieta em quantidade normal. Uma dieta pobre em glúten dá falsos negativos na serologia e na histologia.
• Outros falsos negativos: imunossupressores e corticoides. Falsos positivos de baixo título: infeções (incluindo parasitas intestinais), outras doenças autoimunes e hepatopatia.

Quem testar

• Crianças com os sinais e sintomas da tabela da clínica.
• Grupos de risco, mesmo assintomáticos: familiares em primeiro grau, diabetes de tipo 1, doença tiroideia autoimune, doença hepática autoimune, síndromes de Down, Turner e Williams-Beuren, e défice de imunoglobulina A.
• O rastreio da população geral não está recomendado.

Serologia

• A imunoglobulina A total é baixa quando está abaixo do normal para a idade ou abaixo de 0,2 g/L depois dos 3 anos.
• Juntar DGP ou antigliadina ao anti-TG2 raramente acrescenta sensibilidade e baixa muito a especificidade, sobretudo abaixo dos 4 anos, onde a positividade isolada destes anticorpos é muitas vezes transitória.

Algoritmo

• A via sem biópsia só vale com testes calibrados que meçam o valor de 10 vezes dentro da sua gama, e nunca com testes de classe G.
• A segunda amostra existe para eliminar trocas de amostras e erros técnicos.
• Desde 2020 a via sem biópsia não exige genotipagem HLA nem sintomas: aplica-se também a crianças assintomáticas, decidida com a família.
• Omitir a endoscopia não faz perder outros diagnósticos relevantes.
• A criança com suspeita deve ser orientada para gastrenterologia pediátrica antes de qualquer decisão sobre a dieta.

Histologia

• Pelo menos 4 biópsias do duodeno distal e 1 do bulbo, com glúten na dieta, porque a lesão pode ser em manchas e às vezes só existe no bulbo.
• Leem-se em fragmentos bem orientados. Uma relação vilosidade para cripta inferior a 2 indica lesão; mais de 25 linfócitos intraepiteliais por 100 enterócitos é linfocitose.

• O diagnóstico exige Marsh 2 ou 3.
• O Marsh 1 isolado é inespecífico: existe em 3,8% das pessoas com serologia negativa e aparece na infeção por Helicobacter pylori, nos anti-inflamatórios não esteroides, nas infeções intestinais, na alergia às proteínas do leite de vaca e na doença inflamatória intestinal.
• Serologia e histologia discordantes: pedir novos cortes ou a opinião de um patologista experiente antes de concluir.

Genotipagem HLA

Não confirma. Serve para excluir, quando é negativa, em situações selecionadas: dieta iniciada sem diagnóstico, serologia e histologia discordantes, e para decidir quem precisa de continuar a ser testado entre os familiares.

Prova de provocação com glúten

• Indicada quando a dieta foi iniciada sem diagnóstico seguro. Pede-se primeiro o HLA: se for negativo, a prova não é necessária.
• Glúten diário de 10 a 15 g durante 12 meses (uma fatia de pão tem cerca de 3 a 5 g), com anti-TG2 ao fim de 1 mês e depois de 3 em 3 meses, ou antes se houver sintomas.
• Evita-se nos períodos de crescimento acelerado (a criança pequena e o adolescente) e faz-se com gastrenterologista pediátrico.

Diagnóstico diferencial da atrofia vilositária

Giardíase e outras infeções, doença de Crohn, enteropatia autoimune, imunodeficiência comum variável, sobrecrescimento bacteriano e fármacos.

Dieta isenta de glúten

• É o único tratamento eficaz, estrita e para toda a vida. Não há fármaco aprovado.
• Só se inicia depois de o diagnóstico estar confirmado.
• Excluem-se o trigo e as suas variedades (trigo duro, espelta, kamut, cuscuz), a cevada, o centeio e o triticale, que é um híbrido de trigo e centeio.
• Farinhas permitidas: arroz, milho, milho-miúdo, sorgo, tapioca e quinoa, entre outras.
• Na rotulagem europeia, «sem glúten» quer dizer 20 mg/kg (20 partes por milhão) ou menos, um nível considerado seguro.
• A aveia não contaminada é tolerada pela grande maioria; o problema é a contaminação com trigo no cultivo e no processamento. Usa-se aveia rotulada sem glúten, introduz-se com cautela e vigia-se a resposta.
• Ensino por dietista com experiência na doença, contacto com a associação de doentes e informação escrita.

Resposta esperada

• Os sintomas melhoram a partir das primeiras semanas, por vezes em cerca de 15 dias.
• O anti-TG2 desce de forma significativa aos 3 meses e deve normalizar até aos 18 a 24 meses, conforme o teste.
• A recuperação completa das vilosidades pode levar cerca de 2 anos.

Défices e complicações ao diagnóstico

• Ao diagnóstico: hemograma, ferro, vitamina B12, vitamina D e transaminases. O que estiver alterado segue-se até normalizar.
• Anemia por falta de ferro, folato ou vitamina B12 na criança pequena: suplementar, além da dieta, porque a recuperação só com dieta é lenta numa fase de crescimento e desenvolvimento cerebral. Ferropenia sem anemia pode aguardar o efeito da dieta.
• Lactose: o défice secundário é comum, mas a maioria tolera; restringe-se só se houver sintomas de intolerância apesar da dieta.
• Osso: na maioria, um ano de dieta estrita repõe a massa óssea; a densitometria não se faz por rotina.
• Na criança pequena com má nutrição grave, pode ser preciso uma dieta hipercalórica no início.

Seguimento

• O anti-TG2 mede-se sempre com o mesmo teste usado no diagnóstico; no défice de imunoglobulina A seguem-se os testes de classe G.
• A adesão avalia-se pelo conjunto: sintomas, entrevista dietética e serologia.
• Tiroide (hormona tiroestimulante e tiroxina) quando o clínico o entender. Nos vacinados contra a hepatite B, pode medir-se o anticorpo e dar reforço se for insuficiente.
• Não se repete a biópsia por rotina; só quando há dúvida sobre o diagnóstico ou suspeita de outra doença.
• Sem recuperação da estatura ao fim de 1 ano de dieta estrita: investigar outras causas com endocrinologia pediátrica.

Resposta insuficiente

• Anti-TG2 que não desce ao fim de 6 a 12 meses, ou que continua positivo: rever a adesão com a família e repetir com o mesmo teste. A causa mais frequente é a ingestão continuada de glúten, quase sempre inadvertida.
• Depois: diagnóstico errado ou outra doença, como doença de Crohn, enteropatia autoimune, sobrecrescimento bacteriano, alergia às proteínas do leite de vaca, insuficiência pancreática ou intolerância à lactose.
• A doença celíaca refratária é do adulto; na criança a evidência da sua existência é muito escassa.