Gastrenterologia›Abordagem à criança com vómitos, diarreia ou obstipação e/ou encopresePublicado (Premium)
Abordagem à criança com vómitos, diarreia ou obstipação e/ou encoprese
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão
Atualizado em 29 de setembro de 2026 · 23 perguntas neste tema
Em resumo
Vómitos, diarreia e obstipação estão entre os motivos mais frequentes de consulta e de urgência em pediatria. Na grande maioria das vezes a causa é benigna (uma gastrenterite vírica, a regurgitação do lactente, uma obstipação funcional), e a tarefa é reconhecer depressa a minoria que não o é.
No vómito, a idade e o conteúdo orientam: nas primeiras semanas pensa-se em estenose hipertrófica do piloro, que dá vómito em jato não bilioso, e em malrotação com volvo; no lactente, em invaginação intestinal; na criança mais velha, em apendicite, cetoacidose diabética e hipertensão intracraniana. O vómito bilioso é obstrução até prova em contrário e leva a criança ao cirurgião no mesmo dia.
Na gastrenterite aguda o que decide é a desidratação, que se estima pela perda de peso e por uma escala clínica simples. A solução de reidratação oral de osmolaridade reduzida trata a maioria, a sonda nasogástrica vem antes da veia, o aleitamento nunca se suspende e a alimentação habitual retoma-se nas primeiras horas. Os antidiarreicos não têm lugar, o antibiótico é a exceção e a hipernatremia corrige-se devagar, porque a descida rápida do sódio provoca edema cerebral.
A diarreia que passa das 4 semanas é crónica. No lactente pensa-se em alergia ao leite de vaca, na síndrome pós-enterite e na intolerância aos hidratos de carbono; no pré-escolar, na diarreia crónica inespecífica, que não afeta o crescimento; em qualquer idade, na doença celíaca, que se rastreia com anticorpos anti-transglutaminase e imunoglobulina A total.
A obstipação da criança é quase sempre funcional e diagnostica-se pelos critérios de Roma IV, sem exames. Trata-se desimpactando primeiro e mantendo depois com polietilenoglicol durante meses, e a encoprese é quase sempre o escape de fezes em redor de um fecaloma. O que não se pode falhar é a doença de Hirschsprung, que se suspeita quando o mecónio demora mais de 48 horas ou a obstipação começa no primeiro mês.
- Refluxo gastroesofágico: passagem de conteúdo gástrico para o esófago, com ou sem regurgitação ou vómito. É fisiológico: cerca de 75% dos lactentes de 4 meses regurgitam.
- Doença de refluxo: quando o refluxo causa sintomas incómodos ou complicações (esofagite, má progressão ponderal, sintomas respiratórios).
- Vómito: expulsão forçada do conteúdo gástrico, ao contrário da regurgitação, que é passiva e sem esforço.
Pelo conteúdo
| conteúdo | aponta para |
|---|---|
| Alimentar | gastrenterite, refluxo, estenose do piloro, causas extradigestivas |
| Bilioso | obstrução abaixo da ampola de Vater |
| Hemático | epistaxe ou sangue materno deglutido, esofagite, síndrome de Mallory-Weiss, úlcera |
| Fecaloide | obstrução intestinal baixa |
- O resto da história orienta: relação com as refeições, jato, horário matinal, progressão, febre, diarreia, cefaleia, dor abdominal.
- O que é comum com o adulto (fisiologia, fármacos, vómitos cíclicos) está em Abordagem ao doente com náuseas, vómitos e dispepsia.
- Vómito bilioso: a bílis entra no duodeno pela ampola de Vater; se o vómito a traz, o obstáculo está abaixo dela. É por isso que o vómito da estenose do piloro nunca é bilioso e o do volvo o é.
- Estenose hipertrófica do piloro: hipertrofia do músculo pilórico de causa multifatorial, mais frequente em rapazes e primogénitos e associada à eritromicina nos primeiros 15 dias de vida. O vómito repetido de suco gástrico perde ácido clorídrico e dá alcalose metabólica hipoclorémica e hipocaliémica, que é um achado tardio.
- Malrotação: a rotação intestinal incompleta deixa o intestino médio preso por um mesentério estreito, que pode torcer (volvo) e estrangular a irrigação da artéria mesentérica superior.
- Invaginação: um segmento de intestino entra no seguinte, quase sempre o íleo terminal no cego. Na maioria não há causa; em 2 a 8% há um ponto de partida (divertículo de Meckel, pólipo, gânglio aumentado, linfoma, púrpura de Schönlein-Henoch), mais provável depois dos 2 anos.
- Cetose: o jejum e os vómitos repetidos geram cetose, que por sua vez perpetua o vómito; é por isso que a glicose ajuda a quebrar o ciclo.
Fármacos
- O ondansetrom bloqueia os recetores 5-HT3 da serotonina.
- A metoclopramida bloqueia os recetores da dopamina e dá reações extrapiramidais, sobretudo em crianças e com doses altas, por vezes após uma única toma.
| idade | com obstrução (cirúrgicas) | sem obstrução | fora do tubo digestivo |
|---|---|---|---|
| Recém-nascido | atresias e estenoses intestinais, malrotação com volvo, íleo meconial, doença de Hirschsprung, ano imperforado, hérnia encarcerada | enterocolite necrosante, refluxo, erro alimentar, alergia ao leite de vaca, gastrenterite | infeção urinária, meningite, sépsis; doenças metabólicas (ciclo da ureia, galactosemia, acidemias orgânicas, hiperplasia suprarrenal congénita); hidrocefalia, hematoma subdural |
| Lactente | estenose do piloro, invaginação, volvo, hérnia encarcerada, divertículo de Meckel | gastrenterite, refluxo, alergia ao leite de vaca | infeção urinária, otite, pneumonia, tosse convulsa, meningite; doenças metabólicas |
| Pré-escolar e escolar | apendicite, invaginação, volvo, bridas, corpo estranho | gastrenterite, hepatite, pancreatite, esofagite eosinofílica, vómitos cíclicos | faringite estreptocócica, cetoacidose diabética, insuficiência suprarrenal, hipertensão intracraniana (tumor, traumatismo, disfunção de derivação), intoxicação (ferro, digoxina, teofilina), torção testicular ou do ovário |
| Adolescente | apendicite, volvo, hérnia | gastrenterite, doença péptica, doença de refluxo | gravidez, bulimia, cetoacidose diabética, hipertensão intracraniana |
Exame dirigido
- Estado de hidratação e peso, tensão arterial e frequência cardíaca.
- Peritonismo sugere abdómen agudo; distensão, massa e ausência de ruídos sugerem obstrução; cicatrizes cirúrgicas sugerem bridas.
- Icterícia no recém-nascido obriga a pensar em infeção urinária e em doença hepatobiliar.
- Papiledema, fontanela tensa, nistagmo, torcicolo ou alteração dos reflexos sugerem hipertensão intracraniana ou meningite.
Sinais de alarme
- Vómito bilioso ou fecaloide, distensão abdominal.
- Mau estado geral, desidratação, vómitos incoercíveis há mais de 24 a 48 horas.
- Dor abdominal intensa, irritação peritoneal, massa abdominal.
- Hematemese ou sangue nas fezes.
- Cefaleia intensa, alteração da consciência ou da marcha, meningismo, papiledema.
- Perda de peso ou estagnação ponderal.
No lactente que regurgita
- Sem sinais de alarme e com boa progressão ponderal, a regurgitação é fisiológica e não precisa de exames.
- Início depois dos 6 meses ou persistência para lá dos 12 meses fazem pensar noutro diagnóstico.
Exames, conforme a suspeita
| suspeita | exame |
|---|---|
| Desidratação moderada ou grave | gasometria e ionograma, glicemia |
| Vómitos com jejum | glicemia capilar e cetonúria |
| Lactente com menos de 2 anos e vómitos | urina e urocultura |
| Estenose do piloro, invaginação, apendicite | ecografia abdominal |
| Obstrução, malrotação | radiografia do abdómen e trânsito digestivo superior |
| Hipertensão intracraniana | fundo do olho e TC ou RM cranioencefálica |
| Doença metabólica | amónia, aminoácidos no sangue e na urina |
As entidades que se diagnosticam por imagem
- Estenose do piloro: começa entre as 2 e as 4 semanas, rara depois do terceiro mês. Vómito em jato, abundante e não bilioso logo após as mamadas, com fome a seguir; pode haver desidratação, perda de peso e icterícia. A oliva pilórica raramente se palpa. A ecografia é o exame de escolha, e a espessura do músculo pilórico é o critério que mais pesa: 3 mm ou mais na maioria das séries, e acima de 4 mm segundo o manual do Hospital La Paz.
- Malrotação com volvo: vómito bilioso súbito num lactente até então bem. O trânsito digestivo superior mostra a posição anómala do ângulo duodenojejunal.
- Invaginação: mais frequente entre os 4 e os 12 meses e em rapazes (3 para 2). Crises de dor cólica com choro, pernas fletidas, palidez e sudação, a intervalos de 10 a 15 minutos, com a criança bem entre elas; depois letargia e fezes com sangue e muco. A tríade de vómitos, dor e retorragia só aparece em um terço, e 10% têm diarreia, o que atrasa o diagnóstico. Massa alongada no hipocôndrio direito. A ecografia confirma, com imagem em alvo ou em pseudorrim.
- Doença de refluxo: diagnóstico clínico. Não se usam o trânsito baritado, a ecografia nem a endoscopia para a diagnosticar: o trânsito e a ecografia servem para excluir anomalias anatómicas e a endoscopia com biópsias para procurar complicações. A pH-impedância esofágica correlaciona episódios de refluxo com sintomas. Não se faz prova terapêutica com inibidores da bomba de protões para diagnosticar refluxo no lactente.
Medidas gerais
- Hidratado ou com desidratação ligeira: tolerância oral fracionada, cerca de 5 mL/kg em pequenas tomas de 5 em 5 minutos, a aumentar progressivamente; líquidos açucarados se não houver diarreia.
- Desidratação moderada ou grave: fluidos endovenosos e correção dos iões.
- Ondansetrom acima dos 6 meses, se os vómitos persistem: por via oral, 2 mg abaixo de 15 kg, 4 mg entre 15 e 30 kg, 8 mg acima de 30 kg; por via endovenosa 0,15 mg/kg, até 8 mg.
- Metoclopramida contraindicada abaixo de 1 ano; acima disso só em segunda linha, e não para a gastrenterite.
- O antiemético não se dá na suspeita de causa cirúrgica.
Por entidade
| entidade | conduta |
|---|---|
| Malrotação com volvo | sonda nasogástrica, fluidos e cirurgia emergente |
| Estenose do piloro | não é urgência cirúrgica: sonda nasogástrica, corrigir a alcalose e a hipocaliemia em 24 a 48 horas e depois piloromiotomia de Ramstedt, aberta ou laparoscópica |
| Invaginação | fluidos; redução hidrostática com soro fisiológico ou pneumática, guiada por ecografia ou radioscopia; contraindicada com peritonite ou perfuração, que vão diretas a cirurgia |
| Enterocolite necrosante | pausa alimentar, sonda nasogástrica aberta, nutrição parentérica, antibiótico endovenoso de largo espetro; cirurgia na perfuração ou na deterioração |
- A redução por enema resolve 95% das invaginações; a recorrência é de 10 a 15% depois dela, contra 3% depois da cirurgia. Depois de reduzida, a criança fica em observação 8 a 12 horas e retoma a via oral às 4 horas.
- Com diagnóstico demorado, junta-se antibiótico de largo espetro na invaginação.
Refluxo e doença de refluxo no lactente
- Explicar aos pais que a regurgitação é fisiológica e melhora com a idade.
- Evitar a sobrealimentação, ajustando volume e frequência ao peso; espessar as refeições reduz a regurgitação visível.
- Se não chegar, prova de 2 a 4 semanas com fórmula extensamente hidrolisada (ou de aminoácidos), pela sobreposição com a alergia ao leite de vaca.
- Não se usam posições (elevação da cabeceira, decúbito lateral ou ventral) no lactente a dormir.
- Não se dão inibidores da bomba de protões para o choro e a irritabilidade nem para a regurgitação visível num lactente saudável.
- Na criança com sintomas típicos (pirose, dor retroesternal ou epigástrica) ou na esofagite erosiva, inibidor da bomba de protões durante 4 a 8 semanas, reavaliando depois.
- A domperidona e a metoclopramida não se usam no refluxo.
- Cirurgia pediátrica no mesmo dia: vómito bilioso ou fecaloide, suspeita de volvo, invaginação, apendicite ou estenose do piloro, peritonismo.
- Urgência: desidratação moderada ou grave, vómitos incoercíveis, sinais neurológicos, suspeita de cetoacidose ou de doença metabólica.
- Gastrenterologia pediátrica: refluxo que começa depois dos 6 meses ou persiste além dos 12, doença de refluxo que não responde a 4 a 8 semanas de tratamento, má progressão ponderal, hematemese, disfagia.
- Gastrenterite aguda: diminuição da consistência das fezes ou aumento do número de dejeções (tipicamente 3 ou mais em 24 horas), com ou sem febre e vómitos. No lactente pequeno, a mudança de consistência diz mais do que o número.
- Dura tipicamente menos de 7 dias e nunca mais de 14. Entre 2 e 4 semanas é persistente; acima de 4, crónica.
Graus de desidratação
- A melhor medida é a percentagem de peso perdido, quando há um peso recente.
- Sem ele, usa-se uma escala clínica. A mais validada soma quatro itens de 0 a 2:
| item | 0 | 1 | 2 |
|---|---|---|---|
| Aspeto geral | normal | sedento, inquieto ou letárgico mas irritável ao toque | sonolento, hipotónico, frio ou suado, até ao coma |
| Olhos | normais | ligeiramente encovados | muito encovados |
| Mucosas (língua) | húmidas | pegajosas | secas |
| Lágrimas | presentes | diminuídas | ausentes |
- 0 sem desidratação; 1 a 4 alguma desidratação; 5 a 8 desidratação moderada a grave.
Pelo sódio
| tipo | sódio | frequência | o que domina |
|---|---|---|---|
| Isonatrémica | 130 a 150 mEq/L | cerca de 65% | hipovolemia |
| Hipernatrémica | acima de 150 mEq/L | cerca de 25% | sinais neurológicos; a hipovolemia é subestimada |
| Hiponatrémica | abaixo de 130 mEq/L | 5 a 10% | hipovolemia precoce, risco de choque |
Agentes
| agente | o que o distingue |
|---|---|
| Rotavírus | principal causa de gastrenterite grave abaixo dos 5 anos, com desidratação frequente; creche, surtos hospitalares |
| Norovírus | segunda causa onde há vacinação extensa contra o rotavírus; surtos |
| Adenovírus 40 e 41, astrovírus | crianças pequenas, creche |
| Campylobacter | das bacterianas mais frequentes; carne de aves; disenteria |
| Salmonella não tifoide | ovos, aves e leite mal cozinhados, no verão e outono |
| Shigella | pré-escolar e escolar, transmissão fecal-oral, surtos |
| Escherichia coli produtora de toxina Shiga | colite hemorrágica e síndrome hemolítica urémica |
| Clostridioides difficile | antibiótico de largo espetro, internamento, doença de base; papel duvidoso abaixo dos 3 anos, em que a colonização é comum |
| Giardia | lactentes e crianças pequenas, creche, adoção internacional |
- Não inflamatória: diarreia aquosa, sem sangue nem febre alta, sobretudo vírica.
- Inflamatória: diarreia com sangue e muco, febre alta, dor intensa ou sinais neurológicos; pensar em Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ou E. coli.
Porque é que a reidratação oral funciona
- O cotransporte de sódio e glicose no enterócito mantém-se intacto na diarreia secretora e arrasta água atrás do sódio. Por isso a solução tem glicose e sódio em concentrações próximas.
- Sumos, refrigerantes e bebidas desportivas têm pouco sódio e muito açúcar: a carga osmótica agrava a diarreia e favorece a hiponatremia.
Porque é que a hipernatremia se corrige devagar
- Na desidratação hipernatrémica perde-se mais água do que sódio e o compartimento mais afetado é o intracelular.
- Os neurónios adaptam-se acumulando osmólitos. Se o sódio desce depressa, a água entra nas células e dá edema cerebral e convulsões.
- O risco de desmielinização osmótica é o da hiponatremia corrigida depressa, e não o da hipernatremia; a fisiologia comum está em Desequilíbrios hidroeletrolíticos.
- Pesar sempre, e comparar com o último peso conhecido.
- Os três sinais isolados que mais ajudam: tempo de preenchimento capilar prolongado, prega cutânea e padrão respiratório alterado (respiração profunda da acidose).
- Na hipernatremia a pele fica pastosa e dominam a irritabilidade, a hipertonia, a hiperreflexia e as convulsões, sobretudo abaixo dos 6 meses.
Fatores de risco de gastrenterite grave
- Idade abaixo dos 6 meses, imunossupressão, desnutrição, doença crónica, inibidores da bomba de protões prolongados, antibiótico prolongado, viagem a zona endémica.
Critérios de internamento
- Choque.
- Desidratação grave, acima de 9% do peso.
- Alterações neurológicas (letargia, convulsões).
- Vómitos incoercíveis ou biliosos.
- Falência da reidratação oral.
- Suspeita de doença cirúrgica.
- Impossibilidade de vigilância segura em casa.
O que se confunde com gastrenterite
- Invaginação: lactente com fezes com sangue, sem febre, com crises de choro e palidez.
- Apendicite: a dor domina sobre a diarreia, com sinais peritoneais.
- Síndrome hemolítica urémica: palidez, oligúria e petéquias depois de uma diarreia com sangue.
- Cetoacidose diabética, infeção urinária, meningite.
- O diagnóstico é clínico; na maioria não se pede nenhum exame, porque o agente raramente muda a conduta.
- Ionograma, glicemia e gasometria só na desidratação moderada ou grave, quando se vai para a via endovenosa, ou com fatores de risco.
Estudo das fezes
- Pede-se coprocultura e pesquisa de parasitas ou de antigénios víricos no imunodeprimido, depois de viagem a zona endémica, no lactente pequeno com doença grave, na diarreia persistente e nos surtos.
- Toxina de C. difficile na diarreia moderada ou grave de uma criança mais velha com antibiótico de largo espetro ou internamento recente.
- Se há síndrome hemolítica urémica, avisa-se o laboratório para procurar E. coli produtora de toxina Shiga, que exige técnica própria.
- Diarreia com mais de 2 semanas ou recorrente sai deste algoritmo e estuda-se como diarreia persistente ou crónica.
- Lavagem das mãos, segurança alimentar e água potável.
- No hospital, precauções de contacto além das padrão: quarto individual para as crianças que não controlam os esfíncteres, luvas, lavagem das mãos depois de as tirar, bata nos cuidados. Não se juntam doentes em coorte, nem pelo agente.
Vacina contra o rotavírus em Portugal
- Integra o Programa Nacional de Vacinação, gratuita só para grupos de risco (Norma DGS 007/2021). Fora deles compra-se por prescrição.
- Grupos de risco: doença cardiovascular grave, doença hereditária do metabolismo, doença hepática crónica (incluindo atresia das vias biliares), doença renal com risco de doença renal crónica, doenças neurológicas graves com início nos primeiros 3 meses, cromossomopatias, grandes prematuros (menos de 32 semanas), baixo peso ao nascer (menos de 2500 g), hiperplasia suprarrenal congénita, fibrose quística, insuficiência respiratória crónica do lactente.
- Não se vacina durante o internamento.
| vacina monovalente (Rotarix) | vacina pentavalente (RotaTeq) | |
|---|---|---|
| Doses | 2, aos 2 e 4 meses | 3, aos 2, 4 e 6 meses |
| Primeira dose | a partir das 6 semanas e antes das 16 | entre as 6 e as 12 semanas |
| Última dose | antes das 24 semanas | antes das 33 semanas |
| Prematuros | nascidos com mais de 27 semanas | nascidos com 25 semanas ou mais |
- Contraindicações: imunodeficiência combinada grave ou suspeita de imunodeficiência grave, antecedente de invaginação, malformação intestinal.
- É uma vacina oral, viva atenuada. O risco de invaginação associado é de cerca de 1 a 5 por 100 000 vacinados, com balanço claramente favorável.
Reidratação oral
- Solução de reidratação oral de osmolaridade reduzida é a primeira linha, com a mesma eficácia da via endovenosa e menos complicações. As europeias têm 50 a 60 mmol/L de sódio; a da Organização Mundial da Saúde, 75 mmol/L e 245 mOsm/L.
- Volume do défice: percentagem de desidratação vezes 10 vezes o peso (por exemplo, 5% dá 50 mL/kg), em 4 a 6 horas, e em cerca de 12 horas na hipernatrémica.
- Dá-se aos poucos, 5 mL de cada vez com colher ou seringa, a intervalos de poucos minutos, aumentando conforme a tolerância.
- Perdas mantidas: mais 10 mL/kg por dejeção líquida e 2 a 5 mL/kg por vómito.
- Sonda nasogástrica quando a via oral falha, antes da via endovenosa: 40 a 50 mL/kg em 3 a 6 horas.
Via endovenosa
- Choque: bólus de 20 mL/kg de cristaloide isotónico (soro fisiológico ou lactato de Ringer), repetível.
- Desidratação grave: soro fisiológico a 20 mL/kg por hora durante 2 a 4 horas, passando depois à via oral ou a uma solução isotónica com glicose.
- Soluções isotónicas: as hipotónicas aumentam o risco de hiponatremia.
- Hipernatremia: a via oral ou nasogástrica com solução hipo-osmolar é eficaz e segura. Se for precisa a endovenosa, solução isotónica, défice reposto em cerca de 48 horas, descida do sódio abaixo de 0,5 mEq/L por hora e sódio medido com frequência.
Alimentação
- O aleitamento materno nunca se suspende.
- A alimentação habitual para a idade retoma-se durante ou logo depois da reidratação, nas primeiras 4 a 6 horas.
- Não se dilui o leite nem se muda para fórmula sem lactose por rotina em ambulatório. Evitam-se sumos e refrigerantes.
Fármacos
| fármaco | lugar |
|---|---|
| Ondansetrom | vómitos que impedem a reidratação oral; dose única oral antes de começar |
| Racecadotril | pode considerar-se; 1,5 mg/kg de 8 em 8 horas, não abaixo dos 3 meses, até 7 dias |
| Diosmectite | pode considerar-se |
| Probióticos | Lactobacillus rhamnosus GG ou Saccharomyces boulardii encurtam a doença |
| Loperamida | não se usa; contraindicada abaixo dos 3 anos e na diarreia com febre ou sangue |
| Zinco | sem benefício onde o défice é raro, como na Europa |
Antibiótico: a exceção
| agente | quando | escolha |
|---|---|---|
| Shigella | sempre, provada ou suspeita | azitromicina 12 mg/kg no 1.º dia e 6 mg/kg nos 4 seguintes; ceftriaxona se endovenosa |
| Salmonella não tifoide | só nos de alto risco: menos de 3 meses, imunodeficiência, asplenia, corticoides ou imunossupressores, doença inflamatória intestinal, acloridria | ceftriaxona |
| Campylobacter | forma disentérica, de preferência nos primeiros 3 dias | azitromicina 10 mg/kg por dia durante 3 dias, ou dose única de 30 mg/kg |
| E. coli produtora de toxina Shiga | não se trata | |
| C. difficile | doença moderada ou grave, depois de suspender o antibiótico causal | metronidazol oral 30 mg/kg por dia durante 10 dias, ou vancomicina oral |
- Na Salmonella de uma criança saudável o antibiótico não encurta a doença e prolonga a excreção.
- Choque hipovolémico e alterações do sódio, do potássio e do equilíbrio ácido-base.
- Iatrogenia do sódio: hiponatremia com soros hipotónicos; edema cerebral e convulsões se a hipernatremia se corrige depressa.
- Síndrome hemolítica urémica: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e lesão renal aguda, 2 a 14 dias depois do início da diarreia por E. coli produtora de toxina Shiga. Atinge cerca de 15% das crianças infetadas com menos de 10 anos, e esta bactéria causa 90% das síndromes hemolíticas urémicas da criança.
- Síndrome pós-enterite e intolerância secundária à lactose: diarreia que se arrasta depois do episódio agudo.
- Síndrome de Guillain-Barré depois de infeção por Campylobacter.
- Na criança saudável, a doença é autolimitada e a recuperação faz-se em dias.
- Diarreia crónica: mais de 4 semanas; persistente entre 2 e 4 semanas.
- Volume patológico: acima de 10 g/kg por dia no lactente e de 200 g/m² por dia na criança mais velha.
- Separa-se a diarreia funcional, com crescimento normal e sem sinais de alarme, da orgânica: malabsortiva (fezes volumosas, gordurosas ou ácidas), inflamatória (sangue, muco) ou secretora.
- A abordagem geral da diarreia crónica, comum ao adulto, está em Abordagem ao doente com diarreia ou obstipação intestinal.
| idade | causas |
|---|---|
| Lactente | alergia ao leite de vaca, síndrome pós-enterite, malabsorção de hidratos de carbono, erros alimentares, fibrose quística |
| Pré-escolar | diarreia crónica inespecífica, sobrecrescimento bacteriano, doença celíaca, fibrose quística, infeções de repetição |
| Escolar e adolescente | doença celíaca, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal, intolerância primária à lactose, giardíase |
- Diarreia crónica inespecífica: a causa mais frequente entre os 6 meses e os 3 anos. Fezes que perdem consistência ao longo do dia, com muco e restos alimentares, nunca noturnas, com bom estado geral e crescimento normal. Favorecida por muitos líquidos e sumos e por dietas pobres em gordura. Cura espontaneamente por volta dos 3 a 4 anos.
- Síndrome pós-enterite: a diarreia persiste depois de uma gastrenterite, por inflamação mantida da mucosa, por vezes com intolerância transitória à lactose ou às proteínas do leite. Mais provável abaixo dos 18 meses e na desnutrição.
- Malabsorção de hidratos de carbono: diarreia aquosa, ácida e explosiva, que irrita a região perianal, com distensão e flatulência.
- Doença celíaca: prevalência de cerca de 1%; a causa orgânica de diarreia crónica mais frequente no nosso meio.
- Alergia ao leite de vaca: não é intolerância à lactose. A intolerância à lactose dá fezes moles e aquosas, distensão, dor e flatulência, que melhoram com leite sem lactose; a alergia não melhora.
Primeiro passo
- Curva de crescimento, estado nutricional e hidratação, diarreia noturna, sangue, distensão.
- Sem sinais de alarme e com bom crescimento: pensar em diarreia funcional e não pedir exames.
- Com eles, primeira linha: hemograma, bioquímica, calprotectina fecal, coprocultura e parasitas, urocultura e serologia da doença celíaca.
Depois, conforme o tipo de fezes
| pista | pensar em | exame |
|---|---|---|
| Fezes ácidas, explosivas, eritema perianal | malabsorção de hidratos de carbono | pH fecal, substâncias redutoras, teste do hidrogénio expirado |
| Fezes volumosas, pálidas, fétidas, que flutuam | insuficiência pancreática, fibrose quística | elastase fecal, teste do suor, vitaminas lipossolúveis |
| Sangue, muco, tenesmo, dor noturna | doença inflamatória intestinal, alergia | calprotectina, endoscopia com biópsias |
| Atraso de crescimento, distensão | doença celíaca | serologia, biópsia duodenal |
Doença celíaca
- Rastreio com anticorpos anti-transglutaminase da classe imunoglobulina A e imunoglobulina A total, sempre com glúten na dieta. Só com imunoglobulina A baixa se usa um teste da classe imunoglobulina G.
- Com anticorpos positivos, biópsias por endoscopia: pelo menos 4 do duodeno distal e 1 do bulbo. As lesões de Marsh 2 e 3 são compatíveis.
- Sem biópsia: anti-transglutaminase 10 ou mais vezes acima do limite superior do normal e anticorpos antiendomísio positivos numa segunda amostra, com a concordância da família. O estudo HLA e a presença de sintomas deixaram de ser obrigatórios.
Alergia ao leite de vaca
- História alergológica detalhada e relação temporal com a ingestão: reações imediatas até cerca de 2 horas; não imediatas entre 2 e 48 horas (refluxo, vómitos, diarreia, sangue ou muco nas fezes, cólica, recusa alimentar, obstipação, eritema perianal, eczema).
- Não mediada por imunoglobulina E, sintomas ligeiros a moderados: o diagnóstico faz-se se os sintomas desaparecem 2 a 6 semanas depois da evicção estrita e voltam na reintrodução, que pode ser feita em casa.
- Mediada por imunoglobulina E: testes cutâneos por picada ou imunoglobulina E específica, e prova de provocação oral hospitalar quando persistem dúvidas.
- A pontuação de sintomas relacionados com o leite de vaca (CoMiSS) de 10 ou mais torna o diagnóstico mais provável, mas não dispensa a prova de evicção.
- Não se usam doseamentos de imunoglobulina G ou G4 específicas.
- O detalhe está em Alergia e intolerância alimentar.
- Diarreia crónica inespecífica: tranquilizar a família, dieta equilibrada com a gordura normal para a idade, menos sumos e líquidos em excesso. Não se restringe a dieta.
- Intolerância secundária à lactose: retirar a lactose durante 4 a 6 semanas e reintroduzir quando a mucosa recuperar.
- Doença celíaca: dieta sem glúten estrita e para toda a vida.
- Giardíase: metronidazol ou tinidazol.
Alergia ao leite de vaca
- Evicção do leite de vaca e derivados, com plano escrito e leitura de rótulos.
- Aleitamento materno exclusivo: a mãe continua a amamentar e faz dieta sem leite de vaca durante 4 semanas, com suplemento de vitamina D, cálcio e iodo se necessário.
- Sem aleitamento exclusivo:
- Fórmula extensamente hidrolisada nas reações ligeiras a moderadas.
- Fórmula de aminoácidos nas reações graves, com atraso de crescimento, atingimento de vários sistemas, múltiplas alergias ou falta de resposta à hidrolisada.
- Não servem as fórmulas parcialmente hidrolisadas, o leite de cabra ou de ovelha, nem as bebidas vegetais.
- A tolerância chega habitualmente depois de 3 a 6 meses de evicção na forma não mediada por imunoglobulina E ligeira a moderada, e depois de 12 meses na forma grave ou na enterocolite induzida por proteínas alimentares; se a reintrodução falhar, tenta-se de novo 6 meses depois.
- A reintrodução em casa tem regras: não começar com a criança doente nem com medicação que confunda (antialérgicos, fármacos para o refluxo ou a obstipação), não introduzir nenhum alimento novo ao mesmo tempo, registar o que come e os sintomas, e parar se os sintomas voltarem.
- Gastrenterologia pediátrica: atraso de crescimento, serologia celíaca positiva, calprotectina elevada, sangue nas fezes, suspeita de malabsorção ou de fibrose quística.
- Imunoalergologia ou consulta hospitalar de alergia alimentar: suspeita de alergia mediada por imunoglobulina E, para testes e prova de provocação; a primeira prescrição de fórmula de aminoácidos é hospitalar.
Obstipação funcional pelos critérios de Roma IV
Dois ou mais dos seguintes, durante pelo menos 1 mês:
| até aos 4 anos | a partir dos 4 anos de idade de desenvolvimento |
|---|---|
| 2 ou menos dejeções por semana | 2 ou menos dejeções na sanita por semana |
| história de retenção excessiva | postura de retenção ou retenção voluntária |
| dejeções dolorosas ou fezes duras | dejeções dolorosas ou fezes duras |
| fezes de grande diâmetro | fezes tão volumosas que entopem a sanita |
| fecaloma no reto | fecaloma no reto |
| se já controla os esfíncteres: 1 ou mais episódios de incontinência fecal por semana | 1 ou mais episódios de incontinência fecal por semana |
- A partir dos 4 anos exige-se ainda que os sintomas não se expliquem por outra doença, e que não cumpram os critérios de síndrome do intestino irritável.
Encoprese
- O termo foi substituído por incontinência fecal: perda de fezes em sítio inapropriado depois dos 4 anos.
- Retentiva, de longe a mais frequente: escape de fezes moles em redor de um fecaloma, na obstipação.
- Não retentiva: fezes em sítio inapropriado sem sinais de retenção fecal nem obstipação.
Impactação fecal
- Massa dura no abdómen inferior, reto dilatado e cheio de fezes ao toque, ou excesso de fezes no cólon distal na radiografia.
Obstipação intratável
- A que não responde a tratamento convencional otimizado durante pelo menos 3 meses.
O ciclo da retenção
- Uma dejeção dolorosa leva a criança a reter.
- A retenção prolonga o contacto das fezes com a mucosa, que absorve água e as endurece.
- O reto distende-se, perde sensibilidade e a vontade de evacuar diminui.
- Forma-se um fecaloma, e as fezes mais líquidas escapam à volta dele: é a incontinência retentiva.
- Os momentos de risco são as transições: a introdução de sólidos e de fórmula de leite de vaca, a retirada da fralda e a entrada na escola.
Doença de Hirschsprung
- Ausência de células ganglionares nos plexos da parede do cólon, desde o ânus e em sentido proximal, por falha da migração das células da crista neural.
- O segmento agangliónico não relaxa e comporta-se como uma obstrução funcional; falta o reflexo inibitório retoanal.
- Cerca de 1 em 5000 recém-nascidos; em 80% limitada ao retossigmoide. Isolada em 70%; nos restantes associa-se a outras anomalias congénitas. Associa-se a mutações do gene RET.
Causas orgânicas
| grupo | exemplos |
|---|---|
| Anatómicas | fissura anal, estenose ou atresia anal, ânus anterior, teratoma sacrococcígeo |
| Neurológicas | espinha bífida oculta, agenesia do sacro, lesões medulares, paralisia cerebral |
| Digestivas | doença de Hirschsprung, pseudo-obstrução, doença celíaca, fibrose quística, alergia ao leite de vaca não mediada por IgE |
| Endócrinas e metabólicas | hipotiroidismo, hipercalcemia, hipocaliemia, diabetes |
| Fármacos | opioides, anticolinérgicos, antiácidos, antidepressivos, metilfenidato |
| Psicossociais | abuso sexual, anorexia nervosa, depressão |
- A história e o exame chegam na grande maioria: idade de início, eliminação do mecónio, frequência e consistência das fezes, dor, posturas de retenção, incontinência, alimentação, fármacos, contexto familiar e escolar.
- Exame: crescimento, abdómen (distensão, fecaloma palpável), região lombossagrada (fosseta, tufo de pelos, desvio da prega nadegueira), inspeção anal (posição do ânus, fissuras) e neurológico dos membros inferiores.
- Toque retal só com sinais de alarme ou obstipação intratável.
Sinais de alarme
- Início no primeiro mês de vida.
- Eliminação do mecónio depois das 48 horas.
- História familiar de doença de Hirschsprung.
- Fezes em fita.
- Sangue nas fezes sem fissura anal.
- Má progressão ponderal, febre, vómitos biliosos, distensão abdominal grave.
- Tiroide anómala.
- Fístula perianal, ânus em posição anómala, reflexo anal ou cremastérico ausente.
- Força, tónus ou reflexos diminuídos nos membros inferiores; fosseta sagrada, tufo de pelos, desvio da prega nadegueira.
- Medo extremo na inspeção anal ou cicatrizes anais.
- Sem sinais de alarme: não se pede nenhum exame; o diagnóstico é de obstipação funcional.
- A radiografia do abdómen não serve para diagnosticar a obstipação funcional; só se usa quando se suspeita de impactação e o exame físico não é possível ou fiável.
- Com sinais de alarme ou obstipação intratável: função tiroideia, cálcio e serologia da doença celíaca.
- Obstipação intratável: pode fazer-se uma prova de 2 a 4 semanas sem proteínas do leite de vaca.
Doença de Hirschsprung
- Biópsia retal por sucção é o padrão de referência: ausência de células ganglionares na submucosa.
- Manometria anorretal: a presença do reflexo inibitório retoanal exclui a doença. Serve de rastreio na criança mais velha, mas não é o exame para o recém-nascido e o lactente.
- O clister opaco não é exame inicial; serve para ver a extensão do segmento antes da cirurgia.
Educação e hábitos
- Explicar o ciclo da retenção e desculpabilizar: a incontinência retentiva não é voluntária.
- Sentar na sanita 5 a 10 minutos depois das refeições, aproveitando o reflexo gastrocólico, com os pés apoiados e sem forçar; registo diário e reforço positivo.
- Fibra e líquidos na quantidade normal para a idade; os suplementos de fibra não mostraram benefício. Atividade física regular.
Desimpactação, sempre primeiro
- Polietilenoglicol, com ou sem eletrólitos, 1 a 1,5 g/kg por dia durante 3 a 6 dias, por via oral.
- Se não estiver disponível: enema uma vez por dia durante 3 a 6 dias. Os enemas de fosfato são os menos recomendados, pelo maior risco de complicações.
Manutenção
- Polietilenoglicol, a começar em 0,4 g/kg por dia e a ajustar à resposta (intervalo habitual 0,2 a 0,8 g/kg por dia), para uma dejeção mole sem esforço por dia ou a cada 2 dias.
- Lactulose (1 a 2 g/kg por dia) se não houver polietilenoglicol.
- Hidróxido de magnésio, óleo de parafina e laxantes estimulantes (bisacodilo, sene) ficam como segunda linha ou associação.
- Não se juntam enemas por rotina ao polietilenoglicol.
- Duração: pelo menos 2 meses, e só se para quando não houver sintomas há pelo menos 1 mês, reduzindo a dose aos poucos. Se a criança está a aprender a usar a sanita, só se para quando o treino estiver concluído.
No lactente
- Obstipação pontual: supositório de glicerina; evitar enemas.
- Obstipação mantida: polietilenoglicol a partir dos 6 meses.
- Todo o lactente com obstipação desde o nascimento, grave ou recorrente, é estudado para causa orgânica.
Doença de Hirschsprung
- Tratamento cirúrgico: resseção do segmento agangliónico.
- Enterocolite: pausa alimentar, sonda nasogástrica, fluidos e antibiótico endovenoso (ceftriaxona e metronidazol, com vancomicina se necessário).
- Complicações: fissura anal, que perpetua o ciclo pela dor; prolapso retal; infeções urinárias e enurese; sofrimento psicológico e isolamento pela incontinência.
- Nas crianças seguidas em gastrenterologia pediátrica, cerca de 50% estão curadas e sem laxantes ao fim de 6 a 12 meses; cerca de metade tem pelo menos uma recaída nos 5 anos seguintes.
- Tratar cedo muda o prognóstico: um atraso de mais de 3 meses desde o início dos sintomas associa-se a doença mais longa.
- Enterocolite associada à doença de Hirschsprung: pode ser a forma de apresentação no período neonatal e trata-se como emergência.
- Cirurgia pediátrica urgente: recém-nascido com atraso do mecónio e distensão ou vómitos biliosos; suspeita de enterocolite de Hirschsprung.
- Gastrenterologia pediátrica: sinais de alarme, obstipação intratável, início no primeiro mês de vida.
- Pedopsiquiatria ou psicologia: incontinência não retentiva, sofrimento emocional marcado, suspeita de abuso.
Referências
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- Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M, DiLorenzo C, Gottrand F, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of NASPGHAN and ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(3):516-54.
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- Direção-Geral da Saúde. Norma n.º 003/2024, de 26/06/2024, atualizada a 31/07/2024. Abordagem diagnóstica e de tratamento à pessoa com alergia ao leite de vaca. Lisboa: DGS; 2024.
- Direção-Geral da Saúde. Norma n.º 007/2021, de 15/10/2021, atualizada a 18/10/2021. Programa Nacional de Vacinação 2020: vacinação contra gastroenterite por rotavírus de crianças pertencentes a grupos de risco. Lisboa: DGS; 2021.
- European Medicines Agency. Assessment report for metoclopramide containing medicines (EMA/753989/2013). Londres: EMA; 2013.
- Guerrero-Fernández J, Cartón Sánchez AJ, Barreda Bonis AC, Menéndez Suso JJ, Ruiz Domínguez JA, editores. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 6.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2017. Cap. 13.2, Deshidratación; cap. 15.1, Dolor abdominal; cap. 26, Vómitos; cap. 101, Reflujo gastroesofágico; cap. 103, Diarrea crónica; cap. 104, Estreñimiento; cap. 110.1, Enfermedad celíaca; cap. 146, Gastroenteritis aguda; cap. 182, Recién nacido pretérmino.
- Russo TA, Johnson JR. Diseases caused by gram-negative enteric bacilli. In: Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editores. Harrison's principles of internal medicine. 21.ª ed. Nova Iorque: McGraw Hill; 2022.
23 perguntas sobre Abordagem à criança com vómitos, diarreia ou obstipação e/ou encoprese
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