Abordagem à criança com vómitos, diarreia ou obstipação e/ou encoprese

O vómito é um dos motivos mais frequentes de recurso à urgência pediátrica. A abordagem por faixa etária é essencial para identificar causas cirúrgicas com rapidez.

Neonato (0-28 dias)

A estenose hipertrófica do piloro (EHP) manifesta-se entre as 2 e as 8 semanas de vida com vómitos projectis não biliosos, em jato, após as mamadas. Predomina no sexo masculino (4:1). À palpação pode identificar-se uma oliva pilórica no hipocôndrio direito. O diagnóstico é ecográfico: espessura muscular pilórica ≥ 4 mm e comprimento do canal pilórico ≥ 16 mm. É habitual a presença de alcalose metabólica hipoclorémica hipocaliémica. O tratamento é a piloromiotomia de Ramstedt, após correção eletrolítica.

O refluxo gastroesofágico (RGE) fisiológico corresponde à regurgitação pós-prandial sem sinais de alarme e com curva ponderal normal; não necessita de tratamento farmacológico na maioria dos casos.

O vólvulo do intestino médio é uma emergência cirúrgica com vómitos biliosos de início súbito e dor abdominal intensa. A malrotação intestinal é o substrato anatómico; o diagnóstico confirma-se por trânsito gastroduodenal ou TC abdominal urgente.

A enterocolite necrosante (ECN) afeta sobretudo prematuros; cursa com distensão abdominal, intolerância alimentar e pneumatose intestinal na radiografia simples do abdómen. As atresiais intestinais manifestam-se por vómitos biliosos nas primeiras horas de vida e ausência de eliminação de mecônio.

Lactente e pré-escolar

A invaginação intestinal tem pico entre os 6 e os 18 meses. A tríade clássica inclui dor abdominal em cólica intermitente, vómitos e fezes com aspeto de geleia de groselha (sangue misturado com muco). A massa em salsicha é palpável no flanco ou hipocôndrio direito. O diagnóstico é ecográfico (sinal do alvo em corte transversal); o tratamento de primeira linha é o enema de ar terapêutico, com taxa de sucesso de 80 a 90%, reservando-se a cirurgia para os insucessos ou para casos com peritonite.

A alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) pode manifestar-se com vómitos repetidos, associados ou não a diarreia, eczema e sibilância.

Escolar e adolescente

A apendicite aguda cursa com dor inicialmente periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita (FID), acompanhada de anorexia, náuseas e febre baixa. O Pediatric Appendicitis Score (PAS) estratifica o risco e orienta a realização de ecografia ou TC.

A cetoacidose diabética (CAD) deve ser suspeitada perante vómitos, dor abdominal, polidipsia, poliúria e hálito a acetona; os três critérios diagnósticos são: glicemia > 200 mg/dL, pH venoso < 7,30 ou bicarbonato < 15 mEq/L, e cetonemia (beta-hidroxibutirato ≥ 3 mmol/L) ou cetonúria moderada-intensa (ISPAD 2022).

A hipertensão intracraniana (HIC) provoca vómitos em jato sem náusea precedente, tipicamente matinais, associados a cefaleia progressiva e eventualmente a alterações pupilares ou do estado de consciência. A fundoscopia pode revelar edema da papila.

A síndrome de vómitos cíclicos (SVC) caracteriza-se por episódios estereotipados de náuseas e vómitos intensos (≥ 4 episódios/h durante ≥ 1 h) com intervalos livres assintomáticos; associa-se frequentemente a enxaqueca familiar. O diagnóstico é clínico (Roma IV) após exclusão de patologia orgânica.

Sinais de alarme

Qualquer vómito bilioso em recém-nascido ou lactente jovem representa obstrução intestinal até prova em contrário e exige avaliação cirúrgica urgente. Outros sinais de alarme incluem hematemese, vómito projectil após as 4 semanas de vida, perda ponderal superior a 10%, recusa alimentar total e sinais neurológicos associados.

Anti-eméticos: princípios

O ondansetrom (antagonista 5-HT3) é o antiemético de primeira linha na gastroenterite aguda em crianças; reduz o número de episódios de vómito e a necessidade de reidratação endovenosa. A dose habitual é 0,15 mg/kg via oral ou EV (máximo 4 mg por dose). É contraindicado na suspeita de causa cirúrgica ou vómito bilioso. A metoclopramida (antagonista D2) tem risco elevado de reações extrapiramidais em crianças e deve ser evitada abaixo dos 12 anos. A domperidona é formalmente desaconselhada pela Agência Europeia do Medicamento (EMA) em pediatria pelo risco de prolongamento do intervalo QT.

Gastroenterite aguda: patogénese

A GEA é a causa mais frequente de diarreia aguda em crianças. O rotavírus (RV) provoca gastroenterite aquosa grave, predominante no inverno, afetando sobretudo lactentes e crianças até aos 2 anos; a vacina oral reduziu drasticamente a hospitalização e a mortalidade. O norovírus é altamente contagioso e causa surtos em contexto coletivo em qualquer faixa etária.

As causas bacterianas incluem Salmonella spp. (febre com diarreia com ou sem sangue; antibioterapia não recomendada na infeção não complicada pelo risco de prolongar o estado de portador), Campylobacter jejuni (diarreia sanguinolenta, dor abdominal intensa, risco de síndrome de Guillain-Barré pós-infeção), ETEC (diarreia do viajante, secretora) e Clostridioides difficile (infeção nosocomial ou pós-antibiótico, diagnóstico por deteção de toxinas nas fezes; tratamento com vancomicina oral (1.ª linha; IDSA/SHEA 2021); metronidazol reservado quando a via oral não está disponível).

Avaliação do grau de desidratação (ESPGHAN/OMS)

A estratificação orienta a via de reidratação: desidratação ligeira (< 5% do peso corporal), moderada (5-10%) e grave (> 10%). Critérios de desidratação grave incluem olhos fundos, mucosas muito secas, turgor cutâneo muito diminuído (prega cutânea persistente > 2 segundos), fontanela deprimida, choro sem lágrimas, oligúria e alteração do estado de consciência.

A desidratação grave ou a incapacidade de manutenção da hidratação oral são critérios para reidratação endovenosa (EV): bólus de soro fisiológico 20 mL/kg, repetível até estabilização hemodinâmica, seguido de reposição das perdas calculadas.

Nas desidratações ligeira a moderada, a solução de reidratação oral (SRO) de osmolaridade reduzida (245 mOsm/L, Na 75 mEq/L) é tão eficaz quanto a reidratação EV e deve ser preferida; administrar 50 mL/kg nas primeiras 4 horas (desidratação ligeira) ou 100 mL/kg (desidratação moderada), com reposição adicional de 10 mL/kg por cada dejeção.

Alimentação precoce e probióticos

A alimentação deve ser reintroduzida o mais precocemente possível após a reidratação inicial, sem restrições. A amamentação não deve ser interrompida em nenhum momento.

Os probióticos com maior evidência na GEA viral são o Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) e o Saccharomyces boulardii; reduzem a duração da diarreia em aproximadamente 1 dia. A ESPGHAN não os recomenda como rotina universal, mas aceita o seu uso em contexto clínico selecionado.

O racecadotril (inibidor da encefalinase intestinal) é o antisecretor com maior segurança em crianças; reduz o volume fecal sem inibir a motilidade intestinal. A loperamida é contraindicada em crianças com menos de 2 anos e em disenteria (fezes com sangue), pelo risco de íleo paralítico e de síndrome hemolítico-urémico na infeção por STEC.

O zinco (10-20 mg/dia durante 10-14 dias) está recomendado pela OMS em populações com carência nutricional.

Diarreia crónica (> 4 semanas)

A APLV é a causa mais frequente em lactentes; manifesta-se com diarreia crónica, vómitos e, por vezes, hematoquézia. O diagnóstico é confirmado por resolução após dieta de exclusão e reaparecimento após provocação oral.

A doença celíaca resulta de intolerância permanente ao glúten; manifesta-se com diarreia crónica, distensão abdominal, défice de crescimento e irritabilidade. O rastreio serológico inclui anticorpos anti-transglutaminase tisular IgA (tTG-IgA) com doseamento simultâneo de IgA total (para excluir défice seletivo de IgA). A biópsia duodenal com classificação Marsh II ou III confirma o diagnóstico. Em crianças sintomáticas com tTG-IgA ≥ 10× LSN, o diagnóstico pode ser confirmado sem biópsia se EMA IgA for positivo numa segunda amostra de sangue (guideline ESPGHAN 2020).

A doença inflamatória intestinal (DII) pediátrica manifesta-se com diarreia crónica com ou sem sangue, dor abdominal, perda de peso e atraso de crescimento. A calprotectina fecal é um marcador sensível de inflamação intestinal (valor de corte habitualmente > 50-200 µg/g).

A giardiose (Giardia duodenalis) causa diarreia crónica com fezes gordurosas (esteatorreia) e flatulência. O diagnóstico faz-se por pesquisa de antigénio nas fezes; o tratamento é o metronidazol.

Definição e critérios de Roma IV

A obstipação funcional pediátrica define-se pelos critérios de Roma IV: presença de pelo menos 2 dos 6 critérios durante um mínimo de 1 mês em crianças com mais de 4 anos (critério mínimo de 1 mês para todas as faixas etárias pediátricas segundo Roma IV; os critérios Roma IV adultos de 3 meses aplicam-se apenas após os 18 anos), na ausência de síndrome do intestino irritável:

1. Duas ou menos defecações por semana;
2. Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana após aquisição do controlo esfincteriano;
3. Postura retentiva voluntária;
4. Defeção dolorosa ou fezes duras;
5. Fecaloma volumoso no reto à palpação abdominal ou toque retal;
6. Fezes de grande calibre que obstruem o autoclismo.

Em lactentes e crianças até aos 4 anos aplicam-se os critérios de Roma IV para lactentes e toddlers, que diferem ligeiramente na duração e nos itens específicos.

Protocolo de tratamento: desimpactação

A desimpactação visa remover o fecaloma e é o passo inicial obrigatório antes de iniciar a fase de manutenção. A primeira escolha é o polietilenoglicol (PEG 3350 ou PEG 4000) na dose de 1,0 a 1,5 g/kg/dia durante 3 a 6 dias consecutivos; é eficaz, seguro e bem tolerado em todas as faixas etárias. Se o PEG falhar ou não estiver disponível, pode recorrer-se ao enema de soro fisiológico. Os enemas de fosfato devem ser evitados em lactentes e crianças pequenas pelo risco de hiperfosfatemia, hipocalcemia e hipernatremia.

Protocolo de tratamento: manutenção

O objetivo da fase de manutenção é prevenir a reacumulação de fezes e restaurar um padrão defecatório regular. O PEG é igualmente o laxante de primeira linha; a dose de manutenção é de 0,4 a 0,8 g/kg/dia, ajustada progressivamente para obter uma a duas dejeções moles por dia sem esforço. Em crianças com menos de 2 anos, a lactulose na dose de 1 a 2 g/kg/dia em duas tomas diárias é uma alternativa aceitável, embora com menor evidência do que o PEG.

O tratamento de manutenção deve ser mantido por um mínimo de 2 meses após a resolução dos sintomas e não deve ser interrompido abruptamente; o desmame é gradual ao longo de semanas. A taxa de recidiva após paragem abrupta é de 30 a 40%.

Os hábitos intestinais regulares são parte essencial do tratamento: sentar na sanita 5 a 10 minutos após as principais refeições aproveita o reflexo gastrocólico. O reforço positivo (registos de dejeções, recompensas simbólicas) melhora a adesão terapêutica.

Encoprese

A encoprese define-se como a eliminação fecal involuntária em local ou momento inadequado em criança com mais de 4 anos, após exclusão de causa orgânica. Na grande maioria dos casos é retentiva: resulta da acumulação de fezes duras no reto, com escape de fezes moles pelos lados do fecaloma. Após a desimpactação e o início da manutenção laxante, a intervenção comportamental (reforço positivo, biofeedback em casos selecionados) é fundamental. A recuperação completa demora frequentemente 6 a 12 meses.

Doença de Hirschsprung

A doença de Hirschsprung (aganglionose intestinal congénita) resulta da ausência de células ganglionares nos plexos submucoso e mioentérico do segmento distal do cólon. Deve ser investigada em qualquer recém-nascido com eliminação de mecônio após as 48 horas de vida, distensão abdominal marcada ou obstipação refratária ao tratamento convencional.

A ausência do reflexo inibitório anorretal (RIAR) na manometria anorretal é o achado funcional característico; a biópsia retal com coloração de acetilcolinesterase confirma a ausência de células ganglionares e é o padrão de referência diagnóstico. O tratamento é cirúrgico (pull-through). A ausência de resposta clínica após 4 a 6 semanas de tratamento adequado com PEG e modificação comportamental é indicação formal para investigação etiológica, incluindo manometria anorretal.