Perturbações da puberdade

O travão central e a sua libertação

O eixo reprodutivo tem três fases: ativo no feto e nos primeiros meses de vida (minipuberdade), quiescente durante a infância e reativado na puberdade. A quiescência não é passividade — é inibição ativa exercida sobre os neurónios GnRH, sobretudo por vias GABAérgicas e opioidérgicas e por travões moleculares intrínsecos.

O desencadeante da reativação envolve os neurónios KNDy do núcleo arqueado, que coexprimem kisspeptina, neuroquinina B e dinorfina. A kisspeptina, através do recetor KISS1R (GPR54), é o estimulador proximal do neurónio GnRH: mutações inativadoras de KISS1R ou de TAC3/TACR3 (neuroquinina B) causam hipogonadismo hipogonadotrófico; mutações ativadoras causam puberdade precoce central.

Um segundo mecanismo, muito testado na literatura recente, são os travões inibitórios com imprinting: a perda de função de MKRN3 — gene com expressão exclusiva do alelo paterno — é a causa monogénica mais frequentemente identificada de puberdade precoce central familiar. Consequência prática de exame: a doença só se manifesta quando a mutação é herdada do pai. As mulheres portadoras são assintomáticas e os seus filhos, rapazes ou raparigas, herdam delas o alelo materno silenciado — não são afetados, ficam apenas portadores, e os portadores do sexo masculino podem depois transmitir a doença à sua descendência. Quando a mutação vem do pai, rapazes e raparigas são afetados de forma equivalente, ao contrário do predomínio feminino da precoce central idiopática. DLK1 partilha o mesmo tipo de mecanismo.

Sobre este circuito atuam sinais periféricos de suficiência energética: a leptina é permissiva (não iniciadora) da puberdade. A sua ausência ou a resistência funcional em situações de baixa massa gorda explica por que razão a desnutrição, a doença crónica e o exercício extremo atrasam a puberdade, e por que razão a obesidade tende a antecipá-la na rapariga.

Porque é que a precoce central é mais perigosa no rapaz

A puberdade precoce central é muito mais frequente na rapariga, e na grande maioria das raparigas é idiopática — o eixo simplesmente arranca cedo, sem lesão identificável. No rapaz a proporção de casos com lesão estrutural do sistema nervoso central é substancialmente maior. Mecanicamente, qualquer processo que desiniba o hipotálamo pode ativar o eixo:

• Hamartoma hipotalâmico do tuber cinereum — o protótipo. É tecido neuronal ectópico que contém neurónios secretores de GnRH e funciona como gerador de pulsos autónomo, fora do controlo inibitório normal. Associa-se classicamente a crises gelásticas (riso imotivado).
• Glioma da via óptica (frequente na neurofibromatose tipo 1), astrocitoma, germinoma, craniofaringioma.
• Hidrocefalia, radioterapia craniana, traumatismo, infeção do SNC, quisto aracnoideu.

Por isso a RM cranioencefálica é obrigatória no rapaz com puberdade precoce central iniciada antes dos 8 anos e em qualquer criança com sinais neurológicos, progressão rápida ou esteroides sexuais muito elevados; na rapariga é seletiva (idade muito baixa — habitualmente <6 anos —, progressão rápida, estradiol muito elevado ou qualquer sinal neurológico). A guideline da Endocrine Society de 2026 deixou de a recomendar por rotina na rapariga dos 6 aos 8 anos e no rapaz dos 8 aos 9 anos sem sinais neurológicos.

Um mecanismo elegante e testável: uma puberdade precoce periférica prolongada e não tratada (por exemplo, hiperplasia congénita da suprarrenal mal controlada) expõe o hipotálamo de forma crónica a esteroides sexuais e pode desencadear secundariamente uma puberdade precoce central — a chamada precoce central secundária. É a razão pela qual, ao tratar a causa periférica, a puberdade pode paradoxalmente acelerar em vez de regredir.

Mecanismos da precoce periférica

Aqui o esteroide sexual é produzido fora do controlo das gonadotrofinas, que estão por isso suprimidas por retrocontrolo negativo.

Mecanismos do atraso pubertário

Hipogonadotrófico (LH/FSH baixas) — o comando falha:

• Atraso constitutivo do crescimento e da puberdade — de longe a causa mais frequente. Não é doença: é o extremo tardio da distribuição normal do momento de reativação do GnRH, com forte agregação familiar. A idade óssea está atrasada de forma concordante com a maturação, o que preserva a janela de crescimento e explica a estatura final habitualmente normal.
• Défice congénito de GnRH — com anosmia/hiposmia é a síndrome de Kallmann, por falha da migração conjunta dos neurónios GnRH e dos axónios olfativos desde o placóide olfativo (ANOS1/KAL1, FGFR1, PROKR2, CHD7). Sem anosmia é o hipogonadismo hipogonadotrófico normósmico.
• Funcional/adquirido — doença crónica (doença celíaca, doença inflamatória intestinal, insuficiência renal, cardiopatia, asma grave), desnutrição, anorexia nervosa, exercício de alto rendimento, hiperprolactinemia (a prolactina inibe a pulsatilidade do GnRH), tumor da região selar, hemocromatose, iatrogenia (corticoides, opioides).

Hipergonadotrófico (LH/FSH altas) — a gónada falhou e o retrocontrolo negativo desapareceu:

• Síndrome de Turner (45,X e mosaicos) — disgenesia gonadal com aceleração da atresia folicular; a FSH elevada pode ser detetável já na infância.
• Síndrome de Klinefelter (47,XXY) — hialinização tubular progressiva. Nota fisiopatológica importante: a puberdade inicia-se habitualmente de forma normal (as células de Leydig ainda funcionam) e é a progressão que falha, com testículos pequenos e firmes desproporcionados face à virilização.
• Adquirida — quimioterapia (agentes alquilantes), radioterapia gonadal, torção bilateral, orquite pós-parotidite, cirurgia, galactosemia, síndromes autoimunes poliglandulares.

Primeiro passo: a história e o exame decidem quase tudo

A anamnese tem de estabelecer quando começou, o que começou primeiro e a que ritmo progride. A sequência importa: telarca a preceder pubarca sugere ativação estrogénica verdadeira; pubarca isolada aponta para adrenarca. Perguntar sempre por:

• História familiar: idade da menarca da mãe, idade do estirão do pai (o atraso constitutivo agrega-se em família; a precoce central familiar sugere MKRN3 com transmissão paterna).
• Exposição exógena a estrogénios ou androgénios (geles/cremes de cuidadores, suplementos).
• Antecedentes neurológicos: cefaleias, alterações visuais, convulsões — incluindo crises gelásticas.
• Sintomas sistémicos: diarreia crónica, perda ponderal, atraso de crescimento (doença celíaca e doença inflamatória intestinal apresentam-se frequentemente como atraso pubertário isolado).
• Anosmia e criptorquidia/micropénis na infância (défice congénito de GnRH).
• Contexto psicossocial e sinais de alarme para abuso sexual, sobretudo na hemorragia vaginal isolada.

No exame: estadio de Tanner para mama/genitália e pelo, volume testicular com orquidómetro de Prader (o dado de maior rendimento no rapaz e o mais frequentemente omitido), estatura e peso em curva de crescimento, velocidade de crescimento calculada sobre pelo menos 6 meses de intervalo, estatura-alvo familiar, pele (café-com-leite, acne, hirsutismo, acantose), campos visuais, fundoscopia, olfato, estigmas dismórficos (pescoço alado, cúbito valgo, pterygium colli, quarto metacarpo curto — Turner) e exame genital cuidadoso (clitoromegalia, virilização, sinéquias, corpo estranho).

Uma armadilha de exame física: na rapariga com obesidade, a adipomastia simula telarca. A distinção faz-se pela palpação — o botão mamário verdadeiro é tecido glandular firme, subareolar e discóide, muitas vezes sensível; o tecido adiposo é difuso e sem núcleo palpável. Na dúvida, ecografia mamária ou reavaliação seriada.

A idade óssea é o exame estruturante

Radiografia da mão e do punho esquerdos, comparada com atlas de referência (Greulich-Pyle). Não é um exame acessório: é o que traduz o grau de exposição a esteroides sexuais e o que permite estimar o prognóstico de estatura final.

A idade óssea avançada é também o que dita a urgência do tratamento: uma criança com idade óssea muito avançada já perdeu potencial estatural e beneficia menos da supressão.

Laboratório na puberdade precoce

O objetivo é responder a uma pergunta binária: o eixo central está ativo ou não?

1. LH e FSH basais com ensaio ultrassensível (imunoquimioluminescência), colhidos de preferência de manhã. Um LH basal em valor pubertário (na ordem de ≥0,2–0,3 UI/L, com o limiar exato a depender do ensaio de cada laboratório) apoia fortemente a origem central. Um LH basal baixo não exclui e obriga a prova dinâmica.
2. Prova de estimulação com GnRH ou com agonista de GnRH — padrão de referência. Um pico de LH em valor pubertário (habitualmente referido em torno de ≥5 UI/L nos ensaios modernos, novamente dependente do método) e uma relação LH/FSH predominantemente de LH confirmam a precoce central. Resposta plana, com gonadotrofinas suprimidas, indica precoce periférica.
3. Estradiol (rapariga) e testosterona total (rapaz), de manhã. Um estradiol muito elevado numa rapariga com gonadotrofinas suprimidas orienta para quisto ou tumor ovárico.
4. Segundo a orientação clínica: 17-OH-progesterona (HCSR; se limítrofe, prova de estimulação com ACTH), DHEA-S e androstenediona (fonte suprarrenal), beta-hCG e alfa-fetoproteína (tumor de células germinativas), TSH e T4 livre, prolactina.

Imagem

• Ecografia pélvica na rapariga: volume uterino aumentado, transformação da forma infantil tubular em piriforme, aparecimento de linha endometrial e volume ovárico aumentado com folículos — sinais de impregnação estrogénica sustentada. Identifica ainda quistos e tumores.
• Ecografia testicular perante assimetria ou massa palpável.
• RM cranioencefálica com contraste: obrigatória no rapaz com início antes dos 8 anos e em qualquer criança com sinais ou sintomas neurológicos, progressão rápida ou estradiol/testosterona muito elevados. Na rapariga é seletiva — sobretudo se início antes dos ~6 anos, progressão rápida, estradiol muito elevado ou sintoma neurológico. Atenção à atualização: a guideline da Endocrine Society de 2026 deixou de recomendar a RM por rotina na rapariga dos 6 aos 8 anos e no rapaz dos 8 aos 9 anos sem sinais neurológicos, pela baixa prevalência de achados patológicos — a assimetria clássica rapaz/rapariga passou a ser uma assimetria de idade e de sinais de alarme.
• TC ou RM abdominal/suprarrenal se o perfil androgénico sugerir tumor.

Laboratório na puberdade atrasada

O primeiro par de análises é sempre o mesmo: LH e FSH. A partir daí o caminho bifurca.

Se LH/FSH elevadas (hipergonadotrófico): pedir cariótipo. É a atitude correta e frequentemente esquecida — confirma Turner na rapariga (mesmo sem estigmas evidentes, porque os mosaicos têm fenótipo atenuado) e Klinefelter no rapaz. Rever antecedentes de quimioterapia, radioterapia, torção ou orquite.

Se LH/FSH baixas ou inapropriadamente normais: o problema central pode ser funcional e reversível ou orgânico e permanente. Investigar:

• Hemograma, velocidade de sedimentação/PCR, função renal e hepática, serologia de doença celíaca (anticorpos anti-transglutaminase IgA com IgA total), rastreio nutricional.
• TSH e T4 livre, prolactina, IGF-1, cortisol matinal.
• RM da região hipotálamo-hipofisária se houver défices hormonais associados, cefaleias, alteração campimétrica, hiperprolactinemia ou ausência total de progressão.
• Olfatometria perante suspeita de Kallmann.

O problema diagnóstico mais difícil do capítulo

Distinguir atraso constitutivo de défice congénito de GnRH é genuinamente difícil, porque ambos cursam com gonadotrofinas baixas e testículos pequenos. Não existe teste único definitivo; a resolução é frequentemente temporal — o atraso constitutivo acaba por evoluir espontaneamente. Argumentam a favor de défice congénito: anosmia, criptorquidia e/ou micropénis ao nascimento (sinais de ausência de minipuberdade), ausência de qualquer sinal aos 18 anos, agenesia renal unilateral, sincinesias, defeitos da linha média, e a ausência de história familiar de atraso. Argumentam a favor de atraso constitutivo: história familiar concordante, idade óssea atrasada de forma proporcional, velocidade de crescimento preservada para a idade óssea e crescimento em canal baixo mas estável.

O que "prevenção" significa neste capítulo

As perturbações da puberdade não têm, na maioria, prevenção primária: não se evita um hamartoma hipotalâmico nem uma monossomia X. A competência de prevenção traduz-se aqui em três coisas concretas e testáveis: vigilância antecipatória do crescimento e da maturação, prevenção de exposições evitáveis e prevenção secundária das consequências (perda de estatura, perda de massa óssea, dano psicossocial).

Vigilância antecipatória: a curva de crescimento é o rastreio

Não existe rastreio populacional laboratorial da puberdade. O instrumento de rastreio é o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil, com registo sistemático de estatura, peso e IMC em percentis e, a partir da idade escolar, avaliação do estadio pubertário.

Os sinais que devem despoletar avaliação dirigida:

• Cruzamento ascendente de percentis de estatura numa criança pré-púbere — quase sempre significa exposição a esteroides sexuais e é o primeiro sinal objetivo da puberdade precoce, muitas vezes anterior à queixa dos pais.
• Cruzamento descendente de percentis ou velocidade de crescimento baixa — orienta para doença crónica, hipotiroidismo, défice de hormona de crescimento ou Turner.
• Estatura persistentemente baixa numa rapariga, com ou sem estigmas — deve fazer pensar em síndrome de Turner e justificar cariótipo. A baixa estatura é frequentemente o único achado durante anos e o atraso diagnóstico médio nesta síndrome continua a ser elevado. Esta é uma das intervenções preventivas de maior impacto do capítulo, porque o diagnóstico precoce permite otimizar a estatura final e antecipar a vigilância cardiovascular.
• Discordância entre estatura e estadio pubertário — a criança alta com sinais pubertários precoces, ou a criança baixa em Tanner V.

A abordagem sistemática da baixa estatura é desenvolvida em capítulo próprio; aqui interessa apenas reconhecê-la como porta de entrada para o diagnóstico de perturbação pubertária.

Prevenção de exposições evitáveis

• Esteroides sexuais tópicos: a transferência cutânea de geles e cremes de testosterona de um adulto para uma criança é uma causa reconhecida e totalmente evitável de virilização precoce. Prevenção: cobrir a área aplicada, lavar as mãos, evitar o contacto pele-a-pele nas horas seguintes. Aplica-se o mesmo raciocínio a estrogénios tópicos e a suplementos e produtos "de ginásio".
• Corticoides sistémicos prolongados, opioides e alguns antipsicóticos (hiperprolactinemia) atrasam a puberdade — rever sempre a lista de fármacos.
• Preservação da fertilidade antes de terapêutica gonadotóxica: em criança e adolescente com indicação para quimioterapia com agentes alquilantes ou radioterapia que inclua as gónadas, a referenciação prévia para preservação de fertilidade (criopreservação de esperma no adolescente pós-púbere; criopreservação de tecido ovárico ou de oócitos consoante a idade e o contexto) é uma medida preventiva de primeira linha. A blindagem gonadal durante a radioterapia, quando tecnicamente possível, tem o mesmo objetivo.

Prevenção nutricional e do balanço energético

O eixo reprodutivo é um sensor de disponibilidade energética, e é por aí que a prevenção tem alcance real:

• Prevenção da obesidade infantil — a obesidade associa-se a antecipação da puberdade na rapariga e é um dos determinantes da tendência secular para telarca mais precoce. A intervenção sobre hábitos alimentares e atividade física é, nesta perspetiva, também prevenção de puberdade precoce.
• Identificação precoce de baixa disponibilidade energética na adolescente atleta, na bailarina e na ginasta, e nas perturbações do comportamento alimentar. Aqui o objetivo preventivo é duplo: evitar o atraso/paragem pubertária e preservar a aquisição de massa óssea.
• Adequação de cálcio e vitamina D e atividade física com carga em qualquer adolescente com hipogonadismo, presente ou previsto, porque a adolescência é a janela em que se constrói a maior parte do pico de massa óssea.

Prevenção secundária: rastreios que decorrem do diagnóstico

Uma vez feito o diagnóstico, há rastreios que passam a ser obrigatórios e que aparecem com frequência em vinhetas:

No caso do Turner, o cariótipo com pesquisa de material do cromossoma Y tem também finalidade preventiva: a sua presença implica risco de gonadoblastoma e justifica ponderar gonadectomia profilática.

Prevenção do dano psicossocial e proteção da criança

Duas obrigações práticas fecham a secção:

1. Antecipar a informação. Explicar à criança e à família, em linguagem adequada à idade, o que vai acontecer ao corpo e a que ritmo, reduz de forma significativa a ansiedade e o isolamento. Na puberdade precoce, isto inclui educação sexual antecipada e adaptada, porque a criança vai enfrentar situações — incluindo a menstruação — para as quais ainda não tem maturidade cognitiva.
2. Manter em mente a proteção da criança. A puberdade precoce, sobretudo na rapariga, aumenta a vulnerabilidade a abuso sexual e a exploração, e o abuso pode simultaneamente ser a explicação de uma hemorragia vaginal isolada. Perguntar de forma sensível, documentar e, perante suspeita fundamentada, ativar o circuito de proteção (Núcleo de Apoio a Crianças e Jovens em Risco / Comissão de Proteção de Crianças e Jovens) faz parte da abordagem clínica e não é opcional.

Princípio geral: nem toda a puberdade precoce se trata

A decisão terapêutica não decorre do diagnóstico mas de três variáveis: velocidade de progressão, avanço da idade óssea com compromisso previsto da estatura final, e impacto psicossocial. Uma forma lentamente progressiva numa rapariga de 7 anos e meio, com idade óssea pouco avançada e prognóstico estatural preservado, é frequentemente apenas vigiada, com reavaliação clínica e auxológica a cada 3–6 meses.

As variantes benignas (telarca isolada, pubarca isolada, menarca isolada) não se tratam — tratam-se com explicação e vigilância. Prescrever um análogo de GnRH a uma telarca precoce isolada é um erro clássico de exame.

Puberdade precoce central: análogos de GnRH

O paradoxo farmacológico — o conceito mais testado do capítulo

O gonadotrofo hipofisário responde ao GnRH pulsátil; é a intermitência que mantém a expressão do recetor e a resposta secretora. Quando se administra um agonista de GnRH de ação prolongada, a exposição passa a ser contínua. Depois de um breve efeito de flare inicial (com subida transitória de gonadotrofinas e de esteroides sexuais, que pode causar hemorragia de privação nas primeiras semanas), ocorre internalização e regulação negativa (downregulation) do recetor de GnRH e dessensibilização do gonadotrofo. O resultado é supressão de LH, FSH e esteroides sexuais.

Regra a memorizar: GnRH pulsátil ativa; GnRH contínuo suprime. É exatamente por isso que a bomba de GnRH pulsátil é usada para induzir ovulação e fertilidade no hipogonadismo hipogonadotrófico, enquanto o depósito mensal ou trimestral do mesmo tipo de molécula a suprime.

Na prática

• Fármacos: triptorrelina e leuprorrelina em formulações de depósito (mensais ou trimestrais); existem também implantes subcutâneos de histrelina com duração anual.
• Objetivos: preservar a estatura final (travando a fusão prematura das cartilagens de crescimento) e mitigar o impacto psicossocial da discordância entre corpo e idade.
• Quem beneficia mais: as crianças mais novas ao diagnóstico — o ganho estatural é tanto maior quanto mais precoce o início e menor o avanço da idade óssea. Iniciar tratamento numa rapariga já com idade óssea muito avançada tem benefício estatural limitado, e a indicação passa a ser predominantemente psicossocial.
• Monitorização: estatura e velocidade de crescimento, regressão ou estabilização dos caracteres sexuais, idade óssea periódica e supressão bioquímica (LH basal ou estimulada suprimida). A desaceleração da velocidade de crescimento sob tratamento é esperada e não deve ser interpretada como falência.
• Quando parar: quando se atinge uma idade cronológica e óssea socialmente e biologicamente apropriada para a puberdade prosseguir — na prática, a guideline da Endocrine Society de 2026 recomenda não prolongar rotineiramente o tratamento além dos 10–11 anos de idade cronológica e/ou 11–12 anos de idade óssea na rapariga e dos 11–12 anos de idade cronológica e/ou 12–13 anos de idade óssea no rapaz, individualizando. Após a suspensão, o eixo reativa-se e a função reprodutiva recupera; a menarca surge tipicamente no espaço de cerca de um ano.
• Efeitos adversos: reação e abcesso estéril no local de injeção, cefaleias, afrontamentos, hemorragia de privação inicial pelo efeito de flare, e redução da densidade mineral óssea durante o período de supressão (habitualmente recuperada após a suspensão). Assegurar cálcio e vitamina D.

Se a lesão de base for tratável — craniofaringioma, germinoma, glioma —, o tratamento dirigido à lesão é prioritário, mas note-se que a remoção da lesão não reverte a ativação do eixo: a maioria destes doentes mantém indicação para análogo de GnRH. O hamartoma hipotalâmico é caso à parte: sendo benigno e de risco cirúrgico elevado, é tratado medicamente com análogo de GnRH, reservando-se a cirurgia para a epilepsia refratária.

Puberdade precoce periférica: tratar a causa

Os análogos de GnRH não funcionam aqui — não há eixo central a suprimir. A terapêutica é etiológica:

Ponto de vigilância obrigatório: após controlar a causa periférica, reavaliar se surgiu puberdade precoce central secundária — nesse momento, e só nesse momento, o análogo de GnRH passa a ter indicação.

Puberdade atrasada

Atraso constitutivo

Sendo uma variante do normal, a primeira linha é explicar e tranquilizar, com vigilância a cada 4–6 meses. A informação que mais alivia a família é a de que a idade óssea atrasada significa mais tempo de crescimento e uma estatura final habitualmente dentro do alvo familiar.

Quando o sofrimento psicológico é significativo — e é frequentemente subestimado no rapaz de 14–15 anos —, é legítimo induzir a puberdade com um curso curto de testosterona intramuscular em dose baixa durante alguns meses. O objetivo é desencadear os caracteres sexuais e o estirão sem acelerar desproporcionadamente a idade óssea; a doses baixas e por período limitado, não compromete a estatura final nem trava a ativação espontânea do eixo. Duas salvaguardas sustentam esta afirmação: manter dose baixa e duração limitada (tipicamente 3–6 meses) com vigilância da idade óssea, porque doses ou durações excessivas aceleram a maturação óssea e reduzem a estatura final; e, terminado o curso, reavaliar fora da terapêutica ao fim de 3–6 meses (volume testicular, LH/FSH e testosterona), porque a ausência de progressão espontânea reabre o diagnóstico de défice congénito de GnRH, que de outro modo fica mascarado pelo próprio tratamento. Na rapariga, o equivalente é um curso curto de estrogénio em dose baixa.

Hipogonadismo permanente (hipo ou hipergonadotrófico)

O princípio é imitar a puberdade fisiológica: começar em dose muito baixa e aumentar gradualmente ao longo de 2 a 3 anos, para permitir desenvolvimento harmonioso e um estirão adequado, e evitar o encerramento prematuro das cartilagens.

• Rapaz: antes da primeira administração, no hipogonadismo hipergonadotrófico — sobretudo no síndrome de Klinefelter —, discutir e referenciar para preservação de fertilidade, porque a testosterona exógena suprime a espermatogénese residual e a janela de recolha (esperma ejaculado ou micro-TESE) situa-se na adolescência inicial a média; a ordem é determinante, preservação primeiro e substituição depois. Testosterona, iniciada em dose baixa e aumentada progressivamente até à dose de substituição do adulto; formulações injetáveis de depósito ou transdérmicas.
• Rapariga: estrogénio (preferencialmente 17-beta-estradiol, por via transdérmica ou oral) em dose inicial muito baixa, com aumento gradual; adicionar progestativo após cerca de 2 anos de estrogénio isolado ou logo que ocorra hemorragia de privação, para proteção endometrial. Introduzir o progestativo demasiado cedo compromete o desenvolvimento mamário — erro clássico.
• Tratar a causa reversível: reposição nutricional — na desnutrição crónica, anorexia nervosa ou baixa disponibilidade energética prolongada há risco de síndrome de refeeding: iniciar com aporte calórico conservador (na ordem das 10–20 kcal/kg/dia) e progressão gradual, repor tiamina (100 mg/dia) antes de administrar hidratos de carbono e monitorizar fósforo, potássio, magnésio e balanço hídrico diariamente nos primeiros 3–5 dias, corrigindo antes de aumentar o aporte; os casos de risco elevado realimentam-se em meio hospitalar —, controlo da doença celíaca ou da doença inflamatória intestinal, agonista dopaminérgico (cabergolina) na hiperprolactinemia por prolactinoma, levotiroxina no hipotiroidismo, redução da carga de treino. Regra de sequência obrigatória: perante suspeita de doença hipotálamo-hipofisária (tumor selar, hipopituitarismo, radioterapia craniana prévia, défices hormonais múltiplos), avaliar o eixo corticotrófico e repor glucocorticoide antes de iniciar a levotiroxina — a tiroxina aumenta a depuração do cortisol e a taxa metabólica e pode precipitar crise suprarrenal num doente com insuficiência suprarrenal central não reconhecida.
• Fertilidade: a testosterona e o estrogénio substituem os caracteres sexuais mas não induzem gametogénese. No hipogonadismo hipogonadotrófico, a fertilidade é induzida mais tarde com gonadotrofinas (hCG ± FSH) ou com GnRH pulsátil por bomba — voltando ao paradoxo: aqui a pulsatilidade é essencial. No hipogonadismo hipergonadotrófico com falência gonadal estabelecida, a via é a doação de gâmetas ou, quando aplicável, o recurso a tecido previamente criopreservado.

Sempre, em qualquer cenário

Apoio psicológico dirigido, otimização de cálcio, vitamina D e atividade física com carga, e transição estruturada para a endocrinologia de adultos.