Patologia da tiroide (hipotiroidismo, hipertiroidismo e nódulo tiroideu)

Porque é que o recém-nascido com hipotiroidismo congénito parece normal

Esta é a pergunta-chave de toda a pediatria tiroideia, e a resposta é o mecanismo mais rentável do capítulo.

A T4 materna atravessa a placenta. Num feto com atireose completa, a passagem transplacentar assegura concentrações fetais estimadas em torno de um terço a metade do normal — insuficientes para um desenvolvimento ótimo, mas suficientes para prevenir as manifestações grosseiras. Dentro do cérebro fetal, a desiodinase tipo 2 (D2) converte localmente T4 em T3 e está regulada para cima quando a T4 escasseia, um mecanismo homeostático que protege parcialmente o neurodesenvolvimento intrauterino. O resultado prático é que o recém-nascido afetado nasce, na esmagadora maioria dos casos, sem sinais clínicos e com aspeto indistinguível de um recém-nascido saudável.

A proteção termina com o clampagem do cordão. A partir daí, a criança depende exclusivamente da sua própria glândula, e as concentrações cerebrais de T3 caem progressivamente ao longo de semanas. Como o período crítico de mielinização, sinaptogénese e migração neuronal decorre nos primeiros meses a dois anos de vida, cada semana de atraso terapêutico consome irreversivelmente parte dessa janela. É por isto — e não por qualquer urgência hemodinâmica — que o hipotiroidismo congénito é uma emergência de calendário. É também por isto que o rastreio existe: sem ele, o diagnóstico só seria feito quando os sinais aparecessem, ou seja, tarde demais.

Armadilha clássica: "o exame objetivo do recém-nascido era normal, logo o hipotiroidismo congénito é improvável". É exatamente ao contrário — o exame objetivo normal é a regra, e só cerca de 5% dos casos têm sinais reconhecíveis à nascença.

O pico fisiológico de TSH e a razão do 3.º-6.º dia

O parto desencadeia um surto agudo de TSH, que atinge o máximo cerca de 30 minutos após o nascimento, com subida secundária de T4 e T3 nas horas seguintes. A TSH desce depois ao longo de vários dias.

A consequência operacional é direta: uma colheita muito precoce (nas primeiras 24-48 horas) apanha o pico fisiológico e gera falsos positivos em massa. Daí a janela recomendada — em Portugal, a colheita do Programa Nacional de Diagnóstico Precoce é feita entre o 3.º e o 6.º dia de vida. Colher antes não é "mais seguro": é pior, porque enche o sistema de reconvocações desnecessárias e desgasta o programa.

Mecanismos das causas de hipotiroidismo congénito

Disgenesia tiroideia

A tiroide desenvolve-se a partir do pavimento da faringe primitiva, na base da língua, e migra caudalmente ao longo do canal tiroglosso até à posição pré-traqueal definitiva por volta da 7.ª semana. Uma falha na migração produz ectopia (glândula sublingual ou pré-hioideia funcionalmente insuficiente); a falha na especificação ou sobrevivência do primórdio produz agenesia; uma falha parcial produz hipoplasia. Genes envolvidos na especificação e migração incluem NKX2-1 (TTF-1), FOXE1 (TTF-2), PAX8 e NKX2-5. Mesmo assim, a esmagadora maioria dos casos de disgenesia é esporádica e sem mutação identificada — hipotetiza-se um mecanismo epigenético ou somático precoce. A discordância entre gémeos monozigóticos apoia esta ideia.

Um ponto de raciocínio útil: a ectopia é a forma mais frequente de disgenesia e explica a apresentação típica de hipotiroidismo com TSH moderadamente elevada e alguma função residual — a glândula ectópica produz alguma hormona, apenas nunca o suficiente à medida que a criança cresce.

Disormonogénese

Aqui a glândula está no sítio certo, mas a cadeia de síntese está partida. Percorrendo-a por ordem: captação de iodeto pelo NIS (SLC5A5), efluxo apical pela pendrina (SLC26A4), geração de peróxido de hidrogénio pela DUOX2/DUOXA2, organificação e acoplamento pela tiroperoxidase (TPO) sobre a tiroglobulina, e reciclagem do iodo pela desalogenase (DEHAL1).

O mecanismo unificador é elegante: o bloqueio da síntese provoca queda da T4 → perda de retroalimentação negativa → subida sustentada da TSH → estimulação trófica crónica da glândula → bócio. Por isso a disormonogénese é a causa de hipotiroidismo congénito que classicamente cursa com bócio, enquanto a disgenesia cursa com glândula pequena, ausente ou ectópica. Um recém-nascido com bócio e hipotiroidismo aponta para disormonogénese (ou para exposição a iodo/antitiroideus maternos), nunca para atireose.

O defeito da pendrina merece nota pela associação com surdez neurossensorial e aqueduto vestibular alargado (síndrome de Pendred): a mesma proteína é necessária na cóclea.

Causas transitórias — três mecanismos distintos

1. Excesso de iodo. O efeito de Wolff-Chaikoff é a inibição aguda da organificação do iodeto perante uma carga de iodo. O adulto "escapa" a este efeito em poucos dias por regulação para baixo do NIS. O feto e o recém-nascido, sobretudo o prematuro, têm imaturidade deste mecanismo de escape e permanecem bloqueados — daí o hipotiroidismo por antissépticos iodados (povidona-iodada) na pele do recém-nascido, por contrastes iodados, ou por amiodarona materna.
2. Carência de iodo. Sem substrato, não há síntese. Relevante sobretudo no prematuro, cujas reservas de iodo são mínimas.
3. Anticorpos maternos bloqueadores do recetor da TSH. Numa mãe com tiroidite autoimune, autoanticorpos que bloqueiam (em vez de estimular) o recetor da TSH atravessam a placenta e produzem hipotiroidismo neonatal que resolve com o clearance dos anticorpos ao longo de semanas a poucos meses. Note-se a simetria com o hipertiroidismo neonatal: o mesmo recetor, anticorpos com sinal oposto.

Mecanismos do hipotiroidismo adquirido: porque é que a criança fica baixa

A hormona tiroideia é permissiva para o crescimento linear em três níveis:

1. Eixo somatotrópico — é necessária para a secreção normal de hormona de crescimento (GH) e para a produção hepática de IGF-1. O hipotiroidismo produz, na prática, um estado de deficiência funcional de GH.
2. Placa de crescimento — atua diretamente na maturação dos condrócitos, na diferenciação hipertrófica e na ossificação endocondral.
3. Maturação esquelética — atrasa a idade óssea de forma desproporcionada, tipicamente mais do que a estatura está atrasada.

Daqui decorre o padrão que a PNA adora: desaceleração do crescimento estatural (a criança cai de percentil) com idade óssea marcadamente atrasada, mas com peso preservado ou aumentado — a criança fica baixa e relativamente gorda. O contraste diagnóstico é decisivo: nas causas nutricionais, gastrointestinais (doença celíaca, doença inflamatória intestinal) ou de doença crónica, é o peso que falha primeiro e a estatura só depois. Uma criança que perde percentil de estatura ganhando peso tem, até prova em contrário, uma causa endócrina (hipotiroidismo, excesso de glicocorticoides, deficiência de GH).

Note-se que a obesidade do hipotiroidismo é modesta e sobretudo por mixedema, retenção hídrica e redução do gasto energético — o hipotiroidismo não explica obesidade grave. Aliás, a relação inversa é muito mais comum: a obesidade comum causa elevação ligeira da TSH (adaptação, mediada em parte pela leptina), que normaliza com a perda de peso e não deve ser tratada com levotiroxina. Este é um dos erros de raciocínio mais frequentes na prática e nas provas.

Van Wyk-Grumbach — o paradoxo da pseudopuberdade precoce

No hipotiroidismo primário grave e prolongado, a TSH extremamente elevada exerce ativação cruzada do recetor da FSH (as gonadotropinas e a TSH partilham a subunidade alfa e têm recetores homólogos). O resultado é a síndrome de Van Wyk-Grumbach: telarca, hemorragia genital e quistos ováricos multiloculados na rapariga, aumento testicular sem virilização significativa no rapaz.

O detalhe que a distingue de qualquer outra puberdade precoce é a dissociação com o crescimento: em todas as verdadeiras puberdades precoces há aceleração do crescimento e avanço da idade óssea; aqui há crescimento lento e idade óssea atrasada. Puberdade precoce com criança que cresce mal e tem idade óssea atrasada = pensar em hipotiroidismo grave. O quadro regride com levotiroxina — não se opera o ovário.

Mecanismos na doença de Graves pediátrica

O mecanismo é o do adulto — autoanticorpos estimuladores do recetor da TSH (TRAb/TSI) que mimetizam a TSH, produzindo hipersíntese hormonal e hipertrofia glandular autónoma, com TSH suprimida por retroalimentação. O que muda na criança é a expressão clínica: o excesso de hormona tiroideia atua num sistema nervoso em desenvolvimento e traduz-se predominantemente em hiperatividade, labilidade emocional, irritabilidade, insónia, défice de concentração e queda do rendimento escolar. O aumento do turnover ósseo pode produzir aceleração do crescimento com avanço da idade óssea — que, se prolongado, encurta paradoxalmente a estatura final por encerramento precoce das cartilagens.

A criança em Graves é frequentemente rotulada de perturbação de hiperatividade e défice de atenção ou de "problema comportamental" antes de alguém lhe palpar o pescoço. Este é o cenário de vinheta por excelência: adolescente com queda abrupta do rendimento escolar, irritabilidade, perda de peso apesar de comer bem, tremor fino e intolerância ao calor.

A criança tem também maior carga autoimune de base e uma taxa de remissão após antitiroideus inferior à do adulto — mecanisticamente atribuída a uma resposta autoimune mais persistente e a títulos de TRAb mais elevados à apresentação.

Porque é que o nódulo pediátrico é mais frequentemente maligno

Duas razões complementares:

• Numerador aumentado. A tiroide da criança é mais radiossensível e o epitélio folicular pediátrico tem maior taxa proliferativa; rearranjos de fusão oncogénica (RET/PTC, NTRK, ALK, BRAF-fusões) predominam no carcinoma papilar pediátrico, ao contrário do adulto, onde predomina a mutação pontual BRAF V600E. As fusões associam-se a fenótipo mais invasivo e mais linfotrópico — o que explica os gânglios e as metástases pulmonares — mas mantêm a avidez para o iodo e a diferenciação, o que explica a excelente resposta terapêutica e o bom prognóstico.
• Denominador reduzido. A criança praticamente não tem nódulos coloides degenerativos e bócio multinodular, que no adulto constituem a esmagadora maioria dos nódulos benignos e diluem a percentagem de malignidade.

Este raciocínio de numerador/denominador é a forma mais robusta de fixar o facto, em vez de decorar a percentagem isolada.

O rastreio neonatal em Portugal — o que é preciso saber com precisão

O Programa Nacional de Diagnóstico Precoce (o "teste do pezinho") é coordenado pelo Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge e tem cobertura praticamente universal dos nascimentos em Portugal. Para efeitos deste capítulo, os pontos operacionais:

• Amostra: sangue capilar do calcanhar em papel de filtro (cartão de Guthrie).
• Momento da colheita: entre o 3.º e o 6.º dia de vida — depois de o surto fisiológico de TSH ter desaparecido.
• Analito para a tiroide: TSH. É por isso que o programa deteta o hipotiroidismo primário e não deteta o central.
• Circuito: um resultado alterado desencadeia reconvocação urgente para colheita venosa e avaliação em consulta de endocrinologia pediátrica.

Armadilha frequente: perante um rastreio alterado, o erro é "repetir o teste do pezinho e ver". O correto é confirmar por colheita venosa com TSH e T4 livre séricas e, em paralelo, preparar o início do tratamento — a confirmação não deve atrasar o tratamento além do estritamente necessário para colher a amostra.

Recém-nascidos que precisam de uma segunda colheita

Há situações em que uma única colheita no 3.º-6.º dia é insuficiente, porque a subida da TSH é tardia:

• Prematuros e recém-nascidos de muito baixo peso;
• Recém-nascidos gravemente doentes ou em cuidados intensivos;
• Gemelares monozigóticos (a circulação partilhada pode mascarar o gémeo afetado);
• Recém-nascidos que receberam transfusão antes da colheita;
• Síndrome de Down (ver secção de situações especiais).

O consenso europeu de 2020-2021 sobre hipotiroidismo congénito recomenda uma segunda amostra nestes grupos. Uma vinheta com prematuro de 28 semanas e primeiro rastreio normal não permite excluir hipotiroidismo congénito.

Sinais clínicos quando o diagnóstico escapa

Memorizar esta lista tem valor porque as vinhetas com criança não rastreada (imigrante recente, parto no domicílio, país sem programa) são um formato clássico. Os sinais instalam-se ao longo de semanas:

• Icterícia prolongada (>2 semanas), de predomínio não conjugado — por imaturidade da glucuroniltransferase;
• Hipotonia e letargia; choro rouco;
• Fontanela posterior ampla (>0,5 cm) — o sinal mais específico e mais esquecido — e fontanela anterior grande, com suturas separadas;
• Macroglossia, fácies grosseira, hipertelorismo;
• Hérnia umbilical;
• Obstipação, má progressão alimentar, sucção lenta;
• Hipotermia, pele seca e marmoreada, extremidades frias;
• Bradicardia, sopro por derrame pericárdico;
• Mais tarde: atraso do desenvolvimento psicomotor, baixa estatura, atraso da dentição.

A tríade icterícia prolongada + obstipação + hipotonia num lactente deve fazer pedir TSH e T4 livre de imediato.

Investigação etiológica do hipotiroidismo congénito

A regra de ouro é: a etiologia investiga-se, mas nunca à custa de atrasar o tratamento.

Reavaliação aos 3 anos: quando a glândula está in situ e não se estabeleceu diagnóstico definitivo, faz-se suspensão da levotiroxina durante cerca de 4 semanas (ou redução de dose) com reavaliação analítica, para distinguir formas permanentes de transitórias. Aos 3 anos a janela neurológica crítica já passou, pelo que a suspensão é segura. Nunca antes.

Diagnóstico do hipotiroidismo adquirido

Quando suspeitar

O gatilho principal não é sintomático — é auxológico. Uma criança cuja velocidade de crescimento desacelera, atravessando percentis de estatura para baixo, com ganho ponderal preservado ou aumentado, merece TSH e T4 livre mesmo sem qualquer outra queixa. Outros gatilhos: bócio, atraso pubertário, quadro de Van Wyk-Grumbach, fadiga/intolerância ao frio/obstipação, e as situações de alto risco (Down, Turner, diabetes tipo 1, doença celíaca).

Interpretação analítica

Sempre que houver dúvida, deve usar-se intervalos de referência ajustados à idade — a TSH é fisiologicamente mais alta no recém-nascido e no lactente do que no adulto. Este é um erro real e frequente: rotular de hipotiroidismo um lactente com TSH que é normal para a idade.

Confirmar a etiologia

• Anticorpos anti-tiroperoxidase (anti-TPO) e anti-tiroglobulina — positivos na tiroidite de Hashimoto. Os anti-TPO são os mais sensíveis.
• Ecografia tiroideia — padrão heterogéneo, hipoecogénico, micronodular. Não é obrigatória se a clínica e os anticorpos são típicos, mas está indicada se houver assimetria, nódulo palpável ou crescimento rápido.
• Idade óssea (radiografia da mão e punho esquerdos) — atraso marcado; útil também para estimar o potencial de crescimento recuperável.
• Rastrear doença celíaca e diabetes tipo 1 pela associação autoimune.

Diagnóstico do hipertiroidismo

Passo 1 — confirmar tirotoxicose: TSH suprimida com T4 livre e/ou T3 elevadas. Na criança, a T3 pode estar desproporcionadamente elevada ("tirotoxicose T3").

Passo 2 — determinar a causa. Aqui a criança difere do adulto na sequência preferida:

• TRAb é o exame de eleição — positivo confirma doença de Graves com sensibilidade e especificidade altas, e evita exposição a radionuclídeos numa criança. Esta é a diferença prática mais importante face ao adulto, onde a cintigrafia é usada com mais liberalidade.
• Ecografia com Doppler — glândula difusamente aumentada e hipervascularizada ("inferno tiroideu") na doença de Graves; nódulo único hiperfuncionante no adenoma tóxico; padrão heterogéneo com hipovascularização na tiroidite.
• Cintigrafia — reserva-se para os casos em que os TRAb são negativos e a distinção entre Graves, nódulo autónomo e tiroidite não está feita. Captação difusa aumentada (Graves) versus captação praticamente ausente (tiroidite/hashitoxicose, tirotoxicose factícia, sobrecarga de iodo).

Sinais que apontam para Graves e não para tiroidite: bócio difuso com frémito ou sopro, orbitopatia (menos grave e menos frequente do que no adulto, mas presente), duração dos sintomas superior a algumas semanas, e curso progressivo em vez de autolimitado.

Diagnóstico do nódulo tiroideu na criança

A sequência é conceptualmente igual à do adulto — TSH → ecografia → citologia aspirativa — mas com dois desvios importantes.

1. Começar sempre pela TSH. Se a TSH estiver suprimida, o nódulo pode ser autónomo (hiperfuncionante) e nesse caso a cintigrafia entra para documentar o nódulo "quente" — ao contrário do adulto, o nódulo autónomo da criança não se observa: a maioria é benigna, mas o risco de malignidade é da ordem de 2-5% e a recomendação pediátrica (ATA 2015) é a excisão por lobectomia — não se faz citologia aspirativa pré-operatória precisamente porque a lesão vai ser removida. Se a TSH for normal ou alta, segue-se a via da avaliação de malignidade.

2. A ecografia é obrigatória e deve incluir os compartimentos ganglionares cervicais. Características que aumentam a suspeição, tal como no adulto: hipoecogenicidade marcada, microcalcificações, margens irregulares ou lobuladas, forma mais alta do que larga, extensão extratiroideia e, sobretudo, gânglios cervicais anómalos (arredondados, com perda do hilo, quísticos ou com microcalcificações). Na criança, a adenopatia cervical suspeita é um achado de alto valor e pode ela própria ser puncionada.

3. A grande diferença: o tamanho não manda. Nas recomendações da ATA 2015 para nódulos e carcinoma diferenciado da tiroide em idade pediátrica, a decisão de puncionar assenta nas características ecográficas e no contexto clínico, e não num limiar de diâmetro como no adulto. Um nódulo pequeno com características suspeitas, ou num contexto de risco, deve ser puncionado. A citologia aspirativa por agulha fina deve ser guiada por ecografia e, dado que muitas destas crianças precisarão de anestesia/sedação, é frequente combinar o procedimento numa única sessão.

4. Interpretação citológica. Usa-se o sistema de Bethesda, mas com uma ressalva essencial: as taxas de malignidade associadas a cada categoria são mais elevadas na criança do que no adulto, particularmente nas categorias indeterminadas (Bethesda III e IV). Por isso, na criança, uma citologia indeterminada leva mais frequentemente a cirurgia diagnóstica (lobectomia) do que a vigilância ou a testes moleculares — os painéis moleculares não estão validados em pediatria com a mesma robustez que no adulto e não devem substituir o julgamento clínico.

Contexto que aumenta a probabilidade pré-teste: irradiação cervical ou corporal total prévia, história de neoplasia na infância, tiroidite de Hashimoto (aumenta ligeiramente o risco e complica a leitura ecográfica), síndromes de predisposição (PTEN/Cowden, complexo de Carney, APC/polipose adenomatosa familiar, DICER1, MEN2), e história familiar de carcinoma da tiroide.

A abordagem detalhada do nódulo no adulto (estratificação TI-RADS, critérios de tamanho, vigilância ativa) está no capítulo próprio deste lote.

Hipotiroidismo congénito — a regra de ouro

Se houver uma única frase a reter deste capítulo, é esta: iniciar levotiroxina imediatamente, em dose relativamente alta, idealmente nas primeiras duas semanas de vida, sem esperar por estudos etiológicos.

Dose e via

• Levotiroxina 10-15 µg/kg/dia, dose única diária, por via oral.
• A dose situa-se no topo do intervalo (12-15 µg/kg/dia) nos casos graves — atireose, T4 livre muito baixa — e no terço inferior nas elevações mais ligeiras de TSH com T4 livre normal.
• Repare-se na diferença de escala face ao adulto: um adulto recebe cerca de 1,6 µg/kg/dia. O recém-nascido recebe quase dez vezes mais por quilograma, porque a taxa de turnover hormonal é muito superior e porque o objetivo é a normalização rápida e não a titulação lenta.

Administração prática (perguntas de vinheta reais)

• Comprimido esmagado e diluído em pequena quantidade de água ou leite materno, administrado com seringa ou colher.
• Não misturar num biberão inteiro — se a criança não terminar, a dose é desconhecida.
• Não administrar junto de: fórmulas de soja, ferro, cálcio, inibidores da bomba de protões — todos reduzem a absorção. Separar por algumas horas.
• Preferir sempre a mesma formulação/marca — a bioequivalência entre formulações não é perfeita em doses pequenas.
• Em Portugal existem soluções orais de levotiroxina, úteis na dosagem precisa em lactentes.

Alvos e monitorização

Os alvos do consenso europeu de 2020-2021 são:

• Normalizar a T4 livre em cerca de 2 semanas — mantê-la na metade superior do intervalo de referência para a idade;
• Normalizar a TSH em cerca de 4 semanas, mantendo-a idealmente na metade inferior do intervalo de referência.

Esquema de vigilância analítica: 1-2 semanas após o início, depois a cada 2 semanas até normalização da TSH, depois a cada 1-3 meses no primeiro ano, a cada 2-4 meses entre os 1 e os 3 anos e a cada 3-12 meses até completar o crescimento. Reavaliar sempre 4-6 semanas após qualquer alteração de dose.

Evitar o sobretratamento é tão importante quanto evitar o subtratamento: T4 livre persistentemente acima do intervalo associa-se a irritabilidade, dificuldades de sono e, quando prolongada, a craniossinostose e a problemas de atenção/comportamento.

Erro clássico de exame: "pedir cintigrafia e ecografia e iniciar levotiroxina depois de saber a etiologia". Errado. Colhe-se o que for possível colher sem atrasar, e trata-se. Se a cintigrafia não puder ser feita nos primeiros dias, adia-se para os 3 anos.

Hipotiroidismo adquirido

Quem tratar

• Hipotiroidismo franco (TSH ↑ com T4 livre ↓) — tratar sempre.
• Hipotiroidismo subclínico — a decisão é individualizada. Argumentam a favor de tratar: TSH persistentemente elevada e >10 mU/L, anticorpos anti-TPO positivos, bócio, desaceleração do crescimento, sintomas atribuíveis, e presença de síndrome de Down ou Turner. Argumentam contra: TSH entre o limite superior e ~10 mU/L, isolada, sem anticorpos, sem bócio e com crescimento normal — sobretudo em criança com obesidade, em que a elevação é habitualmente adaptativa e reverte com a perda de peso. Nestas, a atitude correta é repetir em 3-6 meses.

Dose

A dose de levotiroxina por quilograma diminui com a idade, acompanhando a queda do metabolismo basal:

Na criança mais velha com hipotiroidismo grave e de longa duração, é prudente iniciar com dose reduzida e titular ao longo de semanas: a correção demasiado rápida associa-se a irritabilidade marcada, insónia, deterioração do rendimento escolar, pseudotumor cerebral e, ocasionalmente, movimentos coreiformes. Além disso, a normalização abrupta pode acelerar a maturação óssea e comprometer o crescimento recuperável.

Aconselhamento sobre o crescimento

Após o início do tratamento observa-se crescimento de recuperação (catch-up), frequentemente espetacular no primeiro ano. Contudo, a recuperação pode ser incompleta se o hipotiroidismo foi prolongado, sobretudo se a puberdade já estiver instalada — a normalização hormonal desencadeia simultaneamente crescimento e maturação óssea, e o tempo disponível pode não chegar. A família deve ser informada com honestidade: a recuperação é geralmente boa, mas não é garantidamente completa.

Doença de Graves na criança

Primeira linha: antitiroideus de síntese

A Orientação da European Thyroid Association de 2022 para a doença de Graves pediátrica e as recomendações da ATA convergem: o tratamento inicial é médico, com metimazol (tiamazol), mantido por um período prolongado — a ETA 2022 recomenda um curso de metimazol/carbimazol de 3 anos ou mais, podendo prolongar-se para além disso —, porque a taxa de remissão aumenta com a duração do tratamento.

O propiltiouracilo está proscrito na criança. Esta é uma das poucas contraindicações verdadeiramente categóricas do capítulo e uma pergunta de exame quase garantida. O motivo é a hepatotoxicidade fulminante — insuficiência hepática aguda com necessidade de transplante ou morte — que motivou um alerta de segurança da FDA em 2010. As exceções muito restritas são: primeiro trimestre de gravidez (na adolescente grávida, pelo risco teratogénico do metimazol — aplasia cutis, atresia das coanas e do esófago, embriopatia do metimazol), crise tirotóxica (o propiltiouracilo bloqueia adicionalmente a conversão periférica de T4 em T3) e intolerância ao metimazol quando não há alternativa imediata. Na grávida, a troca é temporária: retoma-se o metimazol após o primeiro trimestre, cerca das 16 semanas, precisamente pela hepatotoxicidade do propiltiouracilo. Durante a exposição vigiam-se as transaminases e instrui-se a doente a suspender o fármaco e procurar avaliação urgente perante icterícia, colúria, náuseas persistentes ou dor no hipocôndrio direito. Usa-se sempre a dose mínima eficaz, com alvo de T4 livre materna no terço superior do intervalo de referência — os antitiroideus atravessam a placenta e a sobredosagem produz hipotiroidismo e bócio fetais.

Duas estratégias de titulação:

Beta-bloqueante (habitualmente propranolol, ou atenolol) nas primeiras semanas para controlo sintomático de taquicardia, tremor e ansiedade, até o antitiroideu fazer efeito. Suspende-se quando o doente fica eutiroideu. Cuidado na asma.

Educação obrigatória da família antes da primeira toma — este é um ponto que a PNA gosta de testar: instruir a família a suspender o metimazol e procurar avaliação médica urgente com hemograma perante febre ou odinofagia (dor de garganta), pelo risco de agranulocitose. Este ponto é retomado na secção de complicações.

Quando o tratamento médico falha: as opções definitivas

A taxa de remissão após antitiroideus é claramente inferior na criança do que no adulto — tipicamente da ordem de 20-30% após cerca de 2 anos, subindo com cursos mais longos, contra aproximadamente metade dos adultos. Preditores de baixa probabilidade de remissão: idade jovem à apresentação (sobretudo pré-púbere), TRAb muito elevados e persistentes, bócio volumoso, tirotoxicose grave à apresentação e origem não caucasiana.

As opções definitivas:

• Tiroidectomia total (ou quase-total) — é a opção definitiva preferida na criança pequena (habitualmente considerada abaixo dos ~5-10 anos) e no bócio volumoso ou com orbitopatia significativa. Exige um cirurgião de alto volume em tiroide pediátrica, porque as taxas de hipoparatiroidismo definitivo e de lesão do nervo laríngeo recorrente são inversamente proporcionais à experiência do cirurgião e superiores às do adulto. O doente deve ser tornado eutiroideu antes da cirurgia (metimazol; iodeto de potássio/solução de Lugol nos dias pré-operatórios para reduzir a vascularização). Consequência: hipotiroidismo permanente com levotiroxina vitalícia. As primeiras 24 horas são as que matam: tumefação cervical em tensão com disfonia, disfagia ou estridor traduz hematoma compressivo e obriga a abrir a ferida imediatamente à cabeceira, antes de qualquer exame de imagem ou transporte ao bloco; estridor após a extubação sugere lesão bilateral do nervo recorrente; parestesias periorais, sinais de Chvostek/Trousseau ou tetania traduzem hipocalcémia por hipoparatiroidismo e exigem doseamento urgente de cálcio ionizado e magnésio, gluconato de cálcio a 10% endovenoso (0,5-1 mL/kg, lento e em veia segura) se sintomática e calcitriol precoce — corrigindo sempre a hipomagnesiemia, sem a qual a calcémia não recupera.
• Iodo radioativo (I-131) — eficaz, mas usado com maior reserva na criança do que no adulto pela radiossensibilidade da tiroide e pela preocupação com risco oncológico a longo prazo. É habitualmente evitado nos mais novos (o limiar etário exato varia entre recomendações; a ETA 2022 desaconselha claramente em idades muito jovens) e a dose deve ser ablativa, com o objetivo explícito de produzir hipotiroidismo e não de tentar eutiroidismo — deixar tecido residual mantém exposição a radiação de baixa dose. Contraindicado na orbitopatia ativa moderada a grave e na gravidez.

Em ambas as opções definitivas, o resultado desejado é hipotiroidismo controlado com levotiroxina, que é um estado muito mais previsível e seguro do que hipertiroidismo recorrente.

Nódulo e carcinoma diferenciado

Nódulo benigno na citologia: vigilância clínica e ecográfica; a cirurgia (lobectomia) justifica-se por sintomas compressivos, crescimento significativo, preocupação estética ou citologia repetidamente não diagnóstica.

Nódulo autónomo/hiperfuncionante: lobectomia é geralmente preferida na criança (evita radiação); requer preparação com metimazol se houver tirotoxicose.

Carcinoma papilar confirmado: a ATA 2015 pediátrica recomenda tiroidectomia total como abordagem cirúrgica de referência (ao contrário do adulto, em que a lobectomia é aceitável em muitos tumores de baixo risco), pela elevada frequência de doença bilateral e multifocal. Acrescenta-se disseção do compartimento central quando há doença ganglionar demonstrada; a disseção lateral faz-se apenas com doença comprovada por citologia. A ecografia pré-operatória completa do pescoço é essencial para planear a extensão da cirurgia — reoperar um pescoço já operado é substancialmente mais mórbido.

Após a cirurgia:

• Estratificação de risco pediátrica (baixo/intermédio/alto risco da ATA 2015) — não se usa a estratificação do adulto, e o estadiamento TNM/AJCC classifica todos os doentes com menos de 55 anos em estádios I ou II, pelo que não serve para orientar o tratamento na criança. Armadilha de exame.
• Iodo radioativo — reservado para doença de risco intermédio ou alto (doença ganglionar extensa, invasão extratiroideia, metástases à distância). Não é dado por rotina a todos.
• Levotiroxina em dose supressiva ou substitutiva conforme o risco, com alvo de TSH ajustado.
• Vigilância com tiroglobulina sérica (com anticorpos anti-tiroglobulina) e ecografia cervical. As metástases pulmonares pediátricas respondem frequentemente ao iodo radioativo e podem persistir estáveis durante anos sem progressão — o objetivo passa a ser o controlo, não necessariamente a erradicação, para evitar doses cumulativas de I-131 e o risco de fibrose pulmonar.

A sobrevida a longo prazo é superior a 95%, mas a taxa de recorrência é mais elevada do que no adulto, o que justifica um seguimento prolongado — em muitos casos, vitalício.