Patologia da tiroide (hipotiroidismo, hipertiroidismo e nódulo tiroideu)

Porque é que o recém-nascido parece normal

• A T4 materna atravessa a placenta e dá suporte parcial ao feto sem tiroide. A proteção acaba com o parto, e a hormona tiroideia é indispensável à maturação cerebral dos primeiros anos.
• Quanto mais tarde se trata, maior a perda intelectual, e essa perda não se recupera. É por isso que o diagnóstico tem de vir do rastreio e não da clínica.

Porque é que o prematuro engana o rastreio

• Depois do parto há um surto fisiológico de TSH, e por isso a amostra colhe-se a partir das 48 horas; antes do 3.º dia o resultado pode não ter valor diagnóstico.
• No prematuro, no recém-nascido de baixo peso e no doente, o surto é atenuado e a TSH pode só subir entre as 2 e as 6 semanas: um primeiro rastreio normal não exclui a doença.

Iodo e desiodase

• O prematuro só amadurece o escape ao efeito de Wolff-Chaikoff perto do termo: a povidona iodada na pele da mãe ou do recém-nascido pode dar hipotiroidismo transitório profundo, e não se recomenda em obstetrícia nem em neonatologia.
• Os hemangiomas hepáticos volumosos exprimem desiodase tipo 3, que inativa a T4 e a T3 (hipotiroidismo de consumo) e obriga a doses maiores.

Genética

• A mutação da pendrina dá hipotiroidismo com surdez neurossensorial (síndrome de Pendred).
• Na disgenesia só se encontra causa genética em cerca de 5%.

O rastreio neonatal em Portugal

• Teste do pezinho, do Programa Nacional de Rastreio Neonatal: sangue do calcanhar em papel de filtro, colhido entre o 3.º e o 6.º dia de vida. Se passar esse prazo, colhe-se na mesma.
• O marcador primário é a TSH, e a decisão segue o algoritmo nacional:

• Na nova amostra, uma TSH acima de 10 mU/L leva ao centro de tratamento.
• Nos grandes prematuros (menos de 32 semanas ou menos de 1500 g) colhem-se amostras seriadas: entre o 3.º e o 6.º dia, ao 14.º-15.º, ao 28.º-30.º e depois às 36 semanas ou na alta; abaixo das 27 semanas acrescenta-se uma às 32 semanas.
• Na trissomia 21 doseia-se a TSH no fim do período neonatal, e nos gémeos do mesmo sexo pondera-se repetir o rastreio.

Confirmação

• O rastreio alterado confirma-se com TSH e T4 livre séricas, no centro de referência, e a levotiroxina começa nesse dia; não se repete o teste do pezinho à espera.
• T4 livre baixa com TSH claramente alta: tratar de imediato.
• TSH acima de 20 mU/L na confirmação (por volta da segunda semana): tratar mesmo com T4 livre normal.
• TSH entre 6 e 20 mU/L depois dos 21 dias, com T4 livre normal, num recém-nascido saudável: ou se trata e se reavalia mais tarde sem tratamento, ou se repete em 1 a 2 semanas.
• T4 livre baixa com TSH baixa, normal ou pouco alta: hipotiroidismo central, e avalia-se o resto da hipófise.

Etiologia

• A imagem nunca atrasa o tratamento. Faz-se cintigrafia, ecografia ou ambas: a cintigrafia mostra tecido ectópico; ausência de captação com glândula visível na ecografia sugere defeito da captação do iodo, e sem glândula em nenhum dos dois é agenesia.
• Com a glândula no sítio: iodo urinário, tiroglobulina e, se a história o sugerir, anticorpos maternos bloqueadores.

Começar

• Levotiroxina isolada, oral, uma vez por dia, o mais cedo possível e nunca depois das 2 semanas de vida (ou logo após a confirmação, se o diagnóstico vier de uma segunda amostra).

• Comprimido esmagado em pouca água ou leite materno, dado à colher. A forma líquida tem maior biodisponibilidade e pode sobredosear se se usar a dose do comprimido.
• Pode dar-se com a comida, mas sempre à mesma hora e evitando soja e fibra vegetal.
• Via endovenosa, se inevitável: no máximo 80% da dose oral.
• Recém-nascido com cardiopatia e insuficiência cardíaca iminente: começar com cerca de metade da dose.

Hipotiroidismo central

• Na forma grave, as mesmas doses. Se não estiver excluída a insuficiência suprarrenal, o glucocorticoide vem antes da levotiroxina, para não precipitar uma crise suprarrenal.
• Vigia-se pela T4 livre, mantida acima da mediana do intervalo para a idade; a TSH baixa não quer dizer sobredosagem.

Vigiar

• Colheita antes da toma ou pelo menos 4 horas depois, lida com intervalos de referência para a idade.
• Objetivo: normalizar depressa a TSH e mantê-la no intervalo. Uma T4 livre acima do limite com TSH normal aceita-se; não se reduz a dose por um único valor alto, a menos que a TSH esteja suprimida ou haja sinais de excesso.

Reavaliar

• Sem diagnóstico definitivo e com glândula no sítio, reavalia-se depois dos 2 a 3 anos: suspende-se a levotiroxina e doseia-se T4 livre e TSH 4 semanas depois. Na agenesia e na ectopia não se reavalia, porque são permanentes.
• Se aos 6 meses bastar menos de 3 µg/kg/dia, a reavaliação pode fazer-se logo.

• Doença autoimune com destruição gradual da tiroide: primeiro TSH alta com T4 livre normal, depois T4 livre baixa. Muitas crianças ficam anos com anticorpos e função normal, com tendência a piorar.
• No início pode haver uma fase transitória de tirotoxicose (hashitoxicose), por libertação de hormona já formada.
• Associa-se a cromossomopatias (síndrome de Down, Turner, Klinefelter) e a outras doenças autoimunes (doença celíaca, diabetes tipo 1, síndromes poliglandulares autoimunes).
• A hormona tiroideia é necessária ao crescimento: a sua falta trava a velocidade de crescimento e atrasa a idade óssea.

• TSH e T4 livre, lidas com intervalos para a idade. TSH alta com T4 livre baixa é hipotiroidismo primário franco; com T4 livre normal, subclínico.
• Anticorpos: anti-peroxidase em 85 a 90% das crianças com tiroidite autoimune; anti-tiroglobulina em 30 a 50%; bloqueadores do recetor da TSH em 5 a 10%. Títulos pouco elevados existem em crianças saudáveis e não têm significado.
• Ecografia: parênquima heterogéneo, volume normal, aumentado ou reduzido. Não é imprescindível; a indicação principal é o nódulo palpável.
• A cintigrafia é desnecessária.
• Sem anticorpos: iodo urinário, e procurar formas congénitas de aparecimento tardio; ausência de glândula no sítio faz pensar em tiroide sublingual.
• T4 livre baixa com TSH normal ou baixa: ressonância hipotálamo-hipofisária e avaliação das outras hormonas.

• Eutiroideu com anticorpos: vigilância clínica e analítica prolongada.
• Hipotiroidismo: levotiroxina 1 a 2 µg/kg/dia; as formas graves, raras, podem precisar de doses como as do congénito. Na Hashimoto com TSH entre 5 e 10 mU/L propõe-se começar com metade.
• O tratamento é obrigatório com TSH de 10 mU/L ou mais, abaixo dos 3 anos e na tiroidite de Hashimoto com hipotiroidismo.
• TSH e T4 livre 4 a 6 semanas depois de começar (não antes) e de cada mudança de dose; normalizada, cada 6 meses, e uma vez por ano depois de terminado o crescimento.
• O hipotiroidismo franco da Hashimoto é em regra permanente; algum subclínico reverte.

O jejum, as interações e a escolha entre tratar e vigiar o subclínico seguem as regras da doença tiroideia do adulto.

• T4 livre, T3 livre e TSH: TSH suprimida com hormonas altas; por vezes só sobe a T3.
• Anticorpos anti-recetor da TSH positivos fazem o diagnóstico de Graves. Os anti-peroxidase também estão altos em muitos, e não separam Graves de Hashimoto.
• Ecografia para confirmar o bócio e procurar nódulos.
• Anticorpos negativos: cintigrafia e tiroglobulina separam o nódulo autónomo (captação num foco), a tiroidite (captação baixa, tiroglobulina alta) e a hormona exógena (captação baixa, tiroglobulina baixa).
• Antes do antitiroideu: hemograma com neutrófilos e provas hepáticas, porque a própria doença pode alterá-los.

Antitiroideu, primeira linha

• Metimazol (tiamazol), ou o seu precursor carbimazol, numa toma diária. O propiltiouracilo não se usa na criança, pelo risco de insuficiência hepática.
• Dose inicial de metimazol de 0,15 a 0,5 mg/kg/dia. Na titulação, que é a abordagem preferida, 0,15 a 0,3 mg/kg/dia normaliza as hormonas em 4 a 6 semanas, e reduz-se depois 25 a 50%.
• Propranolol (ou atenolol) com sinais marcados de excesso de hormona, até ao eutiroidismo; contraindicado na asma.
• Consulta cada 4 semanas nos primeiros 3 meses, depois cada 2 a 3 meses. A TSH pode ficar suprimida vários meses. Avisar do ganho de peso.
• Duração de pelo menos 3 anos, e só se para com os anticorpos baixos há vários meses; 5 anos ou mais se a remissão for improvável.
• Remissão de só 20 a 30% aos 2 anos, que sobe com a duração do tratamento. Favorecem-na a idade mais velha, o bócio pequeno, a doença ligeira ao diagnóstico, os anticorpos baixos e o tratamento longo.
• A recaída surge em regra nos 12 meses seguintes à suspensão: não se para antes de exames importantes.

Efeitos adversos

• Menores em 10 a 20%, sobretudo exantema e urticária (cerca de 10%). Graves, que obrigam a parar, em 2 a 3 por 100 000.
• A maioria surge nos primeiros 3 meses; a neutropenia aparece em mediana ao fim de 30 dias.
• Febre ou dor de garganta: parar o antitiroideu e contar os neutrófilos. Abaixo de 0,5 × 10⁹/L suspende-se e muda-se de estratégia; entre 0,5 e 1,5 × 10⁹/L vigia-se uma a duas vezes por semana.
• Transaminases acima de 3 vezes o limite obrigam a parar. Depois de uma complicação grave não se volta a dar metimazol nem carbimazol.

Tratamento definitivo

Indicado na recaída, nos efeitos adversos graves, na má adesão persistente ou na tirotoxicose apesar de doses altas.

• Complicações da tiroidectomia pediátrica: hipocalcemia transitória em 22,2% e lesão do laríngeo recorrente em 5,4%; hipoparatiroidismo definitivo em 2,5% e lesão definitiva do recorrente em 0,4%; mortalidade abaixo de 0,1%. São menores com cirurgião de volume elevado.
• Depois do iodo radioativo não se engravida durante 6 meses.

• Ocorre em cerca de 1 a 5% dos filhos de mães com doença de Graves com anticorpos positivos.
• Os anticorpos estimuladores do recetor da TSH maternos passam a placenta e estimulam a tiroide fetal. O risco é relevante quando estão acima de 3 vezes o limite superior do normal.
• Depende dos anticorpos e não da função da mãe: uma mãe tratada com tiroidectomia ou iodo radioativo, já eutiroideia ou em levotiroxina, pode manter anticorpos altos. O risco é maior se o iodo radioativo foi dado nos 2 anos antes da conceção.
• Se a mãe toma antitiroideu, este também passa a placenta: o recém-nascido pode nascer eutiroideu e ficar tirotóxico dias depois, quando o fármaco é eliminado e os anticorpos, de semivida mais longa, continuam.
• Os anticorpos bloqueadores, menos frequentes, dão o contrário: hipotiroidismo neonatal transitório. Com os dois tipos a função pode oscilar, e uma Graves materna mal controlada pode deixar hipotiroidismo central.

Na gravidez

• Toda a grávida com história de Graves doseia TSH, T4 livre e anticorpos anti-recetor da TSH no primeiro trimestre.
• Acima de 3 vezes o limite superior: repete-se às 18 a 22 e às 30 a 34 semanas, com ecografia fetal mensal a partir das 18 a 20 semanas. Abaixo disso, com a mãe eutiroideia, para-se a vigilância.

No recém-nascido de risco

• Não se doseia a função antes do 3.º dia.
• TSH e T4 livre entre o 3.º e o 5.º dia; se normais e os anticorpos forem positivos, repetem-se entre o 10.º e o 14.º dia, e depois às 4 semanas e aos 2 a 3 meses.
• TSH baixa ou suprimida com T4 livre ainda normal já sugere estimulação pelos anticorpos.

• No feto, trata-se através da mãe: o antitiroideu materno atravessa a placenta. Numa mãe já hipotiroideia por tratamento anterior, dá-se antitiroideu e mantém-se a levotiroxina.
• No recém-nascido com clínica e analítica de hipertiroidismo: antitiroideu (metimazol ou carbimazol) e propranolol para os sinais adrenérgicos (2 mg/kg/dia, de 6 em 6 horas).
• É transitório e acompanha o desaparecimento dos anticorpos maternos: a remissão é frequente até às 20 semanas de vida e quase sempre acontece até às 48.
• A mãe pode amamentar com metimazol até 20 mg/dia, dose que não altera a função tiroideia nem o neurodesenvolvimento do filho.
• É gravidez de alto risco, seguida por equipa com obstetrícia, endocrinologia e pediatria.

• No carcinoma papilar da criança são mais frequentes os rearranjos RET/PTC.
• Comparada com a do adulto do mesmo tamanho e histologia, a doença pediátrica dá mais gânglios regionais, mais extensão extratiroideia e mais metástases pulmonares (até 25%, em regra só com metástases ganglionares extensas).
• É frequentemente multifocal e bilateral, e existe uma forma difusamente infiltrativa, sem nódulo, que se apresenta como aumento de um lobo ou de toda a glândula.
• O nódulo autónomo tem mutações ativadoras do recetor da TSH ou da proteína G; no medular hereditário a mutação germinativa é no RET.

• TSH primeiro. Se estiver suprimida, cintigrafia: o nódulo que capta é autónomo.
• Ecografia de todo o pescoço, incluindo os gânglios. Sinais de suspeita: hipoecogenicidade, microcalcificações, margens irregulares, aumento da vascularização e gânglios anómalos.
• A punção decide-se pelas características ecográficas e pelo contexto clínico, e não só pelo tamanho: é a principal diferença face ao adulto. Faz-se sempre guiada por ecografia.
• A citologia classifica-se pelo sistema de Bethesda.
• Calcitonina se houver suspeita de carcinoma medular; gânglio lateral suspeito confirma-se por citologia antes da cirurgia.
• O nódulo quente não se punciona, porque vai ser retirado.

• Cirurgia num hospital com todas as especialidades pediátricas e por um cirurgião com pelo menos 30 cirurgias cervicais endócrinas por ano.
• O iodo radioativo reserva-se para a doença residual ou metastática que capta iodo; o seguimento faz-se com tiroglobulina, anticorpos anti-tiroglobulina e ecografia cervical.
• A levotiroxina para reduzir nódulos benignos não se recomenda por rotina.
• No medular hereditário, a tiroidectomia profilática faz-se em centro de referência, numa idade que depende da mutação do RET.