Diabetes mellitus

A DM1 é uma doença de linfócitos T, não de anticorpos

O mecanismo central da DM tipo 1 é a destruição autoimune seletiva das células β dos ilhéus de Langerhans, mediada sobretudo por linfócitos T CD8+ citotóxicos, com contributo de células T CD4+ auto-reativas, de macrófagos e de um ambiente de citocinas pró-inflamatórias (IL-1β, TNF-α, interferão-γ). A lesão histológica é a insulite: infiltrado mononuclear peri e intra-insular, presente em ilhéus que ainda contêm insulina e ausente naqueles já esvaziados de células β. As restantes populações do ilhéu — células α (glucagon), δ (somatostatina), PP — são poupadas, o que é conceptualmente importante: a resposta contrarreguladora de glucagon mantém-se estruturalmente possível, ainda que se torne defeituosa com a evolução da doença.

Os autoanticorpos que doseamos na prática são marcadores desta autoimunidade, não os seus efetores principais. Esta distinção explica dois factos que a PNA gosta de testar: a imunossupressão de células T pode alterar o curso da doença, e a presença isolada de autoanticorpos não implica doença clínica no momento em que são detetados.

Suscetibilidade genética: HLA acima de tudo

A DM1 é poligénica com um contribuinte dominante. Cerca de metade da suscetibilidade hereditária é atribuível ao locus HLA classe II no cromossoma 6p21, que codifica as moléculas que apresentam péptidos aos linfócitos T CD4+.

• Haplótipos de risco: DR3-DQ2 (DQA1*05:01–DQB1*02:01) e DR4-DQ8 (DQA1*03:01–DQB1*03:02). A heterozigotia DR3/DR4 confere o risco mais elevado de todos — maior do que a homozigotia para qualquer um deles isoladamente.
• Haplótipo protetor: DQB1*06:02 (associado a DR15/DR2). A sua presença torna a DM1 muito improvável, mesmo em familiares de 1.º grau.

Fora do HLA, contribuem loci de efeito modesto mas mecanisticamente elegantes: o VNTR do gene da insulina (INS), cujos alelos de classe III aumentam a expressão tímica de insulina e favorecem a deleção de clones auto-reativos (tolerância central); PTPN22, que regula o limiar de ativação do recetor de células T; CTLA-4, checkpoint inibitório; e IL2RA (CD25), essencial para a função das células T reguladoras.

Os números de risco empírico valem a pena decorar, porque aparecem em perguntas de aconselhamento familiar: população geral ~0,4%; irmão ~6–7%; filho de pai afetado claramente superior ao filho de mãe afetada; gémeo monozigótico ~50% — número que, sendo muito superior ao da população geral, demonstra simultaneamente que a genética não é suficiente.

Gatilhos ambientais e a janela de oportunidade

A discordância entre gémeos monozigóticos e o aumento rápido da incidência ao longo de poucas décadas (demasiado rápido para deriva genética) obrigam a postular fatores ambientais. As associações mais consistentemente relatadas envolvem infeções por enterovírus (com destaque para Coxsackie B), o microbioma intestinal e a permeabilidade da barreira intestinal, e a hipótese higienista. Nenhuma foi estabelecida como causal, e a linguagem a usar deve ser prudente: são associações epidemiológicas, não causas demonstradas. Estudos prospetivos de coorte em crianças de risco (como o TEDDY) mantêm-se em curso precisamente porque a resposta ainda não é definitiva.

Os autoanticorpos: quais, por que ordem e o que significam

Quatro autoanticorpos são usados na prática clínica:

Duas regras operacionais. Primeira: quanto mais autoanticorpos positivos, maior e mais rápido o risco de doença clínica — a presença de dois ou mais confere um risco de progressão para diabetes clínica que se aproxima dos 100% ao longo da vida, ao passo que um único autoanticorpo confere risco muito inferior e pode até reverter. Segunda: um resultado negativo não exclui DM1 — uma minoria de crianças com DM1 clássica não tem autoanticorpos detetáveis, sobretudo em populações não-europeias, e nesses casos o quadro clínico e o péptido C mandam.

Os três estádios pré-clínicos: o conceito que reorganizou o tema

A declaração conjunta da JDRF, Endocrine Society e ADA (2015) formalizou a ideia de que a DM1 começa muito antes dos sintomas e propôs um estadiamento que é hoje material obrigatório, refinado pela ISPAD 2024 com subestádios (2a/2b e 3a/3b):

O estádio 3 corresponde ao momento em que a massa funcional de células β caiu abaixo do limiar necessário para manter a normoglicemia — historicamente estimado em torno de uma perda superior a 80–90% da capacidade secretora, embora o valor exato seja hoje discutido, já que uma fração das células β parece estar disfuncional mas viva e não apenas destruída.

Duas consequências decorrem deste modelo. A primeira é o rastreio de familiares de 1.º grau com autoanticorpos, que permite identificar o estádio 1 ou 2 e, sobretudo, evitar que o diagnóstico seja feito em cetoacidose — o benefício mais tangível e mais consensual do rastreio. A segunda é a imunoterapia preventiva.

Teplizumab: intervir antes da doença clínica

O teplizumab é um anticorpo monoclonal anti-CD3 humanizado, com Fc modificado para reduzir a ativação inespecífica de células T. Modula os linfócitos T efetores auto-reativos e favorece um perfil de células T exaustas/reguladoras, atrasando a destruição da célula β.

No ensaio clínico do TrialNet (TN-10), publicado no New England Journal of Medicine em 2019, um único ciclo de 14 dias em familiares de risco em estádio 2 atrasou a progressão para diabetes clínica em cerca de dois anos (mediana), face ao placebo. Com base neste resultado, a FDA aprovou o teplizumab (Tzield) em novembro de 2022 para atrasar a progressão do estádio 2 para o estádio 3 em doentes com 8 anos ou mais e, em abril de 2026, alargou a indicação a crianças a partir de 1 ano de idade em estádio 2. Na Europa, o CHMP emitiu parecer positivo em novembro de 2025 e a Comissão Europeia aprovou o teplizumab (Teizeild) a 12 de janeiro de 2026, para o estádio 2 a partir dos 8 anos — a primeira terapêutica modificadora da doença aprovada na UE para a DM1. A disponibilidade e a comparticipação efetivas em Portugal seguem o processo nacional e devem ser confirmadas à data. É importante o enquadramento honesto: o fármaco atrasa, não previne definitivamente.

Fisiopatologia dos sintomas — e o que difere do adulto

Quando o défice de insulina se torna sintomático, a cascata é previsível. A glicémia ultrapassa o limiar renal de reabsorção (≈180 mg/dL) e surge glicosúria, que arrasta água por diurese osmótica — daí a poliúria e, secundariamente, a polidipsia. A ausência de insulina impede a captação periférica de glicose e desinibe a lipólise e a proteólise, pelo que a criança perde peso apesar de comer mais. Sem insulina para travar a oxidação de ácidos gordos, e com o rácio insulina/glucagon invertido e as hormonas de contrarregulação (cortisol, GH, catecolaminas) elevadas, o fígado produz corpos cetónicos em excesso — acetoacetato e β-hidroxibutirato — que geram uma acidose metabólica com hiato aniónico aumentado.

O que distingue a criança do adulto neste ponto:

1. Velocidade: quanto mais nova a criança, mais rápida a destruição da célula β e mais curto o pródromo. Daí a alta proporção de estreias em cetoacidose nos menores de 5 anos.
2. Ausência de LADA: a forma lentamente progressiva de autoimunidade é um fenómeno do adulto; na criança, a evolução é rápida.
3. Puberdade: a hormona de crescimento e o IGF-1 induzem insulinorresistência fisiológica, que faz subir as necessidades de insulina de 0,5–1,0 U/kg/dia para 1,0–1,5 U/kg/dia e explica a deterioração do controlo nesta fase — que é metabólica antes de ser um problema de adesão.
4. Cérebro em desenvolvimento: a hipoglicemia grave e recorrente nos primeiros anos de vida tem custo neurocognitivo, o que justifica alvos glicémicos historicamente mais permissivos nos mais pequenos — posição hoje revista pela ISPAD à luz da monitorização contínua da glicose e dos sistemas de ansa fechada híbrida, que permitem alvos mais apertados com menos hipoglicemia.
5. Terreno autoimune partilhado: a mesma predisposição HLA que gera a DM1 explica a agregação com tiroidite autoimune e doença celíaca — motivo pelo qual estas se rastreiam sistematicamente.

Os critérios são os do adulto — o difícil é chegar a pedi-los

Os critérios bioquímicos de diabetes não mudam com a idade. São eles (ADA Standards of Care 2026, ISPAD 2024, Norma da DGS):

• Glicémia plasmática em jejum ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L), com jejum de pelo menos 8 horas; ou
• Glicémia às 2 horas na PTGO ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) — em pediatria a carga é 1,75 g de glicose anidra por kg de peso, até ao máximo de 75 g; ou
• Glicémia ocasional ≥200 mg/dL acompanhada de sintomas clássicos de hiperglicémia ou de crise hiperglicémica; ou
• HbA1c ≥6,5%.

Duas regras processuais. Na ausência de hiperglicémia inequívoca com sintomas, o resultado anormal deve ser confirmado por repetição (do mesmo teste ou de outro). Na presença de sintomas clássicos com glicémia ≥200 mg/dL, o diagnóstico está feito e nenhuma repetição deve atrasar o tratamento. Traduzido em conduta: perante hiperglicemia sintomática de novo numa criança, avaliar de imediato cetonémia capilar e gasimetria e referenciar no próprio dia a um serviço com pediatria — nunca agendar consulta nem mandar para casa a aguardar autoanticorpos, péptido C ou HbA1c para iniciar insulina. Uma criança com DM1 de novo pode passar de sintomática a cetoacidose grave em 24-48 horas; a classificação do tipo faz-se depois de a criança estar segura, nunca antes.

A HbA1c merece uma reserva pediátrica explícita: numa DM1 de instalação rápida, a HbA1c pode ainda não ter subido acima do limiar quando a criança já está sintomática ou em cetoacidose — um valor «normal» não exclui diabetes. É ainda inválida em hemoglobinopatias, anemias com alteração da sobrevida eritrocitária e na fibrose quística, e há variação por ancestralidade. Na dúvida, a glicémia manda.

A apresentação pediátrica: o que a vinheta vai descrever

A tríade clássica — poliúria, polidipsia e perda ponderal, frequentemente com polifagia paradoxal — mantém-se válida, mas em pediatria vem disfarçada e com sinais próprios.

A bandeira vermelha número um é a enurese de novo. Uma criança que já estava continente há meses ou anos e que volta a urinar na cama, sobretudo se associada a nictúria e a sede noturna, tem diabetes até prova em contrário. Atribuir esta enurese secundária a «regressão emocional» pelo nascimento de um irmão, entrada na escola ou divórcio dos pais é o erro clássico — e o intervalo assim perdido é frequentemente o que separa um diagnóstico ambulatório de uma admissão em cetoacidose.

Outros marcadores tipicamente pediátricos:

• Candidíase perineal persistente ou dermatite da fralda que não resolve, no lactente e no toddler;
• Perda de peso ou estagnação da curva ponderal num contexto de apetite aumentado — sempre suspeito num boletim de saúde infantil;
• Desidratação com diurese mantida: numa gastroenterite a criança desidratada oligúria; se continua a urinar abundantemente apesar de desidratada, a diurese é osmótica, não fisiológica;
• Irritabilidade, queda do rendimento escolar, astenia — pródromos inespecíficos que atrasam o diagnóstico;
• Visão turva por alterações osmóticas do cristalino.

Cetoacidose: a apresentação inaugural em cerca de um terço

Uma proporção substancial das crianças — em várias séries europeias próxima de um terço, e mais elevada abaixo dos 5 anos e em contextos com menor acesso a cuidados — estreia a DM1 já em cetoacidose diabética.

Critérios diagnósticos (ISPAD 2022): hiperglicémia (habitualmente >200 mg/dL, mas pode ser euglicémica, sobretudo em jejum prolongado, gravidez ou sob inibidores SGLT2), cetonemia ≥3 mmol/L de β-hidroxibutirato ou cetonúria moderada a intensa, e acidose metabólica com pH venoso <7,3 ou bicarbonato <18 mmol/L. A gravidade classifica-se por pH e bicarbonato: ligeira (pH <7,3 ou HCO₃⁻ <18), moderada (pH <7,2 ou HCO₃⁻ <10) e grave (pH <7,1 ou HCO₃⁻ <5).

As duas armadilhas semiológicas obrigatórias

1. Respiração de Kussmaul → «pneumonia». A taquipneia profunda e regular da compensação respiratória é frequentemente interpretada como dificuldade respiratória de causa pulmonar. A pista diferenciadora: não há tiragem, não há adejo nasal, não há hipoxemia, não há febre nem crepitações — há hiperpneia sem esforço, muitas vezes acompanhada de hálito cetónico (frutado).
2. Dor abdominal com vómitos → «abdómen agudo» ou «gastroenterite». A cetoacidose provoca dor abdominal genuína, por vezes com defesa e leucocitose neutrofílica reativa (sem infeção), simulando apendicite. Uma glicémia capilar e uma tira de cetonemia à cabeceira desfazem a dúvida em segundos — e é por isso que a glicémia capilar deve ser sistemática em qualquer criança com vómitos, dor abdominal ou taquipneia inexplicadas.

Pontos laboratoriais e de segurança

• Pseudo-hiponatrémia: corrige o sódio somando cerca de 1,6 mEq/L por cada 100 mg/dL de glicose acima de 100 mg/dL. Um sódio corrigido que não sobe durante o tratamento é sinal de alerta.
• Potássio: o corporal total está sempre depletado, mesmo quando a caliémia sérica está normal ou alta (a acidose e o défice de insulina deslocam K⁺ para o extracelular). A insulina fará o potássio cair abruptamente — não iniciar insulina com K⁺ <3,0 mmol/L sem reposição prévia.
• Insulina em perfusão a 0,05–0,1 U/kg/h, iniciada 1 a 2 horas após o início da fluidoterapia e sem bólus inicial — o bólus não acrescenta benefício e associa-se a risco.
• Edema cerebral: a complicação temida, com incidência inferior a 1% dos episódios mas letalidade elevada. Manifesta-se tipicamente nas primeiras 4–12 horas de tratamento. Os sinais precoces são cefaleia intensa, bradicardia, subida da pressão arterial e deterioração do estado de consciência — a chamada tríade de Cushing em versão incompleta. O tratamento é imediato (manitol ou soro hipertónico, elevação da cabeceira); a TC-CE serve para excluir outras causas e nunca deve atrasar a terapêutica. Nota importante e contraintuitiva: o ensaio PECARN FLUID (NEJM, 2018) mostrou que a velocidade e a tonicidade da reidratação não determinaram de forma significativa a lesão neurológica, contrariando o dogma anterior de que fluidos «rápidos» causavam o edema.

O diagnóstico do TIPO: a segunda metade do trabalho

Estabelecer que há diabetes é o passo fácil. Estabelecer que diabetes determina tudo o resto. O painel inicial em qualquer criança com diabetes de novo inclui: autoanticorpos (GAD65, IA-2, ZnT8 e, nos mais pequenos, IAA — colhidos antes ou logo no início da insulinoterapia, porque a insulina exógena inviabiliza a interpretação do IAA), péptido C com glicémia simultânea, e o fenótipo (IMC/percentil, acantose nigricans, estádio pubertário, história familiar em três gerações).

A regra mnemónica que resolve a maior parte das vinhetas: autoanticorpos separam DM1 do resto; o IMC e a acantose nigricans separam DM2 do MODY; a idade abaixo dos 6 meses separa a diabetes neonatal de tudo.

Quando é que se pede teste genético? Perante ausência de autoanticorpos com péptido C preservado mais de 3–5 anos após o diagnóstico, história familiar autossómica dominante, ausência de obesidade e de insulinorresistência, hiperglicémia de jejum ligeira e estável, ou início abaixo dos 6 meses. O rendimento é alto: reclassificar um MODY2 permite suspender tratamento; reclassificar um MODY3 ou uma diabetes neonatal permite trocar insulina por comprimidos, com melhoria do controlo e da qualidade de vida — e implica estudo em cascata da família.

O que fica por rastrear no momento do diagnóstico

O diagnóstico de DM1 abre automaticamente duas listas.

Comorbilidades autoimunes, pela partilha do terreno HLA: doença celíaca (anticorpos anti-transglutaminase tecidular IgA com doseamento de IgA total, para não perder o défice seletivo de IgA) e doença tiroideia autoimune (TSH e anticorpos anti-peroxidase). Ambas são rastreadas ao diagnóstico e reavaliadas periodicamente. A celíaca em contexto de DM1 é muitas vezes silenciosa — sem diarreia — manifestando-se apenas por hipoglicemias inexplicadas, má progressão estaturo-ponderal ou anemia ferropénica refratária.

Complicações crónicas, cujo rastreio começa mais tarde: a retinopatia rastreia-se a partir dos 11 anos ou do início da puberdade (o que ocorrer primeiro), com 2 a 5 anos de duração da doença segundo a ISPAD e 3 a 5 anos segundo os ADA Standards of Care 2026; a nefropatia (rácio albumina/creatinina urinária) rastreia-se anualmente a partir dos 10 anos ou da puberdade, o que ocorrer primeiro, com 5 anos de duração da doença segundo a ADA. O racional é que o risco microvascular clinicamente relevante é escasso na infância pré-púbere. A vigilância da pressão arterial e do perfil lipídico, essa, é anual desde cedo.

Quanto à monitorização e aos alvos, a métrica atual não é apenas a HbA1c (alvo geral <7,0% para a maioria das crianças com acesso a tecnologia): é o tempo no intervalo derivado da monitorização contínua da glicose — >70% do tempo entre 70 e 180 mg/dL, com <4% abaixo de 70 mg/dL, <1% abaixo de 54 mg/dL e coeficiente de variação ≤36%. Os sistemas de ansa fechada híbrida tornaram estes alvos alcançáveis sem aumento da hipoglicemia, e a educação da família, dos cuidadores e da escola (plano de saúde individual, autorização para gerir a diabetes em contexto escolar) é parte integrante do tratamento, não um extra.

A prevenção na diabetes pediátrica divide-se em dois problemas quase opostos. Na DM tipo 1 não existe, à data, prevenção primária eficaz: o que se consegue é identificar a doença antes de ela ser clínica e, num subgrupo, atrasá-la. Na DM tipo 2 pediátrica o alvo é o oposto — a doença é largamente prevenível e o rastreio é oportunista, ancorado na obesidade. A tudo isto acresce o rastreio dentro da doença já estabelecida: comorbilidades autoimunes e complicações crónicas.

Para os alvos glicémicos, a estratificação de risco cardiovascular e o algoritmo terapêutico do adulto, consulta o capítulo Diabetes mellitus (Medicina endocrinológica e metabólica). Aqui trata-se apenas do que muda na criança e no adolescente.

Rastreio de autoanticorpos e os estádios pré-clínicos

O risco de DM1 num familiar de 1.º grau é cerca de 10 a 15 vezes superior ao da população geral (que ronda os 0,3–0,4% de risco cumulativo). Traduzido: irmãos e filhos de doentes com DM1 têm um risco na ordem dos 5%, o que é baixo em absoluto mas suficiente para justificar rastreio dirigido — e insuficiente para justificar rastreio populacional universal fora de programas de investigação (Fr1da, ASK, TEDDY).

O rastreio faz-se por autoanticorpos: anti-GAD65, anti-IA-2, anti-insulina (IAA, o mais informativo abaixo dos 5 anos) e anti-ZnT8. A leitura é contagem, não título:

Armadilha de exame: dois ou mais autoanticorpos com glicémia normal já é diabetes — diabetes em estádio 1. Não é "pré-diabetes", não é "risco aumentado", é a doença numa fase pré-sintomática. O que ainda não está determinado é quando progride, não se progride.

A disglicemia que define o estádio 2 corresponde a glicémia em jejum 100–125 mg/dL, glicémia às 2 horas na PTGO 140–199 mg/dL, HbA1c 5,7–6,4% ou uma subida relativa da HbA1c ≥10% face a valores prévios.

O que fazer com um estádio 1 ou 2

Não há tratamento com insulina, e iniciá-la precocemente não preservou função das células β nos ensaios. O que se faz:

• Vigilância metabólica programada: HbA1c cada 6 meses e PTGO anual no estádio 1; monitorização mais apertada (HbA1c cada 3 meses, considerar monitorização contínua da glicose) no estádio 2.
• Educação da família para os sinais de descompensação — poliúria, polidipsia, enurese de novo, perda ponderal. É este o ganho mais sólido e imediato do rastreio: nas coortes rastreadas, a apresentação inaugural em cetoacidose cai drasticamente, com menos internamentos em cuidados intensivos e melhor HbA1c no primeiro ano.
• Referenciação a endocrinologia pediátrica e consideração de inclusão em ensaio clínico.
• Teplizumab se estádio 2 (ver abaixo).

O rastreio de familiares assintomáticos exige consentimento informado e aconselhamento prévios: entregar a uma família a informação de que um filho saudável tem doença pré-clínica sem lhe oferecer plano de seguimento é iatrogenia.

Prevenção primária da DM1: o que falhou e o que já é possível

A lista de estratégias testadas e negativas é longa e vale a pena conhecer, porque é matéria clássica de distratores: insulina oral e nasal (DPT-1, TrialNet), nicotinamida (ENDIT), evicção precoce das proteínas do leite de vaca (TRIGR), hidrolisados proteicos, suplementação com vitamina D e com ácidos gordos ómega-3. Nenhuma demonstrou prevenir a DM1. Não há dieta, suplemento ou alteração do calendário alimentar do lactente que se possa recomendar com esse objetivo.

O que mudou o panorama foi a imunomodulação no estádio 2. O teplizumab, anticorpo monoclonal anti-CD3, administrado em ciclo endovenoso de 14 dias, atrasa a progressão para diabetes clínica em cerca de dois anos face ao placebo (ensaio TN-10). Foi aprovado pela FDA em novembro de 2022 para doentes com ≥8 anos em estádio 2, com a indicação alargada a partir de 1 ano de idade em abril de 2026, e aprovado na União Europeia (Teizeild) a 12 de janeiro de 2026, para estádio 2 a partir dos 8 anos. Pontos práticos: exige linfócitos e função hepática vigiados (linfopenia transitória é regra), pode dar exantema, síndrome de libertação de citocinas e reativação de vírus Epstein-Barr, e obriga a calendário vacinal atualizado antes do ciclo, com vacinas vivas contraindicadas no período peri-tratamento. Nota de rigor: não atrasa indefinidamente nem cura — desloca a curva, não a anula — e, embora já exista aprovação europeia desde janeiro de 2026, a disponibilidade e a comparticipação em Portugal seguem o processo nacional e devem ser confirmadas à data.

Prevenção e rastreio da DM tipo 2 pediátrica

Aqui a prevenção é real e primária: prevenir e tratar a obesidade infantil. Aleitamento materno, limitação de bebidas açucaradas, atividade física diária, sono adequado e intervenção familiar (não individual — a criança não faz compras).

O rastreio (ADA Standards of Care) inicia-se aos 10 anos de idade ou no início da puberdade, o que ocorrer primeiro, em crianças com excesso de peso (IMC ≥ percentil 85) e pelo menos um fator adicional:

• História familiar de DM2 em familiar de 1.º ou 2.º grau;
• Sinais de insulinorresistência: acantose nigricans, hipertensão arterial, dislipidemia, síndrome do ovário poliquístico;
• Baixo peso ao nascer para a idade gestacional;
• Diabetes gestacional na gravidez índex ou diabetes materna conhecida.

Usa-se glicémia em jejum, PTGO ou HbA1c, repetindo a cada 3 anos (ou anualmente se o IMC estiver a subir ou o perfil de risco a agravar). Atenção: numa criança obesa com hiperglicemia, a presença de autoanticorpos reclassifica-a como DM1 — o fenótipo obeso não a exclui.

Rastreio de comorbilidades autoimunes

A DM1 raramente vem sozinha. O rastreio é sistemático e assintomático, porque a apresentação é frustre.

A doença celíaca atinge vários por cento das crianças com DM1, muito acima da população geral, e é frequentemente silenciosa. Sinais que devem antecipar a colheita: má progressão estaturo-ponderal, ferropenia refratária, dor abdominal recorrente e, muito tipicamente, hipoglicemias inexplicadas ou variabilidade glicémica de novo por má absorção de hidratos de carbono. Serologia positiva não dispensa confirmação — a decisão de biópsia versus critério serológico faz-se em consulta de gastrenterologia pediátrica.

A suspeita de doença de Addison levanta-se perante queda inexplicada das necessidades de insulina, hipoglicemias recorrentes, hiperpigmentação, hiponatrémia ou astenia — um cenário raro mas de mortalidade evitável.

Calendário de rastreio das complicações crónicas

A regra estruturante é dupla: idade/puberdade e duração da doença. As complicações microvasculares praticamente não ocorrem antes da puberdade, ainda que os anos pré-púberes contem para o risco acumulado.

Armadilhas. (1) Uma microalbuminúria isolada não faz diagnóstico: confirma-se com 2 de 3 amostras em 3–6 meses, porque exercício, febre, menstruação e proteinúria ortostática dão falsos positivos — nos adolescentes esta última é frequentíssima. (2) Na DM2 pediátrica o rastreio de complicações faz-se ao diagnóstico, não anos depois, porque a doença já decorreu silenciosa; e acrescenta esteatose hepática, apneia obstrutiva do sono e síndrome do ovário poliquístico. (3) Nas raparigas adolescentes, aconselhamento pré-concecional e contraceção entram no rastreio a partir da puberdade.

Vacinação

A criança com diabetes deve cumprir o Programa Nacional de Vacinação sem alterações — a diabetes não é imunossupressão e não contraindica vacinas vivas. Acrescem, por risco aumentado de doença grave e de descompensação metabólica durante infeções:

• Gripe sazonal anual, a partir dos 6 meses, extensiva aos conviventes;
• Vacina antipneumocócica segundo as normas da DGS para grupos de risco;
• COVID-19 conforme recomendação vigente;
• Confirmar hepatite B e varicela.

Duas notas específicas: antes de imunoterapia com teplizumab, atualizar todo o calendário e evitar vacinas vivas no período peri-tratamento; e qualquer vacinação é ocasião para reforçar as regras dos dias de doença — nunca suspender a insulina basal, monitorizar cetonas, hidratar. A associação epidemiológica descrita entre vacinação contra rotavírus e menor incidência de DM1 é observacional e não estabelecida como causal: não constitui indicação de prevenção.

A gestão da diabetes na criança e no adolescente não é a diabetes do adulto em versão reduzida. Os princípios farmacológicos da insulina (perfis de ação, tipos de análogo, mecanismo) estão desenvolvidos no capítulo de diabetes mellitus no adulto (medicina-endocrinologica-e-metabolica--diabetes-mellitus), assim como o algoritmo terapêutico da DM2 do adulto; aqui interessa o que muda quando o doente cresce, estuda, faz desporto, depende de terceiros para decidir doses e atravessa a puberdade com resistência insulínica fisiológica.

Insulinoterapia intensiva: basal-bólus e perfusão subcutânea contínua

A DM1 pediátrica trata-se, desde o diagnóstico, com regime intensivo: múltiplas administrações diárias (basal-bólus) ou perfusão subcutânea contínua de insulina (bomba). As ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024 consideram ambas as modalidades adequadas em qualquer idade, incluindo lactentes e pré-escolares, e o regime convencional de duas administrações fixas de pré-mistura está desaconselhado por não permitir ajuste às refeições variáveis da criança.

• Basal: análogo de ação prolongada (glargina, detemir, degludec) uma a duas vezes por dia; a NPH exige duas a três administrações e tem pico marcado, com maior risco de hipoglicémia noturna.
• Bólus prandial: análogo de ação rápida (lispro, aspártico, glulisina) administrado idealmente 10 a 15 minutos antes da refeição; os análogos ultra-rápidos permitem administração imediatamente antes e são úteis no lactente e na criança imprevisível à mesa, em que se pode excecionalmente dar o bólus logo após a criança comer, calculando o que efetivamente ingeriu.
• A fração basal representa tipicamente cerca de 30 a 50% da dose total diária em regime basal-bólus, e a proporção basal tende a ser menor na criança pequena do que no adolescente.

Dose por peso e por fase da doença

A lua-de-mel (remissão parcial) surge semanas após o início da insulinoterapia, traduz recuperação funcional da célula beta residual e caracteriza-se por necessidades insulínicas baixas com glicémias estáveis. Duas armadilhas de exame: (1) nunca se suspende a insulina nesta fase, porque a remissão é transitória e a manutenção de doses baixas preserva função residual; (2) o reaparecimento de necessidades crescentes não significa falência do tratamento, mas fim natural da remissão, e a família deve ser preparada para isso desde o diagnóstico para evitar a interpretação de "recaída" ou o recurso a terapêuticas não convencionais.

A puberdade aumenta a resistência insulínica por ação da hormona de crescimento e do IGF-1, com o fenómeno do amanhecer particularmente marcado; é a explicação fisiopatológica para a deterioração habitual da HbA1c na adolescência e justifica subida da dose e, muitas vezes, transição para bomba ou sistema automatizado.

Contagem de hidratos de carbono e rácios

A contagem de hidratos de carbono é o pilar nutricional: em vez de dieta rígida, a criança come de forma flexível e a dose ajusta-se ao conteúdo da refeição. Dois parâmetros individuais:

• Rácio insulina/hidratos de carbono: unidades de insulina por cada 10 a 12 g (ou por 1 "porção") de hidratos. Uma aproximação inicial frequentemente usada é a regra dos 500 (500 dividido pela dose total diária = gramas de hidratos cobertos por 1 unidade), depois validada pelas glicémias pós-prandiais.
• Fator de sensibilidade insulínica (fator de correção): queda de glicémia esperada por 1 unidade, estimada pela regra dos 1800 com análogos rápidos (1800 dividido pela dose total diária, em mg/dL).

O bólus total de uma refeição soma a componente prandial e a componente de correção, descontando a insulina ativa ainda em circulação para evitar sobreposição de correções ("stacking") e hipoglicémia. Refeições ricas em gordura e proteína (pizza, refeições de festa) atrasam o pico glicémico e beneficiam de bólus prolongado ou dividido na bomba.

Monitorização: da HbA1c ao tempo no intervalo

A monitorização contínua da glicose é hoje recomendada a todas as crianças e adolescentes com DM1 desde o diagnóstico (ISPAD 2024; ADA Standards of Care 2026), com benefício demonstrado em controlo glicémico e redução de hipoglicémia grave, e com valor acrescido nos mais pequenos, que não reconhecem sintomas de hipoglicémia. Os alarmes preditivos e a partilha remota com os pais mudaram a segurança noturna.

Alvos glicémicos pediátricos:

• HbA1c ≤ 6,5% (48 mmol/mol) é o alvo recomendado sempre que atingível com segurança com o apoio de monitorização contínua da glicose e de sistemas automatizados de administração de insulina, sem hipoglicémia significativa nem sobrecarga da família — a ISPAD 2024 encoraja-o em todas as idades (abandonou-se o alvo mais laxo para crianças pequenas que vigorava em recomendações antigas).
• ≤ 7,0% (53 mmol/mol) é o alvo em todos os outros cenários.
• ≤ 7,5% ou ≤ 8,0% admite-se individualmente perante hipoglicémia grave prévia, ausência de perceção de hipoglicémia, acesso limitado a tecnologia ou vulnerabilidade social.

Métricas de monitorização contínua (consenso internacional sobre tempo no intervalo), calculadas sobre pelo menos 14 dias com uso do sensor superior a 70% do tempo:

O tempo no intervalo é a métrica atual de eleição em consulta porque, ao contrário da HbA1c, distingue a variabilidade e expõe a hipoglicémia: duas crianças com HbA1c de 7,0% podem ter perfis radicalmente diferentes, uma estável e outra a oscilar entre 50 e 300 mg/dL. Armadilha de exame: uma HbA1c "boa" acompanhada de tempo abaixo de 70 mg/dL elevado não é bom controlo, é hipoglicémia a mascarar hiperglicémia.

Sistemas de ansa fechada híbrida

Os sistemas de ansa fechada híbrida integram bomba, sensor e algoritmo que modula automaticamente a insulina basal (e administra microbólus de correção) em função da glicose intersticial e da sua tendência. São hoje a modalidade preferencial para crianças e adolescentes com DM1 sempre que disponíveis, com ganho consistente em tempo no intervalo, sobretudo noturno, e redução da carga cognitiva familiar.

O adjetivo híbrida é o ponto de exame: o sistema não dispensa o bólus prandial anunciado pelo utilizador nem a contagem de hidratos, porque a insulina subcutânea é demasiado lenta para responder à refeição em tempo útil. Falhar em anunciar refeições é a causa mais comum de mau desempenho aparente do sistema. Mantém-se também a necessidade de rotação e vigilância do local de perfusão: na bomba não existe depósito de insulina de ação prolongada, pelo que a interrupção do fluxo (oclusão, descolamento da cânula) leva a hiperglicémia e cetose em poucas horas.

Educação estruturada da criança, da família e da escola

A educação terapêutica estruturada, feita por equipa multidisciplinar (pediatra/endocrinologista, enfermeiro, nutricionista, psicólogo), é parte do tratamento e não um acessório. Adapta-se ao estádio de desenvolvimento: no pré-escolar a responsabilidade é integralmente dos cuidadores; na idade escolar a criança começa a executar tarefas sob supervisão; na adolescência transfere-se autonomia de forma gradual e supervisionada, porque a retirada prematura do envolvimento parental associa-se a deterioração do controlo. O rastreio de perturbação do comportamento alimentar (incluindo a omissão deliberada de insulina para perder peso) e de sintomatologia depressiva faz parte do seguimento do adolescente.

Na escola é obrigatório um plano individual escrito: onde estão o material, quem administra, o que fazer na hipoglicémia, autorização para medir a glicémia e comer na sala de aula, e disponibilidade de glucagon com pessoal treinado. A criança com diabetes tem direito a participar em todas as atividades, incluindo visitas de estudo e desporto escolar.

Hipoglicémia

Hipoglicémia nível 1 abaixo de 70 mg/dL, nível 2 abaixo de 54 mg/dL (clinicamente significativa), nível 3 quando há compromisso cognitivo que exige ajuda de terceiros. Consciente e capaz de deglutir: hidratos de absorção rápida, cerca de 0,3 g/kg (aproximadamente 15 g no adolescente), reavaliação aos 15 minutos e repetição se necessário. Inconsciente ou com convulsão: glucagon intramuscular ou subcutâneo, ou glucagon intranasal nas idades aprovadas, e nunca administração oral forçada.

Dias de doença e exercício

Regras dos dias de doença (memorizar, são pergunta clássica):

1. Nunca suspender a insulina basal, mesmo com anorexia ou vómitos. A doença aguda aumenta as hormonas contrarreguladoras e as necessidades de insulina; suspender a basal é o caminho direto para a cetoacidose.
2. Monitorizar cetonas, preferindo o beta-hidroxibutirato capilar às cetonas urinárias, a cada 2 a 4 horas enquanto persistir doença ou hiperglicémia. No adolescente sob inibidor SGLT2, medir cetonas mesmo com glicémia normal e suspender o fármaco enquanto durar a doença aguda.
3. Administrar insulina rápida suplementar em função da glicémia e da cetonémia (tipicamente incrementos correspondentes a uma fração da dose total diária, repetíveis de 2 em 2 a 3 horas), segundo o plano escrito individual.
4. Hidratar generosamente e assegurar aporte de hidratos se a glicémia estiver baixa (nesse caso a cetose é de jejum e trata-se com açúcar e insulina, não com suspensão da insulina).
5. Procurar apoio hospitalar perante vómitos persistentes, incapacidade de manter líquidos, cetonémia elevada e ascendente, dificuldade respiratória, alteração do estado de consciência ou criança muito pequena.

No utilizador de bomba, hiperglicémia com cetonas obriga a assumir falha do sistema de perfusão e a administrar a correção com caneta ou seringa, substituindo depois todo o conjunto.

Exercício físico: o exercício aeróbio prolongado baixa a glicémia durante e sobretudo várias horas depois, com risco de hipoglicémia noturna tardia; o exercício anaeróbio intenso e competitivo pode, pelo contrário, elevar transitoriamente a glicémia por descarga de catecolaminas. As estratégias combinam redução do bólus prandial da refeição que antecede o exercício, redução temporária da basal ou suspensão programada na bomba, ingestão de hidratos durante o esforço e redução da basal noturna. Regra de segurança: perante hiperglicémia com cetonas significativas, adiar o exercício e corrigir primeiro, porque o esforço em défice insulínico agrava a cetogénese.

O que difere na DM2 pediátrica e no MODY

Na DM2 do adolescente o tratamento assenta na intervenção intensiva no estilo de vida associada a metformina como primeira linha. Diferenças relevantes face ao adulto: a apresentação com HbA1c elevada, cetonúria ou cetoacidose obriga a iniciar insulina, podendo depois desmamar-se para metformina se os autoanticorpos forem negativos; a deterioração da função da célula beta é mais rápida do que no adulto, com falência frequente da monoterapia; e o arsenal aprovado em idade pediátrica é mais estreito, embora inclua agonistas do recetor do GLP-1 e, mais recentemente, inibidores do SGLT2 em adolescentes, com indicação a partir dos 10 anos consoante o fármaco. Sob inibidor SGLT2 há risco de cetoacidose euglicémica: uma glicémia normal ou pouco elevada não exclui CAD — perante náuseas, vómitos, dor abdominal ou taquipneia, dosear β-hidroxibutirato independentemente da glicémia. O fármaco suspende-se em doença aguda, jejum prolongado, vómitos ou desidratação e pelo menos 3 dias antes de cirurgia ou anestesia, e exige vigilância de infeção genital micótica e, raramente, de gangrena de Fournier. A cirurgia metabólica é opção em adolescentes selecionados com obesidade grave. O alvo de HbA1c na DM2 do adolescente é < 6,5% — mais exigente do que na DM1 pediátrica, porque o risco de hipoglicémia é menor e o de complicações precoces é maior —, e o rastreio de comorbilidades (esteatose hepática, dislipidémia, hipertensão, síndrome do ovário poliquístico, apneia do sono) faz-se desde o diagnóstico, ao contrário da DM1.

No MODY, o diagnóstico genético muda o tratamento, e é por isso que compensa suspeitar dele:

Na diabetes associada a fibrose quística o tratamento de eleição é a insulina (não os antidiabéticos orais), e não se aplicam as restrições calóricas típicas: a prioridade nutricional é manter o aporte energético elevado.