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Suporte ventilatório não invasivo

Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão

Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 9 perguntas neste tema

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Em resumo

A ventilação não invasiva aplica pressão positiva à via aérea através de uma máscara, sem tubo endotraqueal. Tem dois modos: a pressão positiva contínua, que mantém os alvéolos abertos, oxigena e descarrega o ventrículo esquerdo mas não ventila, e a pressão em dois níveis, em que a diferença entre a pressão inspiratória e a expiratória assiste cada inspiração e baixa a PaCO2.

No doente agudo, a indicação decide-se pela gasometria. A agudização da doença pulmonar obstrutiva crónica com acidose respiratória (pH de 7,35 ou menos e PaCO2 acima de 45 mmHg, apesar de tratamento médico) e o edema pulmonar cardiogénico são as duas indicações com evidência forte: em ambas a ventilação não invasiva reduz a intubação e a mortalidade. No imunodeprimido e na hipoxemia de novo, os ensaios mais recentes não mostraram ganho de sobrevida, e o alto fluxo nasal, gás aquecido e humidificado a 30 a 60 L/min, tornou-se o primeiro suporte da insuficiência hipoxémica.

O que se não pode falhar é a vigilância: gasometria à primeira e à quarta hora, e intubação sem atraso quando o pH, a frequência respiratória ou o estado de consciência não melhoram. As contraindicações (paragem, via aérea que o doente não protege, vómito, secreções que não elimina, trauma facial, pneumotórax não drenado, instabilidade grave) verificam-se antes de pôr a máscara.

Depois do episódio agudo, a ventilação passa para casa quando a hipoventilação é crónica: doença neuromuscular e da parede torácica, hipoventilação-obesidade, em que a pressão contínua vem primeiro se houver apneia obstrutiva grave, e DPOC com hipercapnia que persiste semanas depois da alta. Em Portugal, os critérios estão na norma da Direção-Geral da Saúde sobre cuidados respiratórios domiciliários, e a prescrição inicial faz-se em centros especializados.

Ventilação não invasiva: pressão positiva aplicada à via aérea sem tubo endotraqueal nem traqueostomia, através de uma interface que veda a face.
Preserva a tosse, a fala e a deglutição, pode ser interrompida e retomada e evita as complicações do tubo, como a pneumonia associada ao ventilador.

Dois modos

	Pressão positiva contínua (CPAP, de continuous positive airway pressure)	Dois níveis de pressão (também chamado BiPAP, de bilevel positive airway pressure)
Pressão	uma só, igual na inspiração e na expiração	inspiratória mais alta, expiratória mais baixa
Assiste a inspiração	não	sim: a diferença entre as duas é a pressão de suporte
Efeito principal	oxigenação e descarga do ventrículo esquerdo	ventilação alveolar: baixa a PaCO2
Uso típico	edema pulmonar cardiogénico	agudização da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) com acidose

Os ventiladores atuais podem ainda funcionar em modos de volume, úteis quando são precisas pressões muito altas.
A pressão inspiratória é a soma da pressão de suporte com a expiratória: inspiratória de 15 com expiratória de 5 dá suporte de 10.

Interfaces

Máscara oronasal: a mais usada no doente agudo.
Máscara nasal: não serve a quem respira pela boca, como no edema pulmonar.
Máscara facial total e capacete: alternativas quando a oronasal não é tolerada ou fere o nariz.

Epidemiologia

Cerca de 20% dos doentes internados por agudização da DPOC chegam ou evoluem com insuficiência respiratória hipercápnica, que marca maior risco de morte.
É nesta população que a ventilação não invasiva tem a evidência mais sólida e o maior uso.

Pressão expiratória: recrutar e oxigenar

A pressão positiva no fim da expiração mantém abertos alvéolos e pequenas vias aéreas que colapsariam.
Aumenta a capacidade residual funcional, reduz o shunt e o desequilíbrio entre ventilação e perfusão nas zonas atelectasiadas e permite oxigenar com menor fração inspirada de oxigénio.

Pressão de suporte: ventilar

Cada esforço inspiratório do doente dispara o ventilador, que eleva a pressão até ao valor programado: o volume corrente aumenta.
A PaCO2 varia na razão inversa da ventilação alveolar; mais volume corrente com menos espaço morto relativo baixa a PaCO2 e corrige a acidose respiratória.

Agudização da DPOC: descarregar os músculos

A obstrução e a hiperinsuflação dinâmica deixam pressão positiva no fim da expiração dentro do alvéolo (pressão expiratória intrínseca, auto-PEEP): o doente tem de a vencer antes de conseguir gerar fluxo inspiratório.
Com os músculos em desvantagem mecânica, instala-se uma respiração rápida e superficial, com volumes correntes pequenos; a ventilação alveolar cai, a PaCO2 sobe e surge a acidose.
A pressão expiratória externa contrabalança a intrínseca e baixa o limiar de disparo; a pressão de suporte assume parte do trabalho. A frequência respiratória desce e o volume corrente sobe.

Edema pulmonar cardiogénico: descarregar o coração

A pressão intratorácica positiva reduz o retorno venoso (pré-carga) e a pressão transmural do ventrículo esquerdo (pós-carga).
Elimina as grandes oscilações negativas da pressão intratorácica geradas pela dispneia, que aumentavam a pós-carga.
Recruta alvéolos inundados e melhora a complacência. O efeito é rápido quando a causa responde depressa a diuréticos e vasodilatadores.

Porque falha na hipoxemia de novo

Na pneumonia e na síndrome de dificuldade respiratória aguda, o esforço inspiratório é intenso e a pressão de suporte soma-se a ele: o volume corrente e a pressão transpulmonar podem ficar excessivos e agravar a lesão pulmonar.
A hipoxemia regressa logo que se retira a máscara, e a interface limita as pressões toleradas.

Gasometria arterial

Decide o início e mede-se antes e depois de começar: a oximetria não dá a PaCO2 nem o pH.
Pedir no doente com DPOC avançada, hipercapnia prévia, alteração do estado de consciência ou dificuldade respiratória marcada.

tipo de insuficiência	gasometria	exemplos	o que a ventilação faz
Hipoxémica (tipo 1)	PaO2 baixa, PaCO2 normal ou baixa	edema pulmonar, pneumonia, síndrome de dificuldade respiratória aguda	oxigena; benefício sólido no edema pulmonar, incerto nas outras causas
Hipercápnica (tipo 2)	PaCO2 acima de 45 mmHg; aguda quando o pH é de 7,35 ou menos	DPOC, hipoventilação-obesidade, doença neuromuscular e da parede torácica	ventila e corrige a acidose

Acidose respiratória aguda: pH abaixo de 7,35 com PaCO2 acima de 45 mmHg (6,5 kPa). Muitos doentes com DPOC são hipercápnicos em base; é a acidose que marca a descompensação.
Confirmar que a acidose é respiratória: é essa que a ventilação corrige.
Na DPOC, a indicação consolida-se quando a acidose persiste ou aparece apesar de terapêutica médica otimizada e de oxigénio controlado para saturação de 88 a 92%, com frequência respiratória acima de 20 a 24 por minuto.

Avaliação clínica

Frequência respiratória, uso de músculos acessórios, tiragem, movimento paradoxal do abdómen, capacidade de falar frases completas e estado de consciência.
Capacidade de proteger a via aérea e de eliminar secreções, vómito, estabilidade hemodinâmica, face (trauma, queimadura, deformidade).

Procurar a causa e o que imita

Radiografia de tórax: recomendada, mas não atrasa o início na acidose grave. Na agudização da DPOC é anormal em cerca de um quarto, sobretudo por pneumonia e insuficiência cardíaca.
Pneumotórax: pode imitar uma agudização e, por drenar, contraindica a ventilação.
Tromboembolismo pulmonar: mais frequente nas agudizações da DPOC.
Insuficiência cardíaca, sobrecarga hídrica (sobretudo na hipoventilação-obesidade), fármacos depressores do centro respiratório, hipotiroidismo grave, doença neuromuscular não diagnosticada.

Gravidade e local

achado	leitura
pH de 7,25 a 7,35	grupo com a evidência mais forte; enfermaria de ventilação ou cuidados intermédios
pH abaixo de 7,25	maior risco de falência; cuidados intermédios ou intensivos, com intubação à mão. Não há limite inferior de pH abaixo do qual a tentativa seja inapropriada
pH abaixo de 7,15, Glasgow abaixo de 8, confusão ou agitação	contraindicações relativas; tentativa só com vigilância apertada
paragem ou peri-paragem, dificuldade respiratória extrema	intubação

Indicações por grau de evidência

situação	recomendação	modo	o que muda
Agudização da DPOC com acidose respiratória (pH de 7,35 ou menos)	forte, certeza alta	dois níveis	menos intubação e menos mortalidade, menos pneumonia nosocomial
Agudização da DPOC em que se pondera intubar, sem deterioração imediata	forte: tentar primeiro	dois níveis	evita parte das intubações
Edema pulmonar cardiogénico	forte, certeza moderada	contínua ou dois níveis, sem diferença entre eles	menos intubação e menos mortalidade
Edema pulmonar cardiogénico em pré-hospitalar	sugerida	contínua ou dois níveis
Pós-operatório com insuficiência respiratória	sugerida	contínua ou dois níveis	menos reintubação e infeção
Trauma torácico	sugerida, com a dor controlada e hipoxemia não grave		menos intubação
Prevenção após extubação em doente de alto risco	sugerida	dois níveis	menos reintubação
Desmame do doente intubado por insuficiência hipercápnica	sugerida	dois níveis	menos falência do desmame e menos mortalidade
Dispneia em doença terminal	sugerida		menos dispneia e menos morfina
Imunodeprimido com insuficiência aguda	sugerida em 2017; ensaios posteriores sem ganho		ver grupos especiais
Asma, hipoxemia de novo, pandemia viral	sem recomendação
DPOC hipercápnica sem acidose	contra		sem benefício
Falência respiratória já instalada depois da extubação	contra		atrasa a reintubação

Na insuficiência cardíaca aguda, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) manda considerar a ventilação não invasiva com frequência respiratória acima de 25 por minuto ou saturação abaixo de 90%, e começar o mais cedo possível. O choque cardiogénico e a síndrome coronária aguda com necessidade de revascularização ficaram fora dos ensaios.
Na DPOC, a ventilação não invasiva é o primeiro modo de ventilação na insuficiência respiratória aguda sempre que não há contraindicação absoluta.

Contraindicações

Absolutas: paragem cardiorrespiratória ou necessidade de intubação imediata, incapacidade de manter a via aérea permeável (agitação incontrolável, coma), hipotensão refratária, pneumotórax não drenado, obstrução fixa da via aérea superior, queimadura, trauma ou deformidade facial que impeça a interface.
Relativas: vómito ou hemorragia digestiva alta, secreções abundantes que o doente não elimina, agitação ligeira ou pouca colaboração, confusão, hipotensão ligeira, pH abaixo de 7,15, Glasgow abaixo de 8, cirurgia recente das vias aéreas ou digestiva alta, falência multiorgânica.
No edema pulmonar, a insuficiência ventricular direita isolada é contraindicação relativa.
A exceção é o coma hipercápnico: numa grande série não teve pior resultado do que os doentes sem coma, e uma tentativa em cuidados intensivos é aceitável, porque a consciência pode recuperar com a descida da PaCO2.

Parâmetros iniciais

	início	titulação
Dois níveis na hipercapnia	inspiratória de 10 a 15 cmH2O, expiratória de 4 cmH2O (mais alta na apneia obstrutiva ou na obesidade)	subir a inspiratória em 10 a 30 minutos até 20 a 30 cmH2O; acima de 30 de inspiratória ou de 8 de expiratória, com apoio diferenciado
Contínua no edema pulmonar	5 cmH2O	subir cedo a 7,5 ou 10 cmH2O, conforme a resposta
Dois níveis no edema pulmonar	expiratória de 3 a 4 e suporte de 7 a 8 cmH2O	subir o suporte conforme a tolerância; habitualmente inspiratória de 15 a 20 e expiratória de 4 a 7

Oxigénio: saturação alvo de 88 a 92% em toda a insuficiência hipercápnica. Otimizar primeiro a ventilação e só depois subir o oxigénio.
Se a PaCO2 não desce, aumentar a pressão inspiratória; se a hipoxemia persiste, aumentar a expiratória ou a fração de oxigénio.
Na hipoventilação-obesidade são muitas vezes precisas pressões altas, por exemplo inspiratória acima de 30 e expiratória acima de 8.
Na doença neuromuscular e da parede torácica, considerar modo controlado, com frequência de segurança, porque o disparo pode falhar.

Vigilância

Oximetria contínua e gasometria à 1.ª hora e à 4.ª hora, e uma hora depois de cada mudança de parâmetros.
Eletrocardiograma contínuo com frequência cardíaca acima de 120 por minuto, arritmia ou miocardiopatia.
Plano escrito desde o início sobre o que fazer se falhar, incluindo se o doente é candidato a intubação.
Maximizar o tempo sob ventilação nas primeiras 24 horas; retirar nas 48 a 72 horas seguintes, primeiro de dia e por fim à noite, quando o pH e a PaCO2 normalizam e o doente melhora.

Falência e passagem a intubação

A resposta vê-se quase sempre nas primeiras 1 a 4 horas: descida da frequência respiratória, subida do pH, descida da PaCO2.
Antes de dar a ventilação por falhada, rever fugas, ajuste da máscara, sincronia, porta expiratória e parâmetros.
Intubar se: acidose que persiste ou agrava apesar de ventilação otimizada, pH abaixo de 7,15, paragem ou peri-paragem, deterioração do estado de consciência (Glasgow abaixo de 8), esforço e fadiga crescentes, hipoxemia refratária, instabilidade hemodinâmica persistente, secreções ou agitação que impedem ventilar.

Da interface

Lesão de pressão no dorso do nariz, a mais típica; previne-se com ajuste sem aperto excessivo, proteção da pele e alternância de interfaces.
Fugas, secura das mucosas, irritação ocular por fuga dirigida aos olhos, claustrofobia.

Da pressão positiva

Distensão gástrica por insuflação, com risco de vómito e aspiração; ponderar sonda nasogástrica.
Assincronia entre doente e ventilador: aumenta o trabalho respiratório e é causa frequente de agitação.
Pneumotórax: pouco frequente; exige drenagem e reavaliar se se mantém a ventilação. Com antecedente de pneumotórax ligado ao ventilador, usar pressões inspiratórias mais baixas e local vigiado.
Hipotensão por menor retorno venoso, sobretudo no doente hipovolémico ou dependente da pré-carga.
Hipoxemia que regressa logo que se retira a máscara.

A complicação mais grave: atrasar a intubação

Insistir perante falência leva a intubação em emergência, em pior estado.
Na hipoxemia de novo, a falência da ventilação não invasiva é fator independente de mortalidade; na falência depois da extubação, associou-se a mais mortes em cuidados intensivos.

Prognóstico

Na agudização da DPOC com acidose, a ventilação não invasiva reduz a mortalidade e a intubação e encurta o internamento.
O pH, a frequência respiratória e a sua evolução nas primeiras horas são os melhores marcadores de sucesso; quanto mais baixo o pH inicial, maior o risco de falência.
Quando a DPOC precisa de ventilação invasiva, a mortalidade no internamento é de 17 a 30%. A idade avançada, por si, não exclui uma tentativa de ventilação não invasiva, e os clínicos tendem a subestimar a sobrevida destes doentes.
Usada como teto terapêutico em doentes que não querem ser intubados, sobretudo na DPOC e na insuficiência cardíaca, a sobrevida hospitalar é surpreendentemente alta, acima de 30 a 60% consoante a série.
Depois da alta, a hipercapnia persistente abre a avaliação para ventilação domiciliária.

Imunodeprimido

A recomendação europeia e americana de 2017, das sociedades respiratórias (ERS, European Respiratory Society, e ATS, American Thoracic Society), sugeria ventilação não invasiva precoce, sobretudo para evitar as infeções da intubação.
Os ensaios aleatorizados não confirmaram esse benefício. Em 374 doentes, sobretudo com neoplasia hematológica ou sólida, a mortalidade aos 28 dias foi de 24,1% com ventilação não invasiva precoce e de 27,3% com oxigénio, sem diferença nas infeções adquiridas nem na intubação. Num ensaio posterior, o alto fluxo nasal isolado e o alto fluxo alternado com ventilação não invasiva tiveram mortalidade igual (36% e 35%).
As recomendações atuais da sociedade europeia de medicina intensiva (ESICM, European Society of Intensive Care Medicine), de 2023, recomendam o alto fluxo nasal em vez do oxigénio convencional na insuficiência hipoxémica para reduzir a intubação, também no imunodeprimido, e não recomendam a favor nem contra a ventilação não invasiva.
Hoje: no imunodeprimido com insuficiência hipoxémica, nenhuma das técnicas não invasivas mostrou reduzir a mortalidade; o alto fluxo é a opção mais usada, com reavaliação estreita e intubação sem atraso se falhar. A ventilação não invasiva mantém-se quando há hipercapnia ou edema pulmonar cardiogénico.

Hipoxemia de novo (pneumonia, síndrome de dificuldade respiratória aguda)

Sem recomendação a favor. Se tentada: doente escolhido, colaborante, sem choque nem falência multiorgânica, em cuidados intensivos, reavaliado cedo e intubado logo que não melhore.
Na infeção por SARS-CoV-2, a ESICM sugere pressão contínua ou ventilação não invasiva em vez do alto fluxo para reduzir a intubação, com proteção contra aerossóis.

Asma aguda grave

Sem evidência de benefício na intubação nem na sobrevida; as recomendações britânicas desaconselham-na na asma com hipercapnia.
A crise quase fatal, com fadiga ou alteração da consciência, é para intubar. Pode ponderar-se no asmático com obstrução fixa, que se comporta como DPOC.

Doença neuromuscular e da parede torácica agudizadas

Tentar quase sempre ventilação não invasiva no doente hipercápnico, sem esperar pela acidose.
Considerar mesmo com normocapnia quando a capacidade vital habitual é inferior a 1 litro e a frequência respiratória superior a 20.
Modo controlado com frequência de segurança; tosse assistida e in-exsuflação mecânica se a tosse é ineficaz.
A deterioração pode ser súbita: local vigiado e, se falhar e o doente for candidato, intubar sem atrasar.

Hipoventilação-obesidade agudizada

Mesmos critérios de início que na DPOC, com oxigénio controlado.
Pressões altas e sobrecarga hídrica frequente, que se subestima: diuréticos ajudam. Maior risco de falência e intubação difícil: cuidados intermédios ou intensivos.
Pode estar indicada no obeso hipercápnico internado mesmo sem acidose, se houver sonolência diurna, perturbação respiratória do sono ou insuficiência cardíaca direita.
Alta com ventilação não invasiva até estudo do sono e titulação em ambulatório, idealmente em 2 a 3 meses.

Pós-extubação

Doentes de alto risco: idade acima de 65 anos, insuficiência cardíaca, DPOC, índice de massa corporal acima de 30, secreções abundantes, mais de duas comorbilidades, mais de 7 dias de ventilação invasiva.
Nestes, ventilação não invasiva profilática logo após a extubação reduz a reintubação, sobretudo nos hipercápnicos; nos restantes, o alto fluxo nasal é preferível ao oxigénio convencional.
Como resgate de uma falência já instalada, não reduz a reintubação e associou-se a mais mortes por atrasar a intubação. Na DPOC, pode tentar-se com experiência local.

Pós-operatório e trauma torácico

No pós-operatório, tratar primeiro a causa cirúrgica (deiscência de anastomose, sépsis abdominal); depois, com doente colaborante que protege a via aérea, contínua ou dois níveis.
No trauma torácico, tentativa cautelosa depois de controlar a dor.

Cuidados paliativos

Pode ser teto terapêutico, para tentar reverter um episódio agudo no doente que não quer ser intubado, ou tratamento sintomático da dispneia no fim de vida, em que reduz a dispneia e a dose de morfina.
Os objetivos decidem-se com o doente e a família antes de começar.

Criança

Em Portugal a ventilação não invasiva em pediatria prescreve-se em centros especializados. As indicações domiciliárias incluem apneia obstrutiva ligada a síndromes craniofaciais ou genéticos (como a trissomia 21), apneia não resolvida pela cirurgia ou a aguardar cirurgia, laringomalácia, hipoventilação central, doença neuromuscular e deformidade torácica, obesidade e lesões vertebromedulares.

Lavagem do espaço morto nasofaríngeo: o gás expirado é substituído por gás fresco, o que torna cada respiração mais eficaz e reduz a frequência respiratória.
Pressão positiva expiratória baixa, abaixo de 5 cmH2O, que praticamente desaparece com a boca aberta.
Humidificação e aquecimento: melhor tolerância do que o oxigénio seco a alto débito.
Mais confortável do que a máscara de ventilação; pode usar-se nas pausas da ventilação não invasiva.

Indicações, pela recomendação europeia de 2022 (ERS, European Respiratory Society)

situação	sugestão
Insuficiência hipoxémica	alto fluxo em vez do oxigénio convencional, e em vez da ventilação não invasiva
Pausas da ventilação não invasiva	alto fluxo em vez do oxigénio convencional
Pós-operatório de baixo risco pulmonar	alto fluxo ou oxigénio convencional
Pós-operatório de alto risco pulmonar	alto fluxo ou ventilação não invasiva
Após extubação, doente não cirúrgico de baixo risco	alto fluxo em vez do oxigénio convencional
Após extubação, doente de alto risco	ventilação não invasiva em vez do alto fluxo, salvo contraindicação
DPOC com insuficiência hipercápnica	tentar primeiro a ventilação não invasiva

Todas estas recomendações são condicionais.
A ESICM, em 2023, recomenda o alto fluxo em vez do oxigénio convencional na insuficiência hipoxémica não causada por edema pulmonar cardiogénico nem por agudização da DPOC, porque reduz a intubação; a mortalidade não muda.

Como se usa

No doente grave, começar com fração de oxigénio de 100% e o fluxo máximo tolerado; depois descer primeiro o oxigénio, guiado pela saturação, e depois o fluxo.
Nos casos menos graves, começar com fluxo e oxigénio mais baixos.

Reavaliar para não atrasar a intubação

Índice ROX (respiratory rate and oxygenation): saturação periférica a dividir pela fração inspirada de oxigénio, e o resultado a dividir pela frequência respiratória.
Na pneumonia sob alto fluxo, um valor de 4,88 ou mais às 2, 6 e 12 horas associou-se a menor risco de intubação; valores baixos obrigam a reavaliar.

Suspeitar de hipoventilação

Sintomas insidiosos: fadiga, dispneia, cefaleia matinal, sonolência diurna, lentificação cognitiva, falta de memória, ansiedade, tosse ineficaz na doença neuromuscular.
Na criança: atraso de crescimento, irritabilidade diurna, menos horas de sono.

Exames

Gasometria arterial em vigília: a hipercapnia é o marcador da hipoventilação.
Oximetria noturna: a dessaturação prolongada estima a hipoventilação no sono; capnografia transcutânea quando disponível.
Estudo do sono (polissonografia ou poligrafia) para caracterizar a perturbação e excluir apneia obstrutiva antes de ventilar; obrigatório antes de pressão positiva na apneia e na hipoventilação-obesidade.
Na doença neuromuscular: capacidade vital forçada, pressão inspiratória máxima e pressão inspiratória nasal no fungar, e o débito de pico da tosse. A capacidade vital é indicador clássico mas pouco robusto; a decisão deve basear-se no registo direto da hipoventilação noturna.
No obeso com apneia, bicarbonato sérico de 27 mmol/L ou mais pede gasometria.

Diagnóstico diferencial da hipercapnia crónica

causa	pista
DPOC	obstrução nas provas funcionais, relação volume expirado no primeiro segundo e capacidade vital forçada abaixo de 0,70
Hipoventilação-obesidade	índice de massa corporal de 30 ou mais, sem outra causa
Neuromuscular	fraqueza, capacidade vital e pressões inspiratórias máximas baixas
Parede torácica	cifoescoliose, sequelas de toracoplastia
Hipoventilação central	sem doença pulmonar nem muscular; opioides, lesão do tronco cerebral, formas congénitas

Critérios da Norma 022/2011 da Direção-Geral da Saúde (atualizada em 2015)

situação	quando se inicia
Doenças restritivas sem doença do parênquima (neuromusculares, vertebromedulares, deformidade torácica)	sintomas de hipoventilação e PaCO2 acima de 45 mmHg ou saturação abaixo de 88% durante 5 minutos seguidos à noite; nas vertebromedulares, também saturação abaixo de 90% em mais de 10% do sono
Neuromusculares rapidamente progressivas	capacidade vital forçada abaixo de 50% do previsto ou pressão inspiratória máxima abaixo de 60 cmH2O, mesmo sem os critérios anteriores
Esclerose lateral amiotrófica	ponderar com capacidade vital forçada de 70% ou menos
DPOC, apesar de oxigenoterapia de longa duração bem conduzida	PaCO2 acima de 55 mmHg; ou PaCO2 de 50 a 54 com dessaturação noturna (abaixo de 88% durante 5 minutos com 2 L/min de oxigénio) ou mais de duas agudizações por ano com acidose e necessidade de ventilação não invasiva
Fibrose quística e bronquiectasias	bronquiectasias difusas, PaCO2 acima de 50 mmHg, mais de 3 lobos atingidos, volume expirado no primeiro segundo abaixo de 50% do previsto, relação entre o volume expirado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada abaixo de 70%, saturação abaixo de 88% durante 5 minutos com 2 L/min

Oxigenoterapia bem conduzida quer dizer mais de 15 horas por dia, incluindo a noite, doente que deixou de fumar, cumpre a terapêutica inalada e está em reabilitação respiratória.
A prescrição inicial faz-se em centros especializados com equipa multidisciplinar; a continuação pode passar para os cuidados de saúde primários.

DPOC hipercápnica estável

A recomendação da sociedade respiratória europeia de 2019 (ERS, European Respiratory Society) e a da americana de 2020 (ATS, American Thoracic Society) sugerem ventilação não invasiva noturna na DPOC hipercápnica estável, definida por PaCO2 acima de 45 mmHg em repouso, fora de agudização. Reduz os internamentos e, em doentes com hipercapnia grave e internamento prévio por insuficiência respiratória, pode reduzir a mortalidade.
Não iniciar durante o internamento por agudização: reavaliar 2 a 4 semanas depois da resolução. Num dos ensaios que mostraram benefício, entraram os doentes que 2 a 4 semanas depois mantinham PaCO2 acima de 53 mmHg.
Pesquisar apneia obstrutiva antes de começar.
Programar pressões que baixem a PaCO2, idealmente até à normalização, com suporte de pressão fixo como primeira escolha.
Os critérios americanos e europeus são mais amplos do que os da norma portuguesa, que exige oxigenoterapia prévia e PaCO2 mais alta.

Hipoventilação-obesidade

Pressão positiva durante o sono em todos, sem esperar pela perda de peso.
Com apneia obstrutiva grave, a primeira linha é a pressão contínua: num ensaio com seguimento de cerca de 5 anos teve a mesma eficácia do que a ventilação em dois níveis, com menor custo e complexidade.
Dois níveis com frequência de segurança quando não há apneia obstrutiva significativa, quando a hipercapnia persiste semanas depois de pressão contínua com adesão comprovada, ou quando os eventos persistem na pressão máxima de 20 cmH2O.
A norma portuguesa, anterior a esta evidência, atribui a pressão em dois níveis à hipoventilação-obesidade e à sobreposição de apneia com DPOC.

Doença neuromuscular e da parede torácica

A ventilação noturna corrige a hipercapnia diurna, prolonga a sobrevida e melhora a qualidade de vida quando há hipercapnia diurna documentada. Mudou a história natural da distrofia muscular de Duchenne e da atrofia espinhal tipo II.
Na esclerose lateral amiotrófica, aumenta a sobrevida, menos do que noutras doenças; o atingimento bulbar limita a eficácia.
Com a progressão, a ventilação passa a ser necessária também de dia.
In-exsuflação mecânica quando a tosse é ineficaz: obrigatória com débito de pico da tosse assistida abaixo de 160 L/min e ponderada abaixo de 270 L/min.
Oxigénio nunca isolado no doente neuromuscular: pode deprimir o centro respiratório. Junta-se à ventilação só para a hipoxemia residual.

Adesão e seguimento

Adesão, pela norma, com pressão contínua ou dois níveis: mais de 4 horas por noite em pelo menos 70% das noites.
Reavaliar até 3 meses depois de iniciar e depois anualmente se estável; visita domiciliária da empresa fornecedora no início e às 4 semanas.
Na apneia do sono, a pressão positiva suspende-se se a má adesão persistir ao fim de 6 meses.

Referências

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9 perguntas sobre Suporte ventilatório não invasivo

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