Doenças do interstício pulmonar

As doenças do interstício pulmonar (DPI), também designadas doenças pulmonares difusas do parênquima, englobam mais de 200 entidades que afetam o espaço intersticial (a matriz entre o epitélio alveolar e o endotélio capilar), com repercussão sobre alvéolos e vasos. O denominador comum é a alteração da arquitetura alveolar por inflamação e/ou fibrose, com consequente compromisso das trocas gasosas.

Do ponto de vista fisiopatológico, o traço definidor é o padrão restritivo:

• Volumes pulmonares reduzidos (capacidade pulmonar total e capacidade vital diminuídas).
• Relação FEV1/FVC normal ou aumentada (ambos os fluxos caem de forma proporcional; não há obstrução).
• DLCO (difusão do monóxido de carbono) diminuída, muitas vezes o parâmetro mais precoce e sensível, refletindo perda de superfície alveolo-capilar e espessamento da membrana.

Esta assinatura funcional contrasta com as doenças obstrutivas (asma, DPOC), onde predomina a limitação do débito expiratório.

Uma classificação operacional útil separa as DPI de causa conhecida (conectivopatias, fármacos como amiodarona, metotrexato ou nitrofurantoína, radioterapia, exposições ocupacionais/ambientais na pneumonite de hipersensibilidade, pneumoconioses) das pneumonias intersticiais idiopáticas, cujo protótipo é a fibrose pulmonar idiopática (FPI). Um terceiro grupo inclui entidades com histologia própria, como a sarcoidose (doença granulomatosa) e a linfangioleiomiomatose.

Epidemiologicamente, a FPI é a pneumonia intersticial idiopática mais frequente, típica de homens acima dos 60 anos, muitas vezes fumadores ou ex-fumadores, e tem o pior prognóstico do grupo. As formas associadas a conectivopatias predominam em mulheres mais jovens. O reconhecimento precoce importa porque algumas DPI são reversíveis (remoção do agente, imunossupressão) enquanto outras seguem um curso progressivo e fibrosante apesar da terapêutica.

A evolução das DPI depende do padrão subjacente, mas várias complicações são transversais e determinam o prognóstico.

Exacerbação aguda. Deterioração respiratória rápida (dias a semanas), com novo vidro despolido/consolidação sobreposto ao padrão fibrótico na TCAR, sem causa alternativa (infeção, insuficiência cardíaca, tromboembolismo, sobrecarga hídrica) totalmente explicativa. É particularmente temida na FPI, associa-se a mortalidade hospitalar elevada e é uma das principais causas de morte nestes doentes.

Hipertensão pulmonar (HP). A destruição do leito vascular e a hipoxemia crónica levam a HP do grupo 3. Suspeitar quando há desproporção entre a dispneia/dessaturação e o grau de restrição, ou queda acentuada e isolada da DLCO. Agrava a tolerância ao esforço e o prognóstico, podendo evoluir para cor pulmonale.

Insuficiência respiratória e progressão fibrosante. Muitas DPI, mesmo de etiologia inflamatória, podem adquirir um fenótipo progressivo fibrosante, definido por agravamento funcional (queda da FVC), sintomático e radiológico apesar de terapêutica adequada, convergindo para insuficiência respiratória crónica.

Neoplasia do pulmão. A fibrose crónica, sobretudo na FPI e nas pneumoconioses, aumenta o risco de carcinoma do pulmão, muitas vezes de difícil deteção sobre o parênquima distorcido.

Prognóstico. A FPI tem o pior prognóstico do grupo (sobrevida mediana histórica de 3 a 5 anos sem tratamento), embora os antifibróticos tenham alterado a trajetória. Marcadores de mau prognóstico incluem FVC e DLCO baixas ou em queda, dessaturação na marcha de 6 minutos, extensão do favo de mel e HP. Índices compostos como o GAP (género, idade, fisiologia) ajudam a estratificar o risco. As NSIP e as DPI associadas a conectivopatias têm, em geral, curso mais favorável e maior resposta à imunossupressão.

A conduta terapêutica divide-se conforme o mecanismo dominante seja fibrótico ou inflamatório, o que reforça a importância da distinção diagnóstica.

Fibrose pulmonar idiopática. O tratamento é com antifibróticos: pirfenidona ou nintedanibe. Ambos abrandam o declínio da FVC e a progressão da doença, sem a reverter. A corticoterapia e a imunossupressão não estão indicadas na FPI e podem ser prejudiciais (a combinação de prednisolona, azatioprina e N-acetilcisteína mostrou-se deletéria). Efeitos adversos a vigiar: fotossensibilidade e intolerância digestiva com a pirfenidona; diarreia e elevação das transaminases com o nintedanibe.

Formas inflamatórias. Nas DPI associadas a conectivopatias, na NSIP celular, na sarcoidose sintomática e na pneumonite de hipersensibilidade não fibrótica, o pilar é a imunossupressão: corticoides, muitas vezes poupadores como micofenolato de mofetil, azatioprina ou, em contextos selecionados, rituximab. Na pneumonite de hipersensibilidade é imperativa a remoção do antigénio (aves, fungos, exposição ocupacional), medida com maior impacto no prognóstico.

Fenótipo progressivo fibrosante. Doentes com DPI não-FPI que progridem apesar de terapêutica adequada podem beneficiar de nintedanibe, que demonstrou reduzir o declínio da FVC neste grupo (ensaio INBUILD). Ilustra a convergência de vias fibróticas comuns, independentemente da etiologia inicial.

Medidas transversais. Oxigenoterapia de longa duração quando há hipoxemia em repouso; reabilitação respiratória; vacinação (gripe, pneumocócica); e referenciação atempada para transplante pulmonar nos candidatos com doença avançada, que continua a ser a única opção potencialmente curativa. Nas exacerbações agudas, suporte e exclusão de causas tratáveis; os corticoides em altas doses são frequentemente usados, com benefício incerto. O acompanhamento em cuidados paliativos para controlo de dispneia e tosse é parte integrante do plano.