Distúrbios da pleura e do mediastino

Formação e drenagem

• O líquido filtra sobretudo dos vasos da pleura parietal, irrigados pela circulação sistémica e com pressão hidrostática mais alta do que os da pleura visceral.
• É drenado por linfáticos da pleura parietal, que abrem em estomas na superfície.
• Acumula-se por excesso de entrada (pressão venosa sistémica ou pulmonar alta, permeabilidade aumentada, pressão pleural mais negativa na atelectasia, hipoalbuminemia) ou por falta de saída (obstrução linfática central ou dos estomas por tumor).

Mecanismo por causa

• Transudato: mudam as forças hidrostáticas e oncóticas, a pleura está normal e o líquido tem pouca proteína.
• Insuficiência cardíaca: o líquido intersticial do pulmão atravessa a pleura visceral e excede a capacidade dos linfáticos parietais. É tipicamente bilateral; quando é unilateral, é quase sempre à direita.
• Hidrotórax hepático: em cerca de 5% dos cirróticos com ascite, o líquido peritoneal passa por pequenos orifícios do diafragma; é quase sempre à direita e pode ser volumoso.
• Exsudato: aumenta a permeabilidade capilar ou falha a reabsorção, em processos inflamatórios, infeciosos ou neoplásicos.
• Tuberculose: sobretudo reação de hipersensibilidade às proteínas do bacilo no espaço pleural, e não infeção direta; por isso a baciloscopia e a cultura do líquido rendem pouco.
• Neoplasia: as células malignas na pleura aumentam a permeabilidade e bloqueiam a reabsorção. Um derrame num doente com cancro nem sempre é maligno: atelectasia, pneumonia pós-obstrutiva, hipoalbuminemia, embolia e toxicidade da radioterapia ou da quimioterapia também o causam.
• Quilotórax: rutura ou obstrução do canal torácico, com acumulação de quilo.

Imagem

• A radiografia de tórax em incidência posteroanterior só mostra o derrame acima de cerca de 250 mL, pelo apagamento do seio costofrénico; o perfil mostra o menisco posterior mais cedo. O derrame subpulmonar imita uma elevação do diafragma.
• A radiografia em decúbito lateral, a ecografia e a tomografia computorizada (TC) distinguem líquido livre de loculado. A TC separa pleura de parênquima: a lesão do parênquima faz ângulo agudo com a parede, o empiema faz ângulo obtuso.
• A ecografia torácica faz-se em todos os doentes e guia sempre a toracocentese, que assim tem menos complicações.

Toracocentese

• Faz-se perante um derrame sem explicação clínica clara.
• Na insuficiência cardíaca trata-se primeiro, e punciona-se só se os derrames não forem bilaterais e semelhantes, se houver febre ou dor pleurítica, ou se o derrame persistir apesar do tratamento.
• Pedir: proteínas e desidrogenase láctica (LDH) no líquido e no soro, glicose, pH, contagem celular com fórmula, Gram e cultura, e citologia. Para a citologia enviam-se 25 a 50 mL; na suspeita de infeção, parte do líquido vai em frascos de hemocultura.

Critérios de Light

É exsudato se se verificar pelo menos um:

• Classificam como exsudato cerca de 25% dos transudatos, sobretudo na insuficiência cardíaca sob diurético. Se a clínica for de transudato, um gradiente de proteínas soro-líquido acima de 3,1 g/dL, ou de albumina acima de 1,2 g/dL, confirma transudato.
• Na suspeita de insuficiência cardíaca com derrame unilateral, a porção N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) no soro apoia o diagnóstico. No líquido, acima de 1500 pg/mL é praticamente diagnóstico, mas não acrescenta ao doseamento sérico e não se pede por rotina.

O que o líquido diz

• Tuberculose: onde a prevalência é alta, a adenosina desaminase ou o interferão gama no líquido podem fazer o diagnóstico; onde é baixa, a adenosina desaminase baixa ajuda sobretudo a excluir. A amostra de tecido pleural para cultura e teste de sensibilidade é sempre a preferida.
• Derrame maligno: a citologia é positiva em cerca de 60% à primeira toracocentese e em 80% com três amostras. Se for negativa e a suspeita alta, segue-se a toracoscopia ou a biópsia pleural guiada por TC ou ecografia; a biópsia cega já não se faz. Uma TC normal não exclui neoplasia pleural.
• Mesotelioma: a citologia é muitas vezes insuficiente; o diagnóstico faz-se por biópsia com agulha grossa guiada por TC ou por toracoscopia.

Transudato

• Trata-se a doença de base (diurético na insuficiência cardíaca, por exemplo). A drenagem raramente é precisa, porque o derrame costuma ser pequeno a moderado.

Exsudatos específicos

• Tuberculose pleural: o mesmo esquema e a mesma duração da tuberculose pulmonar.
• Tromboembolismo pulmonar: anticoagulação, como em qualquer embolia. Se o derrame aumentar sob anticoagulação, pensar em recorrência, hemotórax ou infeção pleural.
• Quilotórax: dreno torácico com octreotido; se falhar, embolização percutânea do canal torácico ou laqueação cirúrgica. Não se mantém o dreno muito tempo, porque a perda de quilo leva a desnutrição e imunodepressão.
• Hemotórax: dreno torácico, que também mede a hemorragia. Se sangrar mais de 200 mL por hora, considerar embolização arterial, toracoscopia ou toracotomia.

Derrame pleural maligno

• O tratamento é sobretudo sintomático: o derrame é marca de doença disseminada e o único sintoma que lhe cabe é a dispneia.
• A intervenção pleural definitiva não se adia à espera do efeito da quimioterapia ou de outra terapêutica sistémica.
• Se a toracocentese alivia a dispneia e o derrame volta, as duas opções de primeira linha são a pleurodese com talco (em suspensão pelo dreno ou insuflado por toracoscopia) e o cateter pleural tunelizado de longa duração, que o doente drena em casa. A escolha discute-se com o doente.
• Com pulmão não expansível em mais de 25%, prefere-se o cateter; com menos de 25%, a pleurodese com talco ainda melhora a dispneia e a qualidade de vida.
• A toracocentese repetida fica para quem tem prognóstico curto.
• No derrame maligno septado e sintomático, os fibrinolíticos intrapleurais podem ser tentados em doentes selecionados.

Fases

• A acidose e a glicose baixa do líquido são o reflexo desta atividade metabólica local, e por isso marcam o derrame que já não resolve só com antibiótico.

Agentes

• Comunidade: sobretudo Gram-positivos aeróbios, em particular estreptococos do grupo anginosus e Staphylococcus aureus. Os anaeróbios são frequentes, isolados ou com aeróbios. Os Gram-negativos são menos frequentes.
• Hospitalar: Gram-positivos resistentes, incluindo Staphylococcus aureus resistente à meticilina, e Gram-negativos como Escherichia coli, Enterobacter e Pseudomonas, também com anaeróbios.
• A infeção polimicrobiana é comum nos dois contextos.
• Fungos em menos de 1%, quase sempre no imunodeprimido e com mortalidade muito alta. Sem imunodepressão, um fungo na pleura obriga a procurar uma perfuração do esófago.

Quando puncionar

• Procura-se derrame em todos os doentes com pneumonia bacteriana, por ecografia, TC ou radiografia em decúbito lateral.
• Se o líquido livre separar o pulmão da parede em mais de 10 mm, faz-se toracocentese.

Decidir a drenagem

Se a aspiração não der pus franco, mede-se o pH de imediato, num aparelho de gasometria:

• Sem pH disponível, uma glicose abaixo de 60 mg/dL (3,3 mmol/L) indica probabilidade alta de infeção pleural.
• Quem não fica com dreno reavalia-se com regularidade e volta a ser puncionado se preciso, para não deixar escapar a infeção.
• Pela ordem de importância, apontam para drenagem: líquido loculado, pH de 7,2 ou menos, glicose abaixo de 60 mg/dL, Gram ou cultura positivos e, sobretudo, pus.

Microbiologia

• A cultura do líquido em tubo simples é positiva em 50 a 60% no máximo, e as hemoculturas em menos de 10%. Inocular o líquido em frascos de hemocultura, aeróbio e anaeróbio, aumenta o rendimento, tal como a biópsia pleural guiada por imagem.

Diagnóstico diferencial

• Derrame com pH baixo e loculado que não é infeção: derrame reumatoide e derrame de neoplasia avançada ou mesotelioma.

Antibiótico

• Começa logo, antes dos resultados das culturas, escolhido pelo contexto e pela flora local.
• Comunidade: cobrir os agentes prováveis, incluindo anaeróbios; um exemplo é cefuroxima com metronidazol.
• Hospitalar: cobrir Gram-negativos resistentes e, se provável, Staphylococcus aureus resistente à meticilina; um exemplo é vancomicina com meropenem.
• Estreita-se quando a cultura identifica o agente, sobretudo o pneumococo, que costuma ser único.
• Endovenoso no internamento, depois oral conforme a resposta.

Duração, pela Norma DGS 006/2014

Drenagem

• Dreno torácico de pequeno calibre (14 F ou menos) como primeira abordagem; os tubos mais grossos doem mais e não trazem vantagem.
• A cirurgia precoce não substitui o dreno como tratamento inicial.

Terapêutica intrapleural

• Se o dreno deixar de drenar e ficar coleção, usa-se ativador tecidular do plasminogénio 10 mg com desoxirribonuclease (DNase) 5 mg, duas vezes por dia durante 3 dias. Uma dose de 5 mg de ativador pode chegar e usa-se se o risco de hemorragia for maior.
• Cada um sozinho não serve, e a estreptoquinase não tem lugar.
• Obtém-se consentimento, pelo risco de hemorragia.
• Se não se puder usar esta associação nem operar, a irrigação da pleura com soro fisiológico é uma alternativa.

Cirurgia

• Quando o tratamento médico falha: por videotoracoscopia de preferência à toracotomia. A extensão (drenagem, desbridamento ou decorticação) adapta-se ao doente e à fase do empiema; a decorticação no pulmão encarcerado decide-se caso a caso.

Medidas gerais

• Suporte nutricional e profilaxia do tromboembolismo venoso.

• A pressão pleural é normalmente subatmosférica, e é isso que mantém o pulmão expandido. Uma comunicação entre o espaço pleural e o ar, através do pulmão ou da parede, iguala as pressões e o pulmão colapsa.
• Primário: rutura de pequenas bolhas subpleurais apicais. Quase todos os doentes fumam, e a maioria tem alterações de tipo enfisema na TC: há doença subclínica, mesmo com o nome de primário.
• Secundário: a doença de base rompe a pleura visceral, e a falta de reserva respiratória torna-o muito mais perigoso.
• Hipertensivo: o defeito funciona como válvula. O ar entra e não sai, a pressão pleural fica positiva, a ventilação fica gravemente comprometida e a pressão transmite-se ao mediastino, com queda do retorno venoso e do débito cardíaco. Surge sobretudo sob ventilação mecânica e durante a reanimação.

Imagem

• Radiografia de tórax em pé: linha da pleura visceral separada da parede, sem trama vascular para fora dela.
• A ecografia à cabeceira permite uma avaliação rápida.
• A TC esclarece os casos duvidosos, distingue uma bolha gigante de um pneumotórax e mostra a doença de base.

Tamanho

• Já não decide se se intervém: decide se é seguro intervir.
• Em geral, é suficiente para uma punção segura o pneumotórax com 2 cm ou mais na radiografia, lateral ou apical, ou o que na TC seja acessível com apoio de imagem.
• Se houver características de alto risco e o pneumotórax for pequeno demais para intervir com segurança, faz-se TC e reavalia-se.

Hipertensivo

• O diagnóstico é clínico. A descompressão não espera por radiografia.

Pneumotórax espontâneo, pela BTS (Sociedade Torácica Britânica) 2023

Características de alto risco:

• compromisso hemodinâmico (pneumotórax hipertensivo);
• hipoxemia significativa;
• pneumotórax bilateral;
• doença pulmonar subjacente;
• 50 anos ou mais com carga tabágica significativa;
• hemopneumotórax.

• Todos fazem radiografia de controlo em consulta 2 a 4 semanas depois.
• Pleurodese química pode considerar-se logo no primeiro secundário, no doente em que uma recidiva seria perigosa, por exemplo com doença pulmonar obstrutiva crónica grave que descompensou.

Pneumotórax hipertensivo

• Descompressão imediata com agulha ou cateter de grande calibre. No adulto, no 4.º ou 5.º espaço intercostal, à frente da linha axilar média; na criança, no 2.º espaço intercostal na linha médio-clavicular. Se sair ar em quantidade, confirma o diagnóstico.
• A agulha fica até se colocar o dreno torácico, que é sempre o passo seguinte.

Traumático e iatrogénico

• Traumático: dreno torácico, a não ser que seja muito pequeno. No hemopneumotórax, um dreno alto para o ar e outro baixo para o sangue.
• Iatrogénico: a maioria resolve com oxigénio suplementar ou aspiração; se não, dreno.

Cirurgia

Indicações aceites para referenciar à cirurgia torácica:

• primeiro episódio com pneumotórax hipertensivo, ou primeiro secundário com compromisso fisiológico significativo;

• segundo episódio do mesmo lado ou primeiro do lado contrário;

• pneumotórax bilateral simultâneo;

• fuga aérea persistente apesar de 5 a 7 dias de dreno, ou pulmão que não reexpande;

• hemotórax espontâneo;

• profissões de risco (pilotos, mergulhadores), mesmo depois de um só episódio;

• gravidez.

• A cirurgia faz bulectomia e pleurodese cirúrgica (abrasão, pleurectomia parcial ou talco), habitualmente por videotoracoscopia; a toracotomia dá a menor taxa de recidiva e prefere-se quando esta tem de ser mínima.

• Quem não pode ser operado e mantém fuga aérea pode fazer pleurodese com sangue autólogo ou terapêutica endobrônquica.

A lesão segue o tecido de cada compartimento

Timo e miastenia

• O timo está alterado em cerca de 75% dos doentes com miastenia gravis com anticorpos anti-recetor de acetilcolina: hiperplasia em cerca de 65% e timoma em cerca de 10%.
• As células mioides do timo têm recetores de acetilcolina à superfície e podem ser a fonte do autoantigénio.
• Cerca de um terço dos doentes com timoma tem sintomas de miastenia.

Tumores de células germinativas

• Os não seminomatosos do mediastino associam-se à síndrome de Klinefelter e, raramente, a doenças hematológicas como a leucemia mieloide aguda.
• O seminoma pode ter células do sinciciotrofoblasto que segregam gonadotrofina coriónica humana, mas nunca segrega alfafetoproteína.

Mecanismo dos sintomas

• Compressão ou invasão de estruturas vizinhas: veia cava superior, traqueia e brônquios, esófago, nervo laríngeo recorrente e nervo frénico.
• Síndromes paraneoplásicas neurológicas, com a miastenia à cabeça: surgem em 30 a 50% dos doentes com timoma.

Localizar

• O primeiro passo é pôr a massa num compartimento, porque cada um tem as suas lesões.
• A TC com contraste é o exame mais útil e, na maioria das vezes, o único necessário.
• Mediastino posterior: o trânsito esofágico com bário mostra hérnias, divertículos e acalásia.
• Bócio mergulhante: a cintigrafia com iodo-131 confirma tecido tiroideu.

Marcadores

• Na suspeita de tumor de células germinativas: alfafetoproteína e fração beta da gonadotrofina coriónica humana (beta-hCG), com a LDH (desidrogenase láctica). Alfafetoproteína elevada afasta o seminoma puro e trata-se como não seminoma.
• Faz-se sempre ecografia escrotal para excluir um tumor primário do testículo.
• Todo o doente com miastenia gravis faz TC ou ressonância do tórax para procurar timoma.

Obter tecido

• Mediastinoscopia ou mediastinotomia anterior, nas massas anteriores e médias.
• Biópsia percutânea guiada por TC, ou por ecografia endobrônquica ou transesofágica.
• Videotoracoscopia, que por vezes diagnostica e remove de uma só vez.
• Linfoma: a citologia aspirativa isolada não chega; é preciso tecido com arquitetura, por biópsia excisional ou com agulha grossa.
• Nos tumores germinativos com marcadores inequivocamente elevados, a quimioterapia pode começar sem histologia em doentes selecionados.

Síndrome da veia cava superior

• A radiografia costuma estar alterada (alargamento do mediastino, derrame); a TC com contraste mostra a massa, o trombo e as colaterais.
• Quando é a primeira manifestação de uma neoplasia, o diagnóstico histológico vem primeiro.

• Depende da histologia: muitas lesões fazem exérese cirúrgica, outras radioterapia, quimioterapia ou apenas vigilância.

Timectomia na miastenia sem timoma

• Na miastenia generalizada com anticorpos anti-recetor de acetilcolina, entre os 18 e os 50 anos, a timectomia considera-se cedo: melhora a evolução e reduz a imunossupressão e os internamentos por agudização.

Síndrome da veia cava superior

• Medidas gerais: cabeceira elevada e, depois da biópsia, corticoide e diurético.
• Tumores quimiossensíveis (linfoma, carcinoma de pequenas células, tumores germinativos): quimioterapia primeiro. Carcinoma de não pequenas células: radioterapia de início.
• Sintomas graves ou refratários: prótese endovascular, com ou sem angioplastia.
• Trombose associada a cateter: anticoagulação.

Massa anterior e anestesia

• Antes de qualquer sedação ou anestesia geral, avaliar os sintomas posicionais e a compressão da traqueia e dos vasos na TC, e preferir técnicas com o doente acordado ou em posição segura.

Mediastinite aguda

• Perfuração do esófago: espontânea (vómitos) ou iatrogénica, na endoscopia ou com a sonda de Sengstaken-Blakemore.
• Depois de esternotomia para cirurgia cardíaca: incidência de 0,4 a 5%.
• Infeção que desce do pescoço, da cavidade oral ou da face.

Mediastinite crónica

• Vai da inflamação granulomatosa dos gânglios à mediastinite fibrosante.
• Causas: sobretudo histoplasmose e tuberculose; também sarcoidose, silicose, outras micoses, radioterapia, alguns fármacos (metisergida), e formas idiopáticas.

Pneumomediastino

• Ar nos interstícios do mediastino, por três vias: rutura alveolar com dissecção do ar para o mediastino; perfuração do esófago, da traqueia ou dos brônquios principais; ar que disseca a partir do pescoço ou do abdómen.

• A imagem mostra alargamento do mediastino, e pode haver pneumotórax ou derrame.
• Na mediastinite pós-esternotomia, o diagnóstico faz-se habitualmente por punção aspirativa do mediastino; identificar o agente orienta o antibiótico.
• Na rutura do esófago, o derrame pleural tem amilase alta, de origem salivar, e pH baixo.
• O pneumomediastino confirma-se na radiografia de tórax.

• Rutura do esófago: exploração cirúrgica com reparação primária da lesão e drenagem da pleura e do mediastino.
• Pós-esternotomia: drenagem imediata, desbridamento e antibiótico endovenoso; mesmo assim a mortalidade passa de 20%.
• Duração do antibiótico na mediastinite, pela Norma DGS 006/2014: 10 a 14 dias.
• Mediastinite fibrosante: nenhum tratamento é muito eficaz; quando há compressão de veias ou artérias, as próteses endovasculares aliviam muitos doentes.
• Pneumomediastino: em regra não precisa de tratamento. Respirar oxigénio em concentração alta acelera a reabsorção do ar; se houver compressão de estruturas do mediastino, aspira-se com agulha. Trata-se sempre a causa, sobretudo se for uma perfuração.