Asma

A base da asma é a inflamação crónica das vias aéreas, que a GINA 2025 divide em dois grandes eixos endotípicos.

Inflamação tipo 2 (T2-alta): é o mecanismo predominante. As células epiteliais, quando lesadas por alergénios, vírus ou poluentes, libertam alarminas (TSLP, IL-33, IL-25) que ativam linfócitos Th2 e células linfoides inatas do grupo 2 (ILC2). Estas produzem as citocinas nucleares da asma T2:

• IL-4 e IL-13: promovem a comutação de classe para IgE nos linfócitos B, a hipersecreção de muco e a hiper-reatividade;
• IL-5: essencial para a maturação, recrutamento e sobrevivência dos eosinófilos.

A IgE liga-se aos mastócitos; a reexposição ao alergénio provoca degranulação com libertação de histamina, leucotrienos e prostaglandinas, gerando broncoconstrição imediata. Os eosinófilos infiltram a parede e perpetuam a lesão epitelial. Biomarcadores T2: eosinófilos no sangue e FeNO (fração exalada de óxido nítrico, refletindo a via IL-13).

Inflamação não-T2 (T2-baixa): predomínio neutrofílico ou paucigranulocítico, com envolvimento de IL-17, associada a obesidade, tabagismo e início tardio. É tipicamente menos responsiva ao ICS, o que explica muitos casos de asma difícil de tratar.

As consequências funcionais convergem na limitação variável do fluxo expiratório, produto de quatro processos:

• Broncoconstrição por contração do músculo liso (componente rapidamente reversível);
• Edema e infiltrado inflamatório da parede;
• Hipersecreção de muco com formação de rolhões;
• Remodelação das vias aéreas: fibrose subepitelial, hipertrofia/hiperplasia do músculo liso, angiogénese e hiperplasia das células caliciformes.

A hiper-reatividade brônquica (resposta broncoconstritora exagerada a estímulos inespecíficos) é o correlato fisiopatológico da variabilidade. A remodelação, quando estabelecida, pode originar limitação fixa do fluxo aéreo, sobreponível à da DPOC, e é um dos argumentos para o tratamento anti-inflamatório precoce e não apenas broncodilatador.

O diagnóstico de asma exige história de sintomas respiratórios variáveis MAIS demonstração objetiva de limitação variável do fluxo expiratório. O erro clássico avaliado no PNA é diagnosticar asma apenas pela clínica, sem confirmação funcional.

Espirometria com prova de broncodilatação (primeira linha):

• Documentar obstrução: FEV1/FVC reduzido (abaixo do limite inferior de normalidade).
• Reversibilidade positiva: aumento do FEV1 ≥ 12% E ≥ 200 mL face ao basal, 10 a 15 minutos após 200 a 400 µg de salbutamol. Este critério, mantido na GINA 2025, sugere fortemente asma.

Uma espirometria normal ou sem reversibilidade não exclui asma (a doença é variável e pode estar controlada no momento). Nesse caso, recorrer a testes alternativos:

• Variabilidade do débito expiratório máximo (DEP/PEF): variabilidade diurna média superior a 10% no adulto (superior a 13% na criança), registada durante 1 a 2 semanas.
• Prova de provocação brônquica (metacolina/exercício): útil quando a espirometria é normal mas a suspeita é alta; a queda do FEV1 confirma hiper-reatividade. Tem elevada sensibilidade (um resultado negativo torna a asma improvável).
• Melhoria com tratamento: aumento do FEV1 após 4 semanas de anti-inflamatório.
• FeNO e eosinófilos: apoiam o fenótipo T2 e orientam o biológico, mas isoladamente não estabelecem nem excluem o diagnóstico.

Sempre que possível, confirmar objetivamente ANTES de iniciar tratamento de manutenção, porque a terapêutica atenua os achados. Na dúvida com doente já medicado, pode ser necessário protocolo de redução supervisionada para documentar.

Diagnóstico diferencial: DPOC e sobreposição asma-DPOC, disfunção das cordas vocais, insuficiência cardíaca, bronquiectasias, corpo estranho, tosse por IECA, hiperventilação. A história ocupacional é obrigatória: melhoria consistente em períodos de férias sugere asma ocupacional.

Não existe rastreio populacional de asma. A deteção é oportunista (case finding): investigar objetivamente quem apresenta sintomas respiratórios recorrentes ou fatores de risco. A prevenção organiza-se em três níveis.

Prevenção primária (evitar o desenvolvimento da doença), sobretudo na criança:

• Evitar a exposição ao fumo do tabaco no período pré-natal e na infância (medida com maior evidência).
• Favorecer o parto vaginal quando possível e o aleitamento materno pelos seus benefícios globais.
• Evitar o uso desnecessário de antibióticos de largo espectro e de paracetamol no primeiro ano de vida.
• Não há evidência que sustente dietas de evicção de alergénios na gravidez para prevenir asma.

Prevenção secundária/terciária (evitar exacerbações e progressão), o foco no adulto já diagnosticado:

• Cessação tabágica e evicção de fumo passivo (o tabagismo reduz a resposta ao ICS).
• Identificação e remoção de exposições, com destaque para a asma ocupacional: o afastamento precoce do agente sensibilizante é determinante para o prognóstico.
• Controlo de desencadeantes ambientais e de comorbilidades: rinossinusite/pólipos nasais, refluxo gastroesofágico, obesidade (a redução ponderal melhora o controlo), apneia do sono e ansiedade.
• Vacinação anti-influenza anual e antipneumocócica conforme indicação.
• Cautela com fármacos desencadeantes: AINE na doença respiratória exacerbada por aspirina e beta-bloqueantes não seletivos.
• Atividade física regular, incentivada (com pré-tratamento se broncoconstrição induzida pelo exercício).

Duas intervenções transversais reduzem exacerbações mais do que qualquer escalonamento farmacológico: otimizar a técnica inalatória e reforçar a adesão, e fornecer um plano de ação escrito personalizado que ensine a reconhecer o agravamento e a intensificar a terapêutica precocemente. Estas devem ser revistas em todas as consultas antes de considerar subir de degrau.

A GINA 2025 organiza o tratamento em duas vias (tracks), e o ponto mais examinável é que o SABA isolado deixou de ser aceitável: todo o adulto e adolescente faz ICS.

Via 1 (preferida): ICS-formoterol como alívio e manutenção (estratégia AIR/MART). O formoterol é um LABA de início rápido, o que permite usar a mesma associação para alívio e para manutenção:

• Degraus 1-2: ICS-formoterol em dose baixa apenas em SOS (estratégia AIR, anti-inflammatory reliever). Cada resgate entrega simultaneamente broncodilatador e anti-inflamatório.
• Degrau 3: MART (maintenance and reliever therapy), ICS-formoterol dose baixa de manutenção + o mesmo inalador em SOS.
• Degrau 4: MART com ICS-formoterol em dose média.
• Degrau 5: referenciar para avaliação de fenótipo e biológicos; considerar tiotrópio (LAMA) e dose alta de ICS.

O benefício-chave: comparado com o SABA isolado, o ICS-formoterol em SOS reduz as exacerbações graves em cerca de 60%, com menor carga total de corticosteroide.

Via 2 (alternativa): SABA como alívio + ICS de manutenção separado. Usar quando a Via 1 não é viável (custo, disponibilidade, preferência ou adesão à manutenção diária): ICS dose baixa (degrau 2), ICS-LABA dose baixa (degrau 3), dose média/alta (degrau 4). Exige adesão diária e tem maior risco se o doente sobreutilizar o SABA.

Doses de referência de ICS (budesonida, adulto): baixa 200 a 400 µg/dia; média superior a 400 até 800 µg/dia; alta superior a 800 µg/dia.

Asma grave (degrau 5) e biológicos, dirigidos ao fenótipo:

• Anti-IgE (omalizumab): asma alérgica com IgE elevada e sensibilização perene.
• Anti-IL5/IL5R (mepolizumab, reslizumab; benralizumab): fenótipo eosinofílico com exacerbações.
• Anti-IL4R (dupilumab): asma T2 (eosinófilos/FeNO elevados), corticodependência e pólipos nasais.
• Anti-TSLP (tezepelumab): atua a montante, eficaz independentemente dos biomarcadores (inclui T2-baixa).

Antes de escalar: confirmar diagnóstico, adesão, técnica inalatória e comorbilidades. Ajustes por avaliação em ciclo (rever, ajustar, monitorizar).