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Asma
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoP · PrevençãoGD · Gestão
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 20 perguntas neste tema
Em resumo
A asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas que se define por dois elementos que têm de estar ambos presentes: sintomas respiratórios que variam no tempo e na intensidade (pieira, dispneia, aperto torácico, tosse) e limitação do fluxo expiratório que também varia. A variabilidade é a marca da doença. Atinge 1 a 29% da população consoante o país, começa muitas vezes na infância, mas pode surgir em qualquer idade; no adulto que a inicia, a exposição profissional tem de ser procurada.
Na maioria dos doentes a inflamação é do tipo 2: alarminas libertadas pelo epitélio ativam linfócitos Th2 e células linfoides inatas, e as interleucinas 4, 5 e 13 comandam a IgE, os eosinófilos, o muco e a hiper-reatividade. Os eosinófilos no sangue e a fração exalada de óxido nítrico são os marcadores deste eixo, e é sobre ele que atuam os biológicos. A asma sem inflamação do tipo 2, neutrofílica ou paucigranulocítica, responde pior ao corticoide.
O diagnóstico nunca é só clínico. Exige demonstrar a limitação variável do fluxo: uma prova de broncodilatação positiva (aumento de 12% e 200 mL no FEV1 ou na capacidade vital forçada), variabilidade do débito expiratório máximo instantâneo, uma prova de provocação ou a melhoria depois de quatro semanas de corticoide inalado. Uma espirometria normal não exclui asma, e o ideal é documentar antes de iniciar tratamento, porque o corticoide apaga os achados.
O tratamento assenta num princípio: nenhum adulto ou adolescente é tratado só com beta-2 agonista de curta ação, porque este alivia o músculo liso e deixa a inflamação intacta. A via preferida usa um único inalador de corticoide inalado com formoterol, só em alívio nos degraus 1 e 2 e em manutenção e alívio nos degraus 3 a 5. Antes de subir de degrau revê-se sempre a técnica inalatória, a adesão, as exposições e as comorbilidades. A asma grave, que persiste apesar de tudo isto com dose alta, é fenotipada e pode receber um biológico.
A crise é a complicação que mata, e a sua gravidade gradua-se pela fala, pela frequência respiratória, pela saturação e pelo débito expiratório. O tratamento é broncodilatador inalado repetido, corticoide oral precoce e oxigénio controlado quando a saturação está abaixo de 92%, com sulfato de magnésio endovenoso na crise grave que não responde. Não se pode falhar: a pressão de dióxido de carbono normal num doente taquipneico é sinal de fadiga; com anafilaxia associada, a adrenalina vem antes dos broncodilatadores; os sedativos estão proibidos; e todo o doente que teve uma crise sai com corticoide inalado e consulta marcada.
- Doença heterogénea, habitualmente com inflamação crónica das vias aéreas, definida pela história de sintomas respiratórios variáveis (pieira, dispneia, aperto torácico, tosse) e por limitação variável do fluxo expiratório. Com os anos, a limitação pode tornar-se persistente.
- A hiper-reatividade brônquica e a inflamação acompanham a asma, mas não bastam nem são necessárias para o diagnóstico.
- Prevalência de 1 a 29% da população, conforme o país. A maioria das mortes ocorre em países de rendimento baixo e médio.
- Mais frequente no rapaz na infância; a diferença desaparece por volta dos 20 anos e inverte-se, com predomínio na mulher, por volta dos 40.
- Hereditabilidade estimada em 25 a 80%, poligénica e dependente do ambiente.
- A exposição profissional explica 5 a 20% dos casos novos de asma com início no adulto.
- Asma grave: 3 a 10% dos doentes com asma.
Fenótipos
| fenótipo | o que o caracteriza |
|---|---|
| Alérgica | início na infância, história pessoal ou familiar de eczema, rinite, alergia alimentar ou medicamentosa; inflamação eosinofílica; boa resposta ao corticoide inalado |
| Não alérgica | inflamação neutrofílica, eosinofílica ou paucigranulocítica; resposta menor ao corticoide inalado |
| Variante com tosse | a tosse é o único sintoma; a limitação do fluxo pode só aparecer na provocação brônquica; responde ao corticoide inalado |
| Início no adulto | sobretudo mulheres, habitualmente não alérgica, precisa de doses mais altas ou é relativamente resistente ao corticoide; excluir asma profissional |
| Com limitação persistente do fluxo | asma de longa evolução, atribuída a remodelação da parede |
| Associada à obesidade | sintomas marcados com pouca inflamação eosinofílica |
- Fora da asma grave, os fenótipos correlacionam-se mal com a resposta ao tratamento; na asma grave orientam a escolha do biológico.
Inflamação do tipo 2
- Resposta imune de barreira que envolve a imunidade inata e a adaptativa.
- O epitélio lesado por alergénios, vírus ou poluentes liberta alarminas: a linfopoietina estromal tímica e as interleucinas 25 e 33. Estas ativam as células linfoides inatas do grupo 2, que produzem interleucinas 5 e 13, e sustentam a resposta dos linfócitos Th2.
- Interleucina 4: comutação de classe dos linfócitos B para IgE. A IgE fixa-se aos mastócitos e basófilos; a reexposição ao alergénio provoca desgranulação com histamina, leucotrienos cisteinílicos e prostaglandina D2, e broncoconstrição imediata.
- Interleucina 5: formação, recrutamento e sobrevida dos eosinófilos.
- Interleucina 13: hiper-reatividade, hipersecreção de muco e metaplasia de células caliciformes; induz o epitélio a produzir óxido nítrico.
- Os marcadores clínicos deste eixo são os eosinófilos no sangue e a fração exalada de óxido nítrico (FeNO).
Inflamação que não é do tipo 2
- Neutrofílica ou paucigranulocítica, com interleucinas 6, 8 e 17 e fator de necrose tumoral implicados.
- Mais frequente na asma grave, na asma associada à obesidade e em parte das mulheres com asma de início na menopausa. Responde pior ao corticoide.
Da inflamação à obstrução
- Broncoconstrição do músculo liso: a componente rapidamente reversível.
- Edema da submucosa e infiltrado inflamatório.
- Muco com rolhões que chegam às pequenas vias aéreas.
- Remodelação: espessamento da membrana basal por deposição subepitelial de colagénio, hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, metaplasia caliciforme. Na asma de longa evolução pode dar limitação persistente do fluxo. Nenhum tratamento controlador demonstrou travar a remodelação.
- A hiper-reatividade brônquica é a resposta broncoconstritora exagerada a estímulos inespecíficos e é o substrato da variabilidade.
Desencadeantes
- Alergénios a que o doente está sensibilizado, infeções víricas, exercício e ar frio e seco, fumo e irritantes, poluição, exposições profissionais, fármacos (beta-bloqueantes, incluindo colírios; ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não esteroides na doença respiratória exacerbada pela aspirina), variações hormonais e stress.
- No exercício, a hiperventilação seca e arrefece a mucosa, altera a tonicidade das células e liberta mediadores broncoconstritores; quanto mais frio e seco o ar, menos exercício é preciso.
Porque é perigoso o beta-2 de curta ação isolado
- Relaxa o músculo liso e não toca na inflamação, no edema nem no muco: o doente melhora e a doença avança.
- O uso regular causa taquifilaxia do efeito broncodilatador.
- O consumo alto associa-se a mais exacerbações e mais mortalidade: o risco sobe com 3 ou mais embalagens de 200 doses por ano e é muito alto acima de uma embalagem por mês.
Sintomas que sugerem asma
- Pieira, dispneia, aperto torácico e tosse que variam no tempo e na intensidade.
- Pioram de noite ou ao acordar.
- Desencadeados por exercício, riso, alergénios e ar frio.
- Pioram depois de parar o exercício, o que é muito característico.
- Aparecem ou agravam com as infeções víricas.
- Até dois terços dos doentes são atópicos e quase metade tem rinite.
Sintomas que afastam
- Expetoração crónica, dispneia com tonturas, sensação de cabeça leve ou parestesias, dor torácica, dispneia de esforço com inspiração ruidosa, pieira localizada.
Exame físico
- Entre crises pode ser normal.
- Pieira expiratória com expiração prolongada, mais audível na expiração forçada.
- Sinais de rinite alérgica (mucosa nasal pálida) e, por vezes, pólipos nasais; os pólipos num adulto com asma fazem pensar em doença respiratória exacerbada pela aspirina.
- Na crise grave a pieira pode desaparecer: o tórax silencioso traduz fluxo mínimo.
Anamnese dirigida
- Exposições em casa (animais, fungos, ácaros, fumo), no trabalho e nos passatempos.
- Na asma de início no adulto: história profissional, reações a anti-inflamatórios não esteroides e fármacos novos (beta-bloqueantes, incluindo colírios; inibidores da enzima de conversão da angiotensina, que dão tosse).
- Pergunta-chave para a asma profissional: os sintomas melhoram ao fim de semana ou nas férias?
Controlo da asma
O controlo avalia-se em dois domínios independentes: o controlo dos sintomas e o risco futuro.
| nas últimas 4 semanas | |
|---|---|
| Sintomas diurnos mais de duas vezes por semana | sim ou não |
| Algum despertar noturno por asma | sim ou não |
| Beta-2 de curta ação para alívio mais de duas vezes por semana (sem contar o uso antes do exercício) | sim ou não |
| Alguma limitação da atividade por asma | sim ou não |
- Nenhum item: bem controlada. Um ou dois: parcialmente controlada. Três ou quatro: não controlada.
- O critério do alívio aplica-se ao beta-2 de curta ação; o uso do corticoide inalado com formoterol como alívio já é tratamento anti-inflamatório e não entra na contagem, mas regista-se a frequência.
Fatores de risco de exacerbação, mesmo com poucos sintomas
- Sintomas não controlados.
- Consumo excessivo de beta-2 de curta ação.
- Corticoide inalado não prescrito, má adesão ou má técnica.
- Obesidade, rinossinusite crónica, refluxo gastroesofágico, alergia alimentar confirmada, gravidez.
- Tabaco, cigarro eletrónico, exposição a alergénio a que está sensibilizado, poluição.
- Problemas psicológicos ou socioeconómicos major.
- FEV1 baixo (sobretudo abaixo de 60% do previsto) e resposta alta ao broncodilatador.
- Eosinófilos no sangue e FeNO elevados.
- Intubação ou internamento em cuidados intensivos por asma, ou uma exacerbação grave no último ano.
O diagnóstico exige sintomas típicos variáveis e limitação variável do fluxo expiratório documentada. Um terço dos adultos com diagnóstico de asma nos 5 anos anteriores não a confirmou em testes repetidos, sobretudo quando não tinha feito prova funcional no início.
Espirometria
- Exame de primeira linha. Documenta a obstrução (relação FEV1 sobre capacidade vital forçada reduzida face ao limite inferior do normal; nos adultos saudáveis é tipicamente superior a 0,75 a 0,80) e a resposta ao broncodilatador.
- Melhor feita com sintomas ou de manhã, com o broncodilatador suspenso: 4 horas para o beta-2 de curta ação, 24 horas para o formoterol e o salmeterol, 36 a 48 horas para os antimuscarínicos de longa ação.
- Os volumes pulmonares e a difusão são normais na asma não complicada.
Critérios de limitação variável do fluxo (um ou mais)
| prova | adulto | criança |
|---|---|---|
| Prova de broncodilatação, 10 a 15 minutos após 200 a 400 µg de salbutamol | aumento do FEV1 ou da capacidade vital forçada de 12% e 200 mL ou mais face ao basal (mais confiança com 15% e 400 mL); ou débito expiratório máximo instantâneo 20% ou mais | aumento do FEV1 de 12% do previsto ou mais (ou débito 15% ou mais) |
| Variabilidade diurna do débito expiratório máximo instantâneo, duas medições por dia durante 2 semanas | média superior a 10% | média superior a 13% |
| Melhoria após 4 semanas de corticoide inalado | FEV1 12% e 200 mL (ou débito 20%) | FEV1 12% do previsto (ou débito 15%) |
| Provocação brônquica | queda do FEV1 de 20% ou mais com metacolina; 15% ou mais com manitol, soro hipertónico ou hiperventilação; mais de 10% e 200 mL com exercício | queda de 20% com metacolina; mais de 12% do previsto com exercício (ou débito mais de 15%) |
| Variação entre consultas (específica, pouco sensível) | FEV1 12% e 200 mL (ou débito 20%) | FEV1 12% (ou débito 15%) |
- Quanto maior a variação e mais vezes documentada, mais seguro é o diagnóstico.
- O débito expiratório máximo instantâneo é menos fiável do que a espirometria: usa-se sempre o mesmo aparelho, porque os aparelhos diferem até 20%, e regista-se o melhor de três.
- A resposta ao broncodilatador pode faltar nas crises graves, nas infeções víricas e na asma com limitação persistente.
- Uma espirometria normal não exclui asma. Com suspeita alta, faz-se provocação brônquica ou repete-se a prova com sintomas.
- Na provocação, se o FEV1 cai, confirma-se que a relação FEV1 sobre capacidade vital forçada também caiu: uma inspiração incompleta, por esforço fraco ou por obstrução laríngea induzível, dá uma falsa queda.
Marcadores do tipo 2
- FeNO acima de 50 ppb no adulto e adolescente (acima de 35 ppb na criança) ou eosinófilos no sangue acima do intervalo de referência apoiam o diagnóstico de asma do tipo 2 quando a função respiratória não está disponível ou é negativa.
- Também sobem fora da asma (bronquite eosinofílica, rinite, dermatite atópica). Valores baixos não excluem asma: o FeNO desce no fumador, durante a broncoconstrição e com o corticoide inalado.
- A IgE total e os testes cutâneos ou a IgE específica confirmam a atopia e identificam alergénios relevantes. IgE total acima de 1000 UI/mL faz pensar em aspergilose broncopulmonar alérgica; eosinofilia muito alta, em granulomatose eosinofílica com poliangeíte ou doença eosinofílica primária.
- A radiografia do tórax não faz o diagnóstico; a TC procura bronquiectasias e alternativas na asma que não responde.
Doente já medicado
- Com sintomas e função variáveis, o diagnóstico está feito.
- Sem variabilidade documentada: repetir a espirometria sem broncodilatador ou com sintomas. Se o FEV1 for superior a 70% do previsto, pode reduzir-se o corticoide e reavaliar em 2 a 4 semanas; se for inferior a 70%, sobe-se o tratamento e reavalia-se.
Diagnóstico diferencial
| idade | pistas | pensar em |
|---|---|---|
| 12 a 39 anos | estridor, dispneia com irritantes | obstrução laríngea induzível (disfunção das cordas vocais) |
| tonturas, parestesias, suspiros | respiração disfuncional, hiperventilação | |
| tosse produtiva, infeções de repetição | bronquiectasias, fibrose quística, défice de alfa-1 antitripsina | |
| 40 anos ou mais | tabaco ou exposição nociva, expetoração | doença pulmonar obstrutiva crónica, isolada ou associada |
| dispneia de esforço, sintomas noturnos, edemas | insuficiência cardíaca | |
| tosse com inibidor da enzima de conversão da angiotensina | tosse medicamentosa | |
| dispneia súbita, dor torácica | tromboembolismo pulmonar | |
| dispneia que não responde ao broncodilatador | obstrução da via aérea central | |
| Todas | tosse crónica, hemoptises, febre, suores, perda de peso, pieira unilateral | tuberculose |
| acessos prolongados de tosse, por vezes estridor | tosse convulsa |
Não há rastreio populacional. Investiga-se quem tem sintomas respiratórios crónicos ou recorrentes.
Prevenção primária, na criança
- Sem exposição ao fumo do tabaco na gravidez nem depois do nascimento.
- Corrigir a insuficiência de vitamina D na grávida com asma ou que planeia engravidar.
- Favorecer o parto vaginal quando possível.
- Evitar antibióticos de largo espetro no primeiro ano de vida.
- Aleitamento materno pelos seus benefícios gerais, não como prevenção da alergia ou da asma.
- A grávida com asma deve manter o corticoide inalado: nos filhos de mães que o fizeram, a prevalência de asma foi mais baixa.
Prevenção no adulto
- Asma profissional: identificar e eliminar os sensibilizantes e afastar da exposição o doente sensibilizado, cedo. Uma vez sensibilizado, doses mínimas desencadeiam crises cada vez mais graves e a limitação do fluxo pode ficar persistente. Referencia-se, pelas implicações legais e económicas do diagnóstico.
Prevenção das exacerbações no doente com asma
- Corticoide inalado para todos, de preferência como corticoide com formoterol em alívio.
- Técnica inalatória e adesão verificadas em todas as consultas; bochechar e cuspir depois do corticoide inalado reduz a candidíase.
- Plano de ação escrito, que diz como aumentar o tratamento quando a asma agrava e quando procurar cuidados.
- Cessação tabágica e do cigarro eletrónico em todas as consultas; o tabaco reduz a resposta ao corticoide.
- Atividade física regular, com prevenção da broncoconstrição do exercício.
- Tratar comorbilidades: rinossinusite crónica, obesidade (a perda de peso melhora o controlo), refluxo sintomático, ansiedade e depressão.
- Vacinação contra a gripe anual, e contra o pneumococo, a tosse convulsa, o vírus sincicial respiratório e a COVID-19, segundo o calendário nacional.
- Fármacos: o ácido acetilsalicílico e os anti-inflamatórios não esteroides só estão contraindicados em quem já reagiu a eles; os beta-bloqueantes (incluindo colírios) podem causar broncospasmo e decidem-se caso a caso, sem negar o benefício no doente coronário.
- Imunoterapia com alergénios (por exemplo, sublingual para ácaros) no doente sensibilizado com asma não bem controlada mas estável.
O objetivo é o controlo dos sintomas e a redução do risco futuro (exacerbações, limitação persistente do fluxo, efeitos adversos), com a menor carga terapêutica. Nenhum adulto ou adolescente é tratado só com beta-2 de curta ação.
Duas vias
| degrau | via 1, preferida: alívio com corticoide inalado e formoterol | via 2, alternativa: alívio com corticoide inalado e beta-2 de curta ação (ou só beta-2 de curta ação, se a associação não existir) |
|---|---|---|
| 1 | corticoide inalado com formoterol, dose baixa, só em alívio | associação de corticoide inalado com beta-2 de curta ação em alívio, ou corticoide inalado tomado sempre que usa o beta-2 |
| 2 | o mesmo, só em alívio | corticoide inalado diário em dose baixa |
| 3 | manutenção e alívio com corticoide inalado e formoterol, dose baixa | corticoide inalado com beta-2 de longa ação, dose baixa |
| 4 | manutenção e alívio, dose média | corticoide inalado com beta-2 de longa ação, dose média |
| 5 | antimuscarínico de longa ação; referenciar para fenotipagem; considerar dose alta e biológico | o mesmo |
- Via 1: um único inalador, uma dose e uma técnica em todos os degraus. É a preferida porque reduz as exacerbações graves, o corticoide oral e as idas à urgência face aos esquemas com beta-2 de curta ação. O corticoide inalado com formoterol é o único corticoide com beta-2 de longa ação que se usa como alívio; nunca se junta a uma associação com outro beta-2 de longa ação.
- Degraus 1 e 2, em alívio: reduz as exacerbações graves em 55% e as idas à urgência ou internamentos em 65% face ao beta-2 de curta ação isolado, com menos corticoide total do que a manutenção diária.
- Degraus 3 a 5, manutenção e alívio: reduz as exacerbações graves em 32% face à mesma dose de corticoide com beta-2 de longa ação e alívio com beta-2 de curta ação.
- Via 2: quando a via 1 não é possível, ou quando o doente está estável e adere bem ao esquema que já faz. Exige dois inaladores e adesão diária à manutenção: antes de a escolher, pondera-se se o doente vai aderir.
- O antagonista dos leucotrienos (montelucaste) é alternativa menos eficaz e tem alertas de efeitos neuropsiquiátricos.
- O beta-2 de longa ação nunca se usa sem corticoide inalado.
Doses
- Budesonido com formoterol 160/4,5 µg (dose libertada): 1 inalação sempre que precisa, e mais uma se os sintomas persistirem ao fim de alguns minutos; também antes do exercício ou da exposição a alergénio.
- Manutenção: degrau 3, 1 inalação duas vezes (ou uma vez) por dia; degraus 4 e 5, 2 inalações duas vezes por dia; sempre com o alívio por cima.
- Procurar cuidados médicos se precisar de mais de 12 inalações em 24 horas (manutenção e alívio somados).
| corticoide inalado no adulto e adolescente (µg/dia) | baixa | média | alta |
|---|---|---|---|
| Budesonido | 200 a 400 | mais de 400 até 800 | mais de 800 |
| Beclometasona, partícula padrão | 200 a 500 | mais de 500 até 1000 | mais de 1000 |
| Fluticasona, propionato | 100 a 250 | mais de 250 até 500 | mais de 500 |
- A dose baixa dá a maior parte do benefício. A dose alta serve a poucos doentes e aumenta os efeitos locais e sistémicos.
Começar e ajustar
| apresentação | início na via 1 |
|---|---|
| Sintomas em menos de 3 a 5 dias por semana, com função normal ou pouco reduzida | alívio com corticoide inalado e formoterol |
| Sintomas na maioria dos dias (4 ou mais por semana), despertar noturno semanal ou função baixa | manutenção e alívio, dose baixa |
| Sintomas diários ou despertar noturno semanal, com função baixa ou exacerbação recente | manutenção e alívio, dose média |
| Primeira apresentação em crise | tratar a crise e iniciar manutenção e alívio em dose média |
- Antes de começar: registar a evidência do diagnóstico, o controlo, os fatores de risco e a função respiratória, e ensinar a técnica.
- Reavaliar a resposta em 2 a 3 meses. Descer de degrau depois de 3 meses controlado.
- Antes de subir: técnica, adesão, exposições, comorbilidades e confirmação do diagnóstico.
Asma difícil de tratar e asma grave
- Difícil de tratar: não controlada apesar de corticoide inalado em dose média ou alta com um segundo controlador (em regra beta-2 de longa ação) ou com corticoide oral de manutenção, ou que precisa de dose alta para estar controlada. Muitas vezes há fatores modificáveis: técnica, adesão, tabaco, comorbilidades ou diagnóstico errado.
- Grave: subgrupo da anterior; não controlada apesar de boa adesão a corticoide inalado em dose alta com beta-2 de longa ação e de tratados os fatores contribuintes, ou que agrava quando se reduz a dose alta. Não é grave a asma que melhora quando se corrige a técnica e a adesão.
- Asma não controlada quer dizer mau controlo dos sintomas, ou 2 ou mais exacerbações por ano com corticoide oral, ou 1 ou mais internamentos por ano.
- Inflamação do tipo 2 persistente, a procurar com dose alta de corticoide inalado ou corticoide oral: eosinófilos 150/µL ou mais, FeNO 20 ppb ou mais, eosinófilos na expetoração 2% ou mais, ou asma claramente desencadeada por alergénios. Repetir até 3 vezes antes de concluir que não há, de preferência antes do corticoide oral ou 1 a 2 semanas depois.
Biológicos
| alvo | fármaco | quem | efeito |
|---|---|---|---|
| IgE | omalizumab (subcutâneo, 2 a 4 semanas, dose pelo peso e pela IgE) | asma alérgica grave, com sensibilização a alergénio inalado | menos 44% de exacerbações graves |
| Interleucina 5 ou o seu recetor | mepolizumab, reslizumab, benralizumab | asma eosinofílica grave com exacerbações; eosinófilos acima do limiar local (por exemplo 150 ou 300/µL) | menos 47 a 54% de exacerbações graves; reduz para cerca de metade a dose de corticoide oral |
| Recetor alfa da interleucina 4 (bloqueia as interleucinas 4 e 13) | dupilumab | asma grave do tipo 2 (eosinófilos 150 a 1500/µL ou FeNO 25 ppb ou mais) ou dependente de corticoide oral; também dermatite atópica e polipose nasal | menos 56% de exacerbações graves |
| Linfopoietina estromal tímica | tezepelumab | asma grave com exacerbações, com ou sem marcadores do tipo 2 | menos 30 a 70% de exacerbações graves; não reduz a dose de corticoide oral |
- Os preditores de boa resposta são, para quase todos, eosinófilos e FeNO mais altos e mais exacerbações no ano anterior.
- O dupilumab não se usa com eosinófilos acima de 1500/µL; pode dar eosinofilia transitória e desmascarar uma granulomatose eosinofílica com poliangeíte ao reduzir o corticoide oral.
- Prova inicial de pelo menos 4 meses.
- O corticoide oral de manutenção é o último recurso, pelos efeitos adversos: 4 a 5 ciclos ao longo da vida já aumentam, de forma dependente da dose, a osteoporose, as fraturas, a diabetes, a insuficiência cardíaca e as cataratas.
Complicações da doença
- Exacerbação, a complicação aguda, que pode ser fatal.
- Limitação persistente do fluxo por remodelação, sobretudo com exacerbações graves sem corticoide inalado, tabaco, exposições nocivas, FEV1 inicial baixo e eosinofilia.
- Aspergilose broncopulmonar alérgica: sensibilização ao Aspergillus com IgE total muito alta, rolhões de muco e bronquiectasias centrais.
- Pneumotórax e pneumomediastino, raros, na crise.
Complicações do tratamento
- Corticoide inalado: candidíase orofaríngea e disfonia, mais com dose alta e má técnica; reduz-se com câmara expansora e bochechar e cuspir.
- Inibidores do citocromo P450 (ritonavir, cetoconazol, itraconazol) aumentam a exposição sistémica a alguns corticoides inalados, com risco de supressão suprarrenal e síndrome de Cushing.
- Corticoide oral: obesidade, diabetes, osteoporose e fraturas, cataratas, hipertensão, supressão suprarrenal, depressão e ansiedade. Mesmo os ciclos curtos aumentam o risco de infeção, fratura e tromboembolismo.
- Beta-2 em dose alta: taquicardia, tremor, hipocaliemia, arritmias e acidose láctica.
Prognóstico
- Com corticoide inalado, boa técnica e adesão, a maioria dos doentes fica controlada.
- Cerca de 16% dos adultos com asma recente entram em remissão clínica (sem sintomas nem medicação durante pelo menos 1 ano) em 5 anos.
- As mortes por asma associam-se a subtratamento com corticoide inalado, consumo excessivo de beta-2 de curta ação e crises não reconhecidas a tempo.
Gravidez
- A asma piora em cerca de um terço das grávidas, melhora noutro terço e mantém-se no restante. As exacerbações são mais frequentes no segundo trimestre.
- A asma não controlada associa-se a parto pré-termo, baixo peso ao nascer, mais mortalidade perinatal e pré-eclâmpsia. Bem controlada, o risco é pouco ou nenhum.
- Não se suspende o corticoide inalado para engravidar nem durante a gravidez: a suspensão é um fator de risco importante de exacerbação. Corticoide inalado, beta-2, montelucaste e teofilina não aumentam as malformações. Reduzir o tratamento fica para depois do parto.
- Vigilância a cada 4 a 6 semanas.
- A crise trata-se de forma agressiva, com beta-2, oxigénio e corticoide sistémico precoce, para evitar a hipoxia fetal.
- No parto mantém-se a medicação habitual. Com beta-2 em dose alta nas 48 horas anteriores, vigia-se a glicemia do recém-nascido nas primeiras 24 horas, sobretudo se pré-termo.
- Não se inicia imunoterapia com alergénios nem omalizumab na gravidez. Se for preciso uma prostaglandina, evita-se a F2-alfa, que é broncoconstritora.
Broncoconstrição induzida pelo exercício
- Os sintomas pioram tipicamente depois de parar o exercício. A dispneia no esforço também pode ser obesidade, falta de treino ou obstrução laríngea induzível.
- Sintomas de exercício que aparecem apesar do tratamento traduzem em regra asma mal controlada: revê-se técnica e adesão e sobe-se o tratamento de fundo.
- O corticoide inalado regular reduz a broncoconstrição do exercício; o aquecimento também.
- Prevenção antes do esforço: corticoide inalado com formoterol (quem já o usa em alívio não precisa de outro inalador) ou beta-2 de curta ação. O uso regular, mais de uma vez por dia, de beta-2 de curta ou longa ação gera tolerância ao efeito protetor.
Doença respiratória exacerbada pela aspirina
- Começa com congestão nasal e anosmia, progride para rinossinusite crónica com pólipos que recidivam depressa após cirurgia, e depois surgem a asma e a hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico e aos anti-inflamatórios não esteroides.
- Minutos a 1 a 2 horas após a toma: crise de asma com rinorreia, obstrução nasal, irritação conjuntival e rubor da cabeça e pescoço, que pode evoluir para broncospasmo grave e choque.
- Prevalência de 7% nos adultos com asma e de 15% na asma grave. Associa-se a função pulmonar baixa e asma grave.
- Mecanismo: a inibição da ciclo-oxigenase 1 desvia o ácido araquidónico para a produção excessiva de leucotrienos.
- Diagnóstico: história muito sugestiva; a prova de provocação com aspirina é o padrão, feita só em centro especializado.
- Tratamento: evitar o ácido acetilsalicílico e todos os inibidores da ciclo-oxigenase 1. Se precisar de anti-inflamatório, um inibidor da ciclo-oxigenase 2 (celecoxib, etoricoxib) ou o paracetamol, com vigilância de pelo menos 2 horas após a administração. Corticoide inalado como base; antileucotrieno útil; biológicos (dupilumab, anti-interleucina 5) na asma grave com pólipos; dessensibilização com aspirina em centro especializado.
Asma profissional
- Pergunta-se a história de trabalho a todos os adultos com asma de início no adulto. A rinite profissional pode preceder a asma até um ano.
- Confirma-se objetivamente, muitas vezes com débito expiratório seriado no trabalho e fora dele, e referencia-se.
- Afastamento precoce da exposição.
Idoso
- Subvaloriza os sintomas e atribui a dispneia à idade ou às comorbilidades.
- A artrite, a fraqueza, a visão e o fluxo inspiratório condicionam a escolha do inalador; evitar vários dispositivos diferentes.
- Mais efeitos adversos dos beta-2 (cardiotoxicidade) e do corticoide (equimoses, osteoporose, cataratas). Perguntar por todos os fármacos, incluindo colírios.
Criança
- Dos 6 aos 11 anos os critérios diagnósticos diferem (tabela do diagnóstico) e o corticoide inalado com formoterol em manutenção e alívio é opção nos degraus 3 e 4, com a formulação de 80/4,5 µg e procura de cuidados acima de 8 inalações por dia.
- Aos 5 anos ou menos o alívio é o beta-2 de curta ação e, na crise, o alvo de saturação com oxigénio é 92% ou mais. Abaixo dos 18 anos a gravidade da crise gradua-se com um score clínico validado.
- A crise (exacerbação) é uma mudança dos sintomas e da função respiratória face ao estado habitual do doente. Instala-se em horas ou dias, ou de forma súbita.
- Desencadeantes: infeções víricas, alergénios, irritantes, poluição, fármacos, e sobretudo tratamento de fundo inadequado ou abandonado.
- Na crise, a função respiratória mede a gravidade melhor do que os sintomas; os sintomas detetam o início mais cedo.
- Uma minoria de doentes perceciona mal a obstrução e perde função sem sentir: é mais comum após asma quase fatal e no homem.
- Na tosse predominante e atípica, pensar em tosse convulsa.
História
- Início e causa; gravidade dos sintomas, limitação no esforço e no sono; sintomas de anafilaxia.
- Fatores de risco de morte por asma (complicações e prognóstico).
- Toda a medicação de alívio e de manutenção, doses, dispositivos, adesão e frequência do alívio; o que já tomou nesta crise e com que resposta.
Exame
- Frequência respiratória, capacidade de completar frases, capacidade de deitar, uso de músculos acessórios, entrada de ar, pieira, saturação, frequência cardíaca, estado de consciência, cianose.
- Complicações (anafilaxia, pneumonia, pneumotórax, pneumomediastino) e alternativas (insuficiência cardíaca, obstrução laríngea induzível, corpo estranho, tromboembolismo pulmonar).
- A maioria dos doentes em crise está hipocápnica pela taquipneia; sonolência e fadiga sugerem que o dióxido de carbono está a subir.
Gravidade da apresentação (adulto, adolescente e criança dos 6 aos 11 anos)
| ligeira (todos) | moderada | grave (qualquer) | ameaça de vida | |
|---|---|---|---|---|
| Fala e posição | frases completas, deita-se | frases curtas, prefere sentar-se, não agitado | não consegue falar, beber ou deitar-se | sonolência, confusão |
| Frequência respiratória | normal ou pouco aumentada | aumentada | mais de 30/min | |
| Músculos acessórios | nenhum ou pouco | usa | usa | |
| Auscultação | pieira expiratória ligeira, boa entrada de ar | pieira expiratória, entrada de ar reduzida | tórax silencioso ou quase | tórax silencioso |
| Saturação em ar ambiente | 94% ou mais | 92% ou mais | abaixo de 92% | cianose |
| Débito expiratório ou FEV1 (melhor pessoal ou previsto) | mais de 70% | 50 a 70% | abaixo de 50% |
- Abaixo dos 18 anos usa-se um score clínico validado, como a Medida Pediátrica de Avaliação Respiratória (PRAM), que soma saturação, tiragem supraesternal, contração do escaleno, entrada de ar e pieira até 12 pontos: ligeira 1 a 3, moderada 4 a 7, grave 8 a 10, ameaça de vida 11 a 12.
- Saturação abaixo de 90% exige tratamento agressivo. O oxímetro pode sobrestimar a saturação na pele escura, e os alvos ajustam-se à altitude.
Exames
- Função respiratória (débito expiratório máximo instantâneo ou FEV1): fortemente recomendada antes do tratamento, se não o atrasar, repetida à primeira hora e até haver resposta clara ou planalto. A crise é também uma oportunidade para confirmar o diagnóstico com a prova antes e depois do broncodilatador.
- Gasometria arterial: não é rotina. Faz-se com débito ou FEV1 abaixo de 50% do previsto, sem resposta ao tratamento inicial ou com deterioração. Na crise a pressão de dióxido de carbono está habitualmente abaixo de 40 mmHg; pressão de oxigénio abaixo de 60 mmHg com dióxido de carbono normal ou alto (sobretudo acima de 45 mmHg) é insuficiência respiratória.
- Radiografia do tórax: não é rotina. Pede-se se há suspeita de complicação ou de alternativa cardiopulmonar (sobretudo no idoso) ou se não responde e o pneumotórax é difícil de excluir clinicamente.
Diagnóstico diferencial
- Anafilaxia, obstrução laríngea induzível, pneumonia, insuficiência cardíaca aguda, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax, corpo estranho, cetoacidose diabética (hiperventilação).
- A toxicidade do beta-2 (taquicardia, acidose láctica com hiperventilação compensadora) pode ser confundida com agravamento da asma e levar a doses ainda maiores.
Em casa, com plano de ação
- Mais inalações de alívio; quem faz corticoide inalado com formoterol continua a usá-lo como alívio e mantém a manutenção.
- Na via 2, aumenta-se o corticoide inalado de manutenção durante 2 a 4 semanas.
- Procura cuidados se agrava apesar do plano ou se agrava de repente.
Primeiro: há anafilaxia?
- Se há sinais de anafilaxia com a asma, dá-se adrenalina primeiro (intramuscular, ou intranasal, que não serve a criança pequena) e logo a seguir o broncodilatador. Sem anafilaxia, a adrenalina não está indicada na crise.
Tratamento por gravidade (serviço de urgência)
| ligeira | moderada | grave | |
|---|---|---|---|
| Broncodilatador | salbutamol 4 inalações por câmara expansora, ou budesonido com formoterol 160/4,5 µg 2 inalações; reavaliar e repetir uma vez aos 30 a 60 minutos se necessário | salbutamol 4 a 6 inalações e ipratrópio 4 inalações, ou salbutamol 2,5 mg e ipratrópio 0,25 mg em nebulização; até 3 vezes, com 20 a 30 minutos de intervalo | salbutamol 6 a 10 inalações e ipratrópio 4 inalações, ou salbutamol 5 mg e ipratrópio 0,25 mg em nebulização; até 3 vezes, com 20 a 30 minutos de intervalo |
| Corticoide sistémico | iniciar | iniciar | |
| Outros | oxigénio, sulfato de magnésio endovenoso a considerar, monitorização contínua |
- Ameaça de vida: salbutamol e ipratrópio nebulizados, oxigénio e corticoide sistémico de imediato; chamar anestesia ou cuidados intensivos; acesso venoso; oxigénio a 100% por máscara de alto débito; sulfato de magnésio endovenoso; radiografia e gasometria.
- A câmara expansora com inalador pressurizado é tão eficaz como o nebulizador na crise não ameaçadora de vida, mais barata e não dispersa vírus. Agita-se o inalador antes de cada inalação.
- Doses menores de beta-2 do que no passado: o excesso dá toxicidade.
Oxigénio
- Não se dá oxigénio suplementar com saturação de 92% ou mais em ar ambiente. Quando se dá, titula-se por oximetria para 92 a 95%, sem ultrapassar 96% no adulto. O oxigénio controlado reduz a mortalidade face ao oxigénio a 100%.
- Sem oxímetro, não se nega o oxigénio, mas vigia-se a sonolência e a fadiga.
Corticoide sistémico
- Em todas as crises exceto as mais ligeiras, na primeira hora. Via oral tão eficaz como a endovenosa; a endovenosa reserva-se para quem não engole, vomita ou precisa de ventilação. Demora pelo menos 4 horas a atuar.
- Adulto: prednisolona 40 a 50 mg por dia durante 5 a 7 dias (ou hidrocortisona 200 mg por dia em doses divididas). Não é preciso desmame.
- Criança dos 6 aos 11 anos: prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia, até 40 mg, durante 3 a 5 dias.
Outros
- Ipratrópio: com o beta-2 na crise moderada a grave reduz os internamentos; sem benefício depois das primeiras 1 a 2 horas.
- Sulfato de magnésio endovenoso, 2 g em 20 minutos, dose única: não é rotina; na crise que não responde ao tratamento inicial com hipoxemia persistente, e na criança com FEV1 abaixo de 60% do previsto após 1 hora. Nebulizado não tem benefício.
- Corticoide inalado em dose alta na primeira hora reduz os internamentos em quem não recebe corticoide sistémico.
- Não se usam: aminofilina e teofilina endovenosas, beta-2 endovenoso por rotina, antibióticos sem evidência de infeção (febre e expetoração purulenta ou pneumonia na radiografia) e sedativos, que são proibidos.
- Ventilação não invasiva: evidência fraca; nunca no doente agitado nem sedado para a tolerar. Na ventilação invasiva, frequência e volumes baixos, aceitando hipercapnia.
Internar ou dar alta
| internar se, apesar do tratamento | alta se |
|---|---|
| Saturação abaixo de 92% em ar ambiente | sintomas e sinais com critérios de crise ligeira pelo menos 1 a 2 horas após o último salbutamol |
| Necessidade de beta-2 com intervalos inferiores a 1 a 2 horas | saturação 92% ou mais em ar ambiente |
| Dispneia que persiste 4 a 6 horas depois do corticoide sistémico | débito ou FEV1 acima de 70% do melhor pessoal ou do previsto |
| Má adesão, seguimento difícil ou fatores de risco de morte | condições adequadas em casa |
- O estado clínico e a função 1 hora após o início do tratamento predizem o internamento melhor do que o estado à chegada.
À saída
- Corticoide inalado sempre; o preferido é o corticoide inalado com formoterol em manutenção e alívio, que reduz em 32% o risco de nova exacerbação grave no ano seguinte face à mesma dose com alívio por beta-2 de curta ação.
- Ciclo curto de corticoide oral; alívio só quando necessário, nunca regular.
- Rever técnica inalatória, adesão, desencadeantes e plano de ação escrito.
- Consulta em 2 a 7 dias (2 a 5 na criança) e nova avaliação em 2 a 3 meses. Uma única crise com ida à urgência ou corticoide oral é um sinal de alarme para rever o tratamento.
Sinais de alarme de asma fatal ou quase fatal
- Asma quase fatal com intubação e ventilação mecânica.
- Internamento ou várias idas à urgência por asma no último ano (mas também há mortes sem história de cuidados urgentes).
- Corticoide oral atual ou suspenso recentemente.
- Sem corticoide inalado, ou má adesão a ele e ao plano de ação.
- Consumo excessivo de beta-2 de curta ação, com risco extremo acima de uma embalagem por mês, ou uso de beta-2 nebulizado.
- Doença psiquiátrica ou problemas psicossociais.
- Alergia alimentar ou anafilaxia prévia num doente com asma.
- Má perceção da obstrução, hiper-reatividade grave.
- Pneumonia, diabetes e arritmias associam-se a mais mortalidade após internamento por crise.
Estes doentes devem estar identificados no processo e ser ensinados a procurar cuidados cedo.
Complicações da crise e do tratamento
- Insuficiência respiratória hipercápnica, paragem.
- Pneumotórax, pneumomediastino, atelectasia, pneumonia.
- Toxicidade do beta-2: taquicardia, palpitações, ansiedade, hipocaliemia, arritmias, acidose láctica e hiperventilação. Algumas mortes por asma associam-se a níveis muito altos de salbutamol.
- Barotrauma na ventilação mecânica, pelas pressões altas contra vias aéreas obstruídas.
Prognóstico e seguimento
- Uma crise que precisou de cuidados urgentes ou corticoide oral marca um doente em risco aumentado de novas crises.
- Mais de 1 a 2 exacerbações por ano apesar dos degraus 4 e 5, ou várias idas à urgência: referenciar a um centro especializado.
- O tratamento de manutenção volta ao nível anterior 2 a 4 semanas após a crise, salvo se a crise traduziu mau controlo prolongado, caso em que se sobe o tratamento depois de verificar técnica e adesão.
Referências
- Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2026 update. Fontana (WI): GINA; 2026 [atualizado maio 2026]. Disponível em: https://ginasthma.org
- Israel E. Asthma. In: Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editors. Harrison's principles of internal medicine. 21st ed. New York: McGraw-Hill; 2022. p. 2147-59.
20 perguntas sobre Asma
Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.
Criar conta e treinar