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Alergias e anafilaxia
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoP · PrevençãoGD · Gestão
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 13 perguntas neste tema
Em resumo
As doenças alérgicas são respostas imunitárias desproporcionadas a substâncias que para a maioria das pessoas são inócuas. O mecanismo mais comum é a hipersensibilidade imediata mediada por IgE: o mastócito sensibilizado desgranula quando reencontra o alergénio e liberta histamina, triptase, leucotrienos e prostaglandinas. O mesmo mecanismo dá a rinite quando se limita ao nariz, a urticária quando se limita à pele e a anafilaxia quando é sistémico.
A anafilaxia é a forma grave e a que não se pode falhar. É uma reação sistémica de início súbito, que atinge em regra a pele e pelo menos outro sistema, mas que pode apresentar-se só com hipotensão ou broncospasmo. O diagnóstico é clínico e o tratamento é a adrenalina intramuscular na coxa, 0,01 mg/kg até 0,5 mg, repetível ao fim de 5 minutos; o anti-histamínico e o corticoide nunca a substituem. Depois vem a vigilância pela reação bifásica, o registo no Catálogo Português de Alergias e outras Reações Adversas, a consulta de imunoalergologia e dois autoinjetores.
A rinite alérgica é a doença alérgica mais comum e anda de mãos dadas com a asma; trata-se com corticoide nasal, anti-histamínico oral de segunda geração e, quando não chega, imunoterapia com alergénios. A urticária crónica espontânea é sobretudo autoimune e não alérgica; trata-se com anti-histamínico de segunda geração, que se pode subir até ao quádruplo da dose, e com omalizumab. O angioedema sem urticária pede outra pergunta: se é mediado pela bradicinina, como o hereditário e o dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina, não responde a adrenalina nem a anti-histamínicos.
Nas alergias a fármacos e a alimentos, o problema é tanto o diagnóstico que falta como o rótulo que sobra. Um em cada dez doentes diz ser alérgico à penicilina e mais de nove em cada dez toleram-na depois de avaliados; o rótulo errado empurra para antibióticos piores. Nos alimentos, o que se evita é só o que está confirmado, e o padrão de referência para confirmar é a prova de provocação.
A norma nacional define anafilaxia como uma reação sistémica de início súbito, com compromisso de dois ou mais sistemas, que pode surgir por ingestão, injeção, inalação ou contacto direto com o desencadeante. A Organização Mundial de Alergia (WAO, World Allergy Organization) acrescenta, na orientação de 2020, que a forma grave se define pelo compromisso da via aérea, da respiração ou da circulação e que pode surgir sem sinais cutâneos e sem choque.
- Prevalência estimada entre 0,5 e 2% da população geral, provavelmente subestimada, porque o quadro é muitas vezes subvalorizado e subdiagnosticado.
- Mortalidade difícil de medir: a literatura refere 0,0125 a 0,3 mortes por 100 000 habitantes.
- É uma emergência médica: a precocidade da intervenção decide o resultado.
Desencadeantes
| desencadeante | o que distingue |
|---|---|
| Alimentos | causa mais frequente em ambulatório, sobretudo em crianças, adolescentes e adultos jovens; na Europa, leite, ovo, amendoim, frutos secos, peixe, crustáceos, soja, pêssego e sésamo |
| Fármacos | causa mais frequente nos serviços de saúde: betalactâmicos e anti-inflamatórios não esteroides à cabeça, depois contraste iodado, relaxantes musculares da anestesia, quimioterapia e biológicos |
| Himenópteros | abelhas e vespas; causa relevante de morbilidade e de mortalidade em Portugal |
| Látex | profissionais de saúde, crianças com espinha bífida ou malformações geniturinárias operadas muitas vezes, exposição ocupacional |
| Fatores físicos | exercício (por vezes só depois de um alimento), frio, calor, exposição solar |
| Idiopática | sem causa depois de investigação extensa; obriga a pensar em mastocitose |
Seja qual for o agente, a anafilaxia resulta de uma libertação súbita e maciça de mediadores pelos mastócitos e basófilos.
Mecanismo mediado por IgE
- Na sensibilização, a primeira exposição leva à produção de IgE específica, que se fixa aos recetores de alta afinidade (FcεRI) de mastócitos e basófilos.
- Na reexposição, o alergénio faz ponte entre moléculas de IgE vizinhas e o mastócito desgranula.
- É o mecanismo dos alimentos, dos venenos de himenópteros, do látex, dos betalactâmicos e de muitos outros fármacos.
Mediadores
| mediador | efeito |
|---|---|
| Histamina | rubor, urticária, prurido; em concentração alta, hipotensão e taquicardia |
| Triptase e quimase | ativam o complemento, a coagulação e o sistema calicreína-cinina |
| Leucotrienos cisteinílicos e prostaglandina D2 | broncoconstrição e aumento da permeabilidade vascular |
| Fator ativador das plaquetas | o seu nível acompanha a gravidade da anafilaxia |
Os mediadores pré-formados (histamina, triptase, quimase, heparina) explicam o quadro imediato; os neoformados a partir dos fosfolípidos da membrana (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxano, fator ativador das plaquetas) podem contribuir para uma fase tardia. O efeito somado é vasodilatação, extravasamento de plasma, contração do músculo liso e edema da mucosa.
Mecanismos sem IgE
| mecanismo | exemplos |
|---|---|
| Imunológico não mediado por IgE | dextranos, biológicos, meios de contraste radiológico |
| Não imunológico | opiáceos, etanol |
| Sem IgE, por outros mecanismos | vancomicina, meios de contraste, paclitaxel (o solvente ativa o complemento) |
| Físico | frio, calor, radiação ultravioleta, exercício |
Estas reações podem surgir na primeira exposição, sem sensibilização prévia, e o quadro clínico é o mesmo.
Porque é que a adrenalina funciona
- Efeito alfa-1: vasoconstrição, aumento da resistência vascular periférica e redução do edema da mucosa.
- Efeito beta-2: broncodilatação e redução da libertação de mediadores por mastócitos e basófilos.
- O betabloqueante atenua esta resposta, o que explica a anafilaxia mais grave e resistente nos doentes medicados com ele.
O quadro instala-se em minutos a algumas horas depois da exposição, e quanto mais cedo começa, mais grave tende a ser.
| sistema | frequência | manifestações |
|---|---|---|
| Pele e mucosas | 80 a 90% | eritema, prurido, urticária, angioedema; edema dos lábios, língua e úvula; prurido palmar, plantar e genital |
| Respiratório | 40 a 60% | prurido e aperto da orofaringe, disfonia, estridor, tosse seca; dispneia, sibilância, cianose |
| Cardiovascular | até um terço | taquicardia ou bradicardia, dor retrosternal, hipotensão, lipotimia, choque, paragem |
| Gastrintestinal | até um terço | dor abdominal em cólica, náuseas, vómitos, diarreia, disfagia |
| Neurológico | até um terço | agitação, sensação de morte iminente, confusão, visão em túnel |
- O prurido palmar ou plantar súbito e a referência a sabor metálico são muito sugestivos de anafilaxia a começar.
- O edema laríngeo sente-se como um nó na garganta, rouquidão ou estridor; a obstrução brônquica, como aperto no peito e pieira. O doente asmático tem mais atingimento das vias aéreas inferiores e maior mortalidade.
- O colapso cardiovascular pode ser a única manifestação. A pele falta em 10 a 20% das anafilaxias, e esses casos são os que atrasam a adrenalina.
Graus de gravidade (norma nacional)
| grau | o que o marca |
|---|---|
| Ligeira | pele (prurido generalizado, rubor, urticária, angioedema); prurido orofaríngeo, náuseas, dor abdominal ligeira; rinite, aperto na garganta, broncospasmo ligeiro; taquicardia; ansiedade |
| Moderada | o anterior e dor abdominal intensa, diarreia, vómitos recorrentes; disfonia, tosse laríngea, estridor, dispneia, broncospasmo moderado; lipotimia |
| Grave | o anterior e perda de controlo dos esfíncteres; cianose, saturação abaixo de 92%, paragem respiratória; hipotensão, choque, disritmia, bradicardia grave, paragem cardíaca; confusão, perda de consciência |
O diagnóstico é clínico e não espera por exames. A norma nacional obriga a que o registo clínico descreva os sinais e sintomas de cada sistema envolvido.
Critérios da WAO 2020
A anafilaxia é muito provável quando se cumpre um de dois critérios:
- Início agudo (minutos a horas) com atingimento da pele, das mucosas ou de ambas (urticária generalizada, prurido ou rubor, edema dos lábios, da língua ou da úvula) e pelo menos um de: compromisso respiratório; hipotensão ou sintomas de disfunção de órgão (hipotonia, síncope, incontinência); sintomas gastrintestinais graves (dor abdominal intensa em cólica, vómitos repetidos), sobretudo depois de um alergénio não alimentar.
- Início agudo de hipotensão, broncospasmo ou envolvimento laríngeo (estridor, alteração da voz, odinofagia) depois de um alergénio conhecido ou muito provável para aquele doente, mesmo sem sinais cutâneos.
A norma nacional e a Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI, European Academy of Allergy and Clinical Immunology) ainda usam os três critérios anteriores, de que estes derivam: além de um primeiro semelhante, aceitam dois ou mais sistemas atingidos depois de um alergénio provável, e hipotensão isolada depois de um alergénio conhecido.
Hipotensão
| idade | pressão sistólica baixa |
|---|---|
| Adulto e criança acima dos 10 anos (WAO 2020) | abaixo de 90 mm Hg |
| 1 a 10 anos | abaixo de 70 mm Hg mais o dobro da idade em anos |
| Lactente (norma nacional) | abaixo de 70 mm Hg |
| Qualquer idade | descida superior a 30% em relação ao valor basal do doente |
Triptase sérica
- Não serve para decidir na urgência, mas apoia o diagnóstico mais tarde. Colhe-se sem atrasar a adrenalina.
- A norma nacional pede a colheita até 6 horas depois do início, idealmente nos primeiros 15 a 60 minutos; uma subida súbita com regressão ao valor basal em 24 a 48 horas confirma a ativação dos mastócitos.
- A EAACI pede a colheita entre 30 minutos e 2 horas e um valor basal pelo menos 24 horas depois da resolução. Um pico acima de 1,2 vezes o basal mais 2 µg/L apoia o diagnóstico.
- Uma triptase normal não exclui: é muitas vezes normal nas reações a alimentos, nas crianças e nos quadros sem hipotensão.
- Uma triptase basal persistentemente elevada sugere mastocitose (acima de 20 ng/mL é critério menor de mastocitose sistémica).
Diagnóstico diferencial
Considera-se, mas sem atrasar a decisão.
| grupo | entidades |
|---|---|
| Rubor | síndrome carcinoide, peri e pós-menopausa, álcool, carcinoma medular da tiroide |
| Respiratórias e cardiovasculares agudas | asma agudizada, embolia pulmonar, enfarte agudo do miocárdio, laringospasmo |
| Urticária e angioedema isolados | urticária espontânea, angioedema hereditário e adquirido |
| Excesso endógeno de histamina | mastocitose sistémica, leucemia de basófilos, leucemia promielocítica aguda, quisto hidático |
| Neurológicas | epilepsia, acidente vascular cerebral |
| Não orgânicas | ataque de pânico, disfunção das cordas vocais |
| Outras | reação vasovagal, aspiração de corpo estranho, síndrome de alergia oral, reação a sulfitos, feocromocitoma, outros choques |
Estudo etiológico
Faz-se depois, em imunoalergologia: história detalhada, testes cutâneos e IgE específica para o fármaco ou alimento suspeito, e, quando necessário, prova de provocação.
A prevenção começa à alta e tem obrigações formais em Portugal.
Obrigações da norma nacional
- Registo no Catálogo Português de Alergias e outras Reações Adversas (CPARA) de qualquer episódio de anafilaxia, identificado ou não o agente.
- Observação obrigatória em imunoalergologia, para confirmar o diagnóstico, identificar o desencadeante e orientar a terapêutica.
Autoinjetor de adrenalina
| peso | autoinjetor (EAACI 2021) |
|---|---|
| 7,5 a 25-30 kg | 0,15 mg |
| acima de 25-30 kg, adolescente e adulto | 0,3 mg |
| adulto com excesso de peso ou reação grave prévia | 0,5 mg, a considerar |
- Abaixo de 7,5 kg usa-se seringa com 0,01 mg/kg em vez de autoinjetor.
- Prescrevem-se dois: cerca de 10% dos doentes precisam de segunda dose e o dispositivo pode falhar.
- Com plano de ação escrito e treino estruturado do doente e dos cuidadores, repetido ao longo do tempo.
Indicações absolutas de autoinjetor segundo a EAACI:
- Anafilaxia prévia a alimentos, látex ou aeroalergénios.
- Anafilaxia induzida pelo exercício e anafilaxia idiopática.
- Alergia alimentar com asma instável ou moderada a grave.
- Alergia a veneno de himenópteros com reação sistémica para além da pele, se não estiver a fazer imunoterapia.
- Mastocitose sistémica no adulto com qualquer reação sistémica prévia.
Evicção
- Evitar o agente confirmado, com leitura de rótulos e atenção à reatividade cruzada.
- Sinalizar as alergias a fármacos no processo clínico, e retirar os rótulos que o estudo desmente.
- Nos doentes de alto risco medicados com betabloqueante, ponderar outro anti-hipertensor.
Imunoterapia com veneno de himenópteros
- Indicada a quem teve anafilaxia por picada confirmada por testes cutâneos ou IgE específica, em qualquer idade.
- Doses crescentes por via subcutânea até uma dose de manutenção equivalente a 2 a 5 picadas, durante 3 a 5 anos; depois de anafilaxia respiratória ou cardiovascular grave, muitas vezes para toda a vida.
- A reação local extensa à picada raramente é seguida de anafilaxia numa picada seguinte.
Fatores que agravam o risco (norma nacional)
- Idade pré-escolar, pela incapacidade de descrever os sintomas; adolescência e adultos jovens, por comportamentos de risco; parto, pelos fármacos; idade avançada, por fármacos e picadas.
- Asma e outras doenças respiratórias, doença cardiovascular, mastocitose, rinite e eczema, doença psiquiátrica.
- Betabloqueantes e inibidores da enzima de conversão da angiotensina; álcool, sedativos e drogas, que dificultam o reconhecimento.
- Cofatores: exercício, stress emocional, quebra da rotina (viagens) e período pré-menstrual.
A adrenalina intramuscular precoce é a primeira linha e não há contraindicações absolutas ao seu uso numa anafilaxia hiperaguda. Não a dar é fator de risco para reação bifásica, para maior gravidade e para morte.
Sequência
- Remover o desencadeante: parar a perfusão do fármaco ou do contraste, retirar o ferrão.
- Adrenalina intramuscular na face anterolateral da coxa (músculo vasto lateral), solução a 1 mg/mL (1:1000), 0,01 mg/kg, no máximo 0,5 mg (0,5 mL). Repete-se após 5 minutos se não houver melhoria, até ao total de três administrações.
- Pedir ajuda e assegurar a via aérea: oxigénio e, se preciso, entubação e ventilação.
- Posição: deitado com os membros inferiores elevados; sentado com as pernas elevadas se predominar a dificuldade respiratória; a grávida em decúbito lateral esquerdo; o doente inconsciente em posição lateral de segurança. Evitar sentar ou levantar bruscamente.
- Fluidos se houver compromisso cardiovascular, logo com a primeira dose de adrenalina: cristaloide em bólus de 500 mL no adulto e de 10 a 20 mL/kg na criança, repetidos conforme a resposta.
A via intramuscular dá níveis de adrenalina mais altos do que a subcutânea, e a coxa mais altos do que o deltoide. A via endovenosa tem mais risco e fica para onde há monitorização.
Medidas de segunda linha
| fármaco | papel |
|---|---|
| Salbutamol inalado | broncospasmo que persiste depois da adrenalina |
| Adrenalina nebulizada | edema laríngeo, como complemento da intramuscular |
| Anti-histamínico H1 (e eventualmente H2) | alivia a pele; não trata a via aérea nem o choque |
| Corticoide | início lento; não previne de forma fiável a reação prolongada nem a bifásica, e pode ser prejudicial na criança |
Anafilaxia refratária
- Sem resposta à adrenalina intramuscular repetida: adrenalina endovenosa lenta, em unidade de cuidados intensivos, com solução mais diluída (1:10 000).
- Glucagon no doente medicado com betabloqueante.
- Outros vasopressores se a hipotensão se mantiver apesar da volémia.
Depois da estabilização
O tratamento pode começar em casa com o autoinjetor, mas o doente vai sempre ao hospital para ser reavaliado. A norma da DGS manda manter o doente em observação depois de estabilizado, no mínimo 8 a 24 horas, pela possibilidade de resposta bifásica com agravamento tardio, e o anexo da mesma norma pede internamento de pelo menos 24 a 72 horas depois de choque anafilático. A EAACI 2021 gradua a duração:
| situação | vigilância |
|---|---|
| Compromisso respiratório | 6 a 8 horas |
| Hipotensão | pelo menos 12 a 24 horas |
Prolonga-se a vigilância na asma grave, na reação com vários órgãos ou com componente respiratório grave, quando foi precisa mais de uma dose de adrenalina, quando o alergénio continua a ser absorvido (alimentos), quando o desencadeante é desconhecido, na reação bifásica prévia e em quem chega à noite ou vive longe de cuidados de urgência.
À alta: autoinjetor a quem tem risco de recorrência, plano escrito com a evicção e o uso do autoinjetor, registo no CPARA e referenciação a imunoalergologia.
- Morte: sobretudo por falência respiratória, principalmente em doentes com asma, e também por colapso cardiovascular. Nas mortes por obstrução brônquica há hiperinsuflação marcada; nas mortes por angioedema, a obstrução está na epiglote e na laringe.
- Reação bifásica: os sintomas voltam, sem nova exposição, uma hora ou mais depois de terem resolvido; acontece em 10 a 20% das anafilaxias. É mais provável com atingimento de vários órgãos, componente respiratório grave, mais de uma dose de adrenalina, alergénio ainda a ser absorvido ou desencadeante desconhecido. A adrenalina precoce parece reduzir o risco.
- Reação prolongada ou refratária, que obriga a perfusão e a cuidados intensivos.
- Atingimento cardíaco: alterações do eletrocardiograma, com ou sem enfarte, por ação dos mastócitos que rodeiam as coronárias (síndrome de Kounis) ou pela queda da volémia.
- Síndrome do coração vazio: com o doente sentado ou de pé, a hipotensão súbita deixa o coração sem retorno venoso, e a taquicardia da adrenalina pode agravá-lo. É a razão da posição deitada.
- Hipovolémia: o edema da parede intestinal pode, por si, causar colapso.
Prognóstico
- As reações fatais ou quase fatais são raras, mas não se consegue prever que reação vai progredir: todas se tratam com adrenalina intramuscular.
- Não dar adrenalina nos primeiros 20 minutos associa-se a pior evolução.
- A recorrência é a regra enquanto a exposição se mantiver: a evicção, o plano escrito e o estudo etiológico fazem parte do tratamento.
A norma nacional reconhece risco acrescido na gravidez, no lactente e na criança em idade pré-escolar, e nas anafilaxias induzidas pelo frio ou pelo exercício.
Grávida
- O perigo para o feto vem da hipoxia e da hipotensão maternas, não da reação em si.
- Na gravidez e no parto os desencadeantes mais comuns são fármacos: os antibióticos da profilaxia do estreptococo do grupo B (penicilina, ampicilina, cefazolina, ceftriaxona), os anestésicos e a ocitocina.
- Diferencial: edema laríngeo da pré-eclâmpsia, laringopatia gravídica, angioedema hereditário, embolia de líquido amniótico.
- A adrenalina mantém-se como primeira linha: o receio da vasoconstrição placentária não pesa contra uma anafilaxia não tratada. Decúbito lateral esquerdo.
Lactente e criança pequena
- Diagnóstico mais difícil pela falta de verbalização; o exame é primordial.
- A evolução para choque é mais frequente e mais rápida. A dose é sempre por peso.
Anafilaxia induzida pelo exercício
- Surge em regra nos primeiros 30 minutos de exercício, com prurido, calor e eritema a anunciar.
- Edema laríngeo em metade e colapso em cerca de um terço.
- Muitas vezes depende de um alimento ingerido antes (o trigo é o mais frequente) ou de um anti-inflamatório não esteroide; sem o exercício, o alimento é tolerado.
- O estudo faz-se em meio hospitalar; a prova combinada (alimento seguido de exercício) tem sensibilidade de 70%, pelo que uma prova negativa não exclui.
Anafilaxia induzida pelo frio
- A maioria surge na época balnear, com imersão do corpo inteiro em água fria; é causa relevante de algumas mortes por afogamento.
Betabloqueante e inibidor da enzima de conversão
- Reações mais graves e menos responsivas; glucagon se a adrenalina não chegar.
Mastocitose
- A anafilaxia grave por picada de himenóptero, com hipotensão marcada, pode ser a primeira manifestação.
- Triptase basal acima de 20 ng/mL é critério menor; o diagnóstico assenta na biópsia óssea e na mutação D816V do KIT.
- Indicação absoluta de autoinjetor no adulto com qualquer reação sistémica prévia.
Síndrome alfa-gal
- Anafilaxia tardia, 3 a 6 horas depois de comer carne de mamífero (vaca, porco, borrego), por IgE contra a galactose-alfa-1,3-galactose, após picadas de carraça.
- A mesma IgE explica surtos de anafilaxia ao cetuximab, um anticorpo que transporta alfa-gal.
Anafilaxia perioperatória
- Suspeitos habituais: látex, bloqueadores neuromusculares, antibióticos e clorexidina.
- Triptase durante o episódio e estudo diferido em imunoalergologia, para escolher os fármacos da próxima anestesia.
A rinite define-se por dois ou mais de: obstrução nasal, rinorreia aquosa, esternutos e prurido nasal. É alérgica quando resulta da inflamação da mucosa mediada por IgE depois da exposição a um alergénio.
- Atinge cerca de um quinto da população geral e mais de 400 milhões de pessoas no mundo.
- Afeta o sono, a escola, o trabalho e a vida social.
- A maioria dos doentes com asma tem rinite, e a rinite alérgica é fator de risco para asma: é a ideia de uma via aérea, uma doença.
Classificação da ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)
| eixo | categoria | definição |
|---|---|---|
| Duração | intermitente | sintomas menos de 4 dias por semana ou durante menos de 4 semanas seguidas |
| Duração | persistente | sintomas mais de 4 dias por semana e durante mais de 4 semanas seguidas |
| Gravidade | ligeira | nenhum dos critérios de moderada a grave |
| Gravidade | moderada a grave | um ou mais: perturbação do sono; limitação das atividades diárias, lazer ou desporto; limitação escolar ou laboral; sintomas incómodos |
Intermitente e persistente não são sinónimos de sazonal e perene: um doente alérgico ao pólen pode ter rinite persistente durante a estação.
- A IgE específica fixa-se ao FcεRI dos mastócitos da mucosa nasal. Na reexposição, a agregação da IgE liberta histamina, leucotrienos e outros mediadores.
- Resposta imediata, em minutos: prurido, esternutos, rinorreia e obstrução.
- Fase tardia, com linfócitos T, mastócitos e eosinófilos, que mantém a inflamação crónica da mucosa.
- Alguns alergénios, pela atividade proteolítica, ativam diretamente o epitélio e empurram a resposta para o perfil Th2.
Alergénios
| tipo | exemplos | padrão |
|---|---|---|
| Interior | ácaros do pó doméstico (alergénio nas partículas fecais), epitélios de gato e cão, baratas, fungos | perene |
| Exterior | pólenes de gramíneas, árvores e ervas, fungos | sazonal |
| Ocupacional | farinhas e cereais, poeiras de madeira, látex, animais de laboratório | ligado ao trabalho |
A maioria dos doentes é polissensibilizada.
- Esternutos em salva, rinorreia aquosa anterior e posterior, prurido nasal e obstrução, muitas vezes com conjuntivite (prurido ocular, lacrimejo, hiperemia).
- Relação com a exposição: a estação polínica, o pó da casa, o contacto com o animal, o local de trabalho.
- Perturba o sono, e a obstrução nasal favorece o colapso da faringe na apneia obstrutiva do sono.
- Procurar sempre sintomas de asma (tosse, pieira, dispneia), que alteram a abordagem.
O diagnóstico é clínico e confirma-se a sensibilização com testes cutâneos por picada ou IgE específica sérica. A sensibilização só tem valor quando concorda com a história.
Diferencial
| entidade | o que distingue |
|---|---|
| Rinite não alérgica | sintomas semelhantes com testes negativos |
| Rinite medicamentosa | uso prolongado de descongestionante nasal |
| Rinossinusite aguda | rinorreia purulenta, dor facial, menos de 12 semanas |
| Rinossinusite crónica com pólipos | mais de 12 semanas, hiposmia, pólipos à endoscopia; pode associar-se a asma e a intolerância ao ácido acetilsalicílico |
| Doenças sistémicas com expressão nasal | granulomatose com poliangeíte, sarcoidose |
Evicção
Reduzir a exposição ao alergénio identificado, sabendo que com os ácaros e os pólenes raramente chega sozinha.
Farmacologia (ARIA-EAACI 2024-2025)
| opção | lugar |
|---|---|
| Corticoide nasal | recomendado e preferido ao anti-histamínico oral; melhor monoterapia |
| Anti-histamínico oral de segunda geração | recomendado; preferido ao de primeira geração, que seda e tem efeitos anticolinérgicos |
| Anti-histamínico nasal | recomendado; alternativa ao oral |
| Associação anti-histamínico nasal e corticoide nasal | quando a monoterapia não chega |
| Antagonista dos leucotrienos | não se prefere ao anti-histamínico nem se junta a ele por rotina |
| Descongestionante nasal | não mais de 5 dias; evitar na grávida, na criança e no idoso |
| Anti-histamínico ocular | alívio rápido dos sintomas oculares |
| Corticoide oral | ciclo curto só na rinite grave que não responde ao resto |
O corticoide nasal demora a atuar; nos primeiros dias pode ajudar a associação com anti-histamínico nasal.
Imunoterapia com alergénios
- É o único tratamento que atua no mecanismo e pode modificar a doença.
- Por via subcutânea ou sublingual, na rinite moderada a grave mal controlada apesar da farmacologia, com sensibilização confirmada e concordante com a clínica.
- Para benefício duradouro depois de parar, pelo menos 3 anos de tratamento.
- Prescrita e iniciada por imunoalergologia, por equipa preparada para tratar uma anafilaxia, que pode surgir durante o tratamento.
A urticária define-se por pápulas (habones), angioedema ou ambos.
| lesão | características |
|---|---|
| Pápula | edema superficial bem delimitado, com eritema à volta; prurido; fugaz, a pele volta ao normal em 30 minutos a 24 horas |
| Angioedema | edema súbito profundo da derme inferior, do tecido subcutâneo ou das mucosas; mais formigueiro, ardor ou dor do que prurido; resolve mais devagar, até 72 horas |
Classificação
| duração | tipo | definição |
|---|---|---|
| Aguda | espontânea | 6 semanas ou menos |
| Crónica | espontânea | mais de 6 semanas, sem desencadeante definido |
| Crónica | induzível | desencadeante específico e reprodutível |
As formas induzíveis são o dermografismo sintomático, a urticária ao frio, a de pressão tardia, a solar, a de calor, o angioedema vibratório, a colinérgica, a de contacto e a aquagénica. Um mesmo doente pode ter várias.
- Cerca de 20% das pessoas têm urticária em algum momento da vida, e mais de metade destas têm também angioedema.
- A urticária aguda segue muitas vezes uma infeção respiratória alta.
- É uma doença dos mastócitos da pele: a pápula é edema da derme superficial e média, o angioedema é o mesmo processo na derme profunda e no tecido subcutâneo.
- Na urticária crónica espontânea, em mais de metade dos doentes o mecanismo é autoimune:
- tipo I (autoalergia), com IgE contra autoantigénios;
- tipo IIb, com autoanticorpos IgG que ativam o mastócito.
- Participam também linfócitos, eosinófilos, basófilos e recetores do mastócito que não o da IgE, como o MRGPRX2.
- Na urticária aguda os gatilhos mais comuns são as infeções; alimentos e fármacos (sobretudo anti-inflamatórios não esteroides) nos doentes sensibilizados.
- Os anti-inflamatórios não esteroides, o stress e as infeções agravam a urticária crónica.
Urticária aguda
- Sem exames de rotina; a história procura o desencadeante (infeção recente, fármaco, alimento).
- Só se estuda quando se suspeita de alergia a um alimento ou de hipersensibilidade a um fármaco.
- Distinguir da anafilaxia: pápulas com compromisso respiratório ou hipotensão são anafilaxia e tratam-se como tal.
Urticária crónica espontânea
- História, exame, fotografias das lesões e medição da atividade e do controlo com escalas validadas (atividade ao longo de 7 dias, teste de controlo da urticária).
- Exames básicos a todos: hemograma com fórmula leucocitária e proteína C reativa ou velocidade de sedimentação.
- Em consulta especializada: IgE total e IgG anti-peroxidase tiroideia, que ajudam a prever a resposta ao omalizumab.
- Mais exames só se a história ou a doença prolongada e mal controlada o justificarem.
Urticária crónica induzível
- Provas de provocação com o estímulo (frio, pressão, dermografómetro) e medição do limiar.
Diferencial
| quadro | pensar em |
|---|---|
| Pápulas que duram mais de 24 horas | vasculite urticariforme (biópsia da lesão) |
| Só pápulas, nunca angioedema, com marcadores inflamatórios elevados | síndromes autoinflamatórias (criopirinopatias, síndrome de Schnitzler); no adulto, procurar paraproteína |
| Só angioedema, sem pápulas | angioedema por bradicinina: inibidores da enzima de conversão, hereditário, adquirido |
| Lesões persistentes, não fugazes | mastocitose cutânea maculopapular |
O objetivo é o controlo completo dos sintomas. Evitar o que agrava (anti-inflamatórios não esteroides) e os desencadeantes identificados.
Escada terapêutica (orientação internacional de 2026)
- Anti-histamínico H1 de segunda geração em dose padrão, tomado de forma regular na crónica espontânea (bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, rupatadina).
- Se não chegar, subir a dose até 4 vezes, fora das indicações aprovadas. Sobe-se um só anti-histamínico, não se misturam vários; acima de 4 vezes não se recomenda.
- Se não chegar, omalizumab (anti-IgE), 300 mg a cada 4 semanas, independentemente da IgE e do peso. Pode subir-se até 600 mg ou encurtar-se para 2 semanas.
- Se não chegar, ciclosporina 3 a 5 mg/kg por dia, fora das indicações aprovadas, pela toxicidade.
O dupilumab e o remibrutinib entraram como opções de acrescento na urticária crónica espontânea que não responde ao anti-histamínico em dose alta, conforme a aprovação em cada país.
- Corticoide sistémico: nunca em uso prolongado nem em depósito; um ciclo curto, no máximo 10 dias, pode ajudar na urticária aguda ou numa agudização da crónica.
- Os anti-histamínicos de primeira geração sedam e interagem com o álcool e outros fármacos; não são opção.
- Reavaliar a necessidade de tratamento a cada 3 a 6 meses, porque a remissão espontânea pode surgir a qualquer momento.
- Criança: a urticária crónica tem frequência, causas e resposta ao tratamento semelhantes às do adulto. Segue-se o mesmo algoritmo, com as doses ajustadas ao peso e à idade e atenção às indicações aprovadas; o corticoide em ciclo curto usa-se ainda com mais parcimónia.
- Grávida e lactante: o mesmo algoritmo, depois de pesar riscos e benefícios, sem os fármacos contraindicados na gravidez.
O angioedema pode ser mediado por mastócitos (com ou sem urticária, e na anafilaxia) ou pela bradicinina. O mediado pela bradicinina não tem pápulas nem prurido e não responde aos tratamentos da alergia.
| forma | mecanismo |
|---|---|
| Hereditário tipo 1 | défice de inibidor de C1 (quantidade e função baixas) |
| Hereditário tipo 2 | inibidor de C1 disfuncional (quantidade normal ou alta, função baixa) |
| Hereditário com inibidor de C1 normal | mutações no fator XII, plasminogénio, cininogénio e outras, ou desconhecidas |
| Adquirido por défice de inibidor de C1 | consumo do inibidor, associado a linfoma ou gamapatia monoclonal |
| Por inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) | menor degradação da bradicinina |
- O angioedema hereditário tipos 1 e 2 é autossómico dominante e atinge cerca de 1 em 50 000 pessoas. Em 20 a 25% dos casos a mutação do SERPING1 é nova, e a história familiar pode faltar em até 25%.
- O angioedema pelos IECA atinge menos de 1% dos doentes tratados, mais em pessoas de origem africana e asiática.
- A bradicinina forma-se quando a calicreína plasmática cliva o cininogénio de alto peso molecular; a calicreína é ativada pelo fator XII.
- O inibidor de C1 trava a calicreína e o fator XII (e as proteases do complemento). Sem ele, a produção de bradicinina fica solta.
- A enzima de conversão da angiotensina é uma das enzimas que degradam a bradicinina. Os IECA acumulam-na.
- A bradicinina atua no recetor B2 do endotélio: vasodilatação e aumento da permeabilidade, sem histamina.
- Com menos frequência, os antagonistas dos recetores da angiotensina, as gliptinas e os inibidores da neprilisina (sobretudo associados a um IECA) também causam angioedema.
Desencadeantes das crises hereditárias
- Traumatismos, incluindo procedimentos dentários, médicos e cirúrgicos.
- Estrogénios: contracetivos orais combinados e terapêutica hormonal de substituição.
- IECA.
Angioedema hereditário
- Edemas recorrentes da pele (membros, face, genitais), crises abdominais com dor em cólica e edema laríngeo.
- Início na infância ou adolescência, muitas vezes com pródromos antes do edema.
- Sem pápulas e sem resposta a anti-histamínicos, corticoides, omalizumab ou adrenalina.
- As crises laríngeas podem ser fatais.
Angioedema pelos IECA
- Atinge sobretudo lábios e língua.
- Pode surgir a qualquer momento do tratamento: na maioria dos casos aparece depois de vários anos com o fármaco, o que faz com que não se lhe atribua a culpa.
- Depois de suspender o IECA, as crises devem parar em poucos dias, e raramente continuam até 6 meses.
Angioedema hereditário
- Doseia-se C4, inibidor de C1 (quantidade) e inibidor de C1 (função) em todos os suspeitos, e repetem-se se forem positivos.
| forma | C4 | inibidor de C1, quantidade | inibidor de C1, função |
|---|---|---|---|
| Hereditário tipo 1 | baixo | baixa (menos de 50%) | baixa (menos de 50%) |
| Hereditário tipo 2 | baixo | normal ou alta | baixa (menos de 50%) |
| Adquirido | baixo | baixa | baixa, com C1q muitas vezes baixo |
| Com inibidor de C1 normal | normal | normal | normal |
- O C4 isolado tem sensibilidade e especificidade limitadas.
- Com inibidor de C1 normal e clínica sugestiva, pesquisam-se as mutações conhecidas.
- Rastreiam-se os familiares, e testam-se os filhos de um progenitor afetado o mais cedo possível. Abaixo de 1 ano os valores são pouco fiáveis, e na gravidez interpretam-se com cautela.
- Início depois dos 30 anos sem história familiar: pensar no adquirido e dosear o C1q; procurar linfoma ou gamapatia monoclonal.
Angioedema pelos IECA
- Diagnóstico clínico: angioedema sem pápulas num doente com IECA, sem outra causa; confirma-se pela remissão depois de suspender.
Crise de angioedema hereditário
- Tratar todas as crises que atinjam ou possam atingir a via aérea superior, e tratá-las o mais cedo possível.
- Primeira linha: concentrado de inibidor de C1 endovenoso (derivado do plasma ou recombinante) ou icatibant (antagonista do recetor B2, subcutâneo, autoadministrável). O ecalantide só existe fora da Europa.
- Sem estes, plasma, de preferência tratado com solvente e detergente.
- O ácido tranexâmico e os androgénios não servem para tratar crises.
- Na crise laríngea que progride, entubação ou via aérea cirúrgica cedo.
- O doente tem sempre consigo medicação para pelo menos duas crises, com plano de ação e treino de autoadministração.
Profilaxia
- De curta duração, antes de procedimentos médicos, cirúrgicos ou dentários: inibidor de C1 derivado do plasma endovenoso.
- De longa duração, avaliada a cada consulta: inibidor de C1 derivado do plasma, lanadelumab (anti-calicreína) ou berotralstat (oral) em primeira linha; androgénios atenuados só em segunda linha.
- Evitar estrogénios e IECA; a contraceção só com progestativo é boa opção.
- Na gravidez e amamentação, o inibidor de C1 derivado do plasma é o preferido.
Angioedema pelos IECA
- Suspender o IECA para sempre e proteger a via aérea; partilha algumas opções terapêuticas com o hereditário.
- Os antagonistas dos recetores da angiotensina causam-no raramente, e a mudança pondera-se caso a caso.
- A associação sacubitril e valsartan está contraindicada em quem teve angioedema; na passagem de um IECA para ela respeita-se um intervalo de 36 horas.
A alergia medicamentosa é a hipersensibilidade a um fármaco com mecanismo imunológico demonstrado. Nem toda a reação adversa é alergia, e nem toda a reação de hipersensibilidade é mediada por IgE.
- Os fármacos são a primeira causa de anafilaxia nos serviços de saúde, com os betalactâmicos e os anti-inflamatórios não esteroides à cabeça.
- Cerca de 10% da população refere alergia à penicilina, mas menos de 1% é verdadeiramente alérgico. Mais de 90% dos rotulados toleram penicilinas depois de avaliação adequada.
- O rótulo errado custa caro: antibióticos de espetro mais largo e menos eficazes, mais infeções por Clostridioides difficile, Staphylococcus aureus resistente à meticilina e enterococo resistente à vancomicina, internamentos mais longos.
- A reatividade de um teste cutâneo positivo à penicilina perde-se em metade dos doentes ao fim de 5 anos.
Pela cronologia
| tipo | quando | mecanismo | clínica |
|---|---|---|---|
| Imediata | em regra na primeira hora | IgE | urticária, angioedema, broncospasmo, anafilaxia |
| Não imediata | mais de uma hora depois, habitualmente dias | linfócitos T | exantema maculopapular; formas graves: síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, reação a fármaco com eosinofilia e sintomas sistémicos |
Como um fármaco se torna alergénio
- A maioria é pequena de mais para ser imunogénica e funciona como hapteno, ligando-se a proteínas do doente; pode ser o próprio fármaco ou um metabolito.
- No betalactâmico, o anel abre-se e liga-se às proteínas. A cadeia lateral R1 é o principal determinante da reatividade cruzada.
Reações sem IgE que imitam a alergia
- Contraste iodado e vancomicina ativam o mastócito diretamente; a vancomicina em perfusão rápida dá rubor.
- Anti-inflamatórios não esteroides: a maioria das reações deve-se à inibição da ciclo-oxigenase 1 e cruza entre anti-inflamatórios de estrutura diferente. Na doença respiratória exacerbada por estes fármacos, a asma e a rinossinusite com pólipos agravam-se com o ácido acetilsalicílico.
- Quimioterapia: a carboplatina sensibiliza com a exposição repetida (hipersensibilidade em 27% ao fim de 7 perfusões e 46% ao fim de 15).
História
Fármaco, dose, via, tempo até à reação, o que aconteceu, como se tratou, há quanto tempo foi, e que fármacos da mesma família se tomaram desde então. Fotografias da fase aguda ajudam.
Estratificação de risco
| risco | exemplos | conduta |
|---|---|---|
| Baixo | exantema tardio e ligeiro, sem sinais de alarme, sobretudo se antigo (mais de 10 anos) | prova de provocação oral direta, supervisionada, sem testes cutâneos |
| Intermédio a alto | urticária ou angioedema imediatos | testes cutâneos e, se negativos, prova de provocação em meio hospitalar |
| Contraindicação à prova com o suspeito | anafilaxia grave (salvo centros muito diferenciados), Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, reação com eosinofilia e sintomas sistémicos, pustulose exantemática, vasculite, citopenias, hepatite, nefrite ou pneumonite pelo fármaco | evicção; testes epicutâneos nas reações cutâneas graves, em centros especializados |
- A prova de provocação é o padrão de referência. Na criança de baixo risco, a provocação direta sem testes cutâneos tem recomendação firme; no adulto, a evidência a favor em populações selecionadas é cada vez maior.
- Testes cutâneos por picada e intradérmicos: úteis nas reações imediatas aos betalactâmicos; pouco sensíveis nas não imediatas.
- Triptase na fase aguda de uma suspeita de anafilaxia.
- Sinais de alarme numa reação tardia: atingimento facial intenso, bolhas, pele dolorosa, atingimento das mucosas, pustulose extensa, adenomegalias generalizadas, febre acima de 38,5 °C, eosinofilia ou outras alterações do hemograma, alteração das provas hepáticas ou renais.
Diferencial
- Exantema durante uma infeção viral tratada com antibiótico: a causa é muitas vezes o vírus (o exemplo clássico é a amoxicilina na mononucleose).
- Efeitos adversos previsíveis (náuseas, diarreia) não são alergia.
Na reação
- Suspender o fármaco e tratar a reação: na anafilaxia, adrenalina intramuscular como em qualquer outra.
- Nas reações ligeiras, anti-histamínico.
Depois
- Registo no CPARA e cartão de alergia, com o fármaco e o tipo de reação.
- Evitar o fármaco confirmado e os que com ele têm reatividade cruzada; escolher uma alternativa de estrutura diferente.
- Desrotulagem: quando a prova é negativa, o rótulo sai de todos os registos. Retirar os rótulos falsos é a intervenção com mais impacto.
Reatividade cruzada nos betalactâmicos
| par | risco |
|---|---|
| Penicilina e cefalosporinas em geral | pode ser tão baixo como 1% (o antigo valor de 10% está ultrapassado) |
| Aminopenicilinas e aminocefalosporinas (cefalexina, cefaclor, cefadroxil), que partilham a cadeia R1 | até 30 a 40% em séries europeias |
| Penicilina e carbapenemos | muito pouco provável |
| Aztreonam | sem reatividade cruzada, exceto com a ceftazidima, que tem a mesma cadeia R1 |
- No doente de baixo risco, uma cefalosporina de cadeia lateral diferente é opção segura.
Dessensibilização
- Quando o fármaco é indispensável e não há alternativa (penicilina, platinos), a administração de doses crescentes ao longo de horas induz uma tolerância temporária, que só se mantém enquanto o fármaco continua a ser dado.
- Não se faz nas reações cutâneas graves.
A alergia alimentar é uma reação imunológica reprodutível a um alimento. A forma mediada por IgE é a que causa anafilaxia; as intolerâncias (à lactose, por exemplo) e as intoxicações não são alergia.
- Atinge até 10% da população, mas mais de 20% alteram a alimentação por uma alergia que julgam ter.
- Os alimentos são a causa mais frequente de anafilaxia em ambulatório, sobretudo em crianças, adolescentes e adultos jovens.
- Amendoim e frutos de casca rija causam as reações mais graves e grande parte das mortes; cerca de 80% das alergias ao amendoim persistem para toda a vida, enquanto as ao leite e ao ovo tendem a resolver na infância.
Formas próprias do adolescente e do adulto
| forma | alergénio | o que a distingue |
|---|---|---|
| Síndrome pólen-alimento | proteínas PR-10 e profilinas, lábeis | prurido oral com fruta crua em doentes com alergia a pólenes; o cozinhado tolera-se; sistémica em 1 a 2% |
| Proteínas de transferência de lípidos | estáveis, na casca | major nas rosáceas (pêssego) na área mediterrânica; reações graves, muitas vezes dependentes de cofatores |
| Marisco | tropomiosina | reatividade cruzada com os ácaros |
| Peixe | parvalbumina | |
| Anisakis | parasita do peixe | reação a peixe mal cozinhado com testes ao peixe negativos |
| Alfa-gal | galactose-alfa-1,3-galactose | anafilaxia 3 a 6 horas depois de carne de mamífero, após picada de carraça |
| Anafilaxia pelo exercício dependente de alimento | ómega-5-gliadina do trigo | só com o alimento e o exercício juntos |
- A maioria dos alergénios alimentares são glicoproteínas pequenas e hidrossolúveis; a alfa-gal é a única alergia a um glícido.
- A estabilidade ao calor e à digestão decide a gravidade: as proteínas lábeis (PR-10, profilinas) dão sintomas orais e perdem-se ao cozinhar; as estáveis (proteínas de transferência de lípidos, proteínas de armazenamento do amendoim e dos frutos secos, caseína) chegam intactas e dão reações sistémicas.
- A reatividade cruzada explica a síndrome pólen-alimento (pólen de bétula e fruta crua) e a alergia ao marisco em doentes sensibilizados aos ácaros.
- Cofatores (exercício, anti-inflamatórios não esteroides e outros fármacos, álcool, infeção, stress, menstruação, privação de sono) tornam a reação mais grave e explicam reações a um alimento que noutras alturas se tolera; se o cofator surgir até 4 horas depois da ingestão, a reação pode ser invulgarmente tardia.
- A reação IgE surge em regra de minutos a 2 horas depois da ingestão; as exceções são a alfa-gal e as reações com cofatores.
- O diagnóstico parte da história: que alimento, que quantidade, cru ou cozinhado, quanto tempo depois, que sintomas, que cofatores.
Exames
- Teste cutâneo por picada positivo com pápula de pelo menos 3 mm acima do controlo; sensibilidade de cerca de 90% e especificidade de cerca de 50%, pelo que um teste negativo praticamente exclui e um positivo só conta com clínica concordante. Na síndrome pólen-alimento usa-se o teste picada-picada com o fruto fresco.
- IgE específica sérica e, quando preciso, componentes moleculares, que distinguem as proteínas lábeis das estáveis.
- Prova de provocação oral, o padrão de referência, em meio hospitalar.
- Não fazer painéis de IgE a muitos alimentos sem suspeita, nem doseamentos de IgG ou IgG4, que não têm validade.
Diferencial
- Intolerância à lactose, intoxicação histamínica por peixe mal conservado, reações a aditivos, doença celíaca, esofagite eosinofílica.
- Evicção só do alimento confirmado, mantendo os que se toleram e as formas cozinhadas toleradas.
- Leitura dos rótulos: a legislação europeia obriga a destacar os 14 alergénios principais, também nos alimentos não embalados; a menção «pode conter» é voluntária.
- Plano de ação escrito e dois autoinjetores a quem tem risco de anafilaxia (anafilaxia prévia a alimentos, alergia alimentar com asma instável ou moderada a grave).
- Anafilaxia: adrenalina intramuscular; o anti-histamínico trata só a reação limitada à pele.
- Nas formas dependentes de cofatores, evitar o exercício, os anti-inflamatórios e o álcool à volta da refeição.
- Imunoterapia oral (sobretudo na criança, com amendoim, leite e ovo) e omalizumab são opções em centros especializados.
- Reavaliar periodicamente, porque algumas alergias resolvem.
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13 perguntas sobre Alergias e anafilaxia
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