Alergias e anafilaxia

A anafilaxia clássica é o protótipo da hipersensibilidade tipo I da classificação de Gell-Coombs, mediada por IgE. Ocorre em duas etapas:

• Sensibilização: numa primeira exposição, o alergénio é processado e induz produção de IgE específica por linfócitos B (com auxílio Th2 e citocinas IL-4/IL-13). A IgE fixa-se aos recetores de alta afinidade FcεRI na superfície de mastócitos e basófilos.
• Reexposição/desgranulação: o alergénio faz ligação cruzada de moléculas de IgE adjacentes, ativando o mastócito e libertando mediadores.

Os mediadores pré-formados (libertação imediata) incluem histamina, triptase, heparina e quimases; os mediadores neoformados incluem leucotrienos (LTC4/D4/E4), prostaglandina D2, fator ativador de plaquetas (PAF) e citocinas. O efeito combinado produz vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar (com extravasamento de plasma e hipotensão), broncospasmo, hipersecreção de muco, edema da mucosa (risco de obstrução laríngea) e estimulação de terminações nervosas sensitivas. O PAF correlaciona-se com a gravidade e com o risco de fatalidade.

Existem também mecanismos não mediados por IgE:

• Imunológicos independentes de IgE: complexos imunes, ativação do complemento (anafilatoxinas C3a/C5a), IgG (ex.: alguns fármacos e agentes de alto peso molecular).
• Ativação direta do mastócito: opioides, vancomicina ("síndrome do homem vermelho"), contrastes iodados e certos fármacos atuam via recetor MRGPRX2, produzindo quadro clinicamente indistinguível sem sensibilização prévia (as antigas "reações anafilactoides"; a nomenclatura atual prefere anafilaxia não imunológica).

Contraste-se este eixo com o angioedema por bradicinina: aqui não há mastócito nem histamina. A acumulação de bradicinina, por défice/disfunção do inibidor de C1 (hereditário) ou por bloqueio da sua degradação pelos inibidores da enzima de conversão da angiotensina, aumenta a permeabilidade vascular de forma isolada. Daí a ausência de urticária/prurido e a não resposta a adrenalina, que explica erros terapêuticos frequentes.

O diagnóstico de anafilaxia é clínico e não deve aguardar exames. Aplicam-se os critérios WAO/EAACI, cumprindo-se qualquer um dos seguintes:

• Critério 1: início agudo (minutos a horas) com envolvimento de pele/mucosa (urticária generalizada, prurido, rubor, edema de lábios/língua/úvula) e pelo menos um de: compromisso respiratório (dispneia, broncospasmo, estridor, hipoxemia), hipotensão/disfunção de órgão-alvo, ou sintomas gastrintestinais graves e persistentes (dor abdominal em cólica, vómitos), sobretudo após exposição a alergénio provável.
• Critério 2: início agudo de hipotensão, broncospasmo ou envolvimento laríngeo após exposição a um alergénio conhecido ou altamente provável para aquele doente, mesmo sem envolvimento cutâneo (que está ausente em até 10-20% dos casos).

O reconhecimento não pode depender do exantema: a ausência de urticária não torna improvável a anafilaxia se houver compromisso respiratório ou circulatório pós-exposição.

A triptase sérica é o principal marcador laboratorial de ativação mastocitária. Deve colher-se uma amostra na fase aguda (idealmente 15 minutos a 3 horas após o início) e uma amostra basal após a recuperação (mais de 24 horas depois). Considera-se significativa uma subida dinâmica segundo a fórmula de consenso (triptase aguda > 1,2 × basal + 2 μg/L). Uma triptase normal não exclui anafilaxia (útil sobretudo em anafilaxia por veneno ou fármacos; menos sensível na de causa alimentar). Uma triptase basal persistentemente elevada sugere mastocitose ou síndrome de ativação mastocitária.

A investigação etiológica diferida (semanas depois) inclui IgE específica sérica e testes cutâneos (prick e intradérmicos), idealmente por imunoalergologia. O diagnóstico diferencial abrange síncope vasovagal, crise de asma isolada, ataque de pânico, escombroidose, disfunção das cordas vocais e o angioedema por bradicinina (evolução lenta, sem urticária, história de IECA ou familiar).

A prevenção assenta em três pilares: identificar o desencadeante, evitá-lo e preparar o doente para uma reação futura.

• Evicção do alergénio: pedra angular após identificação etiológica. Inclui educação sobre leitura de rótulos alimentares, alergénios ocultos e reatividade cruzada; sinalização de alergias medicamentosas no processo clínico; e desrotulagem ("delabeling") de alergias a fármacos não confirmadas, sobretudo a penicilinas, para evitar antibióticos alternativos menos apropriados.
• Plano de ação individual escrito e prescrição de autoinjetor de adrenalina a todos os doentes com anafilaxia prévia ou risco elevado. Recomenda-se prescrever dois dispositivos (pela possibilidade de segunda dose e de reação bifásica) e treinar doente e cuidadores na técnica e nos sinais de alarme. Doses dos autoinjetores: 0,15 mg (crianças ~7,5-25 kg), 0,3 mg (>25-30 kg e adultos) e 0,5 mg disponível para adultos com maior peso ou episódio prévio grave.
• Imunoterapia com alergénios: a imunoterapia com veneno de himenópteros é altamente eficaz e reduz de forma marcada o risco de reações sistémicas graves em doentes com anafilaxia por picada, sendo formalmente indicada. A imunoterapia (subcutânea ou sublingual) modifica a doença na rinite e asma alérgicas; a imunoterapia oral para alergia alimentar aumenta o limiar de reação mas não é isenta de risco.

Medidas adicionais: pulseira/cartão de alerta médico; revisão de fármacos que agravam (betabloqueantes e inibidores da enzima de conversão da angiotensina podem dificultar o tratamento e associam-se a reações mais graves); protocolos de pré-medicação e de escolha de contraste em doentes com reação prévia a contraste; e provas de provocação controladas, em meio adequado, para confirmar ou excluir alergias medicamentosas ou alimentares. Não existe rastreio populacional de anafilaxia; a estratégia é a estratificação de risco individual.

A adrenalina intramuscular é o tratamento de primeira linha e não deve ser retardada por anti-histamínico ou corticosteroide. O atraso na sua administração é o principal determinante evitável de morte.

Passos imediatos (abordagem ABCDE):

• Remover o desencadeante (parar o fármaco/contraste em curso, retirar o ferrão).
• Adrenalina IM na face anterolateral da coxa (músculo vasto lateral): adulto 0,3-0,5 mg (0,5 mg = 0,5 mL de solução 1:1000); criança 0,01 mg/kg (máximo 0,3-0,5 mg). Repetir cada 5-15 minutos se resposta insuficiente. A via IM na coxa atinge picos mais altos e rápidos que a subcutânea ou a deltoide.
• Posição: decúbito com membros inferiores elevados; decúbito lateral esquerdo na grávida; sentado se predomínio de dispneia. Não sentar nem levantar bruscamente (o "empty ventricle syndrome" associa-se a morte súbita).
• Oxigénio de alto débito e fluidos cristaloides IV em bólus (adulto ~500-1000 mL; criança ~20 mL/kg), repetidos conforme a tensão arterial.

Adjuvantes (segunda linha, nunca substituem a adrenalina):

• Anti-histamínicos H1: aliviam urticária/prurido, sem efeito na obstrução das vias aéreas ou hipotensão.
• Corticosteroides: início lento; não previstos de forma fiável reações bifásicas.
• Broncodilatador inalado (salbutamol) para broncospasmo persistente.

Anafilaxia refratária (sem resposta a 2-3 doses IM): perfusão de adrenalina IV titulada com monitorização; glucagon (não "glucagina") nos doentes sob betabloqueante que não respondem à adrenalina; considerar vasopressores adicionais.

Após estabilização: vigilância (habitualmente 6-12 horas, prolongada nos casos graves ou com necessidade de múltiplas doses) pelo risco de reação bifásica; à alta, dois autoinjetores, plano de ação, evicção e referenciação a imunoalergologia.

Contraste-se: no angioedema por bradicinina a adrenalina é ineficaz; trata-se com concentrado de inibidor de C1 ou icatibant (antagonista do recetor B2 da bradicinina) no hereditário, e suspensão do IECA com suporte de via aérea.