Abordagem ao doente com tosse

O reflexo da tosse inicia-se na estimulação de recetores sensoriais das vias aéreas inervados por fibras do nervo vago, sobretudo fibras C amielínicas e recetores de adaptação rápida da laringe, traqueia e brônquios. Os estímulos (mecânicos, químicos, inflamatórios, térmicos) ativam canais iónicos como o TRPV1, TRPA1 e os recetores P2X3 (sensíveis ao ATP extracelular), gerando aferências que convergem no núcleo do trato solitário no tronco cerebral. A resposta motora eferente produz a sequência inspiração, encerramento glótico com contração expiratória e abertura súbita da glote.

A hipersensibilidade do reflexo da tosse é o mecanismo unificador da tosse crónica: uma neuroplasticidade sensorial (à semelhança da dor neuropática) reduz o limiar do reflexo, com hipertússia (tosse exagerada a estímulos habituais) e alotússia (tosse a estímulos normalmente inócuos, como falar, rir ou ar frio). Isto explica por que a tosse persiste mesmo após controlo da causa periférica.

Por causa, os mecanismos diferem:

• Síndrome de tosse das vias aéreas superiores: secreções e inflamação rinossinusal estimulam mecânica e quimicamente os recetores da faringe e laringe.
• Asma e variante-tosse: a inflamação eosinofílica e a hiper-reatividade brônquica sensibilizam as vias aéreas; na variante-tosse a tosse é o único sintoma, sem sibilância nem dispneia.
• Bronquite eosinofílica não asmática: inflamação eosinofílica das vias aéreas sem hiper-reatividade brônquica nem obstrução variável (espirometria e provas de provocação normais).
• DRGE: refluxo ácido e não ácido estimula recetores esofágicos e laríngeos, com componente de reflexo esofago-brônquico e microaspiração.
• IECA: acumulam bradicinina e substância P (normalmente degradadas pela enzima de conversão), que sensibilizam os recetores da tosse; efeito de classe, independente da dose.

A avaliação começa pela anamnese e exame objetivo dirigidos e por duas ações de alto rendimento: rever a medicação (suspender IECA) e verificar hábitos tabágicos. A radiografia de tórax é o exame de primeira linha em praticamente toda a tosse crónica, para excluir doença estrutural.

Passos essenciais:

• Suspender o IECA: a tosse pode resolver em dias a semanas, mas a resolução completa pode demorar até 4 semanas ou mais; a alternativa é um antagonista dos recetores da angiotensina (ARA), que raramente causa tosse.
• Rastrear sinais de alarme (ver secção seguinte): hemoptise, emagrecimento, disfonia persistente, disfagia, febre, adenopatias, hipocratismo digital ou alterações imagiológicas obrigam a investigação de neoplasia ou tuberculose antes de assumir causas benignas.

Se radiografia normal, não fumador e sem IECA, investigar a tríade de forma sequencial ou empírica:

• Síndrome de tosse das vias aéreas superiores: diagnóstico clínico (pigarro, sensação de secreção retronasal, mucosa em pedra de calçada); frequentemente confirma-se pela resposta ao tratamento.
• Asma / variante-tosse: espirometria com prova de broncodilatação; se normal, prova de provocação brônquica (metacolina) pela sua elevada sensibilidade (uma prova negativa torna a asma improvável). A fração exalada de óxido nítrico (FeNO) apoia inflamação eosinofílica.
• Bronquite eosinofílica não asmática: eosinófilos na expetoração induzida (ou FeNO elevada) com espirometria e provocação normais; responde a corticosteroide inalado.
• DRGE: valorizar pirose e regurgitação; muitos casos são de refluxo silencioso. Ensaio empírico com medidas antirrefluxo e, quando indicado, inibidor da bomba de protões; a pHmetria/impedanciometria reserva-se para casos selecionados.

Quando a investigação é negativa ou a tosse persiste apesar de tratamento adequado das causas, classifica-se como tosse crónica refratária (causa tratada mas tosse mantida) ou inexplicada (sem causa identificável), traduzindo hipersensibilidade do reflexo (ERS 2020).

O princípio-chave é tratar a causa, com ensaios terapêuticos dirigidos e reavaliação da resposta; muitos doentes têm mais do que uma causa, pelo que uma resposta parcial deve motivar a investigação de causa adicional em vez de abandono da primeira.

Medidas transversais e etiológicas:

• Cessação tabágica e suspensão do IECA em todos os casos aplicáveis.
• Síndrome de tosse das vias aéreas superiores: anti-histamínico de primeira geração com efeito anticolinérgico e/ou corticosteroide nasal; tratar rinite alérgica ou rinossinusite subjacente.
• Asma / variante-tosse: corticosteroide inalado como base do tratamento, associado a broncodilatador de longa ação conforme controlo (GINA 2025); a GINA desaconselha o SABA isolado como tratamento de fundo. A variante-tosse responde bem ao corticosteroide inalado e previne a progressão para asma clássica.
• Bronquite eosinofílica não asmática: corticosteroide inalado, com boa resposta.
• DRGE: medidas dietéticas e posturais, redução ponderal; inibidor da bomba de protões nos casos com refluxo ácido; a evidência do supressor ácido na tosse sem sintomas típicos é limitada.

Tosse crónica refratária ou inexplicada (ERS 2020):

• Terapêutica não farmacológica da tosse (fisioterapia/fonoterapia com técnicas de supressão do reflexo) como opção de primeira linha.
• Neuromoduladores: ensaio de gabapentina ou pregabalina; morfina em baixa dose como alternativa. Recomendações condicionais, com monitorização de efeitos adversos.
• Antagonistas dos recetores P2X3 (ex.: gefapixant): classe recente dirigida à hipersensibilidade do reflexo, com disgeusia como efeito adverso característico; disponibilidade variável.

Em tosse aguda a abordagem é sobretudo sintomática e de suporte, pois a maioria é viral e autolimitada; antibióticos não estão indicados na infeção viral das vias aéreas superiores nem, em regra, na bronquite aguda.