Abordagem ao doente com tosse

O arco reflexo

• Aferência: terminações do nervo vago na faringe, laringe, traqueia e brônquios até aos bronquíolos terminais, e também no esófago e no canal auditivo externo (ramo auricular do vago). Fibras A, sensíveis a estímulos mecânicos, e fibras C, sensíveis a estímulos químicos.
• Recetores: canais TRPV1 e TRPA1 (canais de potencial transitório, o primeiro sensível à capsaicina) e recetores P2X3, ativados pelo trifosfato de adenosina que as células lesadas libertam.
• Centro: núcleo do trato solitário, no tronco cerebral, que gera a sensação consciente de necessidade de tossir. O córtex modula o reflexo, e é isso que permite tossir, ou não tossir, de propósito.
• Eferência: inspiração profunda, encerramento da glote, contração dos músculos expiratórios e abertura súbita, com débitos expiratórios muito altos que arrastam o muco.

A hipersensibilidade do reflexo da tosse

É o mecanismo comum a quase toda a tosse crónica: os nervos aferentes ficam sensibilizados, como na dor neuropática, e o limiar desce.

• Tosse desproporcionada a estímulos que antes pouco a provocavam, e tosse a estímulos inócuos: falar, rir, ar frio, perfumes, fumo, lixívia.
• Sensação de cócega ou irritação na garganta que precede a tosse.
• Tosse seca ou pouco produtiva, que pode durar anos.
• Explica porque é que a tosse persiste depois de tratada a causa aparente, e porque é que respondem os neuromoduladores e os antagonistas P2X3.

As que não se podem falhar

As quatro causas frequentes da tosse crónica

No não fumador, sem inibidor da enzima de conversão e com radiografia normal, explicam a maioria dos casos, isoladas ou associadas.

Fármacos

• Inibidores da enzima de conversão da angiotensina: tosse seca em 5 a 30% dos doentes tratados. A enzima degrada a bradicinina e a substância P, que se acumulam e sensibilizam as terminações nervosas. É efeito de classe e não depende da dose, e pode começar meses depois de iniciar o fármaco. Os antagonistas do recetor da angiotensina não afetam o reflexo e são a alternativa.
• Betabloqueantes, incluindo colírios, que desencadeiam broncospasmo no asmático.
• Fármacos que causam doença pulmonar: amiodarona, metotrexato, nitrofurantoína, citostáticos.
• Bifosfonatos e antagonistas do cálcio, que agravam um refluxo pré-existente.

Outras causas

• Tosse pós-infeciosa: tosse seca que se arrasta depois de uma ou mais infeções respiratórias, sobretudo no inverno; é a causa mais comum de tosse subaguda.
• Tosse convulsa (Bordetella pertussis): em 12 a 30% dos adultos com tosse que não melhora em 2 semanas. No adolescente e no adulto é muitas vezes atípica, sem guincho.
• Bronquite crónica e doença pulmonar obstrutiva crónica: no fumador, tosse produtiva matinal.
• Obstrução laríngea induzível (disfunção das cordas vocais): estreitamento inapropriado da laringe, mais frequente em mulheres e em doentes com ansiedade ou depressão; imita a asma ou complica-a, e não responde ao tratamento da asma.
• Exposições: poluição, fumo de combustíveis em casa, asma ocupacional (farinhas, isocianatos), pneumonite de hipersensibilidade (aves, humidificadores).
• Tosse somática e tique, sobretudo no adolescente: diagnóstico feito só depois de excluir causa orgânica.
• Raras: sarcoidose, linfoma de Hodgkin no adulto jovem, micobactérias não tuberculosas, traqueobroncomalácia, divertículo esofágico, irritação do canal auditivo e do tímpano, que estimula o ramo auricular do vago.

Tosse aguda

• Diagnóstico clínico; não se pedem exames por rotina.
• Radiografia do tórax quando a clínica sugere pneumonia ou outra causa grave: febre, dispneia, dor pleurítica, alterações na auscultação, hipoxemia.
• Procura-se ativamente o que ameaça a vida: pneumonia, exacerbação grave de asma ou de doença pulmonar obstrutiva crónica, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca.

Tosse subaguda

• Se começou com uma infeção respiratória e não há alarmes, é quase sempre pós-infeciosa: explica-se e reavalia-se.
• Suspeita de tosse convulsa: tosse que não melhora em 14 dias, tosse paroxística de qualquer duração, tosse seguida de vómito, ou contacto com um caso. Confirma-se por PCR (reação em cadeia da polimerase) em secreções da nasofaringe, que substituiu a cultura; depois de cerca de 4 semanas de sintomas a bactéria já não se isola bem e recorre-se à serologia.
• Sem infeção prévia, ou com alarmes, investiga-se como crónica.

Tosse crónica: os primeiros passos

1. Suspender o inibidor da enzima de conversão, seja qual for a data em que começou, e substituí-lo por um antagonista do recetor da angiotensina. A tosse deve desaparecer em até 4 semanas; se ao fim de um mês não melhorou, esta causa é improvável.
2. Tabaco: cessação, e espirometria à procura de doença pulmonar obstrutiva crónica.
3. Radiografia do tórax em praticamente todos, e espirometria com prova de broncodilatação.
4. Radiografia alterada: investiga-se a alteração (tomografia computorizada, broncoscopia, microbiologia).
5. Expetoração crónica: exame bacteriológico e, se indicado, micobacteriológico; a citologia distingue bronquite eosinofílica de neutrofílica.

Tosse crónica com radiografia normal

O ensaio terapêutico

• Para a asma e a bronquite eosinofílica, corticoide inalado durante 2 a 4 semanas: a resposta vê-se nesse prazo, e sem resposta suspende-se em vez de subir a dose indefinidamente.
• Alternativa na tosse asmática: antagonista dos leucotrienos durante 2 a 4 semanas.
• Um ensaio só conta se tiver a dose e a duração certas e se for reavaliado no fim.
• Resposta parcial não quer dizer diagnóstico errado: quer dizer, muitas vezes, uma segunda causa.

Quando pedir mais

Quando a tomografia, a função respiratória e a oxigenação são normais, pode tranquilizar-se o doente quanto à ausência de doença pulmonar grave.

Criança

• Crónica a partir das 4 semanas; faz-se radiografia do tórax e, na criança que colabora, espirometria.
• Tosse de início súbito numa criança pequena e saudável sugere aspiração de corpo estranho e pede broncoscopia, mesmo sem engasgamento presenciado e com auscultação normal.
• Sem sinais de alarme e com exames normais, observa-se até mais 4 semanas e depois separa-se a tosse húmida da seca.
• Tosse húmida persistente há mais de 4 semanas, sem sinais de outra causa, que resolve com 2 a 4 semanas de antibiótico: bronquite bacteriana prolongada, que pode preceder as bronquiectasias.
• Tosse seca: asma, exposição a fumo de tabaco e irritantes, tosse pós-infeciosa, tosse somática.

Medidas para todos

• Cessação tabágica, com apoio: a tosse pode agravar-se no início e melhora ao fim de alguns meses.
• Suspensão do inibidor da enzima de conversão, com troca por antagonista do recetor da angiotensina; não se volta a prescrever a quem tem tosse.
• Afastar a exposição ocupacional ou doméstica quando é a causa.

Tosse aguda e subaguda

• Tratamento sintomático; a infeção respiratória viral resolve em 5 a 14 dias.
• Sem antibiótico na infeção viral e na bronquite aguda: não acelera a cura nem evita complicações. Nas infeções respiratórias agudas comuns, o antibiótico fica para a pneumonia e para os casos de otite média, sinusite e faringite estreptocócica que cumprem critérios.
• Na tosse pós-infeciosa, o tratamento é explicar que resolve sozinha e quanto pode durar.
• Abaixo dos 6 anos não se usam antitússicos nem antigripais; acima de 1 ano, o mel alivia.

Tosse convulsa

• Macrólido, por exemplo azitromicina 500 mg no primeiro dia e 250 mg do segundo ao quinto dia no adulto; na alergia, cotrimoxazol.
• O antibiótico erradica a bactéria da nasofaringe e corta a transmissão, mas só muda o curso da tosse quando dado na fase catarral.
• Isolamento respiratório até 5 dias depois de iniciar o macrólido.
• Quimioprofilaxia dos contactos de casa, sobretudo quando há lactentes ou grávidas, iniciada até 21 dias depois do início da tosse do caso.
• Vacinação da grávida com Tdpa (tétano, difteria e tosse convulsa acelular) em cada gravidez, entre as 20 e as 36 semanas, idealmente até às 32: protege o recém-nascido antes de ele ser vacinado.
• Os antitússicos não servem na tosse convulsa.

Tosse crónica: tratar cada causa

• Asma: na asma confirmada trata-se a asma. A via preferida usa um único inalador de corticoide inalado com formoterol, só em alívio nos degraus 1 e 2 e em manutenção e alívio nos degraus 3 a 5; é o único corticoide com beta-2 de longa ação que se usa como alívio, porque o formoterol atua tão depressa como o salbutamol. O broncodilatador de curta ação isolado não é tratamento de manutenção.
• Os antiácidos não se usam por rotina na tosse crónica: sem sintomas de refluxo ácido, mesmo doses altas de inibidor da bomba de protões durante 12 semanas não melhoram a tosse.

Tosse crónica refratária ou inexplicada

Antes do rótulo: causas frequentes tratadas com dose e duração adequadas, adesão e técnica inalatória verificadas, e sinais de alarme excluídos.

• A codeína não se recomenda: o metabolismo pelo CYP2D6 varia muito de pessoa para pessoa, e com ele a resposta e a toxicidade.
• Na criança não se usam neuromoduladores.
• Gefapixant: autorizado na União Europeia desde 2023 para a tosse crónica refratária ou inexplicada no adulto. Nos ensaios reduziu a frequência da tosse um pouco mais do que o placebo (61% e 63% contra 55% e 57%). Em Portugal o titular desistiu, em 2025, do pedido de avaliação para financiamento público. Os efeitos adversos típicos são do paladar, porque os recetores P2X3 também existem nas papilas: disgeusia em 41% dos doentes, e 22% abandonaram o tratamento.

Tosse na criança

• Bronquite bacteriana prolongada: antibiótico oral adequado durante 2 a 4 semanas (o único ensaio aleatorizado usou amoxicilina com ácido clavulânico durante 2 semanas); a tosse que resolve confirma o diagnóstico, e a que volta merece seguimento, porque pode preceder as bronquiectasias.
• Tosse seca crónica sem sinais de alarme: ensaio de 2 a 4 semanas com corticoide inalado, parado se não houver resposta.

Grupos especiais

• Grávida: a radiografia faz-se quando está indicada; a asma mantém o tratamento de controlo, porque o descontrolo é mais perigoso para o feto do que os fármacos.
• Idoso: pensar em insuficiência cardíaca perante tosse noturna com ortopneia, e em aspiração por disfagia orofaríngea, sobretudo com doença neurológica, perante tosse às refeições e pneumonias de repetição.
• Imunodeprimido: limiar baixo para tomografia e para investigar tuberculose e infeções oportunistas, mesmo com radiografia normal.

Prognóstico

• Pós-infeciosa: resolve sozinha.
• Inibidor da enzima de conversão: resolve com a suspensão, em até 4 semanas.
• Quatro causas frequentes: o tratamento dirigido controla a maioria; o que prolonga a evolução é a combinação de causas tratada em série em vez de em conjunto.
• Refratária ou inexplicada: curso arrastado, muitas vezes de anos.
• Com sinais de alarme, o prognóstico é o da doença de base.