Neurológica›Síndrome de Guillain-Barré e outras neuropatias mediadas imunologicamentePublicado (Premium)
Síndrome de Guillain-Barré e outras neuropatias mediadas imunologicamente
Matriz PNA:D · Diagnóstico
Atualizado em 27 de setembro de 2026 · 12 perguntas neste tema
Em resumo
As neuropatias mediadas imunologicamente são doenças em que o sistema imunitário ataca a mielina, o nó de Ranvier ou os vasos do próprio nervo. Distinguem-se sobretudo pelo tempo e pelo padrão: a síndrome de Guillain-Barré instala-se em dias e atinge o nadir em até 4 semanas; a polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crónica progride ou recidiva durante mais de 8 semanas; a neuropatia motora multifocal é assimétrica, só motora e arrasta-se durante anos; a neuropatia vasculítica atinge nervos isolados, de forma assimétrica e dolorosa.
A síndrome de Guillain-Barré é a causa mais frequente de paralisia flácida aguda. Segue-se a uma infeção, muitas vezes por Campylobacter jejuni, em cerca de dois terços dos doentes, e apresenta-se como fraqueza ascendente e relativamente simétrica com reflexos abolidos, dor precoce e, com frequência, parésia facial bilateral. O diagnóstico é clínico, apoiado pelo líquor com proteínas elevadas e poucas células e pelos estudos de condução, que podem ser normais na primeira semana. Mata pela falência respiratória e pela disautonomia, e por isso vigia-se a capacidade vital e o ritmo cardíaco. Trata-se com imunoglobulina endovenosa ou plasmaférese, com eficácia igual; os corticoides não servem.
A forma crónica partilha o líquor e a desmielinização, mas responde aos corticoides, à imunoglobulina e à plasmaférese, e a maioria precisa de tratamento de manutenção. Na neuropatia motora multifocal o tratamento é a imunoglobulina, e os corticoides e a plasmaférese não resultam. Perante uma gamapatia monoclonal, a neuropatia com anticorpos contra a glicoproteína associada à mielina (anti-MAG) e a síndrome POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteína monoclonal e alterações cutâneas) respondem mal ao tratamento da forma crónica e pedem abordagem própria.
O que não se pode falhar é o nível sensitivo ou a disfunção esfincteriana precoce tomados por Guillain-Barré quando são uma mielopatia, a oximetria normal tomada por segurança respiratória e a mononeuropatia múltipla com febre e emagrecimento que não se investiga como vasculite.
- Polirradiculoneuropatia aguda, autoimune e monofásica, que se instala em horas a dias.
- É a causa mais frequente de paralisia flácida aguda no mundo.
- Incidência de cerca de 1 a 2 por 100 000 pessoas por ano; aumenta com a idade, com pico entre os 50 e os 70 anos, e é cerca de 1,5 vezes mais frequente no homem.
Espetro
| forma | o que a define |
|---|---|
| Sensitivo-motora | fraqueza com sintomas ou sinais sensitivos; a mais frequente na Europa e na América do Norte |
| Motora pura | fraqueza sem alterações sensitivas; mais frequente em alguns países da Ásia |
| Variantes regionais | faríngeo-cérvico-braquial, paraparética, diplegia facial com parestesias |
| Síndrome de Miller-Fisher | oftalmoplegia, ataxia e arreflexia, sem fraqueza dos membros; cerca de 5% dos casos |
| Encefalite de tronco de Bickerstaff | Miller-Fisher com sinais piramidais e alteração da consciência |
Subtipos eletrofisiológicos
| subtipo | lesão | notas |
|---|---|---|
| Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda | mielina, com dano axonal secundário variável | cerca de 90% dos casos no Ocidente; recuperação rápida |
| Neuropatia axonal motora aguda | nó de Ranvier dos axónios motores | crianças e adultos jovens, frequente na China e no México; anticorpos anti-GD1a e anti-GM1 |
| Neuropatia axonal sensitivo-motora aguda | axónios motores e sensitivos | pouco frequente, adultos; recuperação lenta e muitas vezes incompleta |
- A classificação em subtipos não muda o tratamento e não se exige para decidir.
Antecedentes
- Cerca de dois terços referem uma infeção nas 6 semanas anteriores, sobretudo diarreia ou infeção respiratória; tipicamente 1 a 3 semanas antes.
- Campylobacter jejuni precede 20 a 30% dos casos na Europa, na América do Norte e na Austrália, e associa-se às formas axonais e motoras e a pior prognóstico.
- Proporção semelhante após herpesvírus, sobretudo citomegalovírus e vírus Epstein-Barr. Também vírus da hepatite E, Zika, VIH e, na criança, Mycoplasma pneumoniae.
- Mais frequente do que o acaso explica no linfoma, na infeção por VIH e no lúpus. Descrito após cirurgia e após alguns fármacos biológicos, como os inibidores de pontos de controlo imunitário e os anti-TNF (fator de necrose tumoral).
Vacinas
- A vacina da gripe sazonal acrescenta cerca de 1 caso por milhão de vacinados; o risco foi maior com a vacina da gripe suína de 1976.
- Após as vacinas contra o SARS-CoV-2 de vetor adenoviral, 4 a 7 casos em excesso por milhão; sem aumento com as de ácido ribonucleico mensageiro.
- O benefício da vacinação supera largamente este risco.
Mimetismo molecular
- Anticorpos contra glicolípidos do agente reagem de forma cruzada com gangliosídeos do nervo: os lipo-oligossacarídeos do Campylobacter imitam o GM1 e o GD1a do nó de Ranvier.
- Na forma axonal, IgG anti-GM1 ou anti-GD1a ligam-se ao axolema do nó, ativam o complemento, desfazem os agregados de canais de sódio e bloqueiam a condução; pode seguir-se degeneração axonal.
- Na forma desmielinizante, o complemento deposita-se na superfície da célula de Schwann, a mielina degenera e os macrófagos removem-na.
- Os nervos oculomotores são ricos em GQ1b, o que explica o anti-GQ1b na síndrome de Miller-Fisher.
Porque a recuperação varia
- Bloqueio de condução por desmielinização com axónio intacto recupera depressa, à medida que a mielina se refaz.
- Degeneração axonal extensa obriga a regeneração, lenta e muitas vezes incompleta.
Quadro típico
- Fraqueza progressiva dos quatro membros, habitualmente ascendente e relativamente simétrica, mais nos membros inferiores.
- Reflexos osteotendinosos diminuídos ou abolidos nos membros fracos, nos primeiros dias; é critério obrigatório, embora possam estar normais ou vivos no início.
- Parestesias distais frequentes; o défice sensitivo cutâneo é ligeiro, e a propriocetividade e a vibração sofrem mais.
- Dor cervical, dorsal, lombar ou radicular em cerca de metade, muitas vezes antes da fraqueza, e mialgias nos músculos fracos.
- Parésia facial bilateral em cerca de 50%; os pares cranianos baixos dão disfagia e dificuldade em proteger a via aérea.
- Febre e sintomas sistémicos estão ausentes no início.
Evolução
- A progressão não passa das 2 semanas na maioria e quase nunca das 4 semanas; segue-se um planalto e depois a recuperação.
- Cerca de 20 a 30% precisam de ventilação mecânica em algum momento.
Disautonomia
- Frequente mesmo nas formas ligeiras, e sem relação com a gravidade motora.
- Oscilações tensionais amplas, hipotensão postural, taquicardia e bradiarritmias, íleo, retenção urinária, alterações da sudorese e das pupilas.
Variantes
- Miller-Fisher: ataxia e arreflexia dos membros sem fraqueza, com oftalmoplegia, muitas vezes com pupilas paréticas. Há formas incompletas e sobreposições com a forma sensitivo-motora.
- Bickerstaff: oftalmoplegia e ataxia com sinais piramidais e alteração da consciência; a ressonância pode mostrar lesões da substância branca.
- Faríngeo-cérvico-braquial: fraqueza orofaríngea, cervical e dos membros superiores, com anticorpos anti-GT1a em cerca de metade.
- Paraparética: fraqueza limitada aos membros inferiores, que pode evoluir para tetraparésia.
O diagnóstico é clínico. Os exames apoiam e afastam alternativas; se a suspeita é forte, trata-se sem esperar que o líquor ou a condução se alterem.
Critérios exigidos
- Fraqueza progressiva dos membros superiores e inferiores.
- Reflexos abolidos ou diminuídos nos membros afetados.
- Agravamento durante não mais de 4 semanas, quando a duração é conhecida.
O que torna o diagnóstico menos provável
- Assimetria marcada e persistente.
- Nível sensitivo ou sinal de Babinski.
- Disfunção vesical ou intestinal marcada e precoce.
- Febre no início, dor abdominal ou vómitos.
- Insuficiência respiratória grave com fraqueza ligeira dos membros, ou sintomas sensitivos predominantes com pouca fraqueza.
- Nistagmo, alteração da consciência (exceto na Bickerstaff).
- Mais de 50 células/µL no líquor.
- Agravamento para além das 4 semanas ou três flutuações depois do tratamento.
Líquor
- Dissociação albuminocitológica: proteínas elevadas com células normais ou pouco aumentadas.
- Células abaixo de 5/µL em 80%, entre 5 e 50/µL em 19% e acima de 50/µL em 2%.
- Proteínas normais em 30 a 50% na primeira semana: estão elevadas em metade até ao 3.º dia e em 84% depois do 7.º. Proteínas normais não excluem.
- Pleocitose acima de 50/µL, ou persistente, obriga a pensar em VIH, doença de Lyme, mielite viral, leucemia ou linfoma, sarcoidose ou infiltração leptomeníngea neoplásica. Com pleocitose ou fatores de risco, pedir serologia de VIH.
- A imunoglobulina endovenosa pode aumentar artificialmente as proteínas e as células, e por isso o líquor lê-se melhor se colhido antes.
Eletromiografia e estudos de condução
- Apoiam o diagnóstico e ajudam no diferencial, mas podem ser normais na primeira semana; repete-se depois.
- Precoces e sensíveis, pouco específicos: ausência do reflexo H, latências distais e das ondas F prolongadas, alterações do nervo facial e do reflexo de pestanejo.
- Menos sensíveis e muito específicos: poupança do sural (potencial sensitivo do mediano ou do cubital alterado com o sural normal), descargas indiretas, prolongamento da duração do potencial motor distal.
- Nas formas axonais, amplitudes motoras reduzidas sem lentificação da condução.
- A presença de reflexo H torna o diagnóstico menos provável.
Anticorpos
- Anti-GQ1b na suspeita de Miller-Fisher: sensibilidade de 88 a 100% e especificidade muito alta.
- Na forma sensitivo-motora típica não se pedem por rotina: sensibilidade baixa a moderada e resultado que chega depois da janela terapêutica.
- Anticorpos nodais e paranodais (neurofascina 155, contactina 1, Caspr1) quando responde mal ao tratamento, piora continuamente ou recidiva: definem a nodopatia autoimune.
Imagem
- Ressonância da coluna com contraste quando há nível sensitivo, sinais piramidais ou disfunção esfincteriana, para excluir compressão medular, mielite ou tumor.
- O realce das raízes apoia o diagnóstico, mas não é específico; a ecografia e a ressonância dos nervos ficam para os casos atípicos.
Critérios de Brighton
| nível de certeza | exige |
|---|---|
| 1 | clínica compatível, condução compatível e dissociação albuminocitológica (proteínas acima do normal e menos de 50 células/µL) |
| 2 | clínica compatível e menos de 50 células/µL, ou condução compatível se não houver líquor |
| 3 | só a clínica compatível |
- Clínica compatível: fraqueza bilateral e flácida dos membros, reflexos diminuídos ou abolidos nos membros fracos, doença monofásica com 12 horas a 28 dias entre o início e o nadir e planalto a seguir, e ausência de diagnóstico alternativo.
- Na Miller-Fisher: oftalmoparésia e reflexos diminuídos bilaterais e ataxia, sem fraqueza dos membros, sem alteração da consciência nem sinais piramidais.
Diagnóstico diferencial
| nível | entidades |
|---|---|
| Medula e tronco | mielite transversa, neuromielite ótica, compressão (hematoma, abcesso, hérnia, tumor), AVC do tronco, défice de vitamina B12 ou cobre (inclui inalação de óxido nitroso) |
| Corno anterior | mielite flácida aguda (poliovírus, enterovírus, vírus do Nilo Ocidental) |
| Raízes | citomegalovírus, VIH, vírus varicela-zóster, doença de Lyme, infiltração leptomeníngea |
| Nervo periférico | forma crónica de início agudo, porfíria, défice de tiamina, tóxicos (álcool, chumbo, tálio, arsénio, organofosforados, n-hexano), vasculite, difteria, neuropatia do doente crítico |
| Junção neuromuscular | miastenia gravis, síndrome de Lambert-Eaton, botulismo (perda precoce da reatividade pupilar), paralisia por carraça |
| Músculo | hipocaliémia, paralisia periódica, hipofosfatémia, hipomagnesiémia, miosite, rabdomiólise |
Imunoterapia
| imunoglobulina endovenosa | plasmaférese | |
|---|---|---|
| Dose | 0,4 g/kg/dia durante 5 dias (2 g/kg no total) | 4 a 5 trocas em 1 a 2 semanas, 12 a 15 litros de plasma no total |
| Janela com evidência | até 2 semanas do início da fraqueza; provavelmente eficaz até às 4 | até 4 semanas; mais eficaz na primeira |
| Vantagens | fácil de administrar, disponível, menos interrupções | mais barata |
| Limitações | custo, tromboembolismo | acesso vascular, instabilidade hemodinâmica com máquinas descontínuas; pior opção na criança pequena |
- As duas têm eficácia igual e escolhe-se pela disponibilidade e pelo doente.
- A plasmaférese quase reduziu para metade a necessidade de ventilação (de 27% para 14%) e aumentou a recuperação completa ao ano (de 55% para 68%).
A quem
- Não anda sem ajuda (não percorre 10 metros sem apoio), acamado ou ventilado: tratar o mais cedo possível.
- Ainda anda, mas agrava depressa, tem disfagia, disautonomia, risco de ventilação ou outros fatores de mau prognóstico: tratar também.
- Anda sem ajuda nas primeiras 2 semanas, estável ou a agravar devagar: considerar, sobretudo com fraqueza dos braços ou dos pares cranianos; a plasmaférese de 2 trocas tem recomendação fraca.
- Muito ligeiro e estável, ou ligeiro já entre as 2 e as 4 semanas: não tratar.
- Miller-Fisher: habitualmente não se trata, mas vigia-se; Bickerstaff trata-se com imunoglobulina ou plasmaférese.
O que não fazer
- Corticoides: não são eficazes. Contra os orais (recomendação forte, podem atrasar a recuperação) e contra a metilprednisolona endovenosa, sozinha ou com imunoglobulina.
- Plasmaférese seguida de imunoglobulina: não acrescenta benefício.
- Segundo ciclo de imunoglobulina nos doentes de mau prognóstico: sem benefício e com mais tromboembolismo.
- Mudar para o outro tratamento quando não melhora: sem evidência de benefício.
- Também contra eculizumab, micofenolato, ciclofosfamida, interferão beta e alemtuzumab.
Flutuação relacionada com o tratamento
- Agravamento depois de melhoria ou estabilização inicial com o tratamento, em 6 a 10%.
- Repete-se o mesmo tratamento.
- Três ou mais flutuações, ou agravamento depois das 8 semanas, apontam para a forma crónica de início agudo.
Suporte
- Na fase de agravamento, a maioria precisa de cuidados intensivos ou intermédios: capacidade vital, ritmo cardíaco, pressão arterial, deglutição e nutrição.
- Tromboprofilaxia, mudanças de posição, cuidados de pele, mobilização passiva diária.
- Traqueostomia a considerar depois de cerca de 2 semanas de intubação.
- Dor: gabapentina, pregabalina ou antidepressivos tricíclicos primeiro, carbamazepina depois; cuidado com os tricíclicos na disautonomia. Os opioides podem juntar-se, com atenção ao íleo e à depressão respiratória. Os corticoides em dose alta não tratam a dor.
- Fisioterapia, terapia da fala e ocupacional desde o internamento, e reabilitação durante mais de 6 meses se houver limitações.
- A fadiga não tem tratamento farmacológico com eficácia demonstrada; a amantadina não resultou.
Insuficiência respiratória
- Resulta da fraqueza do diafragma e dos músculos respiratórios e da tosse ineficaz, com atelectasias, retenção de secreções e aspiração.
- Capacidade vital forçada medida 3 a 6 vezes por dia, e de 4 em 4 horas enquanto está a descer, e contagem num só fôlego (não conseguir contar de 1 a 20 sugere transferência para cuidados intensivos).
- Queda de mais de 30% em 24 horas indica transferência; queda de 50% em menos de 24 horas indica ventilação.
- Regra dos 20/30/40: capacidade vital abaixo de 20 mL/kg, pressão inspiratória máxima menos negativa do que −30 cmH2O (abaixo de 30 em valor absoluto) ou pressão expiratória máxima abaixo de 40 cmH2O sinalizam risco.
- Abaixo de 20 mL/kg considera-se ventilação eletiva; com 10 mL/kg é praticamente inevitável.
- Maior risco: menos de 7 dias entre o início e a admissão, incapacidade de tossir, não se levantar, não abduzir os ombros, fraqueza da flexão do pescoço, parésia bulbar e facial, disautonomia, enzimas hepáticas elevadas.
- A escala mEGRIS (escala modificada de Erasmus de insuficiência respiratória na síndrome de Guillain-Barré) estima o risco de ventilação nos primeiros 2 meses a partir de quatro dados: dias entre o início da fraqueza e a admissão, parésia bulbar, força da flexão do pescoço e força da flexão das ancas.
Disautonomia
- Labilidade tensional, arritmias e assistolia desencadeada por manobras vagais como a aspiração traqueal; monitorização cardíaca contínua.
- Entre 2 e 10% dos doentes graves morrem de colapso cardiovascular.
Outras complicações
- Tromboembolismo venoso, pneumonia, úlceras de pressão, contraturas.
- Hiponatrémia em alguns doentes.
- Dor, que é frequente em qualquer fase; dor intensa ainda em pelo menos um terço ao fim de 1 ano.
- Fadiga residual em 38 a 86%.
- Dois terços das mortes ocorrem depois da alta dos cuidados intensivos, na fase de recuperação, por complicações respiratórias ou cardiovasculares.
Prognóstico
- Cerca de 80% andam sem ajuda aos 6 meses; a recuperação pode continuar durante meses a anos.
- Mortalidade de 3 a 10%.
- Recorrência em 2 a 5%; cerca de 5% acabam por ser a forma crónica de início agudo.
- Pior prognóstico: idade avançada, diarreia prévia, incapacidade grave na admissão, amplitudes motoras muito baixas ou nervos inexcitáveis, infeção por Campylobacter, progressão rápida e atraso no tratamento.
Escala mEGOS (escala modificada de Erasmus de prognóstico na síndrome de Guillain-Barré)
Estima a probabilidade de não andar sem ajuda às 4 semanas e aos 3 e 6 meses. A força mede-se pela soma MRC (escala de força do Medical Research Council, de 0 a 60).
| item | na admissão | ao 7.º dia |
|---|---|---|
| Idade até 40 / 41 a 60 / mais de 60 anos | 0 / 1 / 2 | 0 / 1 / 2 |
| Diarreia prévia, não / sim | 0 / 1 | 0 / 1 |
| Soma MRC 51 a 60 | 0 | 0 |
| Soma MRC 41 a 50 | 2 | 3 |
| Soma MRC 31 a 40 | 4 | 6 |
| Soma MRC 0 a 30 | 6 | 9 |
| Total | 0 a 9 | 0 a 12 |
Criança
- Nos países ocidentais os adultos são mais atingidos do que as crianças.
- Na idade pré-escolar o diagnóstico atrasa-se, pela raridade e por uma apresentação inespecífica em que a dor domina.
- Mycoplasma pneumoniae associa-se à doença na criança.
- O tratamento segue a prática do adulto; prefere-se a imunoglobulina à plasmaférese pelo acesso vascular difícil e pelo peso do procedimento.
Grávida
- Nem a imunoglobulina nem a plasmaférese estão contraindicadas na gravidez.
- A gravidez nos 6 meses anteriores entra na lista de antecedentes a perguntar.
- Polirradiculoneuropatia desmielinizante adquirida, imunomediada, que progride ou recidiva durante pelo menos 8 semanas.
- Menos incidente do que a síndrome de Guillain-Barré, mas mais prevalente, porque dura anos.
- Mais frequente no homem; pode surgir em qualquer idade, sobretudo entre os 40 e os 60 anos, e também na infância.
- Em até 13% começa de forma aguda, em menos de 4 semanas, e é tomada por Guillain-Barré.
- Associa-se a diabetes, gamapatia monoclonal IgG ou IgA de significado indeterminado, VIH, doença inflamatória intestinal, linfoma, lúpus, e a alguns fármacos biológicos; o tratamento não muda por isso.
- Até 25% dos doentes têm uma gamapatia monoclonal de significado indeterminado.
- Desmielinização segmentar imunomediada, com componente humoral: a IgG de alguns doentes transfere a doença a animais.
- A biópsia mostra pouca inflamação e bolbos de cebola, camadas de citoplasma de células de Schwann à volta do axónio, que resultam de ciclos repetidos de desmielinização e remielinização.
- Perda axonal secundária em mais de metade, que é o que deixa défice permanente.
- Nodopatias autoimunes: anticorpos IgG4 contra a neurofascina 155, a contactina 1, a Caspr1 ou a neurofascina 140/186, nas junções paranodais. Já não se classificam como variante, porque têm clínica própria, quase sem inflamação, e respondem mal à imunoglobulina; o rituximab pode resultar.
Forma típica
- Fraqueza simétrica, proximal e distal, dos membros superiores e inferiores.
- Envolvimento sensitivo de pelo menos dois membros, com parestesias distais e dificuldade na marcha.
- Reflexos diminuídos ou abolidos em todos os membros.
- Curso progressivo ou em surtos; os mais jovens tendem a ter surtos e remissões.
- Tremor em cerca de 10%.
- Pares cranianos atingidos com menos frequência do que no Guillain-Barré; envolvimento respiratório ou autonómico excecional.
Variantes
| variante | padrão |
|---|---|
| Distal | défice sensitivo distal e fraqueza sobretudo nos membros inferiores; cerca de dois terços têm afinal paraproteína IgM, muitas vezes com anti-MAG |
| Multifocal | assimétrica, predomínio nos membros superiores, mais de um membro; pares cranianos mais atingidos. Também chamada síndrome de Lewis-Sumner |
| Focal | um só membro, sobretudo o plexo braquial ou lombossagrado |
| Motora | fraqueza sem alterações sensitivas, clínicas ou na condução; pode agravar com corticoides |
| Sensitiva | ataxia da marcha e perda da vibração e da posição, sem fraqueza; em cerca de 70% acaba por surgir fraqueza |
Forma de início agudo
- Pensar nela quando um doente com Guillain-Barré agrava depois das 8 semanas ou tem três ou mais flutuações depois do tratamento.
- Favorecem-na: alterações sensitivas marcadas, ataxia sensitiva, ausência de parésia facial, bulbar ou respiratória, e continuar a andar sem ajuda.
O diagnóstico junta a clínica aos estudos de condução, que são o exame decisivo; há só duas categorias de certeza, doença e doença possível.
Estudos de condução
- Motores, com critérios fortemente sugestivos de desmielinização em pelo menos dois nervos:
- latência motora distal 50% acima do limite superior;
- velocidade de condução 30% abaixo do limite inferior;
- latência das ondas F 20% acima do limite superior, ou ondas F ausentes;
- bloqueio de condução, com queda de pelo menos 30% da amplitude proximal face à distal;
- dispersão temporal anormal.
- Alterações sensitivas em pelo menos dois nervos, também exigidas.
- O bloqueio de condução é sinal seguro de desmielinização adquirida; lentificação uniforme sugere doença hereditária.
- Até 20% das formas típicas não cumprem os critérios mínimos; podem ser doença possível se houver resposta objetiva ao tratamento e mais um critério de apoio.
Critérios de apoio
- Líquor: proteínas elevadas, com sensibilidade de 42 a 77%; acima dos 50 anos o limite normal é mais alto (cerca de 0,6 g/L) e a diabetes também as eleva. Não é preciso quando os critérios já estão cumpridos; faz-se na doença possível, no início agudo ou subagudo e na suspeita de infeção ou neoplasia. Pleocitose faz pensar em VIH, leucemia, linfoma ou neurossarcoidose.
- Ecografia dos nervos: aumento de calibre em pelo menos dois locais do mediano proximal ou do plexo braquial.
- Ressonância do plexo: raízes aumentadas ou com hipersinal em T2; só quando a ecografia não é possível ou não esclarece.
- Resposta objetiva ao tratamento, numa escala de incapacidade e noutra de défice.
- Biópsia de nervo: só quando tudo o resto é inconclusivo ou não há resposta.
Análises
- Eletroforese das proteínas séricas com imunofixação, imunofixação urinária e cadeias leves livres em todos os adultos.
- Se houver paraproteína, investigar com a hematologia; IgM com anti-MAG e POEMS são outras doenças.
- Fator de crescimento do endotélio vascular sérico na forma distal e dolorosa com paraproteína IgA ou IgG lambda.
- Anticorpos nodais e paranodais na suspeita de nodopatia.
- Excluir diabetes, vasculite, doença do tecido conjuntivo, hepatite crónica, VIH e amiloidose.
Diagnóstico diferencial
| a distinguir de | o que aponta para ele |
|---|---|
| Síndrome de Guillain-Barré | nadir em até 4 semanas, disfunção facial, bulbar ou respiratória |
| Doença de Charcot-Marie-Tooth | história familiar, lentificação uniforme, sem bloqueios de condução |
| Neuropatia com IgM anti-MAG | homem com mais de 50 anos, sensitiva distal, tremor e ataxia |
| Síndrome POEMS | dor, paraproteína lambda, lesões ósseas escleróticas, organomegalia, alterações cutâneas |
| Neuropatia motora multifocal | só motora, assimétrica, nos membros superiores |
| Amiloidose | proteína monoclonal com disautonomia, insuficiência cardíaca ou renal |
| Neuropatia diabética | distal, simétrica, sensitiva, axonal |
Trata-se quando há sintomas incapacitantes; a forma ligeira pode vigiar-se. A forma crónica responde aos corticoides, ao contrário do Guillain-Barré.
Indução
| tratamento | esquema |
|---|---|
| Imunoglobulina endovenosa | 2 g/kg divididos por 2 a 5 dias; se não houver resposta, 1 g/kg de 3 em 3 semanas até 2 a 5 vezes, ou um segundo ciclo de 2 g/kg, antes de a dar por ineficaz |
| Corticoides diários | prednisolona 60 mg/dia, redução lenta ao longo de 6 a 8 meses |
| Corticoides em pulsos | dexametasona oral 40 mg/dia durante 4 dias por mês, ou metilprednisolona endovenosa 500 mg/dia durante 4 dias por mês, durante 6 meses |
| Plasmaférese | 5 trocas em 2 semanas, depois intervalo individual; terceira opção, se as outras falham |
- Imunoglobulina ou corticoides são primeira linha, com recomendação forte, sem preferência global.
- A imunoglobulina atua mais depressa e evita os efeitos dos corticoides (osteoporose, diabetes, úlcera, cataratas, necrose avascular, hipertensão); os corticoides em pulsos podem dar mais remissões e são muito mais baratos.
- Com corticoides, associar cálcio e bifosfonato.
- Forma motora: imunoglobulina de primeira linha, porque pode agravar com corticoides.
- Cerca de um terço não responde ao primeiro tratamento; experimenta-se outro de primeira linha antes de combinar.
Manutenção
- A maioria precisa de manutenção.
- Imunoglobulina endovenosa, habitualmente 1 g/kg de 3 em 3 semanas, e na prática 0,4 a 1 g/kg de 2 em 2 a de 6 em 6 semanas.
- Imunoglobulina subcutânea, com recomendação forte, na mesma dose semanal média; permite o tratamento em casa. Não se usa na indução.
- Tentar reduzir a dose ou alargar o intervalo, de 6 em 6 a de 12 em 12 meses nos primeiros anos.
Refratária
- Azatioprina, micofenolato ou ciclosporina como poupadores de imunoglobulina ou corticoides.
- Ciclofosfamida, ciclosporina ou rituximab quando falham os três tratamentos de primeira linha; rituximab na nodopatia autoimune.
- Contra metotrexato, interferão beta e fingolimod.
Dor e reabilitação
- Dor neuropática com tricíclicos, gabapentina, pregabalina, duloxetina ou venlafaxina.
- Fisioterapia, ortóteses, cuidados com os pés.
- Tende a melhorar com o tratamento: muitos anos depois do início, cerca de 75% têm estado funcional razoável.
- A morte pela doença é rara.
- O défice que fica deve-se à perda axonal, que o tratamento imunitário não recupera.
- Dor em cerca de 46% ao longo da doença.
- Neuropatia só motora, imunomediada e rara, com fraqueza e atrofia lentamente progressivas, ao longo de anos, no território de troncos nervosos isolados.
- Mais de 75% dos doentes são homens.
- Na patologia há desmielinização e inflamação ligeira nos locais de bloqueio.
- Anticorpos IgM anti-GM1 em títulos altos em menos de metade; o GM1 abunda no nó de Ranvier.
- Fraqueza assimétrica e atrofia na distribuição de nervos concretos, sobretudo nos membros superiores.
- Sensibilidade clinicamente poupada.
- Pode confundir-se com a forma de neurónio motor inferior da esclerose lateral amiotrófica.
- Bloqueios de condução motora focais e persistentes nos troncos atingidos, fora dos locais habituais de compressão.
- Condução sensitiva normal nos mesmos segmentos.
- IgM anti-GM1 apoia, mas a negatividade não exclui.
| a distinguir de | diferença |
|---|---|
| Esclerose lateral amiotrófica | sinais de neurónio motor superior, sem bloqueios de condução |
| Forma crónica motora ou multifocal | a motora é simétrica; a multifocal tem alterações sensitivas |
| Neuropatias compressivas | bloqueio nos locais típicos (cotovelo, cabeça do perónio), com défice sensitivo |
- Imunoglobulina endovenosa, 2 g/kg em 2 a 5 dias, é a primeira linha quando a incapacidade justifica tratar.
- A maioria responde, mas o efeito passa: manutenção com 1 g/kg de 2 em 2 a de 4 em 4 semanas ou 2 g/kg de 4 em 4 a de 8 em 8 semanas, ajustada à resposta.
- Corticoides e plasmaférese não são eficazes e os corticoides não se recomendam.
- Sem resposta suficiente: rituximab ou ciclofosfamida, esta menos desejável pela toxicidade.
Neuropatias associadas a uma proteína monoclonal, com gamapatia de significado indeterminado ou com doença de plasmócitos declarada.
| entidade | quem e quanto |
|---|---|
| Gamapatia IgG ou IgA de significado indeterminado | pode comportar-se como a forma crónica e responder ao mesmo tratamento; ou ser uma polineuropatia axonal sensitiva em que a gamapatia é coincidente |
| Neuropatia com IgM anti-MAG | sobretudo homens com mais de 50 anos; IgM kappa contra a glicoproteína associada à mielina |
| Síndrome POEMS | mieloma osteosclerótico (cerca de 3% dos mielomas), com polineuropatia em metade; também no plasmocitoma solitário |
| Mieloma múltiplo lítico | polineuropatia clinicamente evidente em cerca de 5%, axonal, que não regride com o tratamento do mieloma |
| Outras | macroglobulinemia de Waldenström, amiloidose AL, crioglobulinemia |
Anti-MAG
- Neuropatia sensitiva distal, indolente, com ataxia sensitiva e tremor; fraqueza apenas distal.
- Evolução lenta, por vezes estática durante anos.
Síndrome POEMS
O nome junta os achados principais:
- Polineuropatia desmielinizante semelhante à forma crónica, muitas vezes dolorosa.
- Organomegalia (fígado, baço, gânglios).
- Endocrinopatia.
- Proteína Monoclonal, quase sempre com cadeia lambda.
- Alterações cutâneas (Skin, em inglês): espessamento da pele, hiperpigmentação, hipertricose.
- Também anasarca, hipocratismo digital e lesões ósseas escleróticas.
- Eletroforese das proteínas séricas com imunofixação, imunofixação urinária e cadeias leves livres em toda a neuropatia desmielinizante adquirida do adulto.
- Com proteína monoclonal: radiografias do esqueleto, imunofixação urinária e biópsia de medula para excluir doença linfoproliferativa.
- Anti-MAG quando a paraproteína é IgM, sobretudo na forma distal; repetir se negativo.
- Fator de crescimento do endotélio vascular sérico, elevado na POEMS, perante paraproteína IgA ou IgG lambda com neuropatia distal e dolorosa.
- Biópsia de gordura abdominal, retal ou de nervo se houver disautonomia, insuficiência cardíaca ou renal, pela amiloidose.
- Na anti-MAG a lesão é desmielinizante, com perda axonal que se acumula ao longo do tempo.
- IgG ou IgA de significado indeterminado com clínica e condução de forma crónica: tratamento igual e resposta semelhante.
- Gamapatia com neuropatia axonal sensitiva: habitualmente não responde a tratamento dirigido à proteína.
- Anti-MAG: responde mal à imunoterapia.
- POEMS: é refratária ao tratamento da forma crónica; trata-se a doença de plasmócitos, com radioterapia ou cirurgia da lesão, quimioterapia ou transplante autólogo de progenitores hematopoiéticos.
- Neuropatia isquémica por vasculite dos vasa nervorum, sobretudo dos vasos epineurais de pequeno e médio calibre.
- Frequente na poliarterite nodosa, com neuropatia clínica em metade, e na granulomatose eosinofílica com poliangeíte.
- Também na artrite reumatoide (a mais frequente entre as doenças do tecido conjuntivo), crioglobulinemia mista, síndrome de Sjögren, granulomatose com poliangeíte, lúpus e esclerose sistémica.
- Cerca de um terço das neuropatias vasculíticas comprovadas por biópsia são não sistémicas, limitadas ao nervo, com curso mais indolente.
- Mononeuropatia múltipla: défices motores e sensitivos assimétricos, de nervos sucessivos, agudos ou subagudos, com dor intensa.
- Com a soma das lesões pode parecer uma polineuropatia distal simétrica.
- Sintomas constitucionais (febre, anorexia, emagrecimento, astenia, dores inespecíficas) na forma sistémica.
- Estudos de condução com padrão axonal multifocal.
- Velocidade de sedimentação, anticorpos antinucleares, fator reumatoide, anti-SSA e anti-SSB, crioglobulinas, serologias das hepatites.
- ANCA (anticorpos anticitoplasma de neutrófilo), anti-proteinase 3 ou anti-mieloperoxidase, nas vasculites de pequenos vasos.
- Biópsia de nervo sensitivo com biópsia muscular confirma; juntar o músculo aumenta o rendimento, porque a inflamação é focal.
- Diferencial: diabetes, lepra, sarcoidose, amiloidose, neuropatia hereditária com suscetibilidade às paralisias de pressão.
- Tratar a doença de base, com corticoides associados a ciclofosfamida ou rituximab; a associação de corticoides com rituximab é o tratamento inicial padrão, sobretudo na vasculite associada a ANCA.
- O mesmo vale para a forma não sistémica.
- Com imunossupressão, a sobrevivência aos 5 anos ultrapassa os 80%.
- Lesão imunomediada dos corpos dos neurónios sensitivos dos gânglios das raízes dorsais, com anticorpos anti-Hu.
- Mais de metade dos casos são paraneoplásicos, sobretudo do carcinoma pulmonar de pequenas células, que expressa as mesmas proteínas.
- Começa muitas vezes de forma assimétrica, com disestesias e perda sensitiva que se estendem a todos os membros, ao tronco e à face; ataxia sensitiva marcada e pseudoatetose.
- Os sintomas precedem em até 6 meses a descoberta do tumor; procura-se com tomografia por emissão de positrões.
- Estabiliza em semanas a meses e deixa incapacidade; a maioria não responde a corticoides, imunoglobulina, plasmaférese nem imunossupressores.
Referências
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12 perguntas sobre Síndrome de Guillain-Barré e outras neuropatias mediadas imunologicamente
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