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Esclerose múltipla
Matriz PNA:D · Diagnóstico
Atualizado em 27 de setembro de 2026 · 16 perguntas neste tema
Em resumo
A esclerose múltipla é uma doença autoimune do sistema nervoso central, com inflamação, desmielinização e perda axonal, que atinge sobretudo mulheres entre os 20 e os 40 anos. As placas surgem em sítios diferentes e em momentos diferentes, e é essa dupla disseminação, no espaço e no tempo, que define a doença. Cerca de 90% começam por surtos com recuperação, e a maioria passa, anos depois, a uma fase de agravamento lento; cerca de 10% progridem desde o início.
Apresenta-se com neurite ótica, mielite parcial, oftalmoplegia internuclear, síndromes do tronco cerebral e sintomas sensitivos, e com fenómenos que ajudam a reconhecê-la: o sinal de Lhermitte e o agravamento com o calor (fenómeno de Uhthoff), que não é um surto. O diagnóstico faz-se pelos critérios de McDonald de 2024, que juntam a clínica à ressonância e ao líquor e passaram a contar o nervo ótico como quinta localização; nenhum exame isolado o faz, e exige-se sempre que nenhuma outra doença explique melhor o quadro.
O surto trata-se com metilprednisolona endovenosa, que acelera a recuperação mas não muda o curso; a doença modifica-se com terapêuticas de fundo, a começar cedo e a escolher pela atividade e pelo risco. O que não se pode falhar é a neuromielite ótica e a doença associada ao anticorpo anti-MOG: mielite longa, neurite ótica bilateral grave ou vómitos incoercíveis pedem os anticorpos, porque algumas terapêuticas da esclerose múltipla agravam a neuromielite.
- Doença autoimune crónica do sistema nervoso central com inflamação, desmielinização, gliose (as placas) e perda neuronal, de curso por surtos ou progressivo.
- É cerca de 3 vezes mais frequente na mulher; começa tipicamente entre os 20 e os 40 anos, e cerca de 10% antes dos 18.
- Prevalência de 0,1 a 0,2% nas regiões temperadas do norte da Europa e da América, e 10 a 20 vezes menor nos trópicos.
Formas clínicas
| forma | o que a define |
|---|---|
| Surto-remissão | surtos que se instalam em dias a semanas, com recuperação total ou parcial e estabilidade entre eles; cerca de 90% no início |
| Secundariamente progressiva | começa sempre como surto-remissão e passa a agravar-se sem relação com surtos; cerca de 2 a 3% por ano antes das terapêuticas de fundo, hoje cerca de 1% |
| Primariamente progressiva | agravamento desde o início, sem surtos; cerca de 10%, começa mais tarde (média perto dos 40 anos) e atinge os dois sexos por igual |
- Nas formas progressivas diz-se ativa quando há surtos sobrepostos ou lesões novas na ressonância; progressão é o agravamento que se acumula independentemente dessa atividade.
Síndromes de fronteira
- Síndrome clinicamente isolada: primeiro episódio clínico sugestivo de desmielinização (neurite ótica, mielite parcial, síndrome do tronco) que ainda não cumpre os critérios. A maioria das que têm lesões típicas na ressonância evolui para esclerose múltipla.
- Síndrome radiologicamente isolada: lesões típicas encontradas por acaso numa ressonância, sem sintomas nem sinais. Pelos critérios de 2024 passa a ser esclerose múltipla em certas condições (ver o diagnóstico).
O que é um surto
- Sintomas ou sinais neurológicos de desmielinização com mais de 24 horas, sem febre nem infeção, separados do anterior por pelo menos 1 mês.
- O agravamento transitório com febre, infeção ou calor é um pseudossurto e não se trata com corticoides.
Fatores de risco
- Genéticos: o sinal mais forte é o alelo HLA-DRB1*15:01, que explica cerca de 10% do risco; há cerca de 200 outras variantes, cada uma com efeito pequeno. Gémeo idêntico afetado: risco de cerca de 1 em 3; sem ninguém afetado na família: cerca de 1 em 1000.
- Vírus Epstein-Barr: infeção depois da primeira infância, sobretudo a mononucleose infeciosa sintomática.
- Défice de vitamina D, com o gradiente de latitude e de exposição solar.
- Tabagismo e obesidade na adolescência.
Lesão
- A placa nova começa com infiltrado perivenular de linfócitos T e macrófagos, rutura da barreira hematoencefálica (a lesão que capta gadolínio) e preservação da parede do vaso, ao contrário da vasculite.
- Linfócitos T auxiliares de tipo 1 e 17 dirigidos contra antigénios da mielina, e linfócitos B e plasmócitos no sistema nervoso central, que produzem as bandas oligoclonais do líquor.
- A desmielinização é a marca da doença; a remielinização é parcial e a perda axonal acumulada é o que explica a incapacidade que não recupera. O córtex e a substância cinzenta também são atingidos.
- Nas formas progressivas, a inflamação é difusa, atrás de uma barreira hematoencefálica parcialmente reparada, com ativação da micróglia e folículos linfoides nas meninges; é por isso que as terapêuticas que atuam na periferia servem pouco na progressão.
Porque os sintomas variam
- No axónio desmielinizado a condução saltatória falha: há bloqueio de condução até os canais de sódio se redistribuírem ao longo da membrana nua, e depois condução contínua e lenta.
- Esse bloqueio é sensível à temperatura: o calor e a febre agravam-no, e daí o fenómeno de Uhthoff e os pseudossurtos.
- Os sintomas paroxísticos (Lhermitte, espasmos tónicos, nevralgia do trigémio) resultam de descargas espontâneas nos bordos das placas.
Primeiros sintomas
| sintoma inicial | frequência |
|---|---|
| Alteração sensitiva | 37% |
| Neurite ótica | 36% |
| Fraqueza | 35% |
| Parestesias | 24% |
| Diplopia | 15% |
| Ataxia | 11% |
| Vertigem | 6% |
- O exame mostra muitas vezes sinais em territórios assintomáticos.
Quadros típicos
- Neurite ótica: perda visual monocular subaguda, sobretudo central, com dessaturação das cores e dor à mobilização ocular; defeito pupilar aferente relativo. O fundo do olho é normal (neurite retrobulbar) ou mostra edema da papila; a palidez da papila segue-se.
- Oftalmoplegia internuclear: défice de adução do olho do lado da lesão do fascículo longitudinal medial, com nistagmo do olho que abduz. Bilateral é muito sugestiva de esclerose múltipla no jovem. Também síndrome um e meio e paresia do VI par.
- Mielite parcial: parestesias e hipostesia com nível sensitivo e sensação de faixa no tronco, fraqueza de tipo central com espasticidade, hiperreflexia e sinal de Babinski, e disfunção esfincteriana. Tipicamente incompleta e assimétrica.
- Tronco e cerebelo: diplopia, vertigem, parésia facial (sem perda do paladar nem dor retroauricular, ao contrário da paralisia de Bell), ataxia, tremor de intenção e disartria escandida.
- Fraqueza que aparece com o esforço é característica.
Sintomas paroxísticos e sensibilidade ao calor
- Sinal de Lhermitte: choque elétrico que desce pela coluna até às pernas com a flexão do pescoço; também ocorre na espondilose cervical.
- Nevralgia do trigémio: sugere esclerose múltipla quando começa antes dos 50 anos, é bilateral ou tem défice sensitivo objetivo.
- Espasmos tónicos, disartria e ataxia paroxísticas: duram 10 segundos a 2 minutos e repetem-se 5 a 40 vezes por dia.
- Fenómeno de Uhthoff: visão turva ou outro sintoma que surge com o banho quente, o exercício ou a febre e passa com o arrefecimento.
Sintomas crónicos
- Fadiga em cerca de 90%, a principal causa de incapacidade laboral.
- Disfunção vesical em mais de 90%: hiperreflexia do detrusor (urgência, polaquiúria, incontinência) ou dissinergia detrusor-esfíncter (hesitação, retenção, infeções).
- Obstipação em mais de 30%; disfunção sexual.
- Dor em mais de metade; espasticidade moderada a grave em mais de 30%.
- Depressão em cerca de metade; défice cognitivo com lentificação do processamento, atenção e funções executivas.
O diagnóstico exige disseminação no espaço e no tempo de lesões típicas e que nenhuma outra doença explique melhor o quadro. Não há exame que o faça sozinho, e reavalia-se ao longo do tempo.
Critérios de McDonald de 2024
Em relação aos de 2017, os de 2024 acrescentam o nervo ótico como quinta localização, aceitam o sinal da veia central, as lesões paramagnéticas em anel e o índice de cadeias leves livres kappa no líquor, dispensam a disseminação no tempo em certas situações e aplicam o mesmo quadro às formas por surtos e progressivas, à criança e à síndrome radiologicamente isolada.
Disseminação no espaço: pelo menos uma lesão típica em 2 das 5 localizações, sintomáticas ou não:
- periventricular;
- justacortical ou cortical;
- infratentorial;
- medula espinhal;
- nervo ótico.
Disseminação no tempo: novo surto clínico, lesão nova em T2 ou captante numa ressonância de seguimento, ou lesões que captam e que não captam gadolínio na mesma ressonância.
Líquor positivo: bandas oligoclonais presentes no líquor e ausentes no soro, ou índice de cadeias leves livres kappa elevado (limiar de 6,1); os dois são equivalentes.
| situação | localizações com lesões típicas | o que é preciso a mais |
|---|---|---|
| Surto típico ou progressão típica | 4 ou 5 | nada |
| Surto típico ou progressão típica | 2 ou 3 | disseminação no tempo, ou líquor positivo, ou sinal da veia central |
| Surto típico ou progressão típica | 1 | disseminação no tempo ou líquor positivo, e ainda sinal da veia central ou pelo menos uma lesão paramagnética em anel |
| Progressão desde o início durante pelo menos 12 meses | 2 lesões medulares chegam como disseminação no espaço | disseminação no tempo, ou líquor positivo, ou sinal da veia central |
| Sintomas inespecíficos ou achado incidental (síndrome radiologicamente isolada) | 2 a 5 | disseminação no tempo, ou líquor positivo, ou sinal da veia central |
Os marcadores novos
- Sinal da veia central: veia visível no centro da lesão, que traduz a desmielinização perivenular. Conta como positivo com pelo menos 6 lesões com o sinal, ou com mais de metade das lesões quando há menos de 10. Ajuda sobretudo a separar a esclerose múltipla das lesões vasculares e da enxaqueca.
- Lesão paramagnética em anel: orla de ferro em macrófagos e micróglia no bordo de uma lesão crónica ativa, vista em sequências de suscetibilidade. Uma só lesão tem especificidade de 99,7%, mas a sensibilidade é de 24%.
- Nervo ótico: conta por lesão na ressonância (sem atingimento marcado do quiasma, sem perineurite e sem lesão longitudinalmente extensa), por potencial evocado visual com latência da onda P100 prolongada ou assimétrica, ou por tomografia de coerência ótica com diferença entre os olhos de pelo menos 6 µm na camada de fibras nervosas peripapilar ou 4 µm na camada de células ganglionares.
Ressonância magnética
- Crânio e medula, com gadolínio. Alterada em mais de 95% dos doentes, e mais de 90% das lesões são assintomáticas.
- Lesões ovoides, hiperintensas em T2 e FLAIR, perpendiculares aos ventrículos (dedos de Dawson), no corpo caloso, no tronco, no cerebelo e na medula cervical. As lesões medulares são curtas, com menos de 3 segmentos vertebrais.
- A captação de gadolínio marca a lesão ativa e dura habitualmente menos de 1 mês; muitas vezes em anel incompleto.
- Hipointensidade em T1 persistente (buracos negros): perda axonal.
Líquor
- Bandas oligoclonais em mais de 75%; podem faltar no início.
- Pleocitose ligeira (mais de 5 células/µL) em cerca de 25%; proteínas normais ou pouco elevadas.
- Mais de 75 células/µL, neutrófilos ou proteínas acima de 1 g/L fazem duvidar do diagnóstico.
Potenciais evocados e tomografia de coerência ótica
- Alterados em 80 a 90%. Valem sobretudo nas vias sem sintomas; um atraso marcado da latência sugere desmielinização.
- A tomografia de coerência ótica mostra o adelgaçamento da retina depois de uma neurite ótica, mesmo subclínica.
Grupos em que se pede mais
- 50 ou mais anos, fatores de risco vascular (hipertensão, tabagismo, diabetes, dislipidemia), doença vascular ou cefaleias: recomenda-se ainda uma lesão medular, líquor positivo ou sinal da veia central.
- Criança: depois de uma encefalomielite aguda disseminada, só se aplicam os critérios se houver um segundo surto típico ou lesões novas mais de 90 dias depois; abaixo dos 12 anos pede-se o anticorpo anti-MOG.
Análises para excluir alternativas
- Em todos: velocidade de sedimentação, vitamina B12, anticorpos antinucleares e serologia treponémica.
- Com apresentação atípica: anticorpos anti-aquaporina-4 e anti-MOG por ensaio em células vivas, VIH, enzima de conversão da angiotensina, anticorpos antifosfolípidos.
Sinais que fazem duvidar
- Sintomas só da fossa posterior, da junção crânio-cervical ou da medula.
- Menos de 15 ou mais de 60 anos; curso progressivo desde o início; nunca ter tido sintomas visuais, sensitivos ou vesicais.
- Mielite longitudinalmente extensa, neurite ótica bilateral grave, soluços ou vómitos incoercíveis.
- Sintomas sistémicos (artrite, exantema, aftas orais e genitais, envolvimento pulmonar), surdez bilateral, neuropatia periférica.
- Bandas oligoclonais ausentes, ressonância, líquor ou potenciais atípicos.
Diagnóstico diferencial
| grupo | entidades |
|---|---|
| Inflamatórias do sistema nervoso central | doenças do espetro da neuromielite ótica, doença associada ao anti-MOG, encefalomielite aguda disseminada |
| Sistémicas | lúpus, síndrome de Sjögren, síndrome antifosfolípido, sarcoidose, doença de Behçet, vasculite primária do sistema nervoso central |
| Infeciosas | VIH, sífilis, doença de Lyme, vírus linfotrópico T humano de tipo 1, leucoencefalopatia multifocal progressiva |
| Vasculares | doença de pequenos vasos, CADASIL (arteriopatia cerebral autossómica dominante com enfartes subcorticais e leucoencefalopatia), fístula dural medular, síndrome de Susac |
| Metabólicas e genéticas | défice de vitamina B12 ou de cobre, leucodistrofias (adrenoleucodistrofia), neuropatia ótica hereditária de Leber, doenças mitocondriais |
| Neoplásicas | linfoma do sistema nervoso central, glioma |
| Iatrogénicas | inibidores do fator de necrose tumoral, inibidores de pontos de controlo imunitário, radioterapia |
Surto
- Primeiro confirmar que é surto: febre, infeção ou calor dão pseudossurto, que não se trata com corticoides.
- Surtos ligeiros, sobretudo sensitivos, podem não se tratar.
- Metilprednisolona endovenosa 500 a 1000 mg por dia durante 3 a 5 dias, com ou sem desmame oral curto de prednisona; o equivalente oral em dose alta é alternativa. Quase sempre em ambulatório.
- Acelera a recuperação mas não muda o grau final dela nem o curso da doença: na neurite ótica, a visão recupera mais depressa com a metilprednisolona endovenosa, mas aos 6 meses não há diferença.
- Vigiar a pressão arterial, a glicemia, os eletrólitos e o humor.
- Plasmaférese nos surtos graves que não respondem aos corticoides: 5 a 7 trocas em dias alternados durante cerca de 2 semanas.
Terapêutica modificadora da doença
Princípios da guideline europeia (ECTRIMS, comité europeu para o tratamento e investigação na esclerose múltipla, e EAN, academia europeia de neurologia, 2018):
- Prescrever só em centros com capacidade para vigiar os doentes e os efeitos adversos.
- Tratar cedo a forma surto-remissão ativa (surtos ou lesões novas na ressonância), incluindo a síndrome clinicamente isolada que já cumpre os critérios. O benefício é maior quanto mais cedo se começa, e a progressão já instalada responde mal.
- Na síndrome clinicamente isolada com ressonância sugestiva que ainda não cumpre os critérios, oferecer interferão beta ou acetato de glatirâmero.
- A escolha, com o doente, pesa as comorbilidades, a atividade e gravidade da doença, o perfil de segurança e o acesso ao fármaco.
- Ressonância de referência nos primeiros 6 meses de tratamento e nova ressonância cerca de 12 meses depois do início; lesões novas ou a aumentar em T2 são a melhor medida da resposta.
- Atividade sob interferão ou glatirâmero: passar para um fármaco mais eficaz. Ao suspender um fármaco de eficácia elevada, considerar outro de eficácia elevada, pelo risco de reativação e até de efeito ressalto (sobretudo com o natalizumab).
- Doente estável, sem problemas de segurança: manter.
- Corrigir o défice de vitamina D em todos.
| grupo | fármaco e via | o que vigiar |
|---|---|---|
| Eficácia modesta | interferão beta (subcutâneo ou intramuscular) | síndrome gripal, reação no local da injeção, transaminases, linfopenia, depressão, anticorpos neutralizantes |
| Eficácia modesta | acetato de glatirâmero (subcutâneo) | reação no local, lipoatrofia, reação sistémica breve com rubor, dispneia e palpitações |
| Eficácia modesta | teriflunomida (oral) | teratogénica e persiste até 2 anos no sangue, pelo que se elimina com colestiramina antes de engravidar; hepatotoxicidade, queda de cabelo |
| Eficácia moderada | fumarato de dimetilo (oral) | rubor e queixas gastrointestinais no início, linfopenia (leucoencefalopatia multifocal progressiva se for persistente) |
| Eficácia moderada | moduladores dos recetores da esfingosina-1-fosfato: fingolimod e, mais recentes, siponimod e ozanimod (orais) | bradicardia e bloqueio auriculoventricular na primeira dose (fingolimod: vigilância de 6 horas com eletrocardiograma), edema macular, infeções por vírus varicela-zóster (vacinar os seronegativos) |
| Eficácia elevada | natalizumab (endovenoso, cada 4 semanas), anticorpo anti-integrina α4 | leucoencefalopatia multifocal progressiva pelo vírus JC |
| Eficácia elevada | anti-CD20: ocrelizumab (endovenoso, cada 24 semanas); ofatumumab (subcutâneo, mensal) tem o mesmo alvo | reações à perfusão, infeções, rastreio de hepatite B antes de começar |
| Eficácia elevada | alemtuzumab (endovenoso), anti-CD52 | autoimunidade secundária (tiroideia a mais frequente, trombocitopenia, doença anti-membrana basal glomerular), neoplasias, reações à perfusão |
| Oral em ciclos | cladribina (oral, 3,5 mg/kg no total em 2 ciclos com 1 ano de intervalo) | rastreio de VIH, tuberculose e hepatites; contraindicada na gravidez e em neoplasia ativa |
- O natalizumab tem risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva de cerca de 0,4%, que sobe com a duração do tratamento, com a imunossupressão prévia e com os anticorpos anti-vírus JC (presentes em cerca de metade dos adultos). Com anticorpos negativos o risco é inferior a 1 em 10 000; repete-se a serologia de 6 em 6 meses.
- A mitoxantrona já quase não se usa, pela cardiotoxicidade cumulativa e pelo risco de leucemia.
Formas progressivas
- Secundariamente progressiva ativa: considerar ocrelizumab, cladribina, siponimod ou interferão beta, este com benefício duvidoso.
- Primariamente progressiva: o ocrelizumab é o único com benefício demonstrado, com redução de 24% na progressão da incapacidade.
- Sem atividade inflamatória, as terapêuticas de fundo servem pouco; o tratamento é sintomático e de reabilitação.
Tratamento sintomático
| problema | o que fazer |
|---|---|
| Espasticidade e espasmos | fisioterapia e alongamentos, eliminar desencadeantes (infeção, fecaloma, úlceras); baclofeno, tizanidina, diazepam; bomba de baclofeno intratecal nas formas graves |
| Marcha lenta por fraqueza | fampridina (4-aminopiridina) 10 mg de 12 em 12 horas; em dose alta pode causar convulsões |
| Fadiga | tratar a depressão, o sono e a nictúria; amantadina, modafinil |
| Bexiga hiperativa | restrição de líquidos à noite, micções programadas; antimuscarínicos (oxibutinina, solifenacina, tolterodina), mirabegrom, toxina botulínica no detrusor |
| Retenção e dissinergia | estudo urodinâmico; cateterismo intermitente; resíduo pós-miccional acima de 200 mL predispõe a infeções |
| Dor neuropática e nevralgia do trigémio | gabapentina, pregabalina, amitriptilina, carbamazepina ou oxcarbazepina |
| Sintomas paroxísticos | carbamazepina em dose baixa, com resposta dramática |
| Depressão | inibidores seletivos da recaptação da serotonina e terapia cognitivo-comportamental |
| Disfunção erétil | sildenafil ou tadalafil |
| Sensibilidade ao calor | evitar o calor, arrefecer; a natação é bem tolerada |
Evolução
- A maioria acumula incapacidade ao longo de décadas. Antes das terapêuticas de fundo, 15 anos depois do início só 20% não tinham limitação e, aos 25 anos, cerca de 80% precisavam de ajuda para andar; hoje o prognóstico é claramente melhor.
- A forma benigna, sem incapacidade ao fim de 15 anos, fica abaixo de 10%.
- A esperança de vida é 7 a 14 anos menor, e o suicídio é 1,7 a 7,5 vezes mais frequente do que na população geral.
Fatores de prognóstico
| favoráveis | desfavoráveis |
|---|---|
| início por neurite ótica ou sintomas sensitivos | curso primariamente progressivo |
| menos de 2 surtos no primeiro ano | sexo masculino, surtos frequentes |
| pouca incapacidade ao fim de 5 anos | sinais motores, cerebelosos (ataxia do tronco, tremor de ação) ou piramidais no início |
| poucas lesões e pouca atrofia na ressonância inicial | muitas lesões na ressonância inicial |
Síndrome clinicamente isolada
- Com 3 ou mais lesões típicas em T2 na ressonância cerebral, o risco de esclerose múltipla aos 20 anos é de cerca de 80%; com ressonância normal, fica abaixo de 20%.
- Duas ou mais lesões captantes na ressonância inicial, ou lesões novas 3 ou mais meses depois, predizem também a conversão.
Medir a incapacidade: escala expandida do estado de incapacidade (EDSS)
| pontuação | o que significa |
|---|---|
| 0 | exame neurológico normal |
| 1 a 3,5 | sinais ligeiros a moderados, anda sem limitação |
| 4 | anda cerca de 500 metros sem ajuda nem descanso |
| 5 | anda cerca de 200 metros sem ajuda |
| 6 | precisa de apoio unilateral para andar cerca de 100 metros |
| 6,5 | precisa de apoio bilateral para andar cerca de 20 metros |
| 7 | não anda mais de cerca de 5 metros mesmo com ajuda; cadeira de rodas |
| 8 a 9,5 | confinado à cama ou à cadeira, com perda progressiva do autocuidado |
| 10 | morte pela doença |
Complicações
- Infeções urinárias de repetição pela bexiga neurogénica; úlceras de pressão.
- Espasticidade com contraturas e espasmos dolorosos.
- Défice cognitivo e depressão, que agravam a fadiga e a adesão ao tratamento.
- Atrofia ótica depois de neurites repetidas.
- Complicações das terapêuticas de fundo: leucoencefalopatia multifocal progressiva, autoimunidade secundária, infeções.
Gravidez e amamentação
- Os surtos são menos frequentes na gravidez, sobretudo no terceiro trimestre, e mais frequentes nos 3 meses depois do parto; no conjunto do ano, o curso não muda. A doença não é razão para desaconselhar a gravidez.
- Planear a gravidez com o neurologista antes da conceção. Com doença muito ativa, é geralmente preferível adiar a gravidez.
- O acetato de glatirâmero é o fármaco com mais segurança na gravidez. Desde 2019, a Agência Europeia do Medicamento deixou de contraindicar o interferão beta na gravidez e na amamentação quando é clinicamente necessário.
- Teriflunomida: teratogénica; eliminar com colestiramina antes de engravidar, na mulher e no homem.
- Fingolimod: contraceção até 2 meses depois de parar.
- Alemtuzumab: contraceção até 4 meses depois da última perfusão; pode ser opção nas formas muito ativas que querem engravidar, respeitando esse intervalo.
- Natalizumab: a suspensão arrisca reativação com efeito ressalto; manter até ao fim da gravidez pode ser ponderado nas formas muito ativas, depois de discutir as implicações.
- Cladribina: contraindicada na gravidez e na amamentação.
Criança e adolescente
- Cerca de 10% dos casos começam antes dos 18 anos, e quase sempre por surtos.
- Depois de uma encefalomielite aguda disseminada, só se fala em esclerose múltipla com um segundo surto típico ou lesões novas mais de 90 dias depois.
- Abaixo dos 12 anos, pesquisa-se sempre o anticorpo anti-MOG; acima, só se o quadro não for típico.
- O sinal da veia central em mais de metade das lesões apoia fortemente o diagnóstico.
- O fingolimod está aprovado a partir dos 10 anos.
Mais de 50 anos
- As lesões de pequenos vasos e da enxaqueca imitam a esclerose múltipla; exige-se ainda lesão medular, líquor positivo ou sinal da veia central.
Doenças do espetro da neuromielite ótica
- Doença inflamatória autoimune e recorrente do sistema nervoso central com surtos graves de neurite ótica e mielite, e de outras localizações (área postrema, tronco, diencéfalo).
- Na maioria há anticorpos contra a aquaporina-4 (anti-AQP4), um canal de água dos astrócitos, presentes em cerca de 70%.
- Muito menos frequente do que a esclerose múltipla: prevalência de menos de 1 a mais de 4 por 100 000. Predomínio feminino ainda maior, cerca de 7 mulheres para cada homem.
- Mais frequente em pessoas de ascendência asiática e africana; sem associação ao HLA-DRB1*15:01.
- Até 40% têm outra doença autoimune: lúpus, síndrome de Sjögren, miastenia gravis, tiroidite de Hashimoto.
- Recorrente em mais de 90%; menos de 10% têm curso monofásico.
Doença associada ao anticorpo anti-MOG
- Doença desmielinizante com anticorpos contra a glicoproteína da mielina dos oligodendrócitos (MOG), sem anti-AQP4.
- Atinge crianças e adultos, e os dois sexos por igual.
- Na criança é muito mais frequente: cerca de metade das crianças com neurite ótica ou encefalomielite aguda disseminada tem anti-MOG, contra cerca de 5% dos adultos com neurite ótica.
- Monofásica numa grande parte dos doentes; as restantes recidivam.
- Neuromielite ótica: o anti-AQP4 liga-se aos pés dos astrócitos junto dos vasos, fixa o complemento e destrói os astrócitos. É uma astrocitopatia: a desmielinização e a necrose são secundárias. A interleucina 6 está muito elevada no líquor durante os surtos.
- As lesões centram-se nos vasos, com depósito de imunoglobulinas e complemento, paredes espessadas e infiltrado com neutrófilos e eosinófilos; atingem a substância cinzenta e a branca, sobretudo na medula e nos nervos óticos.
- É por isso que a lesão é destrutiva e o surto deixa sequelas, e que os fármacos que bloqueiam o complemento, a interleucina 6 ou os linfócitos B previnem os surtos.
- Doença anti-MOG: o alvo é a superfície da mielina; a lesão é desmielinizante, mais edematosa e mais reversível.
Neuromielite ótica
As seis características clínicas nucleares:
-
Neurite ótica, muitas vezes bilateral e com perda visual grave.
-
Mielite aguda, grave e transversa (completa), com tetraparésia ou paraparésia, nível sensitivo e disfunção esfincteriana.
-
Síndrome da área postrema: soluços, náuseas ou vómitos incoercíveis sem outra explicação.
-
Síndrome aguda do tronco cerebral.
-
Narcolepsia sintomática ou síndrome diencefálica aguda (por exemplo, endocrinopatia hipotalâmica).
-
Síndrome cerebral com lesões típicas (défices focais, encefalopatia, crises).
-
Não há, em regra, fase progressiva: a incapacidade soma-se surto a surto.
-
Sem tratamento é muito incapacitante: numa série, ao fim de 8 anos 60% estavam cegos e mais de metade tinha paralisia permanente de pelo menos um membro, e um terço teve insuficiência respiratória por mielite cervical.
Doença anti-MOG
- Neurite ótica, muitas vezes bilateral e simultânea, com edema da papila marcado.
- Mielite, longitudinalmente extensa ou curta; pode coincidir com a neurite ótica.
- Na criança, apresentação como encefalomielite aguda disseminada: encefalopatia com défices multifocais, muitas vezes depois de uma infeção.
- Encefalite cortical com crises e síndromes do tronco, menos vezes.
- Recuperação habitualmente melhor do que na neuromielite.
Neuromielite ótica: critérios de 2015
| anti-AQP4 | o que é preciso |
|---|---|
| Positivo (ensaio em células) | pelo menos 1 característica clínica nuclear e exclusão de alternativas |
| Negativo ou desconhecido | pelo menos 2 características nucleares, uma delas neurite ótica, mielite longitudinalmente extensa ou síndrome da área postrema; em localizações diferentes; com os requisitos de ressonância; exclusão de alternativas |
- Requisitos de ressonância sem anti-AQP4: na mielite, lesão intramedular de 3 ou mais segmentos vertebrais contíguos; na neurite ótica, ressonância cerebral normal ou inespecífica, ou lesão em mais de metade do nervo ótico ou no quiasma; na área postrema e no tronco, lesão na região correspondente.
- O anti-AQP4 tem especificidade acima de 90%; pesquisa-se no soro por ensaio em células.
Doença anti-MOG: critérios de 2023
- Um evento clínico nuclear (neurite ótica, mielite, encefalomielite aguda disseminada, défices cerebrais focais ou multifocais, síndrome do tronco ou do cerebelo, encefalite cortical), anti-MOG IgG positivo por ensaio em células vivas e exclusão de outro diagnóstico.
- Se o resultado não for claramente positivo, exige-se ainda anti-AQP4 negativo e um dado de apoio (edema grave da papila, lesão longa do nervo ótico, mielite longitudinalmente extensa ou central, lesões típicas de encefalomielite).
- Colhe-se antes dos corticoides e da plasmaférese; se negativo depois do tratamento e a suspeita se mantiver, repete-se.
Como separar das lesões da esclerose múltipla
| esclerose múltipla | neuromielite ótica | doença anti-MOG | |
|---|---|---|---|
| Sexo | mulher, cerca de 3 para 1 | mulher, cerca de 7 para 1 | igual |
| Neurite ótica | unilateral, ligeira a moderada, retrobulbar | bilateral ou grave, envolve o quiasma | bilateral, edema da papila, lesão longa |
| Mielite | curta (menos de 3 segmentos), parcial e assimétrica | 3 ou mais segmentos, centro da medula, transversa | longa ou curta |
| Ressonância cerebral | ovoides periventriculares, dedos de Dawson | normal ou lesões periependimárias, área postrema, hipotálamo | lesões difusas e mal delimitadas, que podem desaparecer |
| Líquor | bandas oligoclonais em mais de 75% | pleocitose maior, com neutrófilos e eosinófilos; bandas em menos de 20% | bandas habitualmente ausentes |
| Curso | surtos e depois progressão | surtos graves, sem progressão | monofásico em grande parte |
Surto
- Metilprednisolona endovenosa 1 g por dia durante 5 a 10 dias, seguida de desmame de prednisona.
- Plasmaférese (habitualmente 5 a 7 trocas) se não houver resposta rápida aos corticoides.
Prevenção dos surtos na neuromielite ótica
- Indicada na maioria, pela história natural desfavorável: com anti-AQP4, mais de metade recidiva no primeiro ano sem tratamento.
- Aprovados para a doença com anti-AQP4: eculizumab e ravulizumab (inibidores do complemento C5), inebilizumab (anti-CD19) e satralizumab (anti-recetor da interleucina 6).
- Usados fora da indicação aprovada: rituximab (anti-CD20), micofenolato de mofetil, azatioprina com corticoide.
- Evitar os fármacos da esclerose múltipla: o interferão beta pode aumentar os surtos, e o glatirâmero, o fingolimod, o natalizumab e o alemtuzumab não parecem eficazes.
Doença anti-MOG
- Surto: corticoides em dose alta seguidos de desmame, e plasmaférese se necessário. As lesões respondem depressa e podem desaparecer.
- Alguns doentes recidivam ao suspender a prednisona e ficam dependentes de corticoides. Não há ensaios que definam o tratamento de manutenção.
- A neuromielite ótica tem pior prognóstico do que a esclerose múltipla, e os doentes com anti-AQP4 têm surtos mais frequentes e mais graves.
- A mortalidade passou de mais de 30% em séries antigas para menos de 10% em séries recentes; a causa habitual é a insuficiência respiratória por mielite cervical.
- Sequelas: cegueira, paraparésia ou tetraparésia, disfunção esfincteriana e dor neuropática.
- A doença anti-MOG é habitualmente menos grave do que a neuromielite com anti-AQP4.
Referências
- Cree BAC, Hauser SL. Multiple sclerosis. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison's principles of internal medicine. 20th ed. New York: McGraw-Hill; 2018. Chapter 436.
- Cree BAC, Hauser SL. Neuromyelitis optica. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison's principles of internal medicine. 20th ed. New York: McGraw-Hill; 2018. Chapter 437.
- Cross AH. Demyelinating and inflammatory disorders. In: Wing EJ, Schiffman FJ, editors. Cecil essentials of medicine. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022. Chapter 122.
- Montalban X, Lebrun-Frénay C, Oh J, Arrambide G, Moccia M, Amato MP, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2025;24(10):850-65.
- Montalban X, Gold R, Thompson AJ, Otero-Romero S, Amato MP, Chandraratna D, et al. ECTRIMS/EAN guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler. 2018;24(2):96-120.
- Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, Cabre P, Carroll W, Chitnis T, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015;85(2):177-89.
- Banwell B, Bennett JL, Marignier R, Kim HJ, Brilot F, Flanagan EP, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22(3):268-82.
- European Medicines Agency. Interferon beta-1a (Avonex) and peginterferon beta-1a (Plegridy): removal of the contraindication in pregnancy and use during breastfeeding. Amsterdam: EMA; 2019.
16 perguntas sobre Esclerose múltipla
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