Esclerose múltipla

A esclerose múltipla é uma doença autoimune, inflamatória e desmielinizante do sistema nervoso central (encéfalo, nervo óptico e medula espinhal), com lesão axonal secundária que explica a incapacidade progressiva. Resulta de uma resposta imune mediada por linfócitos T e B contra antigénios da mielina, num indivíduo geneticamente predisposto (associação ao alelo HLA-DRB1*15:01) e sob influência de fatores ambientais (infeção prévia por vírus Epstein-Barr, hipovitaminose D, tabagismo, latitudes elevadas).

• Epidemiologia: pico de incidência entre os 20 e os 40 anos, com predomínio no sexo feminino (razão aproximada de 3:1). É a principal causa de incapacidade neurológica não traumática no adulto jovem.
• Fisiopatologia: placas de desmielinização multifocais e disseminadas no tempo, com envolvimento tanto da substância branca como da substância cinzenta. A remielinização parcial explica a recuperação inicial dos surtos; a perda axonal cumulativa sustenta a progressão.

Formas clínicas (fenótipos):

• Surto-remissão (EMSR): a forma mais comum (cerca de 85% na apresentação). Episódios agudos (surtos) de disfunção neurológica seguidos de recuperação total ou parcial, com estabilidade entre surtos.
• Secundariamente progressiva (EMSP): evolução da forma surto-remissão para deterioração progressiva ao longo dos anos.
• Primariamente progressiva (EMPP): progressão da incapacidade desde o início, sem surtos definidos (cerca de 10-15%; distribuição etária e por sexo mais equilibrada).

O conceito de síndrome clínica isolada (CIS) designa um primeiro episódio desmielinizante que ainda não preenche todos os critérios de EM; o síndrome radiológico isolado (RIS) refere achados imagiológicos sugestivos sem clínica. Um surto exige défice neurológico com mais de 24 horas de duração, na ausência de febre ou infeção (é preciso distinguir de um fenómeno de Uhthoff, agravamento transitório dos sintomas com o calor ou o esforço, que não constitui surto verdadeiro).

A EM tem curso crónico e a maioria dos doentes acumula incapacidade ao longo de décadas, sobretudo por transição para a fase progressiva. A incapacidade é habitualmente quantificada pela escala EDSS (Expanded Disability Status Scale), muito ponderada pela marcha.

Complicações e manifestações crónicas:

• Fadiga: um dos sintomas mais prevalentes e incapacitantes.
• Disfunção vesical, intestinal e sexual: bexiga neurogénica (urgência, retenção), com risco de infeções urinárias de repetição.
• Espasticidade e dor neuropática.
• Défice cognitivo: lentificação do processamento, disfunção executiva e da memória de trabalho.
• Depressão (frequência elevada, com impacto no prognóstico e adesão terapêutica).
• Atrofia óptica e défice visual sequelar após neurite óptica repetida.
• Perda axonal e atrofia cerebral progressiva na RM, correlato imagiológico da incapacidade a longo prazo.

Fatores de prognóstico desfavorável:

• Sexo masculino, início em idade mais tardia.
• Apresentação com sintomas motores, cerebelosos ou esfincterianos (versus neurite óptica ou sintomas puramente sensitivos, de melhor prognóstico).
• Recuperação incompleta dos surtos, elevada frequência de surtos nos primeiros anos.
• Elevada carga lesional e presença de lesões medulares/infratentoriais na RM inicial.
• Fenótipo primariamente progressivo.

O objetivo terapêutico moderno é atingir ausência de atividade da doença (conceito NEDA: sem surtos, sem progressão da incapacidade e sem novas lesões na RM), o que torna essencial a vigilância imagiológica periódica. A intervenção precoce com terapêutica modificadora da doença melhora o prognóstico a longo prazo, reduzindo a acumulação de incapacidade.

Terapêutica (síntese)

• Surto agudo: corticoterapia em dose elevada, tipicamente metilprednisolona endovenosa em pulsos por 3-5 dias. Acelera a recuperação do surto mas não altera o prognóstico a longo prazo nem impede novos surtos. Nos surtos graves refratários aos corticoides pode recorrer-se a plasmaférese.
• Terapêutica modificadora da doença (DMT), de fundo, na forma surto-remissão: imunomoduladores/imunossupressores que reduzem a frequência de surtos e a acumulação de lesões. Incluem agentes de primeira linha (interferão beta, acetato de glatirâmero, teriflunomida, dimetilfumarato) e agentes de maior eficácia (natalizumab, anticorpos anti-CD20 como ocrelizumab, moduladores dos recetores da esfingosina-1-fosfato como fingolimod, cladribina, alemtuzumab). A escolha pondera atividade da doença, perfil de segurança e planeamento reprodutivo.
• Forma primariamente progressiva: opções mais limitadas; o ocrelizumab (anti-CD20) demonstrou benefício.
• Sintomática: tratamento da espasticidade, fadiga, dor neuropática e disfunção vesical.

Vigilância de segurança: o natalizumab associa-se a risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) por vírus JC, sobretudo em doentes JC-positivos, sob tratamento prolongado; a estratificação pela serologia anti-JC é obrigatória.

Gravidez: a EM tende a estabilizar durante a gravidez (imunotolerância fisiológica), com aumento do risco de surto no pós-parto. O planeamento da DMT deve anteceder a conceção, suspendendo os fármacos de risco teratogénico; a decisão é individualizada e multidisciplinar.

Neurite óptica isolada: um primeiro episódio de neurite óptica com RM cerebral mostrando lesões desmielinizantes silenciosas confere risco elevado de conversão para EM; a RM inicial tem valor prognóstico determinante e orienta o início precoce de DMT.

Populações especiais: a EM pediátrica é rara e cursa quase sempre como forma surto-remissão; perante mielite extensa longitudinal ou neurite óptica bilateral grave, ponderar sempre neuromielite óptica (anti-AQP4) ou doença anti-MOG como diagnósticos alternativos, com implicações terapêuticas distintas.