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Esclerose lateral amiotrófica

Matriz PNA:D · Diagnóstico

Atualizado em 27 de setembro de 2026 · 11 perguntas neste tema

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Em resumo

A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é a doença do neurónio motor mais frequente: uma degenerescência progressiva e fatal do primeiro neurónio motor, no córtex e na via corticospinal, e do segundo, no corno anterior da medula e nos núcleos motores do tronco cerebral. Começa habitualmente na sexta década, é ligeiramente mais frequente no homem e, em 5 a 10% dos casos, é familiar, com a expansão do C9orf72 à cabeça, que também liga a doença à demência frontotemporal.

Apresenta-se como fraqueza assimétrica e progressiva de um membro, com atrofia, fasciculações e cãibras, ou pelo início bulbar, com disartria e disfagia. O que a denuncia é a mistura: reflexos vivos e Babinski num músculo fraco e atrofiado. Poupa a sensibilidade, a oculomotricidade e os esfíncteres, e quando algum destes está atingido deve pensar-se noutro diagnóstico.

O diagnóstico é clínico, apoiado no eletromiograma, e só se faz depois de excluir o que se trata: a mielopatia cervical, a neuropatia motora multifocal, a doença de Kennedy e a miastenia gravis. Os critérios de Gold Coast pedem défice motor progressivo com sinais dos dois neurónios numa região, ou do segundo neurónio em duas.

Nenhum tratamento pára a doença. O riluzol prolonga a sobrevida uns meses e o tofersen serve só a mutação SOD1. O que mais pesa na sobrevida e na qualidade de vida é o seguimento multidisciplinar, com ventilação não invasiva e gastrostomia a tempo. A sobrevida mediana é de 3 a 5 anos e a morte deve-se sobretudo à insuficiência respiratória.

Degenerescência progressiva do primeiro neurónio motor (neurónio motor superior: camada 5 do córtex motor e via piramidal) e do segundo neurónio motor (neurónio motor inferior: corno anterior da medula e núcleos motores do tronco cerebral).
É a doença do neurónio motor mais frequente e é fatal.
Incidência de 1 a 3 por 100 000 habitantes por ano e prevalência de 3 a 5 por 100 000; o risco ao longo da vida é de cerca de 1 em 400.
Pico de início na sexta década, mas pode surgir em qualquer idade adulta. Ligeiro predomínio no homem.
Fatores de risco descritos: tabaco, exposição a pesticidas e inseticidas, serviço militar.
Esporádica na grande maioria; 5 a 10% são familiares, quase sempre de transmissão autossómica dominante e clinicamente indistinguíveis das esporádicas.

Doenças do neurónio motor

entidade	neurónio atingido
Esclerose lateral amiotrófica	primeiro e segundo
Esclerose lateral primária	só o primeiro
Atrofia muscular progressiva	só o segundo, nos membros
Paralisia bulbar progressiva	segundo neurónio dos núcleos bulbares
Paralisia pseudobulbar	primeiro neurónio das vias corticobulbares

Anatomia patológica

Morte dos neurónios motores com inclusões ubiquitinadas, habitualmente de TDP-43, tanto nas formas esporádicas como nas familiares.
A perda dos neurónios corticais adelgaça as vias corticospinais; a gliose dos cordões laterais dá o nome de esclerose lateral. A desnervação do músculo dá a amiotrofia.
A seletividade é notável: poupa o sistema sensitivo, os neurónios da oculomotricidade e o núcleo de Onuf, que inerva os esfíncteres.

Genética das formas familiares

gene	peso nas formas familiares	nota
C9orf72	o mais frequente, 30 a 50%	expansão intrónica do hexanucleótido GGGGCC; cerca de 5% das esporádicas; associa-se a demência frontotemporal
SOD1	cerca de 20%	superóxido dismutase; alvo do tofersen
TARDBP (TDP-43)	cerca de 5%	proteína de ligação ao ARN
FUS	cerca de 5%	proteína de ligação ao ARN

Mecanismos

Três grupos de genes: instabilidade e degradação deficiente de proteínas (SOD1), processamento anómalo do ARN (C9orf72, TDP-43, FUS) e defeito do citoesqueleto e do transporte axonal.
Na via final participam a excitotoxicidade pelo glutamato, o stress oxidativo, a disfunção mitocondrial, a autofagia deficiente e a ativação da microglia e dos astrócitos.

Sinais dos dois neurónios

primeiro neurónio (superior)	segundo neurónio (inferior)
espasticidade, rigidez desproporcionada à fraqueza	fraqueza
hiper-reflexia, clónus, reflexo mandibular vivo	atrofia muscular
sinais de Babinski e de Hoffmann	fasciculações
lentificação dos movimentos, perda de destreza	cãibras, muitas vezes de madrugada
disartria espástica, labilidade emocional (riso e choro involuntários)	atrofia e fasciculações da língua

Início

Espinhal: fraqueza insidiosa, assimétrica e distal de um membro; na mão, os extensores enfraquecem mais do que os flexores. Pode apresentar-se como monoparesia, hemiparesia ou paraparesia.
Bulbar: dificuldade em mastigar, engolir e falar, e alteração dos movimentos da face e da língua.
Raramente, a fraqueza dos músculos respiratórios aparece cedo e domina o quadro.
Com o tempo a doença generaliza-se e os dois neurónios acabam sempre atingidos, qualquer que seja o início.

Formas

forma	o que a define	evolução
Espinhal (clássica)	início num membro, sinais dos dois neurónios	a mais frequente
Bulbar	início com disartria e disfagia	risco precoce de aspiração e de desnutrição
Atrofia muscular progressiva	só sinais do segundo neurónio	os critérios de Gold Coast já a incluem na ELA quando atinge duas regiões
Esclerose lateral primária	só sinais do primeiro neurónio, espasticidade marcada, sem fasciculações nem denervação	menos de 3% das doenças do neurónio motor; progressão muito mais lenta

O que se mantém

Sensibilidade, oculomotricidade (só atingida muito tardiamente) e esfíncteres (pode haver urgência urinária).

Demência frontotemporal

Até 60% dos doentes têm algum componente do espetro frontotemporal: disfunção executiva, falta de crítica, desinibição, impulsividade, apatia, alteração dos hábitos alimentares, descuido da higiene e alterações da linguagem.
A associação é mais forte nas formas familiares e na expansão do C9orf72; a história familiar de ELA ou de demência pede aconselhamento genético.

O diagnóstico é clínico, apoiado no eletromiograma, e exige a exclusão de outra doença que explique o quadro.

Critérios de Gold Coast (2020)

São os critérios em uso e classificam o doente só como ELA ou não ELA. Pedem os três:

Défice motor progressivo, documentado pela história ou por avaliações repetidas, depois de função motora normal.
Sinais do primeiro e do segundo neurónio na mesma região, se só uma estiver atingida, ou sinais do segundo neurónio em pelo menos duas regiões.
Exames que excluam outras doenças.

Regiões: bulbar, cervical, torácica e lombossagrada.
Segundo neurónio: fraqueza com atrofia no exame, ou no eletromiograma alterações neurogénicas crónicas com denervação ativa. Uma região conta com dois músculos dos membros de raízes e nervos diferentes, ou um músculo bulbar, ou um torácico.
Primeiro neurónio: pelo menos um de reflexos aumentados (incluindo num músculo fraco e atrofiado), reflexos patológicos (Hoffmann, Babinski), espasticidade ou lentificação dos movimentos que a fraqueza não explique.
Em relação aos anteriores, incluem a atrofia muscular progressiva com atingimento de duas regiões e deixam de fora a esclerose lateral primária.

Critérios de El Escorial revistos

Graduavam a certeza pelo número de regiões com sinais dos dois neurónios: definitiva em três ou quatro, provável em duas, possível numa. Ficam como contexto: exigiam os dois neurónios em várias regiões, eram menos sensíveis e atrasavam o diagnóstico.

Eletromiograma e estudos de condução

Eletromiograma: denervação ativa (potenciais de fibrilhação, ondas positivas, potenciais de fasciculação) e reinervação crónica (potenciais de unidade motora grandes, longos e polifásicos, com recrutamento reduzido).
Condução sensitiva normal. A condução motora serve sobretudo para procurar bloqueios de condução.

Imagem

Ressonância do crânio e da coluna cervical, incluindo o buraco magno, para excluir compressão medular e da junção cervicobulbar. A ressonância cerebral pode mostrar hipersinal em T2 das vias corticospinais.

Laboratório

Em todos: hemograma, velocidade de sedimentação, proteínas totais e eletroforese, glicemia em jejum, bioquímica com cálcio, função tiroideia, vitaminas B12 e E, folato, zinco e cobre, e anticorpos anti-GM1.
Conforme o contexto: paratormona, metais pesados na urina de 24 horas e chumbo, serologias de VIH, HTLV-1 (vírus linfotrópico T humano tipo 1) e Lyme, líquido cefalorraquidiano, anticorpos anti-Hu, anticorpos antirrecetor da acetilcolina e estudo genético se houver história familiar.

Diagnóstico diferencial

imitador	o que o distingue
Mielopatia cervical espondilótica ou tumor do buraco magno	fraqueza e atrofia nos braços com espasticidade nas pernas, mas com dor, alterações sensitivas ou dos esfíncteres e sem atingimento dos pares cranianos; ressonância alterada
Neuropatia motora multifocal com bloqueios de condução	só segundo neurónio, na distribuição de troncos nervosos, sobretudo nos braços; mais de 75% homens; bloqueios de condução motora; anti-GM1 IgM em menos de metade; responde à imunoglobulina endovenosa, não aos corticoides
Doença de Kennedy (atrofia muscular bulboespinhal ligada ao X)	homem na idade adulta, só segundo neurónio, bulbar e dos membros, com ginecomastia e fertilidade reduzida; sem espasticidade; pode ter neuropatia sensitiva ligeira; expansão CAG do gene do recetor dos androgénios
Miastenia gravis	fatigabilidade, ptose e oftalmoparesia, que a ELA não dá; sem atrofia nem fasciculações; anticorpos antirrecetor da acetilcolina
Fasciculações benignas	sem fraqueza, sem atrofia e sem denervação no eletromiograma
Outros	tirotoxicose, intoxicação por chumbo, neuropatia motora com paraproteína ou linfoma, défice de hexosaminidase A, síndrome pós-poliomielite

Nenhum tratamento pára a doença. O seguimento numa consulta multidisciplinar (neurologia, pneumologia, nutrição, gastrenterologia, fisioterapia, terapia da fala, terapia ocupacional, psicologia e cuidados paliativos) prolonga a sobrevida e melhora a qualidade de vida.

Fármacos que modificam a doença

fármaco	indicação	o que se sabe
Riluzol, 50 mg de 12 em 12 horas por via oral	todos os doentes, desde o diagnóstico e para toda a vida	prolonga a sobrevida em 2 a 3 meses; efeitos adversos: náuseas, tonturas, perda de peso e subida das transaminases
Tofersen, oligonucleótido antissentido por via intratecal	ELA progressiva com mutação patogénica do SOD1, em primeira linha	reduz a produção da proteína SOD1; autorizado na União Europeia em maio de 2024, em circunstâncias excecionais
Edaravona	não tem autorização na União Europeia	aprovada nos Estados Unidos com base num estudo de seis meses em doentes muito selecionados; o pedido europeu foi retirado em 2019, quando se pediu um estudo de sobrevida de pelo menos 12 meses; a formulação oral não mostrou benefício num ensaio de fase 3 europeu

Respiração

Avaliar a função respiratória no diagnóstico e depois de 2 em 2 ou de 3 em 3 meses: oximetria em repouso e em ar ambiente, e capacidade vital forçada ou pressão inspiratória (nasal ao fungar ou máxima).
Sintomas de hipoventilação: dispneia, ortopneia, sono não reparador, pesadelos, sonolência diurna, cefaleia matinal, fadiga, confusão. Sinais: taquipneia, respiração paradoxal abdominal, tosse e fungadela fracas.
Gasometria se a saturação em repouso for 94% ou menos (92% ou menos com doença pulmonar); PaCO2 acima de 6 kPa obriga a referenciação urgente, em uma semana, para ventilação.
Discutir ventilação não invasiva se:
- capacidade vital forçada abaixo de 50% do previsto, ou pressão inspiratória abaixo de 40 cmH2O;
- capacidade vital forçada abaixo de 80%, ou pressão inspiratória abaixo de 65 cmH2O no homem e 55 cmH2O na mulher, com sintomas ou sinais, sobretudo ortopneia;
- queda da pressão inspiratória de mais de 10 cmH2O em 3 meses.
A ventilação não invasiva prolonga a sobrevida, abranda a queda da capacidade vital e melhora a qualidade de vida.
Tosse ineficaz: tosse assistida manual, empilhamento de respirações e, se não chegar, aparelho mecânico de tosse assistida, que reduz as pneumonias.

Nutrição e gastrostomia

Vigiar peso, ingestão, deglutição e tempo das refeições; adaptar a consistência dos alimentos.
Discutir a gastrostomia cedo e a intervalos regulares.
Propor quando a perda de peso passa de 10% do peso de base ou a disfagia se agrava, e antes de a capacidade vital forçada descer abaixo de 50%, porque a colocação tardia tem mais complicações e maior mortalidade.
Com insuficiência respiratória, a gastrostomia faz-se com o doente já adaptado à ventilação não invasiva.
A gastrostomia estabiliza o peso e prolonga a sobrevida.

Sintomas

problema	medidas
Sialorreia	amitriptilina, glicopirrónio, toxina botulínica nas glândulas salivares, aspirador
Espasticidade	baclofeno, dantroleno, fisioterapia
Labilidade emocional	inibidores seletivos da recaptação da serotonina, amitriptilina
Cãibras	alongamentos e tratamento farmacológico se incapacitantes
Disartria	terapia da fala, comunicação aumentativa, sintetizadores de voz
Fraqueza	ortóteses tornozelo-pé, talas, cadeira de rodas, adaptação da casa

Planeamento

Falar das preferências para o fim de vida no diagnóstico e de novo quando a função respiratória piora ou quando se discutem a gastrostomia e a ventilação, incluindo a ventilação invasiva por traqueostomia e as diretivas antecipadas de vontade.

Referências

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Ferrer. Top-line results from the phase III ADORE study of oral edaravone (FAB122) in ALS. Barcelona: Ferrer; 10 de janeiro de 2024.

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