Esclerose lateral amiotrófica

A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa progressiva que atinge simultaneamente os neurónios motores superiores (córtex motor e via corticospinal) e os neurónios motores inferiores (corno anterior da medula e núcleos motores do tronco cerebral). É a forma mais frequente das doenças do neurónio motor, com pico de incidência entre os 55 e os 75 anos e ligeiro predomínio no sexo masculino.

A marca clínica é a coexistência de sinais dos dois neurónios motores em múltiplas regiões (bulbar, cervical, torácica e lombossagrada), com progressão ao longo do tempo:

• Neurónio motor inferior (2.º NMI): fraqueza, atrofia muscular, fasciculações e cãibras.
• Neurónio motor superior (1.º NMS): espasticidade, hiper-reflexia, sinal de Babinski, clónus e disartria espástica.

Caracteristicamente, a ELA poupa três sistemas cuja preservação é uma pista diagnóstica forte: a sensibilidade, a oculomotricidade (movimentos oculares) e o controlo dos esfíncteres (afetados só muito tardiamente). A cognição está geralmente preservada, mas existe sobreposição com a demência frontotemporal, sobretudo em portadores da expansão do gene C9orf72.

A maioria dos casos é esporádica; cerca de 10% são familiares, com mutações reconhecidas em genes como C9orf72, SOD1, TARDBP e FUS. Do ponto de vista fisiopatológico, admite-se contributo de excitotoxicidade glutamatérgica, stress oxidativo e agregação proteica (TDP-43). Reconhecem-se ainda fenótipos vizinhos úteis para o diagnóstico diferencial: a esclerose lateral primária (apenas 1.º NMS), a atrofia muscular progressiva (apenas 2.º NMI) e a paralisia bulbar progressiva (início bulbar predominante).

A ELA é uma doença de prognóstico reservado, com sobrevida mediana habitualmente de 3 a 5 anos a partir do início dos sintomas, embora exista variabilidade considerável (alguns doentes vivem muito mais, sobretudo formas de esclerose lateral primária). O início bulbar e a idade avançada associam-se a evolução mais rápida.

Principais complicações

• Insuficiência respiratória por fraqueza dos músculos respiratórios: é a principal causa de morte. Manifesta-se por dispneia, ortopneia, sono não reparador e cefaleia matinal (hipoventilação noturna).
• Disfagia com risco de aspiração, pneumonia e desnutrição/perda ponderal, que agrava o prognóstico.
• Disartria progressiva até à anartria, com perda de comunicação verbal.
• Sialorreia e secreções espessas de difícil gestão.
• Espasticidade, cãibras e dor musculoesquelética; risco de quedas e imobilidade.
• Labilidade emocional (afeto pseudobulbar) e, numa minoria, defeito cognitivo/comportamental do espetro frontotemporal.

Abordagem terapêutica (breve)

• Riluzol: antiglutamatérgico que prolonga modestamente a sobrevida; é a base do tratamento farmacológico modificador.
• Edaravona: antioxidante que pode atenuar a progressão funcional em subgrupos selecionados.
• Tofersen: oligonucleótido antisentido dirigido a doentes com mutação SOD1 (contexto familiar específico).
• Suporte multidisciplinar, que é o pilar com maior impacto na qualidade de vida e na sobrevida: ventilação não invasiva (VNI) na insuficiência respiratória, gastrostomia percutânea (PEG) para nutrição quando há disfagia significativa, apoio de fisioterapia, terapia da fala e sistemas de comunicação aumentativa, além de planeamento de cuidados paliativos e diretivas antecipadas de vontade.

Início bulbar. Cerca de um terço dos doentes inicia por disartria e disfagia, muitas vezes sem fraqueza dos membros no início. Este fenótipo tende a progredir mais depressa e obriga a vigilância precoce da deglutição (risco de aspiração) e da função respiratória. O diagnóstico diferencial inclui miastenia gravis de predomínio bulbar (fatigabilidade, ptose, oftalmoparesia, que a ELA não causa) e lesões do tronco cerebral.

Sobreposição com demência frontotemporal. Uma minoria de doentes apresenta alterações comportamentais ou de linguagem do espetro frontotemporal, associadas sobretudo à expansão do gene C9orf72. A presença de história familiar de ELA ou de demência reforça a suspeita de forma familiar e justifica ponderar aconselhamento genético.

Formas familiares e genética. Cerca de 10% dos casos são hereditários. Além do C9orf72 (o mais frequente e ligado à demência frontotemporal), destacam-se SOD1, TARDBP e FUS. A identificação de mutação SOD1 tem hoje relevância terapêutica pela disponibilidade de tofersen.

Fenótipos restritos. A esclerose lateral primária (apenas sinais do 1.º NMS, evolução lenta) e a atrofia muscular progressiva (apenas 2.º NMI) têm prognóstico e abordagem distintos, mas exigem seguimento porque podem evoluir para ELA clássica.

Insuficiência respiratória aguda. A descompensação respiratória pode ser a forma de apresentação ou um evento agudo. As decisões sobre VNI versus ventilação invasiva devem ser antecipadas e discutidas com o doente, integrando diretivas antecipadas de vontade e cuidados paliativos, dado o caráter progressivo e incurável da doença.