Doenças vasculares cerebrais

Núcleo e penumbra

• O neurónio não tem reservas de glicogénio: sem fluxo, a falência energética é imediata. Fluxo zero mata tecido em 4 a 10 minutos; abaixo de 16 a 18 mL/100 g/min o enfarte instala-se em cerca de 1 hora; abaixo de 20 mL/100 g/min há isquemia sem enfarte durante horas.
• Núcleo: tecido já necrosado. Penumbra: tecido hipoperfundido e disfuncional, mas recuperável. Sem reperfusão, a penumbra converte-se em núcleo; salvá-la é o objetivo da trombólise e da trombectomia.
• A velocidade dessa conversão depende da circulação colateral (polígono de Willis e anastomoses leptomeníngeas). É isso que explica que alguns doentes tenham penumbra às 24 horas e outros não a tenham às 3.

A cascata isquémica

• Sem trifosfato de adenosina, a bomba de sódio e potássio falha, a membrana despolariza e liberta glutamato.
• O glutamato ativa os recetores pós-sinápticos (entre eles o NMDA, de N-metil-D-aspartato) e o cálcio entra na célula: excitotoxicidade, radicais livres e morte por necrose. Na penumbra predomina a apoptose, que mata dias depois.
• A febre e a hiperglicemia agravam a lesão isquémica.
• A isquemia abole a autorregulação: o fluxo na penumbra passa a depender da pressão arterial sistémica. No hipertenso crónico a curva de autorregulação está desviada para a direita. É por isto que não se baixa a pressão por rotina na fase aguda.

Classificação etiológica

A causa não muda a trombólise, mas decide a prevenção secundária.

• Fibrilhação auricular não valvular: a causa isolada mais frequente de embolia cerebral. Risco anual médio de AVC de cerca de 5% sem anticoagulação. A fibrilhação paroxística tem o mesmo risco que a permanente.
• Outras fontes cardíacas: enfarte do miocárdio recente com trombo apical, prótese valvular mecânica, estenose mitral reumática, miocardiopatia dilatada, endocardite infeciosa (êmbolos sépticos, aneurismas micóticos) e embolia paradoxal por foramen oval patente.
• Lipo-hialinose: espessamento degenerativo das pequenas artérias perfurantes (30 a 300 µm) causado pela hipertensão; oclui-as e dá lacunas.
• A leucoaraiose, doença da substância branca periventricular por múltiplos pequenos enfartes, associa-se a demência vascular subcortical.

Fatores de risco

• Hipertensão arterial: o fator modificável mais importante, para o isquémico e para o hemorrágico. O risco desce com a pressão até valores de 115/75 mmHg, sem limiar.
• Fibrilhação auricular, diabetes, dislipidemia (colesterol LDL elevado), tabagismo, sedentarismo, consumo excessivo de álcool, estenose carotídea e AIT prévio.
• Contraceção oral e terapêutica hormonal, apneia do sono, enxaqueca com aura, estados de hipercoagulabilidade (síndrome antifosfolipídica, cancro).

À chegada (norma da via verde)

• Atendimento imediato pela equipa da via verde, sem que os procedimentos administrativos atrasem os cuidados.
• Avaliação ABC (via aérea com controlo da coluna cervical, ventilação, circulação); validação da suspeita com a hora de início, que é a última hora em que o doente foi visto sem sintomas (no AVC ao acordar, a hora a que se deitou).
• Exame geral e neurológico, com o défice quantificado pela NIHSS (escala do National Institutes of Health), de 0 a 42 pontos, que avalia consciência, olhar, campos visuais, face, força dos membros, ataxia, sensibilidade, linguagem, disartria e negligência.
• Glicemia capilar sempre: a hipoglicemia imita AVC.

Exames da norma

Antes da trombólise só a imagem e a glicemia capilar são indispensáveis; os outros resultados não a atrasam, salvo suspeita de coagulopatia ou trombocitopenia.

Imagem

• Tomografia sem contraste: exclui hemorragia. Nas primeiras horas é muitas vezes normal; sinais precoces são a artéria cerebral média hiperdensa, a perda da diferenciação entre substância cinzenta e branca, o apagamento dos sulcos e a perda da fita insular.
• Angio-TC: mostra a oclusão de grande vaso (carótida interna, cerebral média proximal, basilar), que decide a trombectomia.
• Perfusão por TC ou ressonância: estima o núcleo e a penumbra. A discordância entre um núcleo pequeno e uma área hipoperfundida grande seleciona os doentes para as janelas alargadas.
• Ressonância em difusão: o exame mais sensível para o enfarte precoce e para a fossa posterior. No AVC ao acordar, lesão em difusão sem alteração em FLAIR (sequência de recuperação de inversão com atenuação de fluido) indica menos de 4,5 horas de evolução.

Investigação etiológica (AVC e AIT)

• Eletrocardiograma e monitorização do ritmo; no AVC criptogénico de padrão embólico, monitorização prolongada de 3 a 4 semanas encontra fibrilhação auricular paroxística em quase 20% dos doentes.
• Estudo das artérias do pescoço: ecodoppler, angio-TC ou angiorressonância.
• Ecocardiograma (transesofágico se se procura foramen oval patente, trombo auricular ou vegetações; com soro agitado para o shunt direito-esquerdo).
• Perfil lipídico, glicemia e hemoglobina glicada; hemoculturas se houver febre ou sopro.
• No jovem ou sem causa aparente: estudo de trombofilia, anticorpos antifosfolipídicos, vasculite e dissecção, dirigido pelo contexto.

Risco depois de AIT: ABCD2

Total de 0 a 7. 4 ou mais define AIT de alto risco, critério da dupla antiagregação.

Diagnóstico diferencial (imitadores)

• Hipoglicemia e outras alterações metabólicas (hiponatremia).
• Crise epilética com paralisia pós-ictal de Todd: mordedura da língua, incontinência, confusão; resolve em horas, raramente em dias.
• Enxaqueca com aura: sintomas visuais ou sensitivos que marcham em 20 a 30 minutos, mais devagar do que no AVC, e cruzam territórios vasculares.
• Tumor cerebral (hemorragia intratumoral, crise), hematoma subdural, encefalite herpética.
• Infeção sistémica que faz reaparecer o défice de um AVC antigo.
• Vertigem periférica, síncope, perturbação conversiva.
• Um em cada cinco doentes diagnosticados com AVC na urgência tem, afinal, um imitador; a imagem e a glicemia resolvem a maioria.

Prevenção primária

• Hipertensão: o tratamento reduz o risco de AVC até 45%. É a medida com maior impacto populacional.
• Fibrilhação auricular: decide-se pela escala CHA2DS2-VA, que deixou de contar o sexo feminino. Anticoagulação recomendada com 2 pontos ou mais, a considerar com 1. Os anticoagulantes orais diretos preferem-se aos antagonistas da vitamina K; nas próteses mecânicas e na estenose mitral moderada a grave usa-se o antagonista da vitamina K.

• Estatina no risco cardiovascular elevado; cessação tabágica (o risco aproxima-se do do não fumador ao fim de 5 anos); atividade física, controlo do peso, dieta mediterrânica e álcool moderado.
• Ácido acetilsalicílico não serve na prevenção primária do AVC na população geral: o benefício é anulado pelo risco hemorrágico.
• Estenose carotídea assintomática de 60 a 99%: tratamento médico otimizado para todos; endarterectomia ou stent só nos que têm características de risco elevado. O risco espontâneo é de cerca de 2% por ano, e o rastreio populacional não está indicado.
• Educação da população para os sinais de alerta e para ligar o 112: o atraso na chegada é o que mais exclui da reperfusão.

Prevenção secundária

Antitrombótico

• AVC não cardioembólico: antiagregação para sempre, com ácido acetilsalicílico (50 a 100 mg/dia na prática europeia) ou clopidogrel 75 mg/dia. Reduz a recorrência em 20 a 25%.
• Dupla antiagregação curta: no AVC ligeiro (NIHSS de 3 ou menos) ou no AIT de alto risco (ABCD2 de 4 ou mais), não cardioembólicos, iniciada nas primeiras 24 horas: ácido acetilsalicílico e clopidogrel (carga de 300 mg, depois 75 mg/dia) durante 21 dias, e depois antiagregação simples. Prolongada, aumenta a hemorragia sem benefício; não se mantém para lá dos 90 dias.
• Fibrilhação auricular: anticoagulação oral, preferindo anticoagulante direto. Depois do AVC, todos os doentes têm pelo menos 2 pontos na CHA2DS2-VA. O início precoce é seguro: nas primeiras 48 horas no AVC ligeiro ou moderado, ao 6.º ou 7.º dia no AVC grave. Reduz o risco em cerca de dois terços.
• A anticoagulação não é superior à antiagregação na aterosclerose, intracraniana ou extracraniana, nem no AVC criptogénico sem fibrilhação documentada.

Fatores de risco

• Pressão arterial abaixo de 130/80 mmHg.
• Estatina com colesterol LDL abaixo de 70 mg/dL; ezetimiba ou inibidor da PCSK9 (pró-proteína convertase subtilisina/quexina tipo 9) quando não se atinge.
• Diabetes, tabaco, álcool, peso e atividade física.

Estenose carotídea sintomática (AVC ou AIT no território dessa carótida)

• O stent carotídeo é alternativa no doente de alto risco cirúrgico (pescoço irradiado, reestenose, cardiopatia grave); acima dos 70 anos a endarterectomia tem menos complicações.
• Estenose intracraniana sintomática: tratamento médico intensivo; o stent intracraniano fez pior do que o tratamento médico.

Foramen oval patente

• Encerramento percutâneo com antiagregação dos 18 aos 60 anos, no AVC criptogénico em que o foramen é a causa provável, depois de excluídas as outras.

A via verde

• Unidade de AVC de nível A: neurologia e medicina interna, neurorradiologia de intervenção, cirurgia vascular e neurocirurgia nas 24 horas (ou em escala com outra de nível A), TC com angio-TC e ressonância nas 24 horas, cuidados intermédios com 7 a 9 camas.
• Nível B: medicina interna com apoio de neurologia presencial ou por teleconsulta, trombólise endovenosa, articulação com uma de nível A.
• Transferência para trombectomia: transporte secundário de emergência; se demorar mais de 1 hora e 30 minutos, pedem-se meios aéreos; não pode comprometer a via verde do hospital que transfere.
• Indicadores de qualidade: tempo porta-imagem, tempo porta-agulha (da admissão ao início da trombólise) e tempo até à trombectomia.

Trombólise endovenosa

• Indicação: AVC isquémico com défice mensurável e incapacitante, até 4,5 horas do início, sem hemorragia na tomografia, em adultos.
• Fármacos: tenecteplase 0,25 mg/kg em bólus único, preferida na oclusão de grande vaso e alternativa à alteplase nos restantes; ou alteplase 0,9 mg/kg (máximo 90 mg), 10% em bólus e o resto em 60 minutos.
• Janelas alargadas: de 4,5 a 9 horas, quando a perfusão mostra penumbra extensa e núcleo pequeno; e no AVC ao acordar com lesão em difusão sem tradução em FLAIR. No doente que vai fazer trombectomia, o benefício da trombólise nesta janela não está demonstrado.
• Pressão arterial: abaixo de 185/110 mmHg antes do bólus e abaixo de 180/105 mmHg durante e nas 24 horas seguintes.
• Depois: nenhum antitrombótico durante 24 horas; tomografia de controlo antes de os iniciar. Deterioração neurológica durante a perfusão: parar, tomografia urgente, crioprecipitado se houver hemorragia.

A hemorragia intracraniana sintomática é a complicação que se teme; na alteplase até às 3 horas foi de 6,4%.

Trombectomia mecânica

• Oclusão de grande vaso na angio-TC: carótida interna intracraniana, segmento proximal da cerebral média.
• Até 6 horas: indicada. De 6 a 24 horas: indicada quando a imagem mostra núcleo pequeno e penumbra grande, ou défice desproporcionado ao enfarte.
• Oclusão da basilar com défice grave: trombectomia até 24 horas.
• No doente elegível para ambas, faz-se trombólise e trombectomia em sequência; a trombólise não atrasa a transferência nem a punção.
• Quanto mais cedo, melhor: o benefício cai a cada hora.
• Depois de reperfusão bem sucedida, não se baixa a pressão sistólica abaixo de 140 mmHg nas primeiras 24 horas.

Medidas gerais

• Unidade de AVC: reduz mortalidade e dependência em todos os doentes, trombolisados ou não.
• Pressão arterial sem reperfusão: só se trata acima de 220/120 mmHg, ou com emergência hipertensiva, isquemia miocárdica ou dissecção aórtica. Baixá-la rotineiramente reduz a perfusão da penumbra.
• Glicemia entre 60 e 180 mg/dL; tratar a febre; oxigénio só se a saturação estiver baixa.
• Ácido acetilsalicílico 160 a 300 mg nas primeiras 48 horas no AVC não trombolisado (no trombolisado, 24 horas depois). Heparina em dose terapêutica não tem lugar na fase aguda.
• Rastreio da disfagia antes de qualquer alimento, líquido ou medicação oral.
• Profilaxia do tromboembolismo venoso: compressão pneumática intermitente ou heparina de baixo peso molecular.
• Mobilização e reabilitação precoces (fisioterapia, terapia ocupacional, terapia da fala).

Enfarte maligno da cerebral média e do cerebelo

• Craniectomia descompressiva nas primeiras 48 horas no enfarte hemisférico com efeito de massa, em doentes até aos 60 anos: reduz a mortalidade para metade. Acima dos 60 o benefício é menor e a sobrevida faz-se com incapacidade, pelo que se discute com o doente e a família.
• Enfarte cerebeloso com deterioração, hidrocefalia ou compressão do tronco: descompressão suboccipital antes de o tronco estar comprimido; a drenagem ventricular isolada não chega.

AIT

• Avaliação e investigação no mesmo dia, idealmente em internamento ou consulta de acesso imediato.
• Dupla antiagregação se alto risco, estatina e controlo tensional; tratar a causa (carótida, fibrilhação).

Causas

Mecanismos da lesão

• Efeito de massa direto, toxicidade do sangue e do ferro, edema peri-hematoma e hipertensão intracraniana.
• Expansão do hematoma: cerca de um terço dos doentes, mesmo sem coagulopatia, tem crescimento significativo no primeiro dia, e é isso que faz piorar nas primeiras horas. É o alvo do controlo tensional e da reversão da anticoagulação.
• A extensão ao sistema ventricular aumenta a morbilidade e pode causar hidrocefalia.
• Ao fim de 1 a 6 meses o hematoma é reabsorvido e deixa uma cavidade com hemossiderina.

Imagem

• Tomografia sem contraste: muito sensível e específica para o sangue agudo; mostra localização, volume, extensão ventricular e hidrocefalia.
• Angio-TC: o sinal do ponto (realce dentro do hematoma) indica hemorragia ativa e prediz expansão e pior prognóstico; mostra também malformações e aneurismas.
• Ressonância e angiografia: quando a causa não é clara, sobretudo no jovem, no normotenso ou em localização atípica. A ressonância com sequências sensíveis ao ferro mostra as microhemorragias da angiopatia amiloide e os angiomas cavernosos.

Laboratório

• Hemograma com plaquetas, tempo de protrombina com INR, aPTT e, no doente com anticoagulante direto, a hora da última toma e a função renal.
• Pesquisa de tóxicos no jovem.

O que não fazer

• Punção lombar: contraindicada, pelo risco de herniação.

Fatores de mau prognóstico

• Volume do hematoma de 30 mL ou mais, escala de coma de Glasgow baixa, sangue intraventricular, origem infratentorial e idade de 80 anos ou mais.

• Controlo da hipertensão é a principal prevenção, primária e da recorrência.
• Reduzir o álcool e suspender cocaína e anfetaminas.
• Na angiopatia amiloide evitam-se os anticoagulantes orais; um antiagregante pode dar-se se houver indicação aterotrombótica.
• Na fibrilhação auricular com hemorragia intracerebral prévia em que a anticoagulação é arriscada, o encerramento percutâneo do apêndice auricular esquerdo é alternativa.
• Malformação arteriovenosa que já sangrou: tratamento (cirurgia, embolização, radiocirurgia); a que nunca sangrou, em regra, vigia-se.

Fase aguda

• Via aérea: a consciência baixa muitas vezes e de forma progressiva.
• Pressão arterial: nos hematomas ligeiros a moderados com sistólica inicial entre 150 e 220 mmHg, baixar cedo com alvo de 140 mmHg, mantendo-a entre 130 e 150 mmHg e sem oscilações; descer abaixo de 130 mmHg é potencialmente lesivo. Nos hematomas grandes ou graves a segurança da redução intensiva não está estabelecida. Labetalol, esmolol ou nicardipina endovenosos.
• Doente em unidade de AVC ou de cuidados intensivos.

Reversão dos antitrombóticos

O fator VIIa recombinante reduz a expansão mas não melhora o resultado, e não se usa.

Cirurgia

• Hematoma cerebeloso: evacuação urgente se houver deterioração neurológica, compressão do tronco, hidrocefalia ou volume de 15 mL ou mais ou diâmetro acima de 3 cm. A hidrocefalia por hematoma cerebeloso não se resolve só com drenagem ventricular.
• Supratentorial: a evacuação por rotina não melhora o resultado; considera-se no doente que deteriora e é recuperável.
• Drenagem ventricular externa na hidrocefalia aguda.

Hipertensão intracraniana

• Cabeceira elevada, osmoterapia (manitol ou soro hipertónico), drenagem de líquor, monitorização da pressão intracraniana com pressão de perfusão de 50 a 70 mmHg. A hiperventilação é só uma ponte curta. Corticoides não ajudam.

Outras medidas

• Crises tratam-se; profilaxia antiepilética não se faz por rotina.
• Compressão pneumática intermitente desde a admissão; heparina profilática depois de o hematoma estabilizar.
• Glicemia, temperatura e rastreio da disfagia como no isquémico.

• Aneurismas saculares nas bifurcações das artérias do polígono de Willis, onde a parede degenera por fatores congénitos e adquiridos. Fatores de risco: hipertensão, tabagismo, álcool em excesso, cocaína, história familiar e doença renal poliquística autossómica dominante.
• Outras causas: malformação arteriovenosa, dissecção intracraniana, angiopatia amiloide, trombose venosa, vasoconstrição cerebral reversível, aneurismas micóticos da endocardite, coagulopatia. A hemorragia perimesencefálica sem aneurisma tem bom prognóstico.
• A rotura lança sangue sob pressão arterial no espaço subaracnoideu e eleva bruscamente a pressão intracraniana, o que explica a perda transitória de consciência.
• Seguem-se três ameaças com cronologia própria:
  • Recidiva hemorrágica: a mais precoce, antes de o aneurisma estar tratado; aumenta muito a mortalidade.
  • Isquemia cerebral tardia, com ou sem vasoespasmo angiográfico: em cerca de 30%, sobretudo entre o 4.º e o 14.º dia.
  • Hidrocefalia: aguda, por obstrução, ou tardia, por má reabsorção do líquor.

Sequência

• A sensibilidade da tomografia cai com as horas; quanto mais tarde, mais pesa a punção lombar.
• Eletrocardiograma e troponina: alterações da repolarização e disfunção ventricular de stress são frequentes.
• Hemograma, coagulação e ionograma (sódio).

Diagnóstico diferencial da cefaleia em trovoada

• Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (mulher jovem, puerpério, fármacos serotoninérgicos, cefaleias em trovoada repetidas).
• Dissecção arterial cervical, trombose venosa cerebral, apoplexia hipofisária, hemorragia intracerebral, meningite, emergência hipertensiva.
• Cefaleia primária em trovoada, só depois de excluídas as outras.

Prevenir a recidiva

• Transferência rápida para centro com neurocirurgia, neurorradiologia de intervenção e cuidados neurocríticos.
• Tratar o aneurisma cedo, de preferência nas primeiras 24 horas, por embolização endovascular (espirais) ou clipagem cirúrgica, decidido por equipa com as duas técnicas. O objetivo é a oclusão completa.
• Até lá, tratar a hipertensão grave e evitar oscilações da pressão; reverter a anticoagulação de imediato.
• Antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) não melhoram o resultado e não se usam por rotina.

Prevenir a isquemia tardia

• Nimodipina oral, 60 mg de 4 em 4 horas (6 vezes por dia) durante 21 dias, iniciada cedo: previne a isquemia tardia e melhora o resultado funcional.
• Euvolemia. A hipervolemia e a hipertensão induzidas por profilaxia não se fazem.
• Vigilância neurológica frequente; doppler transcraniano, angio-TC e perfusão ajudam a detetar vasoespasmo.
• Isquemia tardia sintomática: elevar a pressão arterial mantendo a euvolemia; angioplastia ou vasodilatador intra-arterial nos refratários.
• Estatinas e magnésio endovenoso não se usam por rotina.

Outras medidas

• Hidrocefalia aguda sintomática: drenagem ventricular externa; derivação permanente se persistir.
• Crises: antiepilético durante 7 dias; profilaxia só nos de alto risco; evitar a fenitoína.
• Profilaxia do tromboembolismo venoso.

• Hormonais: contraceção oral, gravidez e puerpério.
• Trombofilias: fator V de Leiden, mutação G20210A da protrombina (risco particularmente alto com contracetivo), défices de proteína C, proteína S e antitrombina, síndrome antifosfolipídica, hiper-homocisteinemia.
• Infeções locais (otite, mastoidite, sinusite, meningite), desidratação, doença inflamatória intestinal, neoplasia, policitemia, drepanocitose.
• A obstrução do escoamento venoso aumenta a pressão venosa e capilar: edema, enfarte que não respeita territórios arteriais, muitas vezes hemorrágico, e hipertensão intracraniana por má reabsorção do líquor.

• A tomografia sem contraste é muitas vezes normal ou mostra enfartes hemorrágicos parassagitais bilaterais e edema; com contraste, o sinal do delta vazio no seio sagital.
• Venorressonância ou venotomografia confirmam; são equivalentes nos seios, e a ressonância é melhor para as veias corticais e a preferida nos mais jovens e na gravidez, por não usar radiação. A angiografia raramente é necessária.
• Os D-dímeros não servem para excluir por rotina.
• Procurar a causa local (infeção, neoplasia). O rastreio geral de trombofilia não está recomendado; reserva-se para o doente jovem, a trombose espontânea, a recorrência ou a história familiar.
• Diferencial: hipertensão intracraniana idiopática, hemorragia subaracnoideia, encefalite, tumor, síndrome de encefalopatia posterior reversível.

• Anticoagulação imediata com heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica, mesmo que haja hemorragia intracraniana: o problema é a obstrução venosa, e a hemorragia é consequência dela.
• Depois, anticoagulação oral durante 3 a 12 meses; indefinida na trombofilia grave ou na recorrência. Os anticoagulantes diretos (sobretudo o dabigatrano) são alternativa aos antagonistas da vitamina K, exceto na síndrome antifosfolipídica triplo positiva.
• Tratar a causa: antibiótico e drenagem na infeção, hidratação.
• Antiepilético se houver crises.
• Craniectomia descompressiva se houver herniação iminente por lesão parenquimatosa.
• A trombectomia ou trombólise venosa não se usa por rotina.
• O prognóstico é bom na maioria, mesmo com hemorragia.