Doença de Parkinson

Anatomia patológica

• Perda dos neurónios dopaminérgicos da substância negra pars compacta, com despigmentação visível a olho nu, e redução da dopamina no estriado.
• Inclusões intraneuronais de alfa-sinucleína: os corpos de Lewy e as neurites de Lewy. É uma sinucleinopatia, como a atrofia multissistémica e a demência com corpos de Lewy.
• A degenerescência atinge também neurónios não dopaminérgicos: colinérgicos do núcleo basal de Meynert, noradrenérgicos do locus coeruleus, serotoninérgicos dos núcleos da rafe, o sistema olfativo, o córtex, a medula e o sistema nervoso autónomo periférico.

Circuito dos gânglios da base

• O estriado é a entrada e o globo pálido interno com a substância negra pars reticulata é a saída, que inibe o tálamo.
• Os neurónios estriatais que projetam para o globo pálido interno (via direta) têm recetores D1; os que projetam para o globo pálido externo (via indireta) têm recetores D2.
• Sem dopamina, o núcleo subtalâmico e o globo pálido interno disparam em excesso, o tálamo fica demasiado inibido e o córtex motor pouco ativado: daí a pobreza de movimentos.
• É este modelo que justifica a estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico ou do globo pálido interno.

Progressão da patologia

• A patologia de Lewy parece começar no sistema nervoso autónomo periférico, no bulbo olfativo e no núcleo motor dorsal do vago, e subir depois ao tronco cerebral alto, onde atinge a substância negra, e por fim aos hemisférios (estadiamento de Braak).
• A perda dopaminérgica nigral e os sinais motores surgem assim a meio da doença.
• A obstipação, a hiposmia, a perturbação comportamental do sono REM e a desnervação simpática cardíaca podem anteceder os sinais motores em anos ou décadas.
• A patologia não dopaminérgica explica os sintomas que não respondem à levodopa: quedas, bloqueio da marcha, disautonomia, demência.

Mecanismos de morte neuronal

• Stress oxidativo, disfunção mitocondrial (defeito do complexo I), inflamação, excitotoxicidade e acumulação de proteínas mal enoveladas.
• A alfa-sinucleína mal enovelada propaga-se de célula a célula, de forma semelhante a um prião.

Genética

O diagnóstico é clínico, pelos critérios de 2015 da MDS (sociedade internacional de doença de Parkinson e doenças do movimento). Os exames só ajudam nos casos duvidosos.

Critérios da MDS (2015)

1. Confirmar parkinsonismo: bradicinésia com rigidez, tremor de repouso ou ambos, inequívocos e não explicados por outra causa.
2. Procurar critérios de exclusão absoluta, bandeiras vermelhas e critérios de suporte.

Critérios de suporte

• Resposta clara e marcada à terapêutica dopaminérgica: função normal ou quase normal no início do tratamento, melhoria de mais de 30% na escala motora com mudanças de dose, ou flutuações marcadas com desgaste de fim de dose previsível.
• Discinésias induzidas pela levodopa.
• Tremor de repouso de um membro, documentado no exame.
• Hiposmia ou desnervação simpática cardíaca na cintigrafia com metaiodobenzilguanidina.

Critérios de exclusão absoluta (qualquer um afasta a doença de Parkinson)

• Sinais cerebelosos inequívocos.
• Paralisia supranuclear do olhar vertical para baixo, ou lentificação seletiva das sacadas verticais para baixo.
• Demência frontotemporal de variante comportamental ou afasia primária progressiva nos primeiros 5 anos.
• Parkinsonismo limitado aos membros inferiores durante mais de 3 anos.
• Bloqueador dos recetores da dopamina ou depletor de dopamina em dose e tempo compatíveis com parkinsonismo farmacológico.
• Ausência de resposta a levodopa em dose alta (pelo menos 600 mg por dia) com doença pelo menos moderada.
• Perda sensitiva cortical inequívoca, apraxia ideomotora clara de um membro ou afasia progressiva.
• Imagem funcional do sistema dopaminérgico pré-sináptico normal.
• Outra doença documentada que explique o parkinsonismo.

Bandeiras vermelhas

• Cadeira de rodas de uso regular nos primeiros 5 anos, por progressão rápida da marcha.
• Ausência completa de progressão motora durante 5 anos ou mais, sem explicação pelo tratamento.
• Disfunção bulbar grave nos primeiros 5 anos: fala ininteligível ou disfagia que obriga a dieta mole, sonda ou gastrostomia.
• Estridor inspiratório, diurno ou noturno, ou suspiros inspiratórios frequentes.
• Falência autonómica grave nos primeiros 5 anos: queda da pressão arterial de pelo menos 30 mm Hg na sistólica ou 15 mm Hg na diastólica nos 3 minutos depois de se levantar, ou retenção ou incontinência urinária grave.
• Quedas recorrentes (mais de uma por ano) por desequilíbrio nos primeiros 3 anos.
• Anterocolo desproporcionado ou contraturas das mãos ou dos pés nos primeiros 10 anos.
• Nenhum sintoma não motor comum ao fim de 5 anos de doença.
• Sinais piramidais sem outra explicação.
• Parkinsonismo bilateral e simétrico desde o início.

Níveis de certeza

• A demência não exclui a doença de Parkinson.

Exames

Diagnóstico diferencial

Nenhum tratamento atrasa comprovadamente a progressão. O tratamento é sintomático, individualizado e ajusta-se à idade, à incapacidade, às comorbilidades e aos efeitos adversos.

Início do tratamento

• Sintomas motores que já pesam na qualidade de vida: levodopa.
• Sintomas motores sem impacto na qualidade de vida: escolha entre levodopa, agonista dopaminérgico ou inibidor da monoaminoxidase B.
• Tende a preferir-se a levodopa no idoso, no doente com défice cognitivo ou comorbilidades, e quando o diagnóstico é incerto; o agonista no doente jovem, para adiar as complicações motoras.
• Quase todos acabam por precisar de levodopa e de associações. Não se nega a levodopa a quem não fica controlado com as alternativas.
• Antes de começar, avisar o doente e a família do risco de perturbações do controlo dos impulsos, de sonolência súbita e de alucinações.

Fármacos

• Os agonistas ergotínicos (bromocriptina, cabergolina) não se usam em primeira linha, pelo risco de fibrose valvular cardíaca e pulmonar.
• As náuseas da levodopa resolvem-se com titulação lenta, tomas com alimentos ou domperidona, que bloqueia a dopamina fora do cérebro. A metoclopramida não se usa.
• Perguntar ativamente pelas perturbações do controlo dos impulsos em cada consulta (jogo, compras, hipersexualidade, compulsão alimentar), porque o doente esconde-as. A primeira medida é reduzir gradualmente o agonista.
• Sonolência diurna ou adormecimento súbito: não conduzir e rever a medicação.

Complicações motoras

• Surgem mais na mulher, no doente jovem, na doença grave e com doses altas de levodopa, e resultam da estimulação dopaminérgica intermitente.
• Com flutuações, a proteína da dieta concentra-se na última refeição do dia, sem reduzir o total.

Terapêuticas avançadas

• A resposta à levodopa antes da estimulação prevê a resposta motora a curto prazo, exceto no tremor.
• A estimulação não melhora o que não responde à levodopa: bloqueio da marcha, quedas, demência. O défice cognitivo significativo pesa contra, porque limita o consentimento e o benefício funcional. As perturbações do controlo dos impulsos e outras perturbações psiquiátricas não a excluem, mas tratam-se antes.

Sintomas não motores

Medidas não farmacológicas

• Exercício físico regular para todos; fisioterapia para o equilíbrio e a marcha; terapia ocupacional.
• Terapia da fala para a voz, a deglutição e a sialorreia.
• Estímulos sensitivos (marcar o passo, ritmo, uma linha imaginária no chão) ajudam no bloqueio da marcha.
• Suplemento de vitamina D; nutrição; apoio ao cuidador; cuidados paliativos em qualquer fase.