Distúrbios do sistema nervoso autónomo

• Hipotensão ortostática: queda sustentada da pressão arterial sistólica de 20 mm Hg ou mais, ou da diastólica de 10 mm Hg ou mais, nos primeiros 3 minutos de pé ou de inclinação passiva, com ou sem sintomas. A sociedade europeia de cardiologia (ESC, European Society of Cardiology) aceita também uma sistólica de pé abaixo de 90 mm Hg, útil quando a pressão em decúbito já é baixa.
• Com hipertensão supina, a queda tem de ser maior para contar: 30 mm Hg na sistólica ou 15 na diastólica, quando a sistólica em decúbito é de 150 mm Hg ou mais.
• Tardia: a queda só aparece depois dos 3 minutos; é preciso prolongar a medição.
• Inicial: queda transitória nos primeiros segundos depois de se levantar, que recupera sozinha; só se documenta com medição contínua, batimento a batimento.
• Neurogénica: a que resulta de falência autonómica, com o barorreflexo incapaz de gerar vasoconstrição e taquicardia.

Frequência

• As causas mais comuns não são neurológicas: fármacos e hipovolemia.
• A mortalidade da hipotensão ortostática não neurogénica é semelhante à da população geral; a da neurogénica é três a sete vezes maior.

Fisiologia

• De pé, o sangue desloca-se do tórax para as pernas e o abdómen, o retorno venoso e o débito caem, e os barorrecetores do seio carotídeo e da aorta respondem: menos tónus vagal (a frequência sobe) e mais descarga simpática (vasoconstrição arteriolar e venosa).
• O simpático sai da medula entre T1 e L2; o neurónio pós-ganglionar liberta noradrenalina nos vasos. É a falha desta via eferente que dá a hipotensão ortostática mais grave e mais constante.

Causas não neurogénicas

Causas neurogénicas

• As sinucleinopatias (atrofia multissistémica, doença de Parkinson, demência de corpos de Lewy, falência autonómica pura) acumulam alfa-sinucleína anómala: nas células da glia do sistema nervoso central na atrofia multissistémica, nos neurónios simpáticos nas doenças de corpos de Lewy.

Sintomas de intolerância ortostática

• Surgem de pé, aliviam ao sentar ou deitar, e são piores de manhã, com o calor, depois de refeições volumosas e depois do exercício. Nas formas crónicas os sintomas podem ser só cognitivos ou de cansaço.
• Outros sinais: palidez, sudorese, diminuição da audição, dispneia; síncope quando a perfusão cerebral cai o suficiente. De pé, o doente muda o peso de uma perna para a outra ou baixa a cabeça.

Sinais de falência do barorreflexo

• Frequência cardíaca fixa, que não muda com a postura nem com a respiração.
• Hipertensão em decúbito e noturna, com inversão da descida noturna normal da pressão: em pelo menos metade dos doentes com falência autonómica generalizada.
• Hipotensão pós-prandial, sobretudo depois de refeições ricas em hidratos de carbono.

Falência autonómica fora do coração

• Disfunção erétil: pode anteceder em anos os outros sintomas; perdem-se primeiro as ereções matinais.
• Bexiga: a lesão central dá polaquiúria, pequenos volumes e incontinência (bexiga espástica); a lesão periférica dá bexiga grande, com resíduo e incontinência por extravasamento.
• Digestivo: obstipação progressiva, gastroparesia (enfartamento, náuseas, vómitos de alimentos antigos), diarreia na diabetes.
• Sudação: anidrose distal com hiperidrose compensadora proximal; intolerância ao calor e risco de golpe de calor.
• Secura de boca e de olhos; pupilas anómalas (Horner, pupila tónica).

Objetivo

• Menos sintomas, menos quedas e mais tempo de pé; não normalizar a pressão de pé. Só uma minoria precisa de fármacos.

Rever os fármacos

• Suspender ou reduzir anti-hipertensores, diuréticos, vasodilatadores, alfabloqueantes (por exemplo na hiperplasia prostática), tricíclicos e outros psicofármacos; na doença de Parkinson, ajustar a levodopa e os agonistas dopaminérgicos. Os bloqueadores do sistema renina-angiotensina e os antagonistas do cálcio causam menos hipotensão ortostática do que os betabloqueantes e os diuréticos tiazídicos.

Medidas não farmacológicas

Fármacos

Hipertensão em decúbito

• Primeiro as medidas: nunca deitar a direito durante o dia, dormir com a cabeceira elevada, não tomar vasopressores ao fim do dia, reduzir a fludrocortisona.
• Se não chegar, um anti-hipertensor de ação curta ao deitar (captopril, losartan, hidralazina, sistema transdérmico de nitroglicerina retirado de manhã). Evitam-se os diuréticos e os de ação longa, que agravam a hipotensão da manhã.

Hipotensão pós-prandial

• Refeições pequenas e pobres em hidratos de carbono; a midodrina tomada com a refeição e o octreótido são opções.

• Quedas e síncope, com fraturas e traumatismo craniano, sobretudo no idoso.
• Hipertensão supina: lesão de órgão-alvo a longo prazo e limitação do tratamento.
• Perda de autonomia pela intolerância ortostática crónica.
• O prognóstico é o da causa: benigno quando é um fármaco ou hipovolemia; reservado na atrofia multissistémica e na amiloidose.

• Idoso: a hipotensão ortostática é quase sempre multifatorial (polimedicação, hipovolemia, descondicionamento, falência autonómica). Mede-se a pressão ortostática por rotina a partir dos 70 anos no doente frágil ou polimedicado, e em qualquer idade com quedas ou síncope inexplicadas.
• Doença de Parkinson e demência de corpos de Lewy: a hipotensão ortostática é frequente e a levodopa e os agonistas dopaminérgicos agravam-na; mede-se a pressão ortostática em todos.
• Lesão medular: acima de T6, a pressão de repouso é baixa e há hipotensão ortostática ao sentar ou verticalizar, a par do risco de disreflexia autonómica.
• Diabetes: procurar a hipotensão ortostática na consulta, sobretudo com neuropatia periférica.

• Perda de consciência transitória por hipoperfusão cerebral num doente com sistema nervoso autónomo normal, em que o reflexo se inverte: retirada do tónus simpático (vasodepressão) e ou aumento do tónus vagal (cardioinibição, bradicardia ou assistolia).
• Formas: vasovagal (ortostatismo prolongado, calor, dor, medo, visão de sangue), situacional (micção, defecação, tosse, deglutição, esforço) e do seio carotídeo.
• É a causa mais frequente de síncope: cerca de 20% das pessoas têm uma síncope reflexa ou situacional ao longo da vida, e são 1 a 3% das idas à urgência.

• Explicar e tranquilizar; evitar os gatilhos; reconhecer o pródromo e sentar ou deitar logo.
• Água e sal em quantidade adequada.
• Contramanobras isométricas (cruzar e contrair as pernas, apertar as mãos) nos doentes com pródromo e menos de 60 anos.
• Fludrocortisona nos jovens com a forma ortostática e pressão baixa ou normal-baixa; midodrina na forma ortostática; em ambos, a evidência é fraca.
• Pacemaker a partir dos 40 anos, com síncopes frequentes e imprevisíveis e assistolia documentada espontânea (ou síndrome do seio carotídeo cardioinibitória).
• O prognóstico vital é bom; o risco é o traumatismo das quedas.

• Intolerância ortostática crónica com subida sustentada da frequência cardíaca de 30 por minuto ou mais (40 ou mais entre os 12 e os 19 anos) nos 10 minutos de pé ou de inclinação, sem hipotensão ortostática (a sistólica não cai 20 mm Hg ou mais), com sintomas há 3 meses ou mais que melhoram deitado.
• Prevalência estimada de 0,1 a 1%. Cerca de cinco mulheres para cada homem, com início sobretudo entre os 15 e os 50 anos.

• Mecanismo quase sempre multifatorial, com fenótipos que se sobrepõem: hipovolemia, acumulação venosa nas pernas, denervação simpática distal nos membros inferiores com coração poupado (forma neuropática), excesso de atividade simpática (forma hiperadrenérgica) e descondicionamento cardiovascular.
• A taquicardia é a resposta de um barorreflexo íntegro a um retorno venoso insuficiente; por isso não é falência autonómica.

• Sintomas pré-sincopais de pé (tontura, fraqueza, visão turva) e de hiperatividade autonómica (palpitações, tremor, náuseas).
• Cansaço em mais de 90%, dificuldade de concentração, cefaleias, perturbações do sono e queixas digestivas; intolerância ao esforço.
• Agravam com o calor, o ortostatismo prolongado e o descondicionamento.

Não farmacológico, sempre primeiro

• Explicar a doença e retirar os fármacos que aceleram a frequência.
• Cerca de 3 litros de água por dia e sal em abundância.
• Meias de compressão da cintura aos pés.
• Exercício aeróbio regular e progressivo, a começar fora da posição de pé (remo, natação, bicicleta reclinada) e só depois de pé; os sintomas podem piorar no primeiro mês.

Fármacos, conforme o fenótipo

• A ablação do nó sinusal não se faz: sem benefício demonstrado e com dano grave possível.
• Evolução variável: muitos doentes melhoram com o tempo, mas a doença pode ser incapacitante durante anos.

• Doença neurodegenerativa esporádica e progressiva do adulto que junta falência autonómica a parkinsonismo (forma parkinsónica, a mais comum no Ocidente) ou a síndrome cerebelosa (forma cerebelosa, mais comum no Japão).
• Rara: 2 a 5 por 100 000. Início em média em meados da sexta década, depois dos 30 anos; ligeiro predomínio masculino; quase sempre sem história familiar.

• Sinucleinopatia com inclusões citoplasmáticas gliais de alfa-sinucleína nos oligodendrócitos, que são patognomónicas.
• Perda neuronal e gliose no tronco cerebral, cerebelo, estriado e na coluna intermediolateral da medula toracolombar. A lesão autonómica é central e pré-ganglionar: os neurónios pós-ganglionares e a inervação simpática do coração ficam poupados.

• Falência autonómica precoce e grave: hipotensão ortostática, bexiga neurogénica (urgência, incontinência, resíduo pós-miccional), disfunção erétil muito frequente e muitas vezes inicial.
• Parkinsonismo atípico: mais simétrico, com menos tremor e resposta fraca ou passageira à levodopa.
• Síndrome cerebelosa: ataxia da marcha e dos membros, disartria, alterações oculomotoras.
• Sinais de alarme que sustentam o diagnóstico: estridor (sobretudo noturno), progressão rápida, instabilidade postural precoce, disfagia e disartria, distonia, sinal de Babinski, extremidades frias, suspiros inspiratórios, riso ou choro patológicos.
• Hipotensão ortostática sintomática no primeiro ano de parkinsonismo sugere atrofia multissistémica e não doença de Parkinson.

• Não há tratamento que trave a doença; tudo é sintomático.
• Hipotensão ortostática: medidas não farmacológicas, midodrina, fludrocortisona ou piridostigmina, com atenção à hipertensão supina.
• Parkinsonismo: tentar levodopa em dose adequada, apesar da resposta fraca; pode agravar a hipotensão.
• Bexiga: algaliação intermitente quando há resíduo significativo.
• Gastroparesia: refeições pequenas; a metoclopramida agrava o parkinsonismo por bloquear os recetores de dopamina centrais, e a domperidona, que atua na periferia, é preferível.
• Obstipação: dieta, laxantes; perturbações do sono, incluindo o estridor laríngeo, tratam-se em consulta especializada.

• Progressão implacável até à morte em 7 a 10 anos após o início, embora haja sobrevivências de mais de 15 anos.
• Pior prognóstico: disfunção autonómica precoce, progressão rápida da incapacidade, disfunção vesical, sexo feminino, forma parkinsónica e início mais tardio.

• Falência autonómica isolada, esporádica, sem outros sinais neurológicos: hipotensão ortostática, disfunção erétil, disfunção vesical e sudação diminuída.
• Começa na meia-idade e é mais frequente na mulher.

• Sinucleinopatia periférica: inclusões de alfa-sinucleína fosforilada nas fibras simpáticas pós-ganglionares, adrenérgicas e colinérgicas, visíveis na biópsia de pele.
• A perda de neurónios nos gânglios simpáticos dá noradrenalina plasmática muito baixa em decúbito e hipersensibilidade dos recetores à noradrenalina.

• O da hipotensão ortostática neurogénica e da hipertensão supina, que aqui é frequente.
• Enquanto se mantém isolada, a esperança de vida não é afetada, embora os sintomas possam ser incapacitantes.

• As neuropatias periféricas são a causa mais comum de insuficiência autonómica crónica: as fibras autonómicas são finas, pouco ou nada mielinizadas, e são lesadas pelas mesmas doenças das fibras finas sensitivas.
• A diabetes é a causa mais comum de neuropatia autonómica nos países industrializados: cerca de 30% dos diabéticos desenvolvem neuropatia autonómica, e 5% têm hipotensão ortostática sintomática.
• A amiloidose hereditária por transtirretina com polineuropatia tem um foco histórico em Portugal (Póvoa de Varzim e Vila do Conde), com a variante Val30Met, descrita por Corino de Andrade.

Neuropatia autonómica cardiovascular diabética

• Inicialmente assintomática, só detetada pela menor variação da frequência com a respiração profunda.
• Avançada: taquicardia de repouso (mais de 100 por minuto) e fixa, por desnervação vagal; hipotensão ortostática sem subida adequada da frequência; intolerância ao esforço.
• Isquemia miocárdica silenciosa (risco duplicado) e morte súbita.
• Gastroparesia, diarreia noturna, bexiga com resíduo, disfunção erétil, anidrose distal com sudação gustativa.

Amiloidose

• Por transtirretina (hereditária) ou de cadeias leves (primária ou associada a mieloma). Polineuropatia sensitivo-motora distal dolorosa com falência autonómica, que pode precedê-la ou surgir isolada; envolvimento cardíaco e renal.

Ganglionopatia autonómica autoimune

• Subaguda: hipotensão ortostática, gastroparesia, íleo, obstipação ou diarreia, bexiga flácida, falência colinérgica (anidrose, síndrome seco, pupila tónica). Metade dos casos segue uma infeção viral. Existe uma forma crónica semelhante à falência autonómica pura.

Outras

• Síndrome de Guillain-Barré: flutuações da pressão e arritmias por instabilidade autonómica, independentes da gravidade motora; 2 a 10% das formas graves morrem de colapso cardiovascular.
• Botulismo: visão turva, boca seca, pupilas pouco reativas, obstipação e retenção urinária, com paralisia descendente.
• Porfíria aguda intermitente: taquicardia, hipertensão, dor abdominal, retenção urinária.
• Alcoolismo: disfunção autonómica em geral ligeira, com polineuropatia grave e encefalopatia de Wernicke.

• Diabetes: controlo glicémico intensivo, que no diabetes tipo 1 reduz o risco a longo prazo de neuropatia autonómica cardiovascular; tratar a hipotensão ortostática como na forma neurogénica. Gastroparesia: refeições pequenas e frequentes, pobres em gordura e fibra; a metoclopramida está limitada pela agência europeia do medicamento a 5 dias e a 30 mg por dia, pelo risco de discinesia tardia.
• Amiloidose por transtirretina com polineuropatia: estabilizador da transtirretina (tafamidis, na polineuropatia sintomática em estadio 1) ou silenciadores do gene (patisiran, vutrisiran, inotersen, eplontersen), que atrasam a progressão; o transplante hepático, que retira a principal fonte da proteína, foi durante anos a terapêutica de referência. A amiloidose de cadeias leves trata-se com quimioterapia dirigida ao clone plasmocitário. A amiloidose com hipotensão ortostática tem mau prognóstico: sobrevivência mediana inferior a 1 ano.
• Ganglionopatia autoimune: imunoterapia (plasmaférese, imunoglobulina endovenosa, corticoides, rituximab, azatioprina, micofenolato) e tratamento sintomático; até um terço melhora sem tratamento.
• Guillain-Barré: monitorização contínua da pressão e do ritmo nas formas graves.

• A neuropatia autonómica cardiovascular diabética multiplica a mortalidade 1,5 a 3 vezes, mesmo ajustada aos outros fatores de risco; prevê também doença renal, AVC e apneia do sono.
• A amiloidose mata sobretudo por envolvimento cardíaco ou renal.

• Subida brusca e marcada da pressão arterial, sistólica e diastólica, em doentes com lesão medular em T6 ou acima, desencadeada por um estímulo abaixo do nível da lesão.
• Define-se por uma sistólica mais de 20 mm Hg acima do valor habitual no adulto (mais de 15 na criança). A referência é o valor de cada doente, que em repouso é baixo: cerca de 110 mm Hg deitado e 100 mm Hg sentado nas lesões altas, pelo que uma pressão aparentemente normal já pode ser uma crise.

• O estímulo abaixo da lesão desencadeia um reflexo simpático medular maciço, sem o travão descendente do tronco cerebral: vasoconstrição abaixo da lesão. Os barorrecetores respondem com vasodilatação e bradicardia acima da lesão, que não chegam para baixar a pressão.
• Desencadeantes: bexiga distendida (algália obstruída, infeção urinária), o mais comum; fecaloma; úlceras de pressão, unhas encravadas, roupa apertada, fraturas; atividade sexual e recolha de esperma; cistoscopia e outros procedimentos.
• Muitos gatilhos são silenciosos, porque a dor abaixo da lesão não é sentida.

• Cefaleia pulsátil, rubor e sudorese acima da lesão, piloereção, congestão nasal, visão turva, ansiedade.
• Bradicardia (ou taquicardia), arritmias.
• Pode ser assintomática, só com a subida da pressão.
• Complicações: vasospasmo e hemorragia intracranianos, arritmias e morte.

1. Sentar o doente e baixar as pernas; desapertar roupa e dispositivos.
2. Pressão a cada 1 a 2 minutos.
3. Bexiga: algaliar se não tiver algália; se tiver, verificar se está dobrada ou obstruída e irrigar com pequeno volume ou substituir. Gel de lidocaína a 2% na uretra antes; não comprimir a bexiga.
4. Se a sistólica for de 150 mm Hg ou mais, dar logo um anti-hipertensor de início rápido e ação curta (nitrato tópico, nifedipina, hidralazina, clonidina), antes ou durante a algaliação. Antes de um nitrato, perguntar por inibidores da fosfodiesterase 5 (sildenafil e afins).
5. Se persistir, fecaloma: lidocaína gel no reto, esperar, e remover as fezes com cuidado.
6. Vigiar a hipotensão depois de retirado o estímulo.

• Prevenção: esvaziamento vesical e intestinal regular, cuidado da pele, educação do doente e dos cuidadores; nos procedimentos urológicos, anestesia tópica e monitorização da pressão.