Abordagem ao doente com convulsões e crises epiléticas

Mecanismo comum

A crise nasce de um desequilíbrio entre excitação e inibição. Num foco, os neurónios fazem uma despolarização prolongada (desvio paroxístico de despolarização), com entrada de cálcio que abre os canais de sódio dependentes da voltagem e gera disparos repetitivos; a hiperpolarização que se segue, mediada pelos recetores do ácido gama-aminobutírico (GABA) e pelos canais de potássio, e a inibição à volta do foco travam a propagação.

A crise alastra quando esses travões falham: o potássio acumulado no espaço extracelular despolariza os vizinhos, o cálcio acumulado nos terminais aumenta a libertação de glutamato, e a ativação dos recetores N-metil-D-aspartato (NMDA) faz entrar mais cálcio. As ausências têm um mecanismo próprio, em circuitos tálamo-corticais com canais de cálcio do tipo T, e é por isso que respondem à etossuximida e ao valproato.

Os antiepiléticos atuam nestes alvos: bloqueio dos canais de sódio (fenitoína, carbamazepina, lamotrigina, lacosamida), potenciação do GABA (benzodiazepinas, barbitúricos), aumento da disponibilidade de GABA (valproato), modulação da libertação de vesículas sinápticas (levetiracetam, brivaracetam) e canais de cálcio do tipo T (etossuximida, valproato).

Causas agudas que se procuram em todos

Causas de epilepsia por idade

• Acima dos 65 anos, a doença cerebrovascular explica cerca de 50% das epilepsias novas; as crises crónicas surgem meses a anos depois do acidente vascular.
• Traumatismo penetrante, fratura com afundamento, hemorragia ou coma prolongado: risco de epilepsia de 30 a 50%; contusão fechada: 5 a 25%. A maioria surge no primeiro ano.

Epileptogénese

Entre a lesão (traumatismo, acidente vascular, infeção) e a primeira crise há muitas vezes meses a anos: a rede lesada reorganiza-se, perde interneurónios inibitórios e torna-se hiperexcitável. Nenhum fármaco demonstrou impedir este processo, e é por isso que o antiepilético profilático não previne a epilepsia pós-lesional.

Porque o estado de mal se autoperpetua

Com a crise prolongada, os recetores GABA-A são internalizados e os recetores NMDA mobilizados para a membrana: menos inibição, mais excitação. Daí as duas regras do tratamento: tratar cedo, e contar com a perda de eficácia das benzodiazepinas quanto mais tarde se dão. A lesão neuronal é excitotóxica, mediada pelo cálcio, e soma-se à hipertermia, à acidose e à instabilidade hemodinâmica.

Passo 1: foi uma crise?

O diagnóstico é clínico e retrospetivo; o exame e a analítica são muitas vezes normais. Os imitadores mais frequentes:

• Síncope convulsiva: a hipoperfusão cerebral dá abalos e até incontinência, sobretudo se o doente fica sentado ou de pé depois de desmaiar. É síncope e não crise; investiga-se como síncope, com ECG.
• Crise funcional: cerca de 10% dos doentes também têm epilepsia. O diagnóstico definitivo é o vídeo-eletroencefalograma com o episódio registado sem correlato elétrico. Cerca de um terço dos doentes internados para monitorização prolongada não tem epilepsia, e a maioria desses tem crises funcionais.
• Outros: acidente isquémico transitório (sobretudo afásico ou com tremor de um membro), enxaqueca com aura, ataque de pânico com hiperventilação, cataplexia, parassónias, crises de amnésia alcoólica, hipoglicemia.

Passo 2: foi provocada?

Depois de uma crise tónico-clónica, a acidose láctica e a subida da creatina-cinase são transitórias e esperadas; uma leucocitose ligeira e, depois de crises repetidas, pleocitose ligeira no líquor durante 24 a 48 horas também, mas a pleocitose só se atribui à crise depois de excluir infeção. A prolactina sobe nos 30 minutos a seguir à maioria das crises generalizadas e não sobe na crise funcional, mas só serve colhida cedo.

Passo 3: é epilepsia, e de que tipo?

Eletroencefalograma

• Pede-se quando a história sugere crise epilética, o mais cedo possível, idealmente nas primeiras 72 horas.
• Classifica (focal ou generalizada, ponta-onda generalizada a 3 Hz nas ausências) e estratifica o risco de recorrência.
• Não exclui: o primeiro traçado entre crises é normal em até 60% dos epiléticos. O rendimento sobe com a privação de sono, a hiperventilação, a estimulação luminosa e os registos repetidos ou prolongados.
• Descargas epileptiformes existem em cerca de 2% das pessoas sem epilepsia: o traçado lê-se com a clínica.
• Vídeo-eletroencefalograma: para episódios mal caracterizados, para separar crise funcional e na epilepsia difícil de controlar.

Ressonância magnética

• Pede-se a quase todos com crises novas; é superior à tomografia para esclerose do hipocampo, malformações do desenvolvimento cortical, tumores de baixo grau e malformações vasculares, com protocolo próprio de epilepsia.
• Dispensa-se apenas nas epilepsias generalizadas idiopáticas típicas (ausências da infância, mioclónica juvenil) e na epilepsia autolimitada com pontas centrotemporais.
• Sem urgência, faz-se nos dias ou semanas seguintes; a tomografia fica para o contexto agudo ou para quem não pode fazer ressonância.

Estudo genético: sobretudo na criança com síndrome de causa genética provável, porque pode mudar o tratamento (por exemplo, dieta cetogénica no défice do transportador de glicose tipo 1, piridoxina no défice de antiquitina, evitar bloqueadores do sódio nas mutações de SCN1A).

Estado de mal epilético convulsivo

• A subdosagem da benzodiazepina é o erro mais frequente e simula falência. O midazolam intramuscular é pelo menos tão eficaz como o lorazepam endovenoso no pré-hospitalar, porque não se perde tempo com o acesso.
• Os três fármacos de segunda linha têm eficácia semelhante e param o estado de mal em cerca de metade dos doentes. O levetiracetam é rápido de administrar e tem menos efeitos adversos; o valproato evita-se na mulher em idade fértil, na grávida e na hepatopatia; a fenitoína e a fosfenitoína dão hipotensão e arritmias e pedem monitorização cardíaca.
• A causa investiga-se durante o tratamento (imagem, punção lombar, tóxicos), e trata-se em paralelo: sulfato de magnésio na eclâmpsia, correção da hiponatremia, antimicrobianos na suspeita de infeção.
• Ao fim de 30 a 45 minutos de crise os sinais motores podem reduzir-se a abalos dos dedos ou dos olhos, e o doente curarizado para intubar continua a poder estar em crise: se parou de convulsivar mas não acorda, faz-se eletroencefalograma.

Crise provocada

• Trata-se a causa: glicose na hipoglicemia, correção do sódio na hiponatremia (com crises, soro salino hipertónico a 3% em bólus de 100 mL, para subir o sódio 4 a 6 mmol/L; na crónica, sem passar de 8 a 10 mmol/L nas primeiras 24 horas, pelo risco de desmielinização osmótica), benzodiazepina na privação alcoólica, suspensão do fármaco ou droga.
• Não se inicia antiepilético de manutenção se a causa estiver corrigida; só se a alteração não se corrigir depressa e houver risco de novas crises.
• Na lesão estrutural tratada (tumor, malformação vascular, abcesso), a maioria mantém antiepilético pelo menos 1 ano, porque o tecido à volta pode continuar epileptogénico.

Primeira crise não provocada

• Risco de recorrência de 21 a 45% nos primeiros 2 anos, sobretudo nos primeiros meses.
• Sobem o risco: lesão cerebral prévia, eletroencefalograma epileptiforme, lesão significativa na imagem, crise durante o sono; e ainda exame neurológico alterado, estado de mal como primeira crise, paresia de Todd e história familiar forte.
• O antiepilético imediato reduz o risco de recorrência nos 2 anos seguintes mas não muda o prognóstico a longo prazo (remissão aos 3 anos), e tem efeitos adversos em 7 a 31% dos doentes, quase sempre ligeiros e reversíveis.
• Decisão partilhada: tratar se há risco elevado (o que cumpre a definição de epilepsia) ou se as consequências de nova crise pesam (condução, trabalho); não tratar a crise única de baixo risco com exame, eletroencefalograma e imagem normais.
• Depois de uma segunda crise não provocada, trata-se.

Escolha do antiepilético

Monoterapia, começando baixo e subindo devagar. A escolha segue o tipo de crise e, na mulher e na rapariga que podem engravidar, afasta o valproato (NICE, instituto nacional de excelência clínica do Reino Unido, 2022):

• No homem, o valproato também tem restrições desde 2024 (Agência Europeia do Medicamento e circular do INFARMED): início e supervisão por especialista, informação sobre o possível risco de perturbações do neurodesenvolvimento nos filhos concebidos até 3 meses depois da toma, contraceção eficaz do próprio e da parceira durante o tratamento e 3 meses depois, e sem doação de esperma nesse período.
• Lamotrigina: titulação lenta pelo risco de exantema grave (síndrome de Stevens-Johnson), dose reduzida a metade com valproato, que inibe o seu metabolismo.
• Levetiracetam: sem interações relevantes, útil no idoso e no polimedicado; irritabilidade, ansiedade e sintomas psiquiátricos.
• Carbamazepina e oxcarbazepina: hiponatremia; a carbamazepina dá leucopenia e hepatotoxicidade e induz enzimas. O alelo HLA-B*15:02 (ascendência asiática) aumenta o risco de reações cutâneas graves.
• Fenitoína: cinética não linear (pequenos aumentos de dose dão toxicidade), hirsutismo, hipertrofia gengival, osteomalacia; evita-se no jovem.
• Valproato: aumento de peso, tremor, queda de cabelo, hiperamoniemia, trombocitopenia, hepatotoxicidade (risco máximo abaixo dos 2 anos) e teratogenicidade.

Seguimento e suspensão

• A dose ajusta-se pela clínica (crises e efeitos adversos), não pelo nível sérico; o nível serve para confirmar a adesão e investigar toxicidade.
• Se as crises continuam na dose máxima tolerada, com adesão confirmada, revê-se o diagnóstico e troca-se de fármaco: associa-se o segundo, e só depois se retira o primeiro, ao longo de semanas.
• Suspensão: pondera-se ao fim de 2 anos sem crises, com avaliação individual do risco (um só tipo de crise, exame e eletroencefalograma normais, sem história familiar). Cerca de 50 a 60% dos doentes controlados acabam por suspender. Reduz-se gradualmente em 2 a 3 meses; a maioria das recorrências surge nos primeiros 3 meses, em que se evita conduzir e nadar.

Evitar as crises provocadas

• Privação alcoólica: benzodiazepina de ação longa (diazepam, clordiazepóxido) no doente em risco, que previne as crises e o delirium; tiamina antes ou com a glicose. Os betabloqueantes e os agonistas alfa-2 não previnem crises.
• Correção lenta e vigiada da hiponatremia; controlo glicémico no diabético tratado.
• Rever os fármacos que baixam o limiar nos doentes suscetíveis (tramadol, bupropiona, isoniazida, antidepressivos tricíclicos).
• Traumatismo craniano grave: a fenitoína reduz as crises dos primeiros 7 dias, mas nenhum antiepilético previne a epilepsia pós-traumática tardia.
• Pela mesma razão, não se dá antiepilético para prevenir a epilepsia depois de um acidente vascular ou de uma infeção: nenhum fármaco demonstrou impedir a formação do foco.

Evitar a recorrência no doente com epilepsia

• A privação de sono é o precipitante quase universal; o álcool, o stresse e, raramente, estímulos específicos (luz intermitente) são os outros.
• A má adesão é a primeira causa de crise no epilético conhecido e a causa mais frequente de estado de mal: caixas de comprimidos, formulações de toma única, e perguntar sempre.
• Contraceção: a carbamazepina, a fenitoína, o fenobarbital e o topiramato reduzem a eficácia dos contracetivos orais; os estrogénios baixam os níveis de lamotrigina.

Evitar o dano

• Não nadar sozinho, não trabalhar em alturas nem com máquinas perigosas, preferir o duche ao banho de imersão enquanto houver crises.
• Morte súbita inesperada em epilepsia: cerca de 1 por 1000 doentes por ano, até 10 por 1000 nas epilepsias refratárias. Atinge sobretudo jovens com crises convulsivas, muitas vezes noturnas. O fator modificável é o controlo das crises tónico-clónicas.
• Depressão em cerca de 20% dos doentes (30 a 50% nas refratárias), ansiedade em 15 a 20%, e risco de suicídio superior ao da população: rastrear na consulta. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina quase não mexem no limiar; os tricíclicos baixam-no.

Condução em Portugal (Decreto-Lei n.º 138/2012)

No grupo 1, quem tem crises exclusivamente durante o sono pode conduzir ao fim de 1 ano com esse padrão. O médico tem a obrigação de informar o doente destas restrições.

Mulher em idade fértil

• A conversa faz-se quando se prescreve, e não quando a gravidez já existe: contraceção, planeamento e escolha do fármaco.
• Valproato: não se usa em mulheres que possam engravidar a não ser que as alternativas sejam ineficazes ou não toleradas, e então com programa de prevenção da gravidez (Agência Europeia do Medicamento, 2018). Cerca de 11 em cada 100 crianças expostas na gravidez têm malformações e 30 a 40 em cada 100 perturbações do neurodesenvolvimento.
• Ácido fólico antes da conceção, em dose superior à da população geral (1 a 4 mg por dia nas fontes).