Paliação e complicações do tratamento das neoplasias

Dor oncológica. Distinguem-se três padrões fisiopatológicos, muitas vezes coexistentes: dor nociceptiva somática (bem localizada, ex.: metástase óssea), nociceptiva visceral (mal localizada, referida, por distensão/infiltração de vísceras) e neuropática (por lesão/compressão nervosa, com queimadura, choques e alodinia). A distinção importa porque a dor neuropática responde a adjuvantes (antidepressivos, antiepilépticos como gabapentina/pregabalina), além dos opioides.

Mielossupressão. Os citotóxicos lesam progenitores hematopoiéticos; o nadir de neutrófilos ocorre tipicamente aos 7-14 dias. A neutropenia predispõe a infeção (sobretudo Gram-negativos e a própria flora endógena translocada pela mucosite).

Mucosite. Lesão direta do epitélio mucoso e cascata inflamatória com espécies reativas de oxigénio; abre porta de entrada a bacteriémia no doente neutropénico.

Neuropatia periférica. Toxicidade cumulativa dependente da dose. As platinas (cisplatina, oxaliplatina) lesam o gânglio da raiz dorsal (neuronopatia sensitiva); a oxaliplatina causa disestesia aguda desencadeada pelo frio. Os taxanos (paclitaxel, docetaxel) e os alcaloides da vinca perturbam os microtúbulos e o transporte axonal.

Cardiotoxicidade.

• Antraciclinas (doxorrubicina): geração de radicais livres e stress oxidativo no cardiomiócito, com lesão dependente da dose cumulativa e, em regra, irreversível (disfunção sistólica).
• Trastuzumab (anti-HER2/ErbB2): bloqueio da sinalização de sobrevivência do cardiomiócito; disfunção não dependente da dose e habitualmente reversível com suspensão. O risco aumenta com uso sequencial após antraciclina.

Nefro e ototoxicidade. A cisplatina acumula-se no túbulo proximal (necrose tubular, perda renal de magnésio) e nas células ciliadas cocleares (surdez neurossensorial de altas frequências, irreversível).

irAEs. Os inibidores de ponto de controlo removem os travões da resposta T; a ativação imune desregulada gera inflamação órgão-específica que mimetiza doenças autoimunes (colite, hepatite, pneumonite, tiroidite, hipofisite). O início é tardio (semanas a meses) e o tratamento é imunossupressão, não a mera suspensão.

Avaliação da dor. Caracterizar intensidade (escala numérica 0-10 ou visual analógica), padrão temporal (basal vs irruptiva), localização, qualidade (permite inferir componente neuropático) e impacto funcional. Reavaliar após cada ajuste terapêutico. A dor irruptiva (breakthrough) é uma exacerbação transitória sobre dor de base controlada e deve ser distinguida do fim-de-dose.

Neutropenia febril. Define-se por neutrófilos < 0,5 x10⁹/L (ou previsão de descer abaixo) mais temperatura oral > 38,3 °C numa medição, ou > 38,0 °C mantida durante uma hora. É uma emergência oncológica: exige hemograma, bioquímica com função renal e hepática, hemoculturas (periféricas e de cateter) e culturas dirigidas, e início de antibiótico empírico sem esperar resultados. A estratificação de risco pelo índice MASCC (ponto de corte 21) identifica os doentes de baixo risco eventualmente elegíveis para terapêutica oral/ambulatória.

Cardiotoxicidade. Vigilância da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) por ecocardiograma (idealmente com strain longitudinal global, marcador precoce) antes e durante antraciclinas/trastuzumab; os biomarcadores (troponina, BNP/NT-proBNP) complementam a estratificação (quadro de cardio-oncologia, ESC 2022).

irAEs. O diagnóstico é sobretudo de exclusão: perante diarreia, dispneia, alteração das provas hepáticas ou astenia num doente sob imunoterapia, excluir causa infeciosa e progressão tumoral antes de assumir toxicidade imune. Documentar o grau CTCAE. Nas endocrinopatias, avaliar eixo tiroideu (TSH, T4 livre) e, na suspeita de hipofisite, o eixo corticotrofo (cortisol e ACTH matinais) antes de iniciar corticoide, para não mascarar a insuficiência adrenal. A pneumonite obriga a TC de tórax; a colite pode exigir colonoscopia; a miocardite imuno-mediada (rara mas potencialmente fatal) exige troponina e ECG.

Toxicidade cutânea e mucosa. Dermatite actínica e mucosite graduam-se clinicamente pelo CTCAE, orientando medidas de suporte e eventual interrupção.

Dor: escada analgésica da OMS. Degrau 1: não-opioides (paracetamol, AINE) ± adjuvantes. Degrau seguinte: opioide para dor moderada a intensa. Princípios-chave:

• Os opioides fortes (morfina, hidromorfona, oxicodona, fentanil) não têm dose-teto para dor moderada a intensa: titula-se até analgesia ou toxicidade limitante.
• Prescrever dose de resgate de opioide de libertação imediata para dor irruptiva, tipicamente 10-20% (cerca de 1/6) da dose total diária, repetível.
• Laxante profilático obrigatório e regular (não em SOS) ao iniciar opioide: estimulante (senósidos) ± osmótico. A obstipação induzida por opioide não desenvolve tolerância; se refratária, considerar antagonista opioide de ação periférica (ex.: naloxegol, metilnaltrexona).
• Rotação de opioide perante toxicidade (mioclonias, neurotoxicidade, náusea intratável) ou analgesia insuficiente: converter pela dose equianalgésica e reduzir 25-50% pela tolerância cruzada incompleta.

Controlo de sintomas. Náusea: haloperidol, metoclopramida (procinético) ou dexametasona conforme mecanismo. Dispneia: opioide em dose baixa é o fármaco de eleição; oxigénio apenas se hipoxémia. Delirium terminal: haloperidol; benzodiazepina reservada à agitação/ansiedade associada.

Náusea da quimioterapia (CINV). Nos esquemas altamente emetogénicos, profilaxia com tripla associação: antagonista NK1 + antagonista 5-HT3 + dexametasona, podendo acrescentar olanzapina (quádrupla) nos de maior risco. Irruptiva: fármaco de classe diferente da profilaxia.

Neutropenia febril. Antibiótico de largo espectro na primeira hora, com cobertura antipseudomonas (piperacilina-tazobactam, cefepima ou meropenem em monoterapia). G-CSF como profilaxia primária quando o risco de neutropenia febril do esquema é > 20% (ou secundária após episódio prévio).

irAEs. A pedra angular é o corticoide, escalonado pelo grau CTCAE: grau 1, geralmente manter imunoterapia e vigiar; grau 2, suspender temporariamente e prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia; grau 3-4, suspender e metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia, com desmame lento (4-6 semanas). Refratariedade a 48-72 h: acrescentar imunossupressor de segunda linha (infliximab, exceto na hepatite, onde se prefere micofenolato). As endocrinopatias tratam-se com substituição hormonal (levotiroxina, hidrocortisona) e não obrigam, em regra, a corticoide em dose alta nem a suspensão definitiva. Corticoterapia > 4 semanas exige profilaxia de Pneumocystis.

Extravasamento de vesicantes. Parar a perfusão e aspirar. Antraciclina: compressa fria e dexrazoxano. Alcaloides da vinca: compressa quente e hialuronidase.