Neoplasias do urotélio e do rim

Carcinoma urotelial: carcinogénese química e doença de campo. O urotélio funciona como barreira entre a urina e a parede; concentra e prolonga o contacto com carcinogénios excretados. O fator etiológico dominante é o tabaco (responsável por cerca de metade dos casos), por via das aminas aromáticas e hidrocarbonetos do fumo. Segue-se a exposição ocupacional a aminas aromáticas (benzidina, beta-naftilamina) nas indústrias de corantes, borracha, tintas e couro, um clássico de anamnese ocupacional. Outros fatores: ciclofosfamida, radioterapia pélvica prévia e, em zonas endémicas, a esquistossomíase (que se associa antes ao carcinoma pavimentocelular da bexiga). A exposição difusa de todo o urotélio justifica a multifocalidade e a recidiva metácrona. Biologicamente distinguem-se duas vias: tumores papilares de baixo grau (via de alterações em FGFR3/RAS, tendência a recidivar mas raramente a invadir) e tumores de alto grau/carcinoma in situ (via de disfunção de TP53/RB, elevado potencial de progressão para invasão). O carcinoma in situ (CIS) é uma lesão plana, de alto grau, que apesar de não invasiva tem comportamento agressivo.

Carcinoma de células renais: eixo VHL-HIF. A patogénese do subtipo de células claras gira em torno da inativação do gene supressor VHL (von Hippel-Lindau), no cromossoma 3p. A proteína VHL normalmente marca os fatores induzíveis pela hipóxia (HIF-1 alfa/HIF-2 alfa) para degradação. Sem VHL funcional, o HIF acumula-se e ativa de forma constitutiva a transcrição de VEGF (angiogénese, o que explica os tumores muito vascularizados) e de PDGF. Este eixo é o alvo racional das terapêuticas anti-angiogénicas (inibidores da tirosina-cinase). A perda de VHL ocorre esporadicamente na maioria dos casos, mas é germinativa na síndrome de von Hippel-Lindau (CCR de células claras bilateral e multifocal em idade jovem, hemangioblastomas, feocromocitoma). O tabaco, a obesidade, a hipertensão e a doença renal crónica terminal (rim quístico adquirido) são fatores de risco adquiridos.

Sinal cardinal partilhado: hematúria. A hematúria macroscópica indolor é a apresentação clássica tanto do tumor vesical como do renal e deve ser sempre considerada de origem neoplásica até prova em contrário. Qualquer hematúria macroscópica, mesmo isolada e autolimitada, obriga a investigação completa do trato urinário.

Tumor urotelial (bexiga). A tríade diagnóstica é:

• Cistoscopia com biópsia/resseção, o exame de referência que visualiza e permite tipificar a lesão.
• Citologia urinária, mais sensível para lesões de alto grau e carcinoma in situ (pode ser negativa em tumores de baixo grau).
• Uro-TC (urografia por TC) para estadiar e excluir tumores síncronos do trato superior.

A lesão é abordada por resseção transuretral do tumor vesical (RTU-TV), que é simultaneamente diagnóstica, terapêutica e de estadiamento: a peça tem obrigatoriamente de conter muscular própria para determinar se há invasão do detrusor. Perante hematúria irritativa persistente com citologia positiva e cistoscopia sem massa, suspeitar de carcinoma in situ.

Carcinoma de células renais. A apresentação mudou: a maioria dos casos é hoje descoberta como incidentaloma, uma massa sólida captante detetada em imagem abdominal (ecografia ou TC) pedida por outro motivo. A tríade clássica (hematúria, dor no flanco e massa palpável) é hoje rara e tardia, traduzindo doença avançada. O exame decisivo é a TC abdominopélvica com contraste (idealmente protocolo renal trifásico), que caracteriza a massa e estadia (trombo tumoral na veia renal/cava, adenopatias). A biópsia percutânea não é obrigatória quando a imagem é típica e a lesão é ressecável, indo diretamente a cirurgia. Sinais de alarme: síndromes paraneoplásicas (ver secção seguinte) e o varicocelo de novo à esquerda (sugere obstrução da veia gonádica pelo trombo). O CCR é um grande imitador sistémico, com febre, perda ponderal e VS elevada.

Cessação tabágica: a intervenção preventiva central. O tabaco é o fator de risco modificável mais importante em ambas as neoplasias, pelo que o aconselhamento estruturado para a cessação tabágica é a medida de prevenção primária de maior impacto. No carcinoma urotelial este ponto é duplamente relevante: além de reduzir o risco de novo tumor, a cessação após o diagnóstico associa-se a menor recidiva e progressão, sendo hoje recomendada como parte integrante do tratamento (guidelines EAU 2024). O aconselhamento deve ser sistemático em qualquer doente com o diagnóstico.

Prevenção ocupacional. A redução da exposição a aminas aromáticas em contexto laboral (medidas de higiene industrial, equipamento de proteção, vigilância de trabalhadores expostos) é preventiva do carcinoma urotelial. A anamnese ocupacional dirigida é obrigatória.

Ausência de rastreio populacional. Um ponto examinável: não existe rastreio populacional recomendado nem para o cancro da bexiga nem para o carcinoma de células renais na população geral assintomática. Não há benefício demonstrado da citologia urinária ou da imagem como rastreio de massa em assintomáticos, e o próprio achado incidental frequente do CCR gera sobrediagnóstico de massas pequenas indolentes. A investigação por imagem/cistoscopia justifica-se perante sintomas (sobretudo hematúria), não como cribagem.

Vigilância dirigida (não é rastreio populacional). A vigilância aplica-se a grupos de risco definido: portadores de síndrome de von Hippel-Lindau e outras síndromes hereditárias de CCR fazem vigilância imagiológica periódica programada; doentes tratados por carcinoma urotelial não-músculo-invasivo entram em programa de cistoscopias de seguimento pela elevada taxa de recidiva. Controlo dos fatores metabólicos (obesidade, hipertensão) contribui para reduzir o risco de CCR.