Neoplasias do urotélio e do rim

• O carcinoma urotelial, antes chamado de células transicionais, é cerca de 90% dos tumores da bexiga. Os restantes são o carcinoma epidermoide, também chamado espinocelular, o adenocarcinoma e o carcinoma de pequenas células.
• Doença do idoso, com mediana de 73 anos ao diagnóstico, três a quatro vezes mais frequente no homem.
• Ao diagnóstico, cerca de 75% não invadem o músculo, 18% invadem o detrusor e 3% já têm metástases.

O conceito central: invasão do detrusor

• Gânglios: N1 um gânglio na pelve verdadeira, N2 dois ou mais, N3 ilíacos comuns; além dos ilíacos comuns é doença metastática.
• Grau histológico da Organização Mundial da Saúde: baixo grau e alto grau.

• Hematúria indolor, macroscópica ou microscópica, intermitente: a manifestação inicial na maioria. Parar sozinha não tranquiliza.
• Sintomas irritativos (urgência, polaquiúria, disúria) sem infeção, sobretudo no carcinoma in situ.
• Dor no flanco por hidronefrose, quando o tumor obstrui o meato ureteral; massa pélvica, edema dos membros inferiores, dor óssea ou caquexia na doença avançada, que é rara à apresentação.
• Na mulher, a hematúria é muitas vezes atribuída a infeção urinária ou à menstruação, o que atrasa o diagnóstico.

Sem invasão muscular

• A BCG reduz a recidiva e a progressão para invasão muscular; o benefício exige a manutenção.
• Contraindicações absolutas da BCG: nas primeiras 2 semanas após a RTU-V, hematúria macroscópica, algaliação traumática e infeção urinária sintomática. Em todas há urotélio lesado, por onde o bacilo passa para a circulação.
• Tumor que não responde à BCG (recidiva de alto grau precoce ou depois de um segundo ciclo adequado): cistectomia radical, pelo risco de progressão.

Vigilância

Com invasão muscular (T2 a T4a, sem gânglios)

• Cistectomia radical com linfadenectomia pélvica: no homem, cistoprostatectomia; na mulher, exenteração anterior (bexiga, útero, colo, ovários).
• Quimioterapia neoadjuvante com cisplatina (gemcitabina e cisplatina): ganho absoluto de sobrevivência de 5 a 10%. No doente elegível, a guideline europeia atual associa durvalumab perioperatório, antes e depois da cirurgia.
• O doente inelegível para cisplatina (má função renal, mau estado geral, comorbilidades) não faz carboplatina neoadjuvante, porque os esquemas sem cisplatina são inferiores; segue para a cirurgia.
• Terapêutica trimodal (RTU-V máxima seguida de quimiorradioterapia): preservação vesical em doentes selecionados, sem carcinoma in situ e sem hidronefrose; cistectomia de resgate se recidivar com invasão.
• Cistectomia parcial: rara, no tumor solitário da cúpula.

Derivação urinária

Doença metastática

• Primeira linha: enfortumab vedotina (anticorpo conjugado dirigido à nectina-4) com pembrolizumab.
• Alternativas: quimioterapia com platina seguida de manutenção com avelumab; erdafitinib nos tumores com alterações de FGFR3.

• Tumor sem invasão muscular: recidiva em 50 a 70% e progressão para invasão em 15 a 30%, sobretudo no T1 de alto grau e no carcinoma in situ.
• Sobrevivência aos 5 anos: 70 a 90% na doença confinada à bexiga, 36 a 50% com extensão extravesical ou gânglios, cerca de 5% com metástases.
• A cistectomia isolada cura cerca de metade dos doentes com invasão muscular, o que justifica a quimioterapia perioperatória.

Complicações do tratamento

• BCG: disúria, polaquiúria, espasmos vesicais e hematúria são frequentes; a reação sistémica, que imita uma infeção disseminada pelo bacilo, ocorre em menos de 5% e obriga a suspender e tratar com antituberculosos.
• Cistectomia e derivação com íleon: perda de peso no pós-operatório, défice de vitamina B12 e acidose metabólica hiperclorémica.

• Carcinoma urotelial da pelve renal e do ureter: 5 a 10% dos carcinomas uroteliais.
• É mais agressivo à apresentação: cerca de dois terços já invadem o músculo ao diagnóstico, contra 15 a 25% na bexiga.
• Há tumor vesical concomitante em cerca de 17%, e recidiva na bexiga depois do tratamento em cerca de 30%.

• Baixo risco: tratamento conservador do rim (ablação endoscópica por ureteroscopia, ureterectomia segmentar), com sobrevivência sobreponível à cirurgia radical.
• Alto risco: nefroureterectomia radical com excisão do cufo vesical (o ureter distal e o seu meato), porque o coto ureteral deixado recidiva.
• Tratamento conservador imperativo no alto risco quando há rim único, tumor bilateral ou função renal que não permite perder o rim.
• Instilação vesical única de quimioterapia depois da nefroureterectomia, para reduzir a recidiva na bexiga.
• Quimioterapia adjuvante com platina (gemcitabina com cisplatina ou carboplatina) nos pT2 a pT4 ou com gânglios positivos; nivolumab adjuvante como alternativa em quem não a pode fazer.

• Neoplasia maligna do epitélio tubular renal; representa 90 a 95% dos tumores malignos do rim. A maior parte do resto são carcinomas uroteliais da pelve renal.
• Mais frequente no homem (relação de 2 para 1), raro antes dos 45 anos, com pico entre os 55 e os 75 anos.
• Cerca de 60% são achados incidentais de ecografia ou TC pedidas por outro motivo. Esta migração de estádio explica a melhor sobrevivência e a generalização da cirurgia poupadora de nefrónios.

Subtipos histológicos

• A maioria é assintomática e descoberta por imagem.
• A tríade clássica (dor no flanco, hematúria macroscópica e massa palpável) está presente em menos de 1% e indica doença avançada.
• Outras formas de apresentação: febre, perda de peso, anemia, síndrome paraneoplásica ou sintomas de metástases (pulmão, gânglios, osso, fígado, suprarrenal e cérebro).
• Varicocelo de novo no adulto, sobretudo esquerdo e que não colapsa em decúbito, pode traduzir trombose ou compressão da veia renal.
• Edema dos membros inferiores pode traduzir trombo na veia cava inferior.

Doença localizada

• A nefrectomia parcial mantém a sobrevivência oncológica e preserva função renal; a radical aumenta o risco de doença renal crónica e de morbilidade e mortalidade cardiovasculares.
• A parcial é imperativa no rim único, nos tumores bilaterais e nas síndromes hereditárias.
• Não se faz adrenalectomia ipsilateral sem sinais de invasão da suprarrenal, nem linfadenectomia por rotina na doença limitada ao órgão.
• Pembrolizumab adjuvante durante cerca de 1 ano no carcinoma de células claras com risco de recidiva intermédio-alto ou alto (pT2 de grau 4 ou sarcomatoide, pT3, pT4, ou com gânglios positivos) e após ressecção completa de metástases.

Doença metastática

• Resistente à quimioterapia citotóxica.
• Primeira linha: associações com imunoterapia (inibidor de pontos de controlo imunitário com um inibidor da tirosina-cinase antiangiogénico, ou dois imunoterápicos).
• A nefrectomia citorredutora imediata não se faz no doente de risco mau; nos restantes, considera-se depois de resposta ao tratamento sistémico.
• Metastasectomia de lesões solitárias e radioterapia paliativa do osso e do cérebro.

• Complicações da nefrectomia parcial: hemorragia, fístula urinária e pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa, que se apresenta por hematúria tardia e se resolve por embolização seletiva.
• Sobrevivência aos 5 anos: 70 a 90% na doença limitada ao rim (estádios I e II), 0 a 10% com metástases. Cerca de 65% apresentam-se em estádio I ou II.
• O estádio é o principal fator prognóstico; seguem-se o subtipo histológico, o tamanho, os gânglios e o local das metástases.
• O curso da doença metastática é imprevisível e por vezes muito arrastado.

• Von Hippel-Lindau e outras síndromes hereditárias: tumores múltiplos ao longo da vida. Privilegia-se a preservação de nefrónios, com nefrectomias parciais e vigilância de lesões pequenas, para poupar função renal a uma vida inteira de intervenções.
• Rim único, tumores bilaterais ou doença renal crónica: nefrectomia parcial imperativa sempre que possível; ablação quando a cirurgia não é possível.
• Idoso ou com comorbilidades e massa pequena: vigilância ativa depois de biópsia, porque o risco de metastizar é baixo e a morte por outras causas é mais provável.
• Criança: o carcinoma de translocação é a histologia predominante; o tumor renal pediátrico mais frequente continua a ser o nefroblastoma.