Neoplasias do pâncreas
Atualizado em 17 de julho de 2026 · 9 perguntas neste tema
O adenocarcinoma ductal do pâncreas é uma neoplasia de mau prognóstico, habitualmente diagnosticada em fase avançada e responsável por elevada mortalidade apesar da incidência relativamente modesta. Este capítulo aborda o tema pela ótica da oncologia médica, com ênfase na apresentação clínica, na estratégia diagnóstica e de estadiamento e no tratamento sistémico (a avaliação de ressecabilidade e a técnica cirúrgica são desenvolvidas em Cirurgia Digestiva).
O adenocarcinoma ductal origina-se no epitélio ductal exócrino e desenvolve-se por progressão de lesões precursoras, tipicamente a neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN), que acumula alterações genéticas de forma sequencial. Outras vias precursoras incluem as neoplasias mucinosas papilares intraductais (IPMN) e as neoplasias mucinosas quísticas.
O modelo molecular clássico envolve quatro genes-chave:
- KRAS: ativação por mutação em mais de 90% dos casos, evento iniciador precoce que sustenta a proliferação.
- CDKN2A (p16): perda de função, com desregulação do ciclo celular.
- TP53: inativação, com perda do controlo de apoptose e da estabilidade genómica.
- SMAD4 (DPC4): perda associada a fenótipo mais agressivo e a maior propensão para disseminação metastática.
Uma característica biológica central é o estroma desmoplásico denso: o tumor induz uma reação fibrótica exuberante, hipovascular e hipóxica, que funciona como barreira à entrega de fármacos e contribui para a quimiorresistência. Este microambiente ajuda a explicar a limitada eficácia da terapêutica sistémica.
Dois fenómenos fisiopatológicos com tradução clínica examinável:
- Diabetes de novo: o PDAC pode induzir insulinorresistência e diabetes paraneoplásica; uma diabetes de início recente num adulto mais velho, sobretudo com emagrecimento, deve levantar suspeita.
- Estado de hipercoagulabilidade (síndrome de Trousseau): a tromboflebite migratória e o tromboembolismo venoso resultam de fatores procoagulantes tumorais (fator tecidular, mucinas), constituindo uma manifestação paraneoplásica associada a adenocarcinomas mucinosos, com destaque para o do pâncreas.
A disseminação faz-se por invasão local (via biliar, duodeno, vasos mesentéricos), linfática (adenopatias regionais) e hematogénea, sendo o fígado o local metastático mais frequente, seguido do peritoneu e do pulmão. A invasão perineural, particularmente característica deste tumor, correlaciona-se com a dor dorsal e com a dificuldade em obter margens livres.
A apresentação clássica do tumor da cabeça do pâncreas é a icterícia obstrutiva indolor, acompanhada de colúria, acolia e prurido, por compressão da via biliar. O sinal de Courvoisier (vesícula biliar palpável, não dolorosa, num doente ictérico) sugere obstrução maligna e afasta a litíase como causa mais provável. Outros achados frequentes: dor dorsal (irradiação epigástrica para o dorso, sugerindo invasão perineural/retroperitoneal), emagrecimento e anorexia, diabetes de novo e tromboflebite migratória (Trousseau). Tumores do corpo e da cauda tendem a apresentar-se mais tarde, com dor e perda ponderal, sem icterícia precoce.
Avaliação laboratorial
- Padrão de colestase (bilirrubina conjugada, fosfatase alcalina e GGT elevadas).
- CA 19-9: marcador de apoio ao diagnóstico e, sobretudo, útil no seguimento e na avaliação de resposta. NÃO serve para rastreio populacional (baixa especificidade; falsos positivos na colestase/colangite e falsos negativos em doentes com fenótipo Lewis negativo). Deve ser interpretado após resolução da icterícia.
Imagem e obtenção de tecido
- TC com protocolo pancreático (multifásica, com fases arterial e venosa): exame de eleição para caracterizar o tumor, avaliar a relação com os eixos vasculares (artéria mesentérica superior, tronco celíaco, veia mesentérica superior/porta) e pesquisar metástases, orientando a ressecabilidade.
- Ecoendoscopia (EUS) com punção aspirativa/biópsia: método preferencial para confirmação histológica, com elevada sensibilidade em lesões pequenas.
- Colangiopancreatografia por RM (CPRM) e RM complementam a caracterização; a CPRE reserva-se sobretudo para drenagem biliar paliativa (colocação de stent), não como método diagnóstico de primeira linha.
Estadiamento e categorização Após confirmação, o doente é classificado (com base na TC e no estadiamento sistémico) em quatro categorias que orientam a terapêutica: ressecável, borderline (ressecável limítrofe), localmente avançado (não ressecável por envolvimento vascular) e metastático. A pesquisa de mutações germinais BRCA1/2 e a caracterização molecular são recomendadas na doença avançada, pelas implicações terapêuticas.
Referências
- Conroy T, Pfeiffer P, Vilgrain V, et al. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2023.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Pancreatic Adenocarcinoma. National Comprehensive Cancer Network; 2024.
- Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer (PRODIGE 4/ACCORD 11). N Engl J Med. 2011;364(19):1817-1825.
- Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine (MPACT). N Engl J Med. 2013;369(18):1691-1703.
- Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al. FOLFIRINOX or gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer (PRODIGE 24/CCTG PA.6). N Engl J Med. 2018;379(25):2395-2406.
- Golan T, Hammel P, Reni M, et al. Maintenance olaparib for germline BRCA-mutated metastatic pancreatic cancer (POLO). N Engl J Med. 2019;381(4):317-327.
- Wainberg ZA, Melisi D, Macarulla T, et al. NALIRIFOX versus nab-paclitaxel and gemcitabine in metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma (NAPOLI 3). The Lancet. 2023.
9 perguntas sobre Neoplasias do pâncreas
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