Neoplasias do fígado e vias biliares

Carcinogénese em vários passos

• A lesão crónica, com inflamação, stress oxidativo e ciclos de necrose e regeneração, acumula mutações.
• Na cirrose, a sequência é nódulo displásico de baixo grau, nódulo displásico de alto grau, carcinoma precoce. É esta sequência, ao longo de anos, que justifica vigiar o cirrótico periodicamente em vez de fazer um exame único.

Como cada causa leva ao tumor

Genes

• Só 20 a 25% dos tumores têm uma mutação acionável, e por isso a análise molecular não se faz por rotina.

Arterialização

• O fígado normal e os nódulos benignos da cirrose recebem sobretudo sangue portal. Ao progredir para carcinoma, o nódulo perde o aporte portal e passa a depender de artérias neoformadas, com neoangiogénese dependente do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF, do inglês).
• Daí a captação na fase arterial com lavagem na fase portal ou tardia, que permite o diagnóstico por imagem, e o racional dos antiangiogénicos, que se associam hoje à imunoterapia.
• O tumor tende a invadir a veia porta; um trombo portal que capta contraste é muito sugestivo de carcinoma.

Do nódulo na ecografia ao diagnóstico

Diagnóstico sem biópsia

• É dos raros cancros que se diagnosticam sem histologia, e só se aplica ao doente de alto risco: cirrose, hepatite B crónica ou carcinoma hepatocelular prévio.
• A leitura segue a LI-RADS (sistema de classificação e relato da imagem hepática do colégio americano de radiologia), que a EASL (associação europeia para o estudo do fígado) recomenda desde 2025. Classifica cada nódulo pela probabilidade de ser carcinoma:

• Critérios da LR-5 na TC ou ressonância:
  • 10 a 19 mm: captação arterial não periférica e lavagem não periférica ou crescimento em limiar (aumento de 50% ou mais em 6 meses ou menos);
  • 20 mm ou mais: captação arterial não periférica e pelo menos um de: lavagem não periférica, cápsula que capta contraste, crescimento em limiar.
• TC multifásica e ressonância valem o mesmo; na ressonância preferem-se os contrastes extracelulares ao ácido gadoxético. A ecografia com contraste é de segunda linha.

Biópsia

• Necessária sem cirrose nem outro fator de alto risco, quando a imagem não é típica (incluindo LR-M), e antes de iniciar terapêutica sistémica na doença avançada, segundo a ESMO (sociedade europeia de oncologia médica).
• Sensibilidade de 70 a 90%, abaixo de 50% nos nódulos de 1 a 2 cm: uma biópsia negativa não exclui.

Alfafetoproteína

• Não serve para diagnosticar: só cerca de 20% dos tumores precoces a têm elevada. Um valor de 400 ng/mL ou mais é muito suspeito mas não diagnóstico.
• Mede-se ao diagnóstico, porque tem valor prognóstico, e decide o ramucirumab em segunda linha.

Estadiamento

• TC do tórax, abdómen e pélvis e ressonância hepática. A PET com FDG (fluorodesoxiglicose) não é de rotina.
• Função hepática: classe de Child-Pugh (bilirrubina, albumina, tempo de protrombina, ascite, encefalopatia) ou escala ALBI (albumina e bilirrubina).
• Hipertensão portal clinicamente significativa: gradiente de pressão venosa hepática acima de 10 mmHg ou, de forma indireta, varizes esofágicas ou esplenomegalia com plaquetas abaixo de 100 × 10⁹/L.
• Estado funcional pela escala ECOG (do grupo cooperativo oriental de oncologia, de 0, sem limitação, a 4, acamado).
• O sistema de Barcelona (BCLC, atualização de 2022) junta tumor, função hepática e estado funcional e atribui um tratamento a cada estádio:

Diagnóstico diferencial do nódulo hepático

Prevenção primária

• Vacina contra a hepatite B à nascença, no Programa Nacional de Vacinação, e vacinação dos seronegativos de alto risco. É a medida que mais reduziu a incidência de carcinoma hepatocelular.
• Tratar a hepatite B com análogos de nucleósidos ou nucleótidos reduz o risco, sem o anular.
• Curar a hepatite C com antivíricos de ação direta reduz o risco em 50 a 80%, mas quem já tem cirrose mantém risco acima de 1% por ano.
• Perda de peso, abstinência de álcool e de tabaco. O café associa-se a menor risco. Estatinas, aspirina e metformina não se recomendam para este fim.

Vigilância

Não há rastreio populacional: vigia-se quem tem risco suficiente e pode ser tratado se aparecer um tumor.

• Porquê de 6 em 6 meses: o intervalo de 3 meses não melhora os resultados e o de 12 meses dá pior sobrevivência.
• Juntar a alfafetoproteína aumenta a sensibilidade e baixa a especificidade.
• A ecografia perde sensibilidade na obesidade e na esteatose; aí pode usar-se TC ou ressonância.
• A biópsia líquida não se recomenda para vigilância.

Depois de curar a hepatite C

Curar o vírus não apaga a fibrose que ele deixou. A norma da DGS de 2026 sobre a hepatite C decide pela fibrose medida antes do tratamento, por elastografia hepática transitória ou pelo índice FIB-4 (que combina idade, transaminases e plaquetas):

• A ESMO também mantém em vigilância a fibrose avançada depois da cura. A EASL de 2025 considera a evidência insuficiente para a recomendar na fibrose avançada sem cirrose; na cirrose, todos concordam.

Fatores de risco

• A maioria dos casos no Ocidente não tem fator identificável.
• O que os fatores conhecidos têm em comum é inflamação crónica do epitélio biliar e estase:

Biologia molecular

• Cerca de 30 a 40% dos intra-hepáticos têm pelo menos uma alteração com terapêutica dirigida: fusões de FGFR2 e mutações de IDH1, próprias do intra-hepático.
• A amplificação de HER2 é do extra-hepático e da vesícula.
• O peri-hilar cresce ao longo dos canais e invade cedo os linfáticos periductais; daí a invasão ganglionar frequente.

Intra-hepático

• Exige confirmação histológica: ao contrário do carcinoma hepatocelular, a imagem não chega.
• Na TC ou ressonância dinâmica, 80% são massas com captação progressiva da fase arterial para a tardia; 10% imitam o carcinoma hepatocelular.
• A biópsia mostra adenocarcinoma que pode ser metástase de outro primário: procura-se o tumor de origem, com imuno-histoquímica.

Peri-hilar e distal

• Imagem antes de qualquer prótese: TC e ressonância com colangiopancreatografia, que definem a extensão ao longo dos canais e a invasão da porta e da artéria.
• Doseia-se a IgG4 para excluir colangiopatia associada a IgG4, que se trata com corticoides.
• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com escovado para citologia e FISH (hibridação in situ por fluorescência), que sobe a sensibilidade de cerca de 20% para cerca de 40%: um escovado negativo não exclui.

CA 19-9

• Não diagnostica nem rastreia: sobe na colestase e na colangite sem tumor, e não se produz nas pessoas sem antigénio de Lewis. Interpreta-se depois de resolvida a obstrução.
• No intra-hepático, acima de 100 U/mL tem valor prognóstico, mas sensibilidade e especificidade de cerca de 60% para o diagnóstico.
• Valores acima de 1000 U/mL sugerem doença metastática.

Perfil molecular

• Pede-se em todo o doente com doença avançada, no início da primeira linha: FGFR2, IDH1, HER2, BRAF, NTRK, instabilidade de microssatélites.

Diagnóstico diferencial

• Intra-hepático: metástase de adenocarcinoma, carcinoma hepatocelular e tumor misto.
• Estenose biliar: colangiopatia associada a IgG4, estenose dominante benigna da colangite esclerosante, síndrome de Mirizzi, cancro da vesícula e da cabeça do pâncreas.

• Não há rastreio populacional. A vigilância dirige-se às doenças predisponentes.
• Colangite esclerosante primária de grandes canais: imagem pelo menos anual das vias biliares e da vesícula, de preferência ressonância com colangiopancreatografia, ou ecografia, seja qual for o estádio (EASL de 2022). A AASLD (associação americana para o estudo das doenças do fígado) admite juntar o CA 19-9; a EASL não o recomenda para vigiar. Não se vigia abaixo dos 18 anos nem na forma de pequenos canais.
• Cirrose: a ecografia de 6 em 6 meses para o carcinoma hepatocelular apanha também o intra-hepático precoce.
• Quistos do colédoco: excisão cirúrgica.
• Regiões com parasitas hepáticos: evitar o peixe cru e tratar a infeção com praziquantel.

Fatores de risco

• O mecanismo comum é a inflamação crónica da mucosa, somada a infeção, genética e exposições (metais pesados, tabaco).

Porque dissemina cedo

• A parede da vesícula não tem muscularis mucosae nem submucosa, e os linfáticos só existem na subserosa: os tumores que não passam a camada muscular quase não dão gânglios; os que a passam dão.
• As veias drenam diretamente para os segmentos IVb e V do fígado, onde a invasão é frequente.

• Ecografia: parede espessada e irregular (acima de 3 mm) com vascularização, ou massa a substituir a vesícula. Sensibilidade de 70 a 100%.
• TC para invasão local, gânglios e vasos; ressonância com colangiopancreatografia quando há dúvida sobre a extensão; ecoendoscopia para estadiar e puncionar.
• A biópsia não é necessária antes da cirurgia se o tumor parecer ressecável.
• A histologia da peça de toda a colecistectomia lê-se: é aí que se faz a maioria dos diagnósticos precoces.

Diagnóstico diferencial

• Colecistite aguda e crónica, colecistite xantogranulomatosa, adenomiomatose, pólipos de colesterol, colangiocarcinoma peri-hilar, cancro do pâncreas.

A prevenção faz-se retirando a vesícula quando o risco o justifica. A litíase assintomática, por si, não é indicação.

Pólipos da vesícula (orientações europeias conjuntas de 2022)

• Fatores de risco: mais de 60 anos, colangite esclerosante primária, origem asiática, pólipo séssil (incluindo espessamento focal da parede acima de 4 mm).
• Crescimento até 10 mm: colecistectomia. Crescimento de 2 mm ou mais em 2 anos: decisão caso a caso.
• Na colangite esclerosante o limiar desce: colecistectomia a partir de 8 mm, ou abaixo se o pólipo crescer (EASL de 2022).

Vesícula de porcelana

• Já foi indicação absoluta de colecistectomia. Com o risco hoje considerado baixo, a vigilância é aceitável e a cirurgia decide-se com o doente, sobretudo se houver sintomas.

Outras

• Quistos do colédoco: colecistectomia na cirurgia do quisto.

• O fígado recebe pela veia porta todo o sangue do tubo digestivo: as células dos tumores digestivos chegam-lhe primeiro, e por isso o cancro colorretal metastiza primeiro para o fígado e depois para o pulmão.
• Recebe ainda sangue sistémico pela artéria hepática, por onde chegam as metástases dos outros primários.
• Em parte dos doentes a doença fica confinada ao fígado, e é isso que torna a resseção potencialmente curativa nas metástases colorretais.

• Muitas vezes assintomáticas, descobertas no estadiamento ou no seguimento (subida do antigénio carcinoembrionário); volumosas, dão hepatomegalia dura e nodular, dor, icterícia e ascite.
• TC do tórax, abdómen e pélvis com contraste para estadiar; ressonância hepática quando parecem ressecáveis ou para caracterizar lesões atípicas.
• Um adenocarcinoma no fígado sem primário conhecido obriga a procurá-lo, e a separar metástase de colangiocarcinoma intra-hepático.
• Nas metástases de tumores neuroendócrinos, a síndrome carcinoide aparece sobretudo quando há metástases hepáticas.