Neoplasias do fígado e vias biliares

O CHC resulta de um processo de carcinogénese multifásica sobre um fígado com lesão crónica. A inflamação persistente, a necrose e a regeneração repetida geram stress oxidativo, instabilidade genómica e acumulação de mutações. Histologicamente, a sequência típica é: hepatócito displásico, nódulo displásico de baixo e alto grau e, finalmente, CHC. Este percurso explica por que o risco se concentra nos doentes cirróticos e justifica a vigilância periódica.

Mecanismos etiológicos distintos convergem no mesmo fenótipo:

• VHB: integra o seu ADN no genoma do hepatócito e expressa proteínas (por exemplo HBx) com atividade oncogénica, promovendo carcinogénese por via direta, além da cirrose.
• VHC: atua sobretudo de forma indireta, por inflamação crónica, fibrose progressiva e cirrose.
• Álcool e MASH/MASLD: geram esteato-hepatite, stress oxidativo, lipotoxicidade e fibrose.
• Aflatoxina B1 (contaminante alimentar em algumas regiões): induz mutação característica do gene TP53, sinergizando com o VHB.

Do ponto de vista molecular, o CHC é hipervascular, com marcada neoangiogénese dependente do VEGF, e caracteriza-se por alterações em vias como TERT, TP53, CTNNB1 (beta-catenina/Wnt). Esta biologia é a base racional da terapêutica atual, que combina bloqueio da angiogénese com imunoterapia por inibição de pontos de controlo (PD-L1/PD-1, CTLA-4). A hipervascularização arterial é também o que sustenta o padrão radiológico diagnóstico.

Nos tumores biliares, a carcinogénese decorre de inflamação crónica e colestase do epitélio ductal (colangite esclerosante, litíase, quistos, parasitoses), com aquisição de alterações moleculares distintas por localização. O colangiocarcinoma intra-hepático apresenta com frequência fusões do FGFR2 e mutações do IDH1, alvos hoje acionáveis; os tumores extra-hepáticos e da vesícula têm perfis próprios (por exemplo alterações de KRAS, TP53, HER2). Esta divergência biológica sustenta a caracterização molecular na doença avançada.

O CHC tem a particularidade de poder ser diagnosticado por imagem, sem biopsia, num doente com fígado de risco (cirrose ou VHB crónico). O suporte é a imagem dinâmica com contraste (TC ou RM multifásicas) e a leitura estruturada pelo sistema LI-RADS. O padrão característico do nódulo maligno é a captação arterial (wash-in) seguida de lavagem em fase venosa/tardia (wash-out). Numa lesão com estas características e dimensão adequada, o diagnóstico pode ser assumido como CHC sem confirmação histológica.

Regras práticas de interpretação:

• Wash-in arterial + wash-out num nódulo em fígado cirrótico é altamente sugestivo de CHC.
• Quando a imagem é inconclusiva ou o contexto atípico (por exemplo fígado não cirrótico), impõe-se biopsia para confirmação.
• A alfafetoproteína (AFP) apoia mas não estabelece isoladamente o diagnóstico: pode estar normal em tumores pequenos e elevada noutras condições; valores muito altos reforçam a suspeita e têm valor prognóstico.

O estadiamento completa-se com avaliação de invasão vascular (trombose tumoral portal), doença extra-hepática (pulmão, osso, adenopatias) e caracterização da função hepática (Child-Pugh, bilirrubina, albumina, tempo de protrombina) e do desempenho (ECOG), que orientam a estratégia terapêutica.

Os tumores biliares seguem lógica diferente: habitualmente exigem confirmação histológica/citológica. A investigação combina TC e colangio-RM (CPRM), e frequentemente CPRE com escovado/biopsia nas lesões da via biliar. O marcador CA 19-9 apoia a monitorização, com a ressalva de poder elevar-se na colestase/colangite sem tumor. Perante um adenocarcinoma hepático de origem incerta, deve equacionar-se colangiocarcinoma intra-hepático versus metástase (o fígado é sede frequente de metástases de outros primários, causa mais comum de lesão maligna hepática do que o próprio CHC). Na doença biliar avançada, a caracterização molecular (fusões de FGFR2, mutação de IDH1, entre outros) passou a ter implicação terapêutica.

A prevenção do CHC é causal e organiza-se por níveis. A prevenção primária mais eficaz é a vacinação universal contra o VHB, que reduz a incidência de infeção crónica e, a longo prazo, de CHC. Acrescem o tratamento antiviral das hepatites crónicas (antivirais orais no VHB; antivirais de ação direta com cura virológica no VHC), a redução do consumo de álcool e a abordagem da síndrome metabólica na MASLD/MASH (peso, controlo glicémico e lipídico).

A prevenção secundária assenta no rastreio/vigilância dos doentes de risco para deteção em estádio tratável:

• Ecografia hepática, com ou sem AFP, a cada 6 meses nos doentes cirróticos.
• Vigilância também recomendada em portadores de VHB crónico com risco acrescido, mesmo sem cirrose estabelecida.
• O intervalo semestral é o padrão; a ecografia é o exame de primeira linha, e a elevação ou subida da AFP pode motivar imagem dinâmica adicional.

É importante reter que não há rastreio populacional do CHC: a vigilância dirige-se a grupos de risco definidos (cirrose de qualquer etiologia e portadores selecionados de VHB), não à população geral.

Nos tumores biliares não existe rastreio populacional estabelecido nem estratégia de vigilância validada de forma generalizada. A prevenção passa sobretudo por controlar os fatores de risco e vigiar entidades predisponentes: acompanhamento da colangite esclerosante primária, ponderação de colecistectomia em situações selecionadas (por exemplo pólipos vesiculares com critérios de risco ou vesícula em porcelana) e seguimento dos quistos do colédoco, cuja excisão reduz o risco de degenerescência. A vacinação contra o VHB e a atenuação da doença hepática crónica beneficiam também, de forma indireta, a saúde hepatobiliar global.