Neoplasias da pele

A radiação ultravioleta é o principal carcinogéneo cutâneo. A UVB induz diretamente dímeros de pirimidina (mutações C→T "assinatura UV") no ADN; a UVA gera dano oxidativo por espécies reativas de oxigénio. A acumulação destas lesões, quando ultrapassa a capacidade de reparação e os mecanismos de apoptose, conduz a mutações condutoras ("driver").

Melanoma: caracteriza-se por elevada carga mutacional. A via mais relevante para a clínica é a cascata das MAP-cinases (RAS-RAF-MEK-ERK). Cerca de 40-50% dos melanomas cutâneos apresentam mutação BRAF (a mais frequente é a V600E), que ativa constitutivamente esta via e sustenta a proliferação. Esta mutação é o alvo terapêutico dos inibidores BRAF/MEK. Outras mutações incluem NRAS e, no melanoma acral/mucoso, KIT. A elevada carga mutacional gera muitos neoantigénios, o que explica a marcada resposta do melanoma à imunoterapia (bloqueio de pontos de controlo imunitário). A progressão histológica segue o modelo de crescimento radial (intraepidérmico, in situ) seguido de crescimento vertical (invasão dérmica), momento a partir do qual surge o potencial metastático, correlacionado com a espessura de Breslow.

Carcinoma basocelular: a assinatura molecular é a ativação aberrante da via Hedgehog (Sonic Hedgehog), mais frequentemente por mutações inativadoras de PTCH1 ou ativadoras de SMO, resultando em sinalização descontrolada dos fatores GLI. Esta dependência da via Hedgehog é a base racional dos inibidores de SMO na doença avançada. A síndrome de Gorlin (nevo basocelular) resulta de mutação germinativa de PTCH1.

Carcinoma pavimentocelular: acumula mutações em TP53 (precoces, induzidas por UV), inativação de CDKN2A e ativação de RAS/EGFR. Progride de forma faseada: queratose actínica (displasia) → carcinoma in situ → carcinoma invasor. A imunossupressão (transplantados de órgão sólido) acelera drasticamente esta carcinogénese, com risco de CPC muito aumentado e tumores mais agressivos, refletindo o papel da vigilância imunitária no controlo das células queratinocíticas transformadas por UV.

O diagnóstico assenta na avaliação clínica, na dermatoscopia e na confirmação histológica por biópsia, que é o exame definitivo.

Melanoma: o rastreio clínico de lesões pigmentadas usa a regra ABCDE: Assimetria, Bordos irregulares, Cor heterogénea, Diâmetro (classicamente >6 mm) e Evolução (alteração ao longo do tempo, o critério mais sensível). Perante suspeita, faz-se biópsia excisional com margem estreita (não incisional/shave, para permitir medir corretamente a espessura). O relatório histológico determina os fatores de prognóstico:

• Espessura de Breslow (profundidade em mm): o principal fator de prognóstico e determinante do estadiamento T. Quanto maior, pior o prognóstico e maior o risco de metastização.
• Ulceração: fator adverso independente que sobe a categoria T.
• Índice mitótico, invasão linfovascular e microssatélites.

O estadiamento segue o sistema TNM da AJCC (8.ª edição). Em melanomas com espessura relevante (habitualmente >0,8 mm ou com ulceração) e sem adenopatias clínicas, realiza-se biópsia do gânglio sentinela, que é o principal exame de estadiamento ganglionar e um fator de prognóstico major (o status do sentinela orienta a decisão de terapêutica adjuvante, mas a linfadenectomia radical de rotina após sentinela positivo foi abandonada em favor de vigilância ecográfica). Na doença avançada, a pesquisa de mutação BRAF V600 é obrigatória (estádio III/IV) por ter implicação terapêutica direta. Estudos de imagem (TC, PET-TC, RM cerebral) reservam-se para estádios mais avançados.

CCNM: o diagnóstico é habitualmente clínico-dermatoscópico com confirmação por biópsia. No CPC identificam-se características de alto risco (diâmetro >2 cm, espessura/invasão profunda, localização em orelha/lábio, invasão perineural, mau grau de diferenciação, imunossupressão) que aumentam o risco de recidiva e metastização e justificam avaliação ganglionar e imagem. O CBC raramente requer estadiamento por imagem, exceto em formas localmente avançadas com invasão de estruturas profundas.

A prevenção dirige-se ao fator de risco major, a radiação UV, e à deteção precoce.

Prevenção primária (fotoproteção):

• Evitar a exposição solar nas horas de maior intensidade (aproximadamente 11h-17h) e a exposição intencional para bronzeado.
• Evitar câmaras de bronzeamento artificial (solários), classificadas como carcinogéneo comprovado.
• Protetor solar de largo espectro (UVA+UVB), FPS elevado (≥30, idealmente 50+), com reaplicação regular, complementado por medidas físicas (vestuário, chapéu de abas largas, óculos de sol, sombra).
• Proteção reforçada na infância e adolescência, período crítico: as queimaduras solares precoces são fator de risco independente para melanoma.

Prevenção secundária (deteção precoce):

• Autovigilância cutânea periódica e educação para a regra ABCDE, com valorização de qualquer lesão nova ou em evolução ("sinal do patinho feio": lesão que destoa das restantes).
• Não existe evidência que suporte o rastreio populacional de base sistemática de cancro cutâneo na população geral assintomática; a vigilância dermatológica dirigida justifica-se em grupos de alto risco: fototipos claros com dano actínico marcado, história pessoal ou familiar de melanoma, múltiplos nevos ou nevos atípicos, síndromes genéticas e, de forma particularmente relevante, doentes imunossuprimidos (transplantados de órgão sólido), que beneficiam de vigilância dermatológica regular pelo risco muito elevado de CPC.
• Tratamento das lesões precursoras: as queratoses actínicas devem ser tratadas (crioterapia, terapêuticas tópicas de campo, terapêutica fotodinâmica) para reduzir a progressão para CPC.

A educação do doente para a fotoproteção e a autovigilância é uma intervenção de elevado rendimento examinável e clinicamente central.