Neoplasias da cabeça e pescoço

Suspeita clínica. Sintomas persistentes (> 2-3 semanas) exigem investigação: disfonia persistente (laringe glótica), disfagia e odinofagia, otalgia referida (dor reflexa por inervação partilhada do IX/X), úlcera oral que não cicatriza, hemorragia oral, trismo e, com frequência no HPV+, uma massa cervical indolor (adenopatia) como primeira manifestação. Perda ponderal e voz abafada são sinais mais avançados.

Exame objetivo. Inspeção e palpação bimanual da cavidade oral e palpação sistemática das cadeias ganglionares cervicais (níveis I-VI). A avaliação da via aérea superior faz-se por nasofibroscopia flexível em consulta de ORL, indispensável para orofaringe, hipofaringe e laringe.

Diagnóstico histológico. A confirmação exige biopsia da lesão primária. Perante uma adenopatia cervical suspeita, a citologia aspirativa por agulha fina (CAAF) é o primeiro passo; nunca fazer biopsia excisional ganglionar cega antes de procurar o primário, pois compromete a disseção subsequente. Se o primário não for evidente (carcinoma de primário oculto), procede-se a panendoscopia com biopsias dirigidas, incluindo amigdalectomia diagnóstica.

Determinação do estado HPV. Em todo o carcinoma da orofaringe é obrigatório determinar o estado de HPV, tipicamente por imuno-histoquímica para p16 (marcador substituto validado), eventualmente confirmado por deteção de HPV. O resultado altera o estadiamento e o prognóstico.

Imagem. TC com contraste do pescoço e tórax e/ou RM (superior para tecidos moles, base da língua, invasão perineural e óssea) definem a extensão local e ganglionar. A PET-TC com FDG é útil na doença localmente avançada, na pesquisa de primário oculto, na avaliação de metastização à distância e na resposta pós-tratamento. O estadiamento TNM segue a AJCC 8.ª edição, que introduziu um sistema separado para o carcinoma da orofaringe p16+ (menor sobrestimação da gravidade). Toda a decisão terapêutica passa por discussão em reunião multidisciplinar.

Prevenção primária. As duas intervenções de maior impacto atacam os eixos etiológicos:

• Cessação tabágica: a intervenção isolada mais custo-efetiva. Reduz o risco de novo carcinoma e de segundos tumores, melhora a tolerância e a eficácia do tratamento (a manutenção do tabagismo durante a radioterapia piora o controlo local) e diminui a mortalidade global. Abordagem estruturada: aconselhamento breve sistemático mais apoio farmacológico (terapêutica de substituição de nicotina, vareniclina ou bupropiom).
• Redução do consumo de álcool, potenciada pelo aconselhamento conjunto dado à sinergia com o tabaco.
• Vacinação contra o HPV: em Portugal, o Programa Nacional de Vacinação inclui a vacina nonavalente (Gardasil 9) para raparigas e rapazes aos 10 anos (rapazes desde outubro de 2020, coortes nascidas a partir de 2009), com esquema de 2 doses e alargamento de repescagem a idades superiores. Ao prevenir a infeção persistente por HPV de alto risco, espera-se redução futura da incidência do carcinoma da orofaringe HPV-associado, embora o efeito populacional se manifeste a longo prazo.

Rastreio. Ao contrário do colo do útero ou do cólon, não existe programa de rastreio populacional organizado para o carcinoma da cabeça e pescoço, por ausência de teste validado com benefício demonstrado na mortalidade nesta população. A estratégia assenta na deteção precoce oportunista: exame da cavidade oral em consulta médica e dentária, com atenção a leucoplasia, eritroplasia e úlceras persistentes, sobretudo em fumadores e consumidores de álcool. Toda a lesão da mucosa oral que não cicatriza em 2-3 semanas deve ser biopsada. A vigilância de lesões potencialmente malignas conhecidas é parte da prevenção secundária.

A decisão é sempre multidisciplinar e depende da localização, estádio (TNM/AJCC 8.ª ed.), estado HPV, estado geral e preferências do doente. O tratamento é habitualmente multimodal.

Doença localizada (estádios I-II). Modalidade única, com intenção curativa: cirurgia ou radioterapia (RT), escolhida pela localização e pela morbilidade funcional. Na laringe precoce, a RT ou a cirurgia transoral permitem elevado controlo com preservação da voz.

Doença localmente avançada (estádios III-IVA/B). Estratégia combinada:

• Cirurgia seguida de RT (ou quimio-RT) adjuvante quando há fatores de risco patológicos. As indicações de maior peso para quimio-RT adjuvante com cisplatina são a margem cirúrgica positiva e a extensão extraganglionar (extracapsular).
• Quimio-RT concomitante com cisplatina (em regime de alta dose, tipicamente 100 mg/m2 a cada 3 semanas) como alternativa para preservação de órgão, sobretudo na laringe e hipofaringe avançadas, evitando a laringectomia total. Em doentes inelegíveis para cisplatina, o cetuximab associado à RT é opção, embora inferior à cisplatina.

Preservação de órgão. Conceito central: substituir a cirurgia radical (ex.: laringectomia total) por quimio-RT, preservando função (voz, deglutição) sem comprometer a sobrevivência quando adequadamente selecionado.

Doença recorrente ou metastática. A imunoterapia com pembrolizumab (anti-PD-1) é o tratamento de primeira linha, isolado ou combinado com quimioterapia com base em platina, conforme a expressão de PD-L1 (ensaio KEYNOTE-048). O esquema clássico prévio combinava platina, 5-fluorouracilo e cetuximab.

Carcinoma da orofaringe HPV+. Apesar do excelente prognóstico, mantém-se, fora de ensaio, o mesmo padrão de tratamento; as tentativas de desintensificação substituindo cisplatina por cetuximab mostraram inferioridade (ensaios RTOG 1016 e De-ESCALaTE HPV), pelo que a cisplatina continua a ser o agente de referência.

Suporte. Cuidados de suporte são parte integral: nutrição (frequente necessidade de gastrostomia), saúde oral pré-RT, gestão da mucosite, xerostomia e disfagia, e reabilitação da fala.