Emergências oncológicas

• A quimioterapia mielossupressora reduz a produção medular de neutrófilos; a mucosite abre o intestino e a boca às bactérias da própria flora, e o cateter venoso abre a pele.
• Sem neutrófilos não há resposta inflamatória: não se forma pus, o infiltrado pulmonar pode não aparecer na radiografia e os sinais locais faltam. A febre pode ser o único sinal.
• A maioria das infeções vem de microrganismos que colonizam a pele e o intestino do próprio doente.
• Nas últimas décadas os Gram positivo passaram a ter o mesmo peso que os Gram negativo, sobretudo pelos cateteres; os centros que não fazem profilaxia com fluoroquinolona continuam com predomínio de Gram negativo.
• A Pseudomonas aeruginosa não é o agente mais frequente, mas é o que mata depressa, e é por isso que o antibiótico empírico tem de a cobrir.
• Crescem as estirpes resistentes: enterobactérias produtoras de betalactamases de espetro alargado, Staphylococcus aureus resistente à meticilina e enterococo resistente à vancomicina.
• Os fungos (Candida, Aspergillus) surgem com a neutropenia profunda e prolongada, sobretudo na indução da leucemia mieloide aguda e no transplante alogénico.

Avaliação inicial

• Avaliação circulatória e respiratória e reanimação, se necessária, antes de tudo o resto.
• Hemograma com contagem de neutrófilos, função renal e hepática, coagulação e proteína C reativa, com urgência.
• Duas séries de hemoculturas antes do antibiótico, de veia periférica e de cada cateter venoso existente.
• Radiografia do tórax; urina, expetoração e fezes para exame e cultura só se houver suspeita de foco nesses locais; amostra de lesões cutâneas.
• Rever a microbiologia anterior: colonização ou infeção prévia por agentes resistentes muda a escolha empírica.

Infeção relacionada com o cateter

• Colhe-se sangue do cateter e da veia periférica ao mesmo tempo e mede-se o tempo até à positividade.
• Uma diferença de 2 horas ou mais, com a amostra do cateter a positivar primeiro, é muito sensível e específica de bacteriemia relacionada com o cateter.

Estratificação de risco: índice MASCC

Índice da associação multinacional de cuidados de suporte em oncologia, calculado só com dados clínicos.

• Os pontos da carga da doença não se somam entre si; o máximo é 26.
• 21 ou mais: baixo risco, com complicações graves em cerca de 6% e mortalidade abaixo de 1%.
• Abaixo de 21: alto risco. Abaixo de 15 a mortalidade pode chegar a 40%.
• O índice não substitui o juízo clínico: leucemia aguda em indução, transplante, pneumonia ou instabilidade classificam o doente como de alto risco.

Febre persistente

• Febre que dura apesar de 72 horas de antibiótico adequado, em neutropenia profunda e prolongada: tomografia de alta resolução do tórax.
• Suspeita de aspergilose: tomografia no próprio dia, à procura de nódulos com halo ou vidro despolido, e galactomanano no soro; lavado broncoalveolar se houver infiltrado.
• Suspeita de candidíase disseminada: tomografia do fígado e do baço antes de iniciar antifúngico.

Primeira hora

A primeira dose de antibiótico dá-se na primeira hora depois da chegada, depois das hemoculturas e sem esperar por resultados. O atraso prolonga o internamento e aumenta a mortalidade.

Alto risco (MASCC abaixo de 21 ou critérios clínicos)

• Internamento e betalactâmico antipseudomonas endovenoso em monoterapia: cefepima, piperacilina-tazobactam ou um carbapenemo (meropenem), conforme a epidemiologia local.
• Associar aminoglicosídeo na sépsis por Pseudomonas ou onde os Gram negativo tenham suscetibilidade reduzida aos betalactâmicos.
• A vancomicina não entra por rotina. Acrescenta-se com suspeita de infeção do cateter, infeção da pele ou dos tecidos moles, pneumonia ou instabilidade hemodinâmica, ou com risco de Staphylococcus aureus resistente à meticilina.
• Foco abdominal ou pélvico: metronidazol, salvo se já estiver sob carbapenemo ou piperacilina-tazobactam. Diarreia: pesquisar Clostridioides difficile.

Baixo risco (MASCC de 21 ou mais)

• Via oral com fluoroquinolona (ciprofloxacina ou levofloxacina) e amoxicilina com ácido clavulânico, ou clindamicina na alergia à penicilina.
• A fluoroquinolona não serve a quem a fazia como profilaxia.
• Primeira dose no hospital e vigilância de pelo menos 4 horas antes de ir para casa, com acesso ao hospital 24 horas por dia.
• Excluídos: instabilidade hemodinâmica, leucemia aguda, falência de órgão, pneumonia, cateter venoso ou infeção grave dos tecidos moles.
• Alta precoce possível depois de pelo menos 24 horas no hospital, com estabilidade clínica e apirexia.

Cateter

• Com suspeita de infeção do cateter e doente estável, o cateter não se retira sem prova microbiológica; dá-se glicopeptídeo pela própria linha.
• Retira-se na infeção do túnel ou da bolsa, na bacteriemia persistente apesar de tratamento adequado, na infeção por micobactéria atípica e na candidemia. Com Staphylococcus aureus, retirar sempre que possível.

Reavaliação e duração

• Febre que dura 4 a 6 dias apesar do antibiótico: antifúngico empírico. Aspergilose presumida: voriconazol ou anfotericina B lipossómica.
• Suspender o antibiótico com neutrófilos de 0,5 × 10⁹/L ou mais, 48 horas sem febre, sem sintomas e com hemoculturas negativas.
• Se os neutrófilos continuam abaixo de 0,5 × 10⁹/L, pode suspender-se depois de 5 a 7 dias sem febre e sem complicações, exceto nos doentes de alto risco (leucemia aguda, quimioterapia de alta dose).

• O meio ácido do túbulo favorece a precipitação do urato; a desidratação e a acidose láctica agravam-na.
• Os cristais de urato e de fosfato de cálcio lesam o epitélio tubular e desencadeiam inflamação; o urato solúvel também reduz o fluxo sanguíneo renal. A lesão renal, por sua vez, impede a excreção de potássio e fosfato, e o ciclo fecha-se.
• A hipocalcemia da lise é cálcio sequestrado com o fosfato, e não falta de cálcio: dar cálcio sobe o produto cálcio-fósforo e precipita mais fosfato de cálcio nos tecidos.
• A alcalinização da urina, que se fazia para dissolver o urato, baixa a solubilidade da xantina, da hipoxantina e do fosfato de cálcio; deixou de se recomendar.

Critérios de Cairo-Bishop

Lise laboratorial: duas ou mais alterações entre 3 dias antes e 7 dias depois do início do tratamento.

Lise clínica: lise laboratorial com pelo menos um de: creatinina 1,5 vezes o limite superior do normal ou mais, arritmia ou morte súbita, convulsão.

Vigilância

• Antes de tratar: hemograma, ionograma, creatinina, ácido úrico, fosfato, cálcio, desidrogenase láctica e urina.
• No alto risco, bioquímica de 6 em 6 a 12 em 12 horas, monitorização eletrocardiográfica e registo rigoroso da diurese.
• Com função renal alterada à partida, ecografia renal ou tomografia para excluir obstrução por massa retroperitoneal.

Armadilhas de laboratório

• Pseudo-hipercaliemia: leucocitose ou trombocitose muito altas libertam potássio no tubo; o eletrocardiograma é normal. Nesses doentes segue-se o potássio no plasma.
• Sob rasburicase, a enzima continua a degradar o urato no tubo à temperatura ambiente: a amostra vai em gelo para o laboratório, senão o ácido úrico sai falsamente baixo.
• Cristais de ácido úrico na urina e razão ácido úrico sobre creatinina urinárias acima de 1 apontam para nefropatia úrica aguda.

A melhor arma é a prevenção, começada antes da quimioterapia.

Prevenção por risco

Hidratação

• Cerca de 3 L/m² por dia de soro fisiológico, salvo oligúria ou risco de sobrecarga, para manter um débito urinário de 80 a 100 mL/m² por hora.
• Diurético de ansa só para manter a diurese depois de hidratado, e nunca com hipovolemia ou obstrução.

Ácido úrico

• A rasburicase é contraindicada no défice de glicose-6-fosfato desidrogenase: o peróxido de hidrogénio produzido na reação causa hemólise e metemoglobinemia. Nesses doentes usa-se alopurinol.
• Pode causar reações de hipersensibilidade, com broncospasmo, hipoxemia e hipotensão.

Eletrólitos

• Hipercaliemia: trata-se como qualquer hipercaliemia grave e é a prioridade; suspender todo o aporte de potássio.
• Hiperfosfatemia: restringir o fosfato e usar quelante oral.
• Hipocalcemia: sem sintomas, não se trata. Com sintomas (tetania, convulsão, arritmia), cálcio endovenoso na menor dose que os alivie.

Diálise

Pondera-se cedo. Indicações quando persistem apesar das medidas: potássio acima de 6,0 mmol/L, ácido úrico acima de 10 mg/dL, creatinina acima de 10 mg/dL, fosfato acima de 10 mg/dL ou a subir, hipocalcemia sintomática, oligúria ou anúria, sobrecarga de volume.

• O péptido relacionado com a hormona paratiroideia está elevado em cerca de 80% dos doentes oncológicos com hipercalcemia.
• O ciclo: o cálcio alto impede a concentração da urina (diabetes insípida nefrogénica) e causa poliúria; a desidratação baixa a filtração glomerular; o rim excreta menos cálcio, e o cálcio sobe mais. A náusea e o vómito agravam a desidratação. O soro fisiológico quebra o ciclo.
• Como no hiperparatiroidismo, a forma humoral dá hipercalciúria e hipofosfatemia; ao contrário dele, costuma dar alcalose metabólica e não acidose hiperclorémica.

• Corrigir o cálcio para a albumina, ou medir o cálcio ionizado: a hipoalbuminemia é frequente nestes doentes.
• Hormona paratiroideia suprimida na hipercalcemia maligna. Se estiver normal ou alta, pensar em hiperparatiroidismo primário, que também existe em doentes oncológicos e se trata de outra maneira.
• Péptido relacionado com a hormona paratiroideia elevado confirma a forma humoral.
• Calcitriol elevado aponta para linfoma.
• Função renal, fosfato, magnésio e eletrocardiograma.
• A favor de causa maligna e não de hiperparatiroidismo: neoplasia conhecida, instalação recente e cálcio muito alto.

Primeiro passo

• Suspender cálcio, vitamina D, diuréticos tiazídicos e outros fármacos que subam o cálcio.
• Soro fisiológico endovenoso, tipicamente 200 a 500 mL por hora, para reexpandir o volume e promover a calciurese, com cautela na insuficiência cardíaca, hepática ou renal.
• Diurético de ansa só depois de hidratado e se houver sobrecarga de volume; não é tratamento da hipercalcemia.

Antirreabsortivos (todos os doentes)

• Baixam o cálcio em poucos dias e mantêm o efeito durante semanas; por isso o soro e, na forma grave, a calcitonina cobrem as primeiras horas.

Calcitonina

• 4 UI/kg por via subcutânea, 2 a 4 vezes por dia.
• Descida rápida mas modesta, útil enquanto o antirreabsortivo não atua; junta-se ao antirreabsortivo na hipercalcemia grave (acima de 14 mg/dL).
• Não se prolonga para além de 48 a 72 horas, por taquifilaxia.

Situações particulares

• Linfoma (calcitriol): corticoide em primeira linha; acrescentar antirreabsortivo se a hipercalcemia persistir grave ou sintomática. O corticoide também ajuda no mieloma.
• Carcinoma da paratiroide: calcimimético (cinacalcet) ou antirreabsortivo.
• Diálise na hipercalcemia grave quando a hidratação não é possível (insuficiência cardíaca ou renal) ou o efeito dos fármacos é demasiado lento.
• Sem controlo do tumor a hipercalcemia volta: o tratamento definitivo é o da neoplasia.

• A vasopressina, produzida pelo tumor sem regulação osmótica, atua no recetor V2 do tubo coletor e retém água livre.
• A água retida dilui o sódio; a expansão ligeira do volume aumenta a natriurese, e por isso o doente fica euvolémico com sódio urinário alto.
• O soro fisiológico não corrige: o sódio é excretado e a água fica retida.
• O cérebro adapta-se em cerca de 48 horas, expulsando osmoles das células. Por isso a hiponatremia aguda dá edema cerebral, e a correção demasiado rápida da crónica dá desmielinização osmótica.

Critérios essenciais

• Osmolalidade efetiva do plasma abaixo de 275 mOsm/kg.
• Osmolalidade urinária acima de 100 mOsm/kg.
• Euvolemia clínica.
• Sódio urinário acima de 30 mmol/L com aporte habitual de sal e água.
• Sem insuficiência suprarrenal, tiroideia, hipofisária ou renal, e sem diuréticos recentes.

Diferencial no doente oncológico

• Depleção de volume por vómitos, diarreia ou má ingestão: sódio urinário baixo, sinais de desidratação.
• Insuficiência suprarrenal: metástases suprarrenais bilaterais, suspensão de corticoide, hipofisite pelos inibidores de pontos de controlo imunitário.
• Hipotiroidismo, insuficiência cardíaca, cirrose, diuréticos.

Gravidade pelos sintomas

• Graves: vómitos, dificuldade cardiorrespiratória, sonolência profunda, convulsões, coma.
• Moderadamente graves: náusea sem vómitos, confusão, cefaleia.
• Os sintomas dependem da velocidade de instalação tanto quanto do valor.

Sintomas graves

• 150 mL de soro hipertónico a 3% endovenoso em 20 minutos; medir o sódio e repetir até duas vezes, ou até o sódio subir 5 mmol/L.
• Limitar a subida a 10 mmol/L nas primeiras 24 horas e a 8 mmol/L em cada 24 horas seguintes, até 130 mmol/L.
• Se a correção ultrapassar estes limites, baixar de novo o sódio com água livre e desmopressina, com apoio especializado.

Sem sintomas graves

• Restrição hídrica abaixo do débito urinário somado às perdas insensíveis, em primeira linha.
• Tolvaptano, antagonista do recetor V2, 15 mg por dia, a subir conforme a resposta, quando a restrição não chega.
• Tratar o tumor, que pode reduzir a produção ectópica, embora lentamente.

• A coluna vertebral é o local do esqueleto mais atingido por metástases. A metástase do corpo ou do pedículo cresce e invade o espaço epidural, ou o corpo colapsa por fratura patológica.
• Nos linfomas, no mieloma e nos tumores pediátricos, a massa paravertebral pode entrar no canal pelo buraco de conjugação, sem destruição óssea.
• A compressão lesa os axónios e a mielina, obstrui a drenagem venosa e gera edema vasogénico, e depois isquemia e enfarte. É a isquemia que torna o défice irreversível; o corticoide atua sobre o edema.
• Abaixo de L1-L2, onde acaba o cone medular, o quadro é de síndrome da cauda equina.

Imagem

• Ressonância magnética de toda a coluna, e não só do nível sintomático: há metástases epidurais múltiplas em 25% dos doentes, e isso muda o plano.
• Com sintomas ou sinais neurológicos, ressonância o mais cedo possível e sempre nas primeiras 24 horas. Com dor sugestiva de metástase e sem défice, até 1 semana.
• Contraindicação à ressonância: tomografia, ou mielografia por tomografia.
• A radiografia simples não serve para excluir: uma radiografia normal não afasta a compressão. Cerca de 20% dos colapsos vertebrais em idosos e mulheres pós-menopáusicas são osteoporóticos e não tumorais.

Tumor primário desconhecido

Radiografia do tórax, mamografia, antigénio específico da próstata e tomografia abdominal encontram a neoplasia na maioria dos casos; se não, biópsia.

Diagnóstico diferencial

Colapso vertebral osteoporótico, doença discal, abcesso epidural ou tuberculose vertebral, mielopatia rádica, meningite neoplásica, tumores benignos, hematoma epidural e lipomatose epidural.

Imediato

• Dexametasona 16 mg por via oral, ou dose parentérica equivalente, o mais cedo possível, sem esperar pela imagem quando há sintomas ou sinais neurológicos; mantém-se 16 mg por dia até à cirurgia ou à radioterapia, e depois reduz-se.
• Doses iniciais muito altas (até 96 mg) dão mais toxicidade sem benefício claro.
• Analgesia adequada, com opioide se necessário.
• Imobilização se a dor com o movimento sugerir instabilidade, até se avaliar a estabilidade.

Definitivo

• A decisão pesa o défice neurológico, a radiossensibilidade do tumor, a estabilidade mecânica e o estado geral e prognóstico.
• Bisfosfonato ou denosumab ajudam a prevenir complicações ósseas nos doentes com metástases ósseas.

• Ressonância com gadolínio, superior à tomografia para lesões pequenas, do tronco e do cerebelo, e para o atingimento meníngeo; as metástases são lesões múltiplas com realce e edema à volta.
• Primário desconhecido: tomografia do tórax e do abdómen encontra o local de biópsia na maioria.
• Meningite neoplásica: células malignas no líquido cefalorraquidiano, com falsos negativos na citologia em até 40%, pelo que a punção se repete; proteínas quase sempre elevadas; ressonância de todo o neuroeixo.
• Diferencial: abcesso, linfoma primário do sistema nervoso central, leucoencefalopatia posterior reversível induzida por fármacos, radionecrose.

Edema e hipertensão intracraniana

• Dexametasona é o fármaco de escolha no doente sintomático, tipicamente 4 a 16 mg por dia numa toma, oral ou endovenosa. Doses mais altas não trouxeram mais benefício e trouxeram mais efeitos adversos.
• No doente assintomático não se dá corticoide.
• Reduz-se até à menor dose que controla os sintomas, habitualmente em 2 a 4 semanas; o corticoide pode reduzir a resposta à imunoterapia.
• Com corticoide durante mais do que algumas semanas e outra imunossupressão, considerar profilaxia de Pneumocystis com trimetoprim-sulfametoxazol.
• Bevacizumab quando não se consegue suspender o corticoide ou há edema sob imunoterapia, e na radionecrose.
• Hidrocefalia: derivação ventricular; deterioração que não responde: cirurgia.

Tratamento da doença

• Radiocirurgia estereotáxica nas metástases em número limitado (uma a quatro) com doença sistémica controlada.
• Cirurgia na metástase única com doença extracraniana controlada, ou nos tumores radiorresistentes.
• Radioterapia holocraniana nas lesões múltiplas.
• Terapêuticas dirigidas e inibidores de pontos de controlo têm atividade intracraniana no pulmão, mama, rim e melanoma.

Convulsões

• Não se faz profilaxia primária: não previne a primeira crise.
• Depois de uma crise, antiepilético sem interações com os antineoplásicos: levetiracetam, lamotrigina, lacosamida ou valproato, de preferência à fenitoína, à carbamazepina ou ao fenobarbital, que induzem o citocromo P450.

• A veia cava superior tem parede fina e comprime-se com facilidade; a obstrução resulta de compressão extrínseca, invasão ou trombose.
• Com obstrução lenta formam-se colaterais pelas veias ázigos, mamárias internas, paravertebrais, torácicas laterais e esofágicas, o que explica a circulação visível na parede do tórax.
• A ázigos é a colateral mais importante: a obstrução acima da sua desembocadura é mais bem tolerada; abaixo dela, tolera-se mal.
• A instalação rápida não dá tempo às colaterais. É aí que surgem o edema laríngeo e o edema cerebral, raros mas de pior prognóstico.

• O diagnóstico é clínico.
• Radiografia do tórax: alargamento do mediastino superior, mais à direita; derrame pleural em cerca de 25%. Uma radiografia normal não exclui.
• Tomografia do tórax com contraste: mostra o nível e a causa da obstrução, a presença de trombo e as colaterais.
• Doente com neoplasia conhecida: a tomografia chega para começar a tratar.
• Sem neoplasia conhecida: investigação completa para excluir causa benigna e obter histologia antes de tratar, por broncoscopia, biópsia percutânea, punção guiada por ecografia endobrônquica ou esofágica, ou mediastinoscopia, que se fazem com segurança.

Medidas gerais

• Elevar a cabeceira, oxigénio, diurético e restrição de sal para alívio temporário.
• O corticoide tem papel limitado, exceto no linfoma do mediastino.
• Não iniciar radioterapia nem corticoide antes da biópsia no doente estável sem diagnóstico: podem tornar a histologia inconclusiva, e o linfoma, curável, trata-se de outra maneira.

Tratamento da causa

Prótese endovascular

• Alívio rápido dos sintomas; usa-se cada vez mais em primeiro lugar nos sintomas graves, antes do diagnóstico se necessário, e na recidiva, que ocorre em 10 a 30%.
• O aumento súbito do retorno venoso pode precipitar insuficiência cardíaca e edema pulmonar. Outras complicações: hematoma, perfuração, migração ou fratura da prótese, embolia pulmonar.

Trombose associada a cateter

• Anticoagulação. A remoção decide-se caso a caso; o cateter pode ficar se funcionar e o trombo não progredir. A fibrinólise precoce pode salvar o cateter.

Obstrução maligna da via aérea

• Causas: invasão por tumor do pulmão, esófago, tiroide ou mediastino, ou metástases endobrônquicas.
• Dispneia, estridor, sibilos, tosse, hemoptises, pneumonia pós-obstrutiva, rouquidão.
• Alívio temporário com oxigénio humidificado, corticoide e mistura de hélio e oxigénio.
• Obstrução acima da laringe: traqueostomia. Obstrução mais distal: broncoscopia com desobstrução mecânica, laser, eletrocauterização ou prótese; radioterapia externa ou braquiterapia com corticoide.

• O líquido eleva a pressão intrapericárdica acima da pressão de enchimento das cavidades direitas; o enchimento diastólico falha, o volume de ejeção cai, e o débito mantém-se à custa da taquicardia até deixar de conseguir.
• O que decide é a velocidade, não o volume: 200 mL acumulados depressa podem tamponar, e mais de 2000 mL acumulados devagar podem não tamponar, porque o pericárdio teve tempo de distender.
• Pulso paradoxal: na inspiração o ventrículo direito enche mais e, dentro de um saco que não cede, empurra o septo para a esquerda; o ventrículo esquerdo enche menos e a pressão sistólica cai mais do que o normal.

• Ecocardiograma, à cabeceira, é o exame que decide: quantifica o derrame e mostra o colapso diastólico do ventrículo direito e a variação respiratória dos fluxos. O tamponamento continua a ser um diagnóstico clínico.
• Eletrocardiograma: taquicardia sinusal, baixa voltagem e alternância elétrica, uma tríade muito sugestiva mas pouco sensível.
• Radiografia e eletrocardiograma alterados em 90%, mas metade das alterações é inespecífica.
• Citologia do líquido pericárdico, diagnóstica na maioria; os marcadores tumorais no líquido não ajudam. Pericardioscopia com biópsia quando a citologia é negativa.
• Diferencial: pericardite rádica ou medicamentosa, hipotiroidismo, infeção, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar maciça.

• Tamponamento com instabilidade hemodinâmica: drenagem imediata por pericardiocentese.
• Recidiva de cerca de 20% depois de drenagem percutânea com cateter; a esclerose com bleomicina, mitomicina C ou tetraciclina pode reduzi-la.
• Pericardiotomia subxifoideia sob anestesia local, janela pericárdica, pericardiectomia, radioterapia ou quimioterapia sistémica conforme o tumor.
• Até 10% dos doentes pioram paradoxalmente depois da drenagem cirúrgica (síndrome de baixo débito pós-operatório), com má sobrevida a curto prazo.
• Tamponamento sob inibidores de pontos de controlo: drenagem urgente e corticoide.

• Leucostase: com contagens tão altas o sangue fica viscoso, os agregados de blastos abrandam o fluxo e os mieloblastos, grandes e pouco deformáveis, invadem o endotélio e causam hemorragia. Cérebro e pulmão são os mais atingidos.
• Hiperviscosidade: a imunoglobulina M é grande e cerca de 80% dela é intravascular, pelo que aumenta a viscosidade do plasma e lentifica a microcirculação.
• A depleção de volume e as transfusões desnecessárias aumentam a viscosidade e agravam os dois quadros.

Leucostase

• Cerebral: estupor, cefaleia, tonturas, acufenos, alterações visuais, ataxia, confusão, coma, morte súbita; edema da papila, distensão venosa e hemorragias da retina.
• Pulmonar: dificuldade respiratória, hipoxemia e insuficiência respiratória; infiltrados intersticiais ou alveolares.
• A gasometria arterial engana: os leucócitos consomem o oxigénio na seringa e a pressão de oxigénio sai falsamente baixa. A oximetria de pulso é a forma mais fiel de avaliar a oxigenação.
• Vigiar coagulação intravascular disseminada e lise tumoral, que acompanham a hiperleucocitose.

Hiperviscosidade

• Hemorragia das mucosas (epistaxe), alterações visuais, cefaleia, tonturas, paresias transitórias, sonolência e coma; insuficiência cardíaca.
• Fundo do olho com veias retinianas dilatadas e segmentadas.

Leucostase

• Hidroxiureia baixa rapidamente os blastos enquanto se completa o diagnóstico.
• Quimioterapia de indução assim que haja diagnóstico.
• Leucaferese nos doentes com sintomas de leucostase.
• Hidratação e prevenção da lise tumoral.
• Evitar transfusões de eritrócitos desnecessárias antes da citorredução.
• Na leucemia promielocítica sob ácido transretinoico ou trióxido de arsénio pode surgir leucostase à medida que as células diferenciam; a associação de quimioterapia citotóxica previne-a em grande parte. A síndrome de diferenciação (febre, retenção hídrica, dispneia, infiltrados, derrames nas primeiras 3 semanas) trata-se com corticoide, citorredução e suporte.

Hiperviscosidade

• Plasmaferese urgente, muito eficaz na macroglobulinemia porque a imunoglobulina M está quase toda no plasma; depois, tratar a doença.
• O rituximab pode causar subida transitória da imunoglobulina M e precipitar hiperviscosidade: plasmaferese antes, ou adiar o rituximab com imunoglobulina M alta.

• Os inibidores de pontos de controlo imunitário (anticorpos contra o recetor de morte programada 1, o seu ligando ou o antigénio 4 do linfócito T citotóxico) retiram os travões que o tumor impõe aos linfócitos T.
• A ativação não é seletiva: os linfócitos passam também a atacar tecidos saudáveis, e as toxicidades são inflamatórias e autoimunes.
• Não são mielossupressores: febre num doente só sob imunoterapia não é neutropenia febril.
• A combinação de dois inibidores é mais tóxica do que um só: a hepatite surge em 5 a 10% sob monoterapia e em 25 a 30% sob combinação.

• Pensar em toxicidade imunomediada em qualquer sintoma novo de um doente sob imunoterapia.
• Gravidade em graus de 1 a 4, e a conduta depende do grau.
• Colite: excluir infeção (fezes, toxina de Clostridioides difficile); retossigmoidoscopia ou colonoscopia com biópsias a partir do grau 2. A tomografia não chega para diagnosticar a colite.
• Hepatite: transaminases, fosfatase alcalina e bilirrubina antes de cada ciclo; excluir fármacos, álcool, vírus e progressão hepática.
• Pneumonite: tomografia de alta resolução; excluir infeção, progressão, embolia pulmonar e causa cardíaca, com lavado broncoalveolar se necessário.
• Hipofisite: cortisol e hormona adrenocorticotrófica, tirotropina e tiroxina livre, ressonância da sela.
• Miocardite: troponina, eletrocardiograma, ecocardiograma e ressonância cardíaca.

Princípio geral

Sem resposta ao corticoide em 48 a 72 horas: segundo imunossupressor, conforme o órgão.

Por órgão

• A redução do corticoide faz-se devagar, ao longo de semanas, tanto mais longa quanto maior o grau; na pneumonite, 4 a 6 semanas no grau 2 e 6 a 8 ou mais no grau 3.
• A imunossupressão prolongada ou o infliximab justificam profilaxia de Pneumocystis.
• As endocrinopatias são muitas vezes permanentes e exigem substituição para a vida.

Obstrução intestinal

• Instalação insidiosa, dor em cólica, vómitos, distensão, obstipação na obstrução completa.
• Radiografia com níveis hidroaéreos; tomografia define a extensão e distingue causa maligna (massa, adenopatias, transição abrupta) de benigna.
• Dilatação aguda do cego acima de 12 a 14 cm é emergência cirúrgica pelo risco de rotura.

Obstrução urinária

• Dor no flanco, infeção urinária persistente, anúria ou anúria alternada com poliúria, subida lenta e contínua da creatinina.
• Ecografia renal é o exame mais seguro e barato para ver a hidronefrose; a tomografia mostra o ponto e a causa.

Cistite hemorrágica

• Hematúria macroscópica, polaquiúria, disúria, urgência; nos transplantados, pesquisa de vírus BK e adenovírus por amplificação de ácidos nucleicos.

Obstrução intestinal

• Avaliação cirúrgica inicial; a cirurgia nem sempre resulta e tem mortalidade de 10 a 20%.
• Doença intra-abdominal avançada: tratamento conservador prolongado com sonda nasogástrica.
• Próteses metálicas autoexpansíveis no estômago, duodeno, jejuno proximal, cólon ou reto.
• Gastrostomia de descompressão para paliar náuseas e vómitos.
• Octreótido reduz a secreção; corticoide reduz o edema e é antiemético; antieméticos, antiespasmódicos e analgésicos podem permitir que o doente fique em casa.

Obstrução urinária

• Com dor, sépsis ou fístula: derivação urgente, por cateter ureteral interno sob anestesia local ou nefrostomia percutânea (mais pielonefrites); cistostomia suprapúbica na obstrução do colo vesical.
• A intervenção pesa-se contra a probabilidade de resposta do tumor e de recuperação da função renal.

Cistite hemorrágica

• Prevenção: diurese abundante e mesna com a ifosfamida, que neutraliza a acroleína.
• Instalada: manter débito urinário alto; se não chegar, irrigação vesical com formol diluído ou N-acetilcisteína; em último caso, ligadura das artérias hipogástricas, derivação ou cistectomia.

Reações de infusão e libertação de citocinas

• Prevenção com anti-histamínico, hidrocortisona e paracetamol.
• Na reação: parar a perfusão e recomeçar a metade da velocidade quando os sintomas cederem.
• Síndrome de libertação de citocinas grave: suporte intensivo e tocilizumab.