Emergências oncológicas

Neutropenia febril. A quimioterapia mielossupressora reduz a produção medular de neutrófilos; com neutrófilos <500/µL (ou <1000/µL em queda previsível para <500) perde-se a resposta inflamatória, e uma bacteriemia pode progredir para choque em horas. A febre define-se como uma temperatura >=38,3 °C num único registo ou >=38,0 °C sustentada por mais de 1 hora. Os agentes predominantes são bacilos Gram-negativos, com destaque para a Pseudomonas aeruginosa, o que justifica a cobertura antipseudomonas empírica.

Síndrome de lise tumoral. A destruição maciça de células tumorais (espontânea ou pós-tratamento) liberta o conteúdo intracelular: potássio (hipercaliemia, risco de arritmia), fosfato (hiperfosfatemia, que quela cálcio e causa hipocalcemia) e ácidos nucleicos, metabolizados a ácido úrico (hiperuricemia). A precipitação de urato e de fosfato de cálcio nos túbulos renais provoca lesão renal aguda, que agrava todos os distúrbios num ciclo vicioso.

Hipercalcemia maligna. O mecanismo mais comum (cerca de 80%) é a hipercalcemia humoral, por secreção tumoral de PTHrP (peptídeo relacionado com a PTH), típica de carcinomas pavimentocelulares e do rim. Seguem-se a osteólise local (metástases ósseas, mieloma) e, mais raramente, a produção de calcitriol (linfomas). A hipercalcemia causa poliúria osmótica e desidratação, que reduz a filtração glomerular e perpetua a subida do cálcio.

Compressão medular. Metástases do corpo vertebral (mama, próstata, pulmão) invadem o espaço epidural e comprimem a medula, gerando edema vasogénico e isquemia; o défice torna-se irreversível se não for descomprimido a tempo.

Síndrome da veia cava superior. Obstrução do retorno venoso por compressão extrínseca ou trombose, elevando a pressão venosa da cabeça, pescoço e membros superiores, com desenvolvimento de circulação colateral.

Neutropenia febril. É um diagnóstico clínico-laboratorial urgente: hemograma com contagem absoluta de neutrófilos, e antes da 1.ª dose de antibiótico colher duas hemoculturas (incluindo do cateter venoso central, se existir), urocultura e, conforme a clínica, radiografia de tórax. A estratificação de risco usa o score de MASCC: >=21 pontos identifica baixo risco, candidato eventual a antibioterapia oral e ambulatório; <21 é alto risco e obriga a internamento com antibiótico endovenoso.

Síndrome de lise tumoral. Confirma-se pelos critérios de Cairo-Bishop: lise laboratorial exige duas ou mais alterações (ácido úrico, potássio, fosfato elevados ou cálcio diminuído) no período de 3 dias antes a 7 dias após o tratamento; a lise clínica acrescenta lesão renal, arritmia ou convulsão. Monitorizar ionograma, fósforo, cálcio, ácido úrico, creatinina e ECG.

Compressão medular. A tríade de alarme é dor dorsal (frequentemente noturna e progressiva) + défice motor/sensitivo + disfunção esfincteriana (retenção urinária). O exame de eleição é a RM de toda a coluna, idealmente nas primeiras 24 horas, porque as metástases são frequentemente multinível. A dor pode preceder o défice em semanas, o que é a janela de intervenção.

Síndrome da veia cava superior. Clínica de edema da face e pescoço, distensão venosa jugular, circulação colateral na parede torácica e dispneia, agravada com o decúbito. A TC do tórax com contraste define a extensão e a causa; se ainda não houver diagnóstico histológico, obter tecido (biópsia) antes de tratar sempre que a estabilidade clínica o permita, porque orienta a terapêutica.

Hipercalcemia maligna. Corrigir o cálcio para a albumina ou medir o cálcio ionizado; a PTH suprimida distingue a causa maligna do hiperparatiroidismo primário.

Neutropenia febril. A prioridade absoluta é o antibiótico de largo espectro anti-Pseudomonas na primeira hora após a febre, após colheita das culturas mas sem esperar pelos resultados. Opções de monoterapia: piperacilina-tazobactam, cefepima ou um carbapenemo (meropenem). Acrescenta-se vancomicina apenas em contextos específicos (suspeita de infeção de cateter, mucosite grave, instabilidade hemodinâmica, colonização por MRSA). Doentes de baixo risco (MASCC >=21) podem ser candidatos a esquema oral (amoxicilina-clavulanato + fluoroquinolona) com vigilância apertada. Considerar fatores de crescimento (G-CSF) em casos selecionados de alto risco.

Síndrome de lise tumoral. A pedra angular é a hidratação endovenosa vigorosa para manter o débito urinário. Para o ácido úrico: alopurinol na profilaxia de risco intermédio e rasburicase no risco elevado ou na lise já estabelecida (converte o urato em alantoína, mais solúvel; contraindicada no défice de G6PD). Tratar a hipercaliemia como emergência (a alteração que mais rapidamente mata), corrigir a hiperfosfatemia e tratar a hipocalcemia apenas se sintomática. A hemodiálise está indicada na LRA refratária ou na hipercaliemia incontrolável.

Compressão medular. Iniciar dexametasona imediatamente (dose de carga habitual de 16 mg/dia, endovenosa ou oral), sem esperar pela imagem se a suspeita é forte, seguida de tratamento definitivo com radioterapia urgente ou cirurgia descompressiva (preferível quando há instabilidade da coluna, compressão por osso ou necessidade de diagnóstico histológico).

Hipercalcemia maligna. Soro fisiológico endovenoso para reexpandir volume, associado a bisfosfonato (ácido zoledrónico) ou denosumab (útil na doença renal ou refratária a bisfosfonatos); a calcitonina dá uma descida rápida mas transitória nas primeiras 48 horas.

SVCS e tamponamento. SVCS: elevar a cabeceira, tratar a neoplasia de base (radioterapia/quimioterapia) e considerar stent endovascular se sintomas graves. Tamponamento: pericardiocentese de urgência.