Vasculites

Há três mecanismos principais de lesão, e cada um explica a histologia e a serologia que se pedem.

Imunidade celular e granuloma: grandes vasos

• Na arterite de células gigantes a doença começa na adventícia: linfócitos T CD4 entram pelos vasa vasorum, ativam-se e comandam macrófagos e células gigantes. Há duas linhagens em jogo, Th1 (interferão gama) e Th17 (interleucina 17), com sensibilidade diferente ao corticoide.
• O resultado é uma panarterite com células gigantes, proliferação da íntima e fragmentação da lâmina elástica interna, que estreita o lúmen.
• A interleucina 6 é o mediador sistémico da febre, da anemia e da subida da velocidade de sedimentação e da proteína C reativa, e é o alvo do tocilizumab e do sarilumab.
• A arterite de Takayasu tem histologia semelhante, com predileção pelo arco aórtico e pela origem dos seus ramos.

ANCA: pequenos vasos pauci-imunes

• Os ANCA dirigem-se a proteínas dos grânulos do neutrófilo: proteinase 3 (anti-PR3, com padrão citoplasmático na imunofluorescência, c-ANCA) e mieloperoxidase (anti-MPO, com padrão perinuclear, p-ANCA).
• Com o neutrófilo ativado por citocinas (fator de necrose tumoral, interleucina 1), estes antigénios passam para a membrana; o ANCA liga-se, o neutrófilo desgranula, liberta radicais de oxigénio e lesa o endotélio.
• Não há depósitos de imunoglobulinas na parede nem no glomérulo: a lesão é pauci-imune. Na granulomatose com poliangeíte junta-se inflamação granulomatosa necrosante das vias respiratórias.
• O título de ANCA não acompanha fielmente a atividade: há doentes ativos sem ANCA e doentes em remissão com títulos altos durante anos.

Imunocomplexos: púrpura e complemento

• Complexos antigénio-anticorpo formados em excesso de antigénio depositam-se na parede das vénulas, ativam o complemento (sobretudo o C5a, que atrai neutrófilos) e os neutrófilos fragmentam-se na parede: é a vasculite leucocitoclástica, substrato da púrpura palpável.
• O antigénio conhece-se em poucos casos: o do vírus da hepatite B na poliarterite nodosa, o do vírus da hepatite C nas crioglobulinas.
• Na vasculite por IgA depositam-se complexos de IgA na pele, no intestino e no mesângio. Na crioglobulinémica, o fator reumatoide IgM monoclonal liga-se a IgG e ativa a via clássica do complemento, e o C4 fica muito baixo, muitas vezes com C3 normal.

Anticorpos contra a membrana basal

• Na doença anti-membrana basal glomerular os anticorpos dirigem-se ao domínio NC1 da cadeia alfa 3 do colagénio IV, presente no glomérulo e no alvéolo. A imunofluorescência mostra IgG em padrão linear, e não granular.

Causas secundárias a lembrar

Quando pensar em vasculite

• Doença sistémica sem explicação com: púrpura palpável, infiltrados pulmonares com hematúria microscópica, sinusite inflamatória crónica, mononeurite múltipla (neuropatia sensitiva e motora dolorosa e assimétrica de pelo menos dois territórios nervosos), eventos isquémicos sem causa, glomerulonefrite com atingimento de vários órgãos.
• Sintomas gerais comuns a todas: febre, perda de peso, astenia, anorexia, artralgias, mialgias.
• Síndrome pulmão-rim: hemorragia alveolar com glomerulonefrite rapidamente progressiva. Causas principais: vasculites associadas a ANCA e doença anti-membrana basal glomerular; menos vezes lúpus e crioglobulinemia.

Avaliação inicial, em todos

• Hemograma, creatinina, sumário de urina com sedimento (eritrócitos dismórficos, cilindros hemáticos, proteinúria), velocidade de sedimentação e proteína C reativa, provas hepáticas, radiografia do tórax.
• Serologias das hepatites B e C e do VIH.
• Orientados pelo quadro: ANCA por ensaio específico para anti-PR3 e anti-MPO (método de primeira linha segundo a EULAR, aliança europeia de associações de reumatologia), anticorpos anti-membrana basal glomerular, complemento C3 e C4, crioglobulinas, fator reumatoide, anticorpos antinucleares, contagem de eosinófilos, hemoculturas quando há febre.

Confirmar

• Biópsia do tecido atingido: pele, rim, pulmão, seios perinasais, nervo ou músculo. Biopsar um órgão sem sinais de doença rende pouco e evita-se.
• Imagem vascular quando não há tecido acessível: ecografia, angio-RM, angio-TC ou tomografia por emissão de positrões nos grandes vasos; angiografia por cateter para os microaneurismas da poliarterite nodosa.
• Os critérios de classificação (os de 2022 do ACR, colégio americano de reumatologia, com a EULAR) servem para estudos; não se usam para diagnosticar um doente.

Diagnóstico diferencial: o que imita vasculite

• A cocaína com levamisol dá necrose cutânea e ANCA (por vezes contra a elastase do neutrófilo); a granulocitopenia favorece o levamisol.

Princípios

• Retirar o antigénio quando se conhece (suspender o fármaco, tratar a infeção) e tratar a doença de base na vasculite secundária.
• Intensidade proporcional ao risco: órgão ou vida em risco pede indução imediata com corticoide e outro imunossupressor; a vasculite limitada à pele trata-se com o mínimo, e a ciclofosfamida quase nunca se justifica nela.
• Duas fases nas vasculites sistémicas graves: indução da remissão e manutenção.
• Gestão em centro com experiência em vasculites, com nefrologia, pneumologia e oftalmologia por perto.

Prevenir a toxicidade do tratamento

• A ciclofosfamida oral toma-se toda de manhã, com muitos líquidos ao longo do dia, para manter a urina diluída e proteger a bexiga.
• Profilaxia de Pneumocystis jirovecii com cotrimoxazol em quem faz corticoide diário com outro imunossupressor, e em particular com rituximab ou ciclofosfamida. A pneumocistose surge mesmo com leucócitos normais.
• O corticoide nunca se suspende de forma abrupta, nem durante uma infeção.
• Ciclofosfamida e metotrexato são teratogénicos, e a ciclofosfamida pode causar falência ovárica: na mulher em idade fértil isto pesa na escolha.

• O diagnóstico assenta na clínica e confirma-se por imagem ou biópsia (EULAR 2025); o doente com suspeita é referenciado a consulta especializada nas 24 horas seguintes.

Laboratório

• Velocidade de sedimentação muito elevada, habitualmente acima de 50 mm/h, e proteína C reativa elevada; anemia normocrómica; fosfatase alcalina muitas vezes aumentada.
• Creatina cinase normal: ajuda a separar a polimialgia das miopatias.

Imagem

• A ecografia das artérias temporais e axilares é o primeiro exame de imagem na suspeita de arterite de células gigantes (EULAR 2023). O achado típico é o sinal do halo: espessamento hipoecogénico da parede.
• Em alternativa, tomografia por emissão de positrões ou RM das artérias cranianas; para a aorta e os seus ramos, angio-TC, angio-RM ou tomografia por emissão de positrões.

Biópsia da artéria temporal

• Mostra panarterite com células gigantes. A inflamação é segmentar: pede-se um segmento de 3 a 5 cm e cortes seriados, e uma biópsia negativa não exclui.
• Pode continuar positiva até cerca de 14 dias depois de começar o corticoide: não se atrasa o tratamento para a fazer.

Polimialgia reumática

• Não há exame que a confirme: o diagnóstico junta os sintomas típicos, a velocidade de sedimentação ou a proteína C reativa elevadas e a exclusão das doenças que a imitam.
• Pergunta-se sempre pelos sintomas de arterite de células gigantes.

Diagnóstico diferencial

• Arterite de células gigantes: outras causas de cefaleia, de perda visual e de febre no idoso, e a aortite de outras causas (Takayasu, doença relacionada com IgG4, sífilis).
• Polimialgia: artrite reumatoide seronegativa ou outra artropatia inflamatória (o fator reumatoide e o anti-péptido citrulinado são negativos na polimialgia), miopatias, neoplasia, infeção.

Recomendações da EULAR (aliança europeia de associações de reumatologia) de 2025 para a polimialgia reumática e as vasculites de grandes vasos.

Arterite de células gigantes: indução

• Corticoide sem demora quando a suspeita é forte, enquanto se esperam os exames de confirmação: prednisolona 40 a 60 mg por dia, mantida até os sintomas cederem.
• Perda visual aguda: podem considerar-se pulsos de metilprednisolona endovenosa, 0,25 a 1 g por dia até 3 dias, embora o benefício não esteja demonstrado.

Redução do corticoide

• Reduzir para 15 a 20 mg por dia em 2 a 3 meses, com o objetivo de parar em 12 a 18 meses.
• Recidiva major (sinais de isquemia ou inflamação dos grandes vasos com lesão estrutural): volta-se à dose da doença nova. Recidiva minor: sobe-se pelo menos até à última dose eficaz.
• Pequenas subidas da velocidade de sedimentação sem sintomas não obrigam a subir a dose.

Terapêutica adjuvante

• Tocilizumab (anti-recetor da interleucina 6), 162 mg subcutâneos por semana, ou upadacitinib (inibidor das cinases Janus), 15 mg orais por dia: a considerar sobretudo na doença refratária ou recidivante e em quem tem risco alto de efeitos do corticoide. Com eles, o corticoide reduz-se em cerca de 26 semanas.
• O tocilizumab prefere-se no doente com doença cardiovascular, risco de tromboembolismo venoso ou neoplasia prévia; os dois pedem cautela em quem teve diverticulite, pelo risco de perfuração.
• Metotrexato (15 a 20 mg subcutâneos por semana) é a alternativa.
• Sob tocilizumab, a velocidade de sedimentação e a proteína C reativa deixam de servir para medir a atividade.
• A antiagregação e a anticoagulação não se fazem por rotina (EULAR 2018), só com outra indicação.
• Prevenção da osteoporose e vigilância do risco cardiovascular, da glicemia e da pressão arterial em todos.

Polimialgia reumática

• Prednisolona oral 15 a 25 mg por dia, reduzida para 10 mg por dia em 1 a 2 meses, com o objetivo de parar em 1 ano. Na recidiva, volta-se pelo menos à última dose eficaz.
• Adjuvante em doentes selecionados: tocilizumab na doença de início; na recidivante ou refratária, sarilumab (anti-recetor da interleucina 6) de preferência, ou tocilizumab; metotrexato em alternativa.
• O doente é ensinado a reconhecer a cefaleia, a claudicação da mandíbula e os sintomas visuais.

• Suspeita na mulher jovem com pulsos diminuídos, diferença de pressão entre braços e sopros; medir a pressão arterial nos quatro membros.
• Velocidade de sedimentação e proteína C reativa elevadas, anemia ligeira; podem ser normais com doença ativa.
• Imagem faz o diagnóstico: a RM é a modalidade preferida (EULAR 2023), com tomografia por emissão de positrões, angio-TC ou ecografia em alternativa. Mostra espessamento da parede, estenoses longas e afiladas, dilatação pós-estenótica, aneurismas e circulação colateral. Estuda-se a aorta inteira e os seus ramos.
• Raramente há tecido: só quando é preciso operar.
• Diagnóstico diferencial: aortite sifilítica, aortite da doença relacionada com IgG4, espondilartrites, artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal, doenças do tecido conjuntivo.

Recomendações da EULAR (aliança europeia de associações de reumatologia) de 2025.

• Na maioria dos doentes o corticoide pode esperar pela confirmação do diagnóstico, ao contrário da arterite de células gigantes.
• Doença ativa: prednisolona 40 a 60 mg por dia, reduzida para 15 a 20 mg em 2 a 3 meses, com o objetivo de parar em 12 a 18 meses.
• Imunossupressor não biológico em todos, desde o início: metotrexato, azatioprina, micofenolato ou leflunomida.
• Doença recidivante ou refratária apesar dele: tocilizumab ou inibidor do fator de necrose tumoral (infliximab ou adalimumab).
• A recidiva diagnostica-se sobretudo por imagem, que se usa no seguimento de todos os doentes para medir a atividade e o dano.
• Controlar a hipertensão.
• Revascularização (angioplastia ou cirurgia) nas estenoses sintomáticas, na hipertensão renovascular, na insuficiência aórtica moderada a grave e nos aneurismas em crescimento, em fase de remissão estável. A disseção arterial ou a isquemia crítica obrigam a referenciação urgente à cirurgia vascular. A cirurgia aberta tem melhor permeabilidade a longo prazo do que a via endovascular.

• Não há serologia diagnóstica. Leucocitose com neutrofilia em mais de 75%, anemia, velocidade de sedimentação quase sempre elevada. ANCA raramente positivos.
• Serologias das hepatites B e C e do VIH em todos.
• Biópsia de um órgão sintomático, com maior rendimento na pele nodular, no testículo doloroso e no nervo ou músculo: vasculite necrosante com necrose fibrinoide.
• Sem tecido acessível: angiografia por cateter com microaneurismas e estenoses das artérias renais, hepáticas e mesentéricas. A angio-TC e a angio-RM não têm resolução suficiente para estes vasos, e os aneurismas não são exclusivos da doença.
• Diagnóstico diferencial: poliangeíte microscópica (tem glomerulonefrite e ANCA), vasculite crioglobulinémica, granulomatose eosinofílica com poliangeíte (eosinofilia marcada), endocardite, embolia de colesterol, displasia fibromuscular.

• Formas menos graves: corticoide isolado.
• Formas graves (rim, tubo digestivo, coração, sistema nervoso): corticoide com ciclofosfamida.
• Associada à hepatite B: antivírico, que trata a infeção e a vasculite, combinado em algumas séries com corticoide e plasmaférese, limitando a imunossupressão prolongada que agravaria a infeção.
• Controlar a hipertensão reduz as complicações renais, cardíacas e neurológicas.
• Défice de adenosina desaminase 2: inibidor do fator de necrose tumoral, e não o esquema clássico.

Critérios clínicos (Associação Americana do Coração)

Febre de pelo menos 5 dias e pelo menos 4 dos 5 sinais principais: conjuntivite, alterações dos lábios e da boca, alterações das extremidades, exantema polimorfo, adenopatia cervical de pelo menos 1,5 cm.

• Com 4 sinais, sobretudo com eritema e edema das mãos e dos pés, o diagnóstico pode fazer-se ao 4.º dia de febre.
• Com dilatação coronária, aceitam-se menos de 4 sinais.

Kawasaki incompleto

Considera-se em duas situações:

• febre de pelo menos 5 dias com 2 ou 3 sinais principais;
• lactente com febre de 7 ou mais dias sem outra explicação, mesmo sem outros sinais.

Pedem-se então proteína C reativa e velocidade de sedimentação:

• proteína C reativa de 3,0 mg/dL (30 mg/L) ou mais e/ou velocidade de sedimentação de 40 mm/h ou mais: trata-se se houver 3 ou mais critérios laboratoriais, ou ecocardiograma alterado;
• abaixo destes valores: reavaliação clínica e laboratorial seriada enquanto a febre durar, e ecocardiograma se aparecer descamação típica.

Ecocardiograma

• Ao diagnóstico e repetido 1 a 2 semanas e 4 a 6 semanas depois do tratamento, nos casos sem complicações; com mais frequência nos doentes de alto risco.
• As coronárias medem-se pelo valor z ajustado à superfície corporal: dilatação de 2 a menos de 2,5; aneurisma pequeno de 2,5 a menos de 5; médio de 5 a menos de 10; grande ou gigante com 10 ou mais, ou diâmetro de 8 mm ou mais.
• Um ecocardiograma normal não exclui a doença.

Diagnóstico diferencial

• Escarlatina, sarampo, adenovírus e outras viroses, síndrome do choque tóxico, mononucleose infeciosa, síndrome de Stevens-Johnson e outras reações a fármacos, artrite idiopática juvenil sistémica, síndrome inflamatória multissistémica associada ao SARS-CoV-2.

Tratamento inicial

• Imunoglobulina endovenosa 2 g/kg numa perfusão única, habitualmente em 10 a 12 horas, logo que o diagnóstico se faça e dentro dos primeiros 10 dias de febre. Depois do 10.º dia ainda se dá se a febre persistir sem outra explicação ou houver aneurismas, com inflamação ativa.
• Ácido acetilsalicílico em dose anti-inflamatória (30 a 50 mg/kg/dia na Europa e no Japão; 80 a 100 mg/kg/dia nos Estados Unidos, sem que uma seja superior à outra) até 48 a 72 horas sem febre; depois dose antiagregante de 3 a 5 mg/kg/dia, até às 4 a 6 semanas se as coronárias estiverem normais, e por tempo indeterminado se não estiverem.
• Evitar o ibuprofeno, que antagoniza o efeito antiagregante do ácido acetilsalicílico; para a febre, paracetamol.
• Sob ácido acetilsalicílico há risco de síndrome de Reye com gripe ou varicela: vacina da gripe inativada.
• As vacinas vivas (sarampo, parotidite e rubéola; varicela) adiam-se 11 meses depois da imunoglobulina.

Resistência à imunoglobulina

• Febre persistente ou que volta pelo menos 36 horas depois do fim da perfusão: acontece em 10 a 20%, e estes doentes têm mais lesão coronária.
• Opções: segunda dose de imunoglobulina de 2 g/kg, infliximab ou corticoide. Os pulsos de metilprednisolona são uma alternativa a considerar, com evidência fraca.

Alto risco coronário

• Idade inferior a 6 meses ou valor z de 2,5 ou mais na descendente anterior ou na coronária direita ao diagnóstico (Associação Americana do Coração, 2024): pode intensificar-se o tratamento inicial, juntando corticoide ou infliximab à imunoglobulina.

Aneurismas

• Valor z de 10 ou mais, ou aneurisma em crescimento rápido: anticoagulação com heparina de baixo peso molecular ou varfarina (INR 2 a 3) além do ácido acetilsalicílico em dose baixa, e seguimento em cardiologia pediátrica para toda a vida.

Serologia

• ANCA por ensaio específico para anti-PR3 e anti-MPO como método de primeira linha (EULAR 2022). O anti-PR3 é muito específico da granulomatose com poliangeíte; está presente em cerca de 90% dos doentes com doença ativa e em só 60 a 70% fora dela.
• ANCA negativo não exclui: até 20% das granulomatoses não os têm.
• ANCA positivo não chega: há falsos positivos em infeções (endocardite), neoplasias, doenças autoimunes, fármacos e cocaína com levamisol.
• Na forma eosinofílica, eosinofilia acima de 1000/µL em mais de 80% e IgE elevada em cerca de 70%.

Biópsia

• Confirma o diagnóstico. Rim: glomerulonefrite necrosante com crescentes, pauci-imune na imunofluorescência. Pulmão: vasculite granulomatosa necrosante, com o maior rendimento na granulomatose. Vias aéreas superiores: inflamação granulomatosa com necrose, nem sempre com vasculite.
• Não se espera pela biópsia para começar o tratamento se o quadro for compatível e o ANCA anti-PR3 ou anti-MPO for positivo (KDIGO 2021, iniciativa para a melhoria dos resultados da doença renal a nível mundial).

Extensão

• Creatinina, sedimento urinário, proteinúria, TC do tórax, avaliação otorrinolaringológica e oftalmológica.
• Ecocardiograma em todos os doentes com a forma eosinofílica, porque o coração muda o tratamento.

Diagnóstico diferencial

• Doença anti-membrana basal glomerular, lúpus, crioglobulinemia, endocardite, tuberculose e micoses, linfoma de células NK/T nasal (doença destrutiva da linha média), lesões da linha média por cocaína, policondrite recidivante.

Recomendações da EULAR (aliança europeia de associações de reumatologia) de 2022.

Granulomatose com poliangeíte e poliangeíte microscópica: indução

• Prefere-se o rituximab à ciclofosfamida na doença recidivante e em quem quer ter filhos, porque não tem a toxicidade gonadal nem vesical da ciclofosfamida.
• Corticoide: prednisolona oral 50 a 75 mg por dia, conforme o peso, reduzida por etapas até 5 mg por dia aos 4 a 5 meses. Os pulsos de metilprednisolona endovenosa são prática comum na doença grave, sem evidência forte.
• Avacopan (antagonista do recetor do C5a, 30 mg duas vezes por dia), com rituximab ou ciclofosfamida, pode considerar-se para reduzir muito a exposição ao corticoide; para-se ao fim de 6 a 12 meses.
• Plasmaférese: pode considerar-se se a creatinina estiver acima de 300 µmol/L (cerca de 3,4 mg/dL) por glomerulonefrite ativa; não se usa por rotina na hemorragia alveolar.

Manutenção

• Rituximab depois da indução com rituximab ou ciclofosfamida; azatioprina ou metotrexato em alternativa.
• Duração de 24 a 48 meses depois da remissão da doença de novo; mais tempo nos doentes que recidivaram ou com risco alto de recidiva.
• O cotrimoxazol, além da profilaxia de Pneumocystis, reduz as recidivas das vias aéreas superiores, mas nunca trata sozinho doença de outros órgãos.

Granulomatose eosinofílica com poliangeíte

• Órgão ou vida em risco (coração, rim, sistema nervoso, tubo digestivo): corticoide em dose alta com ciclofosfamida; rituximab em alternativa.
• Sem órgão em risco: corticoide. A asma limita muitas vezes a redução.
• Doença recidivante ou refratária sem órgão em risco: mepolizumab (anti-interleucina 5), que também se usa na manutenção destas formas.
• Manutenção depois de doença grave: metotrexato, azatioprina, mepolizumab ou rituximab.

Vigilância

• As decisões baseiam-se na avaliação clínica e não no título de ANCA: uma subida do ANCA, por si, não justifica aumentar a imunossupressão.

• Anticorpos anti-membrana basal glomerular no soro, por ensaio dirigido ao domínio NC1 da cadeia alfa 3. Pedem-se sempre também os ANCA.
• Biópsia renal urgente: glomerulonefrite necrosante com crescentes e IgG em padrão linear ao longo da membrana basal na imunofluorescência. Confirma e dá prognóstico.
• O tratamento não espera pela biópsia quando a suspeita é alta; a biópsia pode fazer-se depois de começar.
• Diagnóstico diferencial da síndrome pulmão-rim: vasculites associadas a ANCA (pauci-imunes), lúpus e crioglobulinemia (depósitos granulares, complemento baixo).

• Plasmaférese, corticoide e ciclofosfamida em todos (KDIGO 2021). A plasmaférese remove os anticorpos circulantes; nas formas menos graves costumam bastar 8 a 10 sessões, e mantém-se até os anticorpos deixarem de se detetar.
• A única exceção é o doente que já está em diálise à apresentação, com 100% de crescentes ou mais de 50% de esclerose glomerular global na biópsia e sem hemorragia pulmonar: aí a recuperação renal é tão improvável que o risco da imunossupressão intensa não se justifica. Com hemorragia pulmonar trata-se sempre.
• Começa-se logo que há suspeita forte, sem esperar pela confirmação.
• Não precisa de manutenção, porque raramente recidiva. A exceção são os duplamente positivos, que fazem manutenção como nas vasculites associadas a ANCA.
• Pior prognóstico renal com mais de 50% de crescentes com fibrose, creatinina acima de 5 a 6 mg/dL, oligúria ou necessidade de diálise à apresentação.
• Transplante renal só 6 meses depois e com os anticorpos indetetáveis.

• Na criança o diagnóstico é clínico: púrpura ou petéquias com predomínio nos membros inferiores e pelo menos um de artrite ou artralgias, dor abdominal, depósitos de IgA na histologia, atingimento renal (critérios de classificação pediátricos europeus).
• Laboratório: leucocitose ligeira, plaquetas normais, complemento normal, IgA sérica elevada em cerca de metade.
• Sumário de urina e pressão arterial em todos, ao diagnóstico e durante o seguimento.
• Biópsia cutânea na dúvida (vasculite leucocitoclástica com IgA e C3); no adulto a biópsia é a regra, e a biópsia renal faz-se quando há proteinúria persistente, função renal alterada ou nefrite rapidamente progressiva.
• Diagnóstico diferencial: trombocitopenia imune (plaquetas baixas), meningococemia (púrpura com febre e mau estado geral), outras causas de abdómen agudo, vasculite cutânea por fármaco ou infeção.

• A maioria recupera por completo só com suporte: hidratação e analgesia.
• O corticoide (prednisona cerca de 1 mg/kg/dia, com redução conforme a resposta) alivia a dor abdominal, as artralgias e o edema, mas não trata a pele nem a nefrite, não encurta a doença nem evita recidivas. Não se usa para prevenir a nefrite em quem só tem doença extrarrenal (KDIGO 2025).
• Vigilância da urina ao diagnóstico e depois pelo menos mensal durante 6 meses na criança, com a pressão arterial (KDIGO 2025).
• Nefrite grave ou rapidamente progressiva: corticoide e outro imunossupressor, orientados pela biópsia renal, com nefrologia.
• Prognóstico excelente na criança: mortalidade excecional, 1 a 5% evoluem para doença renal terminal, recidivas em 10 a 40%. É a nefrite que decide o prognóstico a longo prazo.

• Crioglobulinas circulantes são o achado fundamental.
• Fator reumatoide quase sempre positivo, útil quando as crioglobulinas não se detetam.
• Hipocomplementemia em cerca de 90%, com C4 muito baixo e C3 normal ou pouco baixo; velocidade de sedimentação elevada e anemia frequentes.
• Anticorpos e ARN do vírus da hepatite C em todos.
• Diagnóstico diferencial: poliarterite nodosa, que partilha a neuropatia, as artralgias, a púrpura e a associação às hepatites; outras vasculites de pequenos vasos e o lúpus.

• Associada à hepatite C: antivíricos de ação direta são a primeira linha. A vasculite melhora com a eliminação do vírus, e descem as crioglobulinas, a IgM e o fator reumatoide.
• Rituximab na vasculite ativa, com o antivírico, ou isolado quando o antivírico falhou, não é tolerado ou está contraindicado.
• O corticoide dá melhoria transitória, mas resposta completa em apenas 7%.
• A glomerulonefrite é o principal sinal de mau prognóstico: 15% destes doentes chegam a doença renal terminal.

• Diagnóstico clínico: não há exame laboratorial, de imagem ou histológico específico, e o quadro completo pode levar meses ou anos a juntar-se.

Critérios internacionais para a doença de Behçet (2014)

• 4 pontos ou mais classificam a doença. A afta oral não é obrigatória: vale 2 pontos como qualquer outro critério major, e o doente sem aftas pode somar 4 com, por exemplo, lesões oculares e úlceras genitais.
• Nos critérios de 1990 do grupo internacional de estudo, que continuam em uso a par destes, a aftose oral recorrente é obrigatória e junta-se-lhe 2 de 4 (úlceras genitais, lesões oculares, lesões cutâneas, patergia). Os de 2014 ganham sensibilidade (94,8% contra 85,0%) e perdem alguma especificidade (90,5% contra 96,0%).

Exames

• O laboratório só mostra inflamação inespecífica (leucocitose, velocidade de sedimentação e proteína C reativa elevadas).
• Observação oftalmológica com fundoscopia e, se preciso, angiografia fluoresceínica. RM cerebral e venografia por RM na suspeita neurológica. Endoscopia no atingimento digestivo. Angio-TC do tórax na hemoptise e antes de anticoagular, para excluir aneurisma da artéria pulmonar.

Diagnóstico diferencial

• Aftas recorrentes: estomatite aftosa recidivante isolada, doença inflamatória intestinal, doença celíaca, lúpus, herpes.
• Úlceras intestinais: doença de Crohn, úlceras por anti-inflamatórios, tuberculose.
• Uveíte: sífilis, tuberculose, sarcoidose.

Recomendações da EULAR (aliança europeia de associações de reumatologia) de 2025. A novidade é o uso precoce de anticorpos monoclonais contra o fator de necrose tumoral (infliximab, adalimumab) no atingimento de órgão ou com risco de vida.

• Trombose venosa: é a imunossupressão que trata a parede do vaso. O anticoagulante só se acrescenta se o risco hemorrágico for baixo e tiver sido excluído aneurisma da artéria pulmonar.
• Aneurisma da artéria pulmonar com risco de hemorragia grave: prefere-se a embolização à cirurgia aberta. Os procedimentos vasculares necessários não se atrasam depois de iniciado o tratamento médico.
• Antes de um anti-fator de necrose tumoral, rastrear tuberculose latente e hepatites víricas.
• A doença tende a atenuar-se com os anos; fora do atingimento neurológico e dos grandes vasos, a esperança de vida é normal. Os aneurismas da artéria pulmonar têm mortalidade de 20 a 25% aos 5 anos.