Vasculites

A lesão vascular resulta de mecanismos imunopatológicos distintos consoante o calibre, o que explica a serologia e a histologia examináveis.

Vasculites de grandes vasos (imunidade celular). Na ACG e na Takayasu predomina uma resposta mediada por células T (Th1/Th17) e macrófagos, com formação de granulomas e células gigantes multinucleadas na parede arterial. A inflamação da adventícia e da média destrói a lâmina elástica interna, gerando estenoses, oclusões e, na Takayasu, dilatações aneurismáticas. A interleucina-6 é central, o que fundamenta o uso de tocilizumab.

Vasculites de médios vasos (imunocomplexos/necrose fibrinoide). Na PAN há inflamação necrosante segmentar com necrose fibrinoide da média, formação de microaneurismas e enfartes. A associação ao VHB aponta para deposição de imunocomplexos víricos. Caracteristicamente poupa o pulmão e não se associa a glomerulonefrite (atinge artérias renais, não glomérulos), nem a ANCA.

Vasculites de pequenos vasos associadas a ANCA (pauci-imunes). Os ANCA (anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos) ativam neutrófilos pré-estimulados, promovendo desgranulação, libertação de espécies reativas de oxigénio e NETs, com lesão endotelial. Dois padrões: c-ANCA/anti-PR3, associado sobretudo à GPA, e p-ANCA/anti-MPO, associado à MPA e a parte da EGPA. A histologia é pauci-imune (escassez de depósitos imunes), com granulomas na GPA e EGPA e infiltrado eosinofílico e asma na EGPA.

Vasculites por imunocomplexos. Na vasculite por IgA depositam-se imunocomplexos de IgA1 na parede e no mesângio; na crioglobulinémica (associada a VHC), crioglobulinas precipitam e ativam o complemento. A histologia típica é a vasculite leucocitoclástica (fragmentação nuclear dos neutrófilos), substrato da púrpura palpável.

O diagnóstico integra o padrão clínico por calibre, a serologia e a confirmação por biópsia ou imagem. Os critérios ACR/EULAR 2022 existem para classificação (investigação), não para diagnóstico individual, mas sistematizam os elementos-chave.

Sinais de alarme transversais: púrpura palpável, mononeurite múltipla, glomerulonefrite rapidamente progressiva, síndrome pulmão-rim (hemorragia alveolar difusa + glomerulonefrite) e sintomas constitucionais com elevação marcada dos reagentes de fase aguda.

Grandes vasos. Na ACG suspeitar em doente com mais de 50 anos com cefaleia de novo, claudicação mandibular, hipersensibilidade do couro cabeludo, sintomas visuais e VS muito elevada (frequentemente acima de 50 mm/h), muitas vezes com polimialgia reumática associada. Confirmação por biópsia da artéria temporal (pode mostrar arterite granulomatosa; a inflamação é segmentar, pelo que uma biópsia negativa não afasta) ou por ecografia (sinal do halo) e outros exames de imagem. Na Takayasu, angio-TC/angio-RM ou PET mostram espessamento parietal e estenoses; a clínica inclui assimetria de pulsos e de tensão arterial.

Médios vasos. Na PAN, a angiografia revela microaneurismas e estenoses (mesentéricos, renais); pesquisar VHB. ANCA e envolvimento glomerular são caracteristicamente ausentes.

Pequenos vasos. Pedir ANCA por imunofluorescência + ELISA (anti-PR3, anti-MPO). A biópsia do órgão afetado (rim, pele, pulmão, nervo) confirma: pauci-imune nas associadas a ANCA. Na EGPA valorizar asma, eosinofilia e infiltrados. Na vasculite crioglobulinémica, doseamento de crioglobulinas, complemento baixo (C4) e VHC. Na vasculite por IgA, o quadro clínico (púrpura, artralgias, dor abdominal, nefrite) costuma bastar; a biópsia mostra depósitos de IgA.

Em todos os casos, avaliar a extensão de órgão (função renal e sedimento urinário, radiografia/TC de tórax, exame neurológico) determina a gravidade e a urgência terapêutica.

O tratamento das vasculites sistémicas organiza-se em indução de remissão e manutenção, com intensidade ajustada à gravidade. As recomendações atuais são as EULAR 2022 (atualização) e as guidelines ACR/Vasculitis Foundation 2021.

Vasculites associadas a ANCA (GPA, MPA). Na doença que ameaça órgão ou a vida, a indução faz-se com glucocorticoides em dose alta associados a rituximab ou ciclofosfamida (rituximab preferido em muitos cenários, sobretudo recidiva, doença por PR3 e desejo de preservar fertilidade). O antagonista do recetor C5a avacopan permite reduzir rapidamente e poupar glucocorticoide (usado durante 6 a 12 meses). Recomenda-se desmame rápido do glucocorticoide (alvo aproximado de 5 mg/dia de prednisolona por volta dos 4 a 5 meses). Na doença grave com creatinina muito elevada ou hemorragia alveolar, considerar plasmaférese em casos selecionados. A manutenção faz-se preferencialmente com rituximab (alternativa: azatioprina).

EGPA. Glucocorticoide é a base; nas formas graves associa-se rituximab ou ciclofosfamida. Na doença não grave/refratária, o mepolizumab (anti-IL-5) é uma opção poupadora de corticoide.

Vasculites de grandes vasos. Na ACG o princípio de ouro é iniciar glucocorticoide de imediato perante suspeita, sem esperar pela biópsia, para prevenir a perda visual; na presença de sintomas visuais usam-se doses altas (frequentemente endovenosas). O tocilizumab (anti-IL-6) é poupador de corticoide e reduz recidivas. Na Takayasu, glucocorticoide com poupadores (metotrexato, tocilizumab) e revascularização eletiva quando indicada.

PAN. Glucocorticoide com ou sem ciclofosfamida nas formas graves; se associada a VHB, combinar antivírico e plasmaférese, limitando a imunossupressão prolongada.

Formas por imunocomplexos. A vasculite por IgA do adulto grave (nefrite) pode exigir corticoide; a crioglobulinémica por VHC trata-se sobretudo com antivíricos de ação direta, reservando rituximab para doença grave.