Síndrome de Sjögren

A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune sistémica em que ocorre infiltração linfocítica (predominantemente linfócitos T CD4+ e agregados de linfócitos B) das glândulas exócrinas, com destruição progressiva do parênquima glandular e consequente hipofunção secretora. O resultado clínico nuclear é a síndrome sicca:

• Xeroftalmia: olho seco por hipolacrimia, que evolui para queratoconjuntivite seca. Traduz-se em sensação de areia ou corpo estranho, ardor, fotofobia e, nos casos avançados, lesão da superfície ocular.
• Xerostomia: boca seca por hipossalivação, com dificuldade na deglutição de alimentos secos, necessidade de ingerir líquidos, cáries dentárias de rápida progressão, candidíase oral e tumefação parotídea recorrente.

Classifica-se em duas formas:

• Primária: exocrinopatia autoimune isolada, sem outra doença do tecido conjuntivo associada.
• Secundária: surge no contexto de outra doença autoimune estabelecida, mais frequentemente artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistémico, mas também esclerose sistémica e colangite biliar primária (antiga cirrose biliar primária).

A doença predomina claramente no sexo feminino (razão aproximada de 9:1) e tem um pico de apresentação na meia-idade (quarta a sexta décadas), embora possa surgir em qualquer idade. A base fisiopatológica combina ativação policlonal de linfócitos B, produção de autoanticorpos e um papel central do interferão e da estimulação glandular crónica. Esta hiperatividade B sustentada é a ligação mecanicista para a complicação mais temida, o linfoma. Do ponto de vista de enquadramento no PNA (tema de relevância B), interessa sobretudo integrar o quadro sicca com a serologia e situar a doença como diagnóstico diferencial de olho e boca secos e de tumefação parotídea bilateral.

A complicação mais relevante e distintiva é o risco aumentado de linfoma, sobretudo o linfoma B da zona marginal do tipo MALT (frequentemente parotídeo). O risco relativo é muito superior ao da população geral e resulta da estimulação crónica e hiperatividade dos linfócitos B. Sinais de alarme que devem motivar investigação incluem:

• Tumefação parotídea persistente ou assimétrica.
• Linfadenopatia ou esplenomegalia.
• Crioglobulinemia, hipocomplementemia (C4 baixo) e componente monoclonal.
• Púrpura e queda dos títulos de fator reumatoide previamente elevado.

Além do risco linfoproliferativo, a doença cursa com manifestações extraglandulares que condicionam o prognóstico:

• Articulares: artralgia e artrite não erosiva.
• Cutâneas: xerose, púrpura e vasculite cutânea (frequentemente associada a crioglobulinas).
• Fenómeno de Raynaud.
• Pulmonares: doença intersticial e bronquiolite.
• Renais: sobretudo nefrite tubulointersticial, com possível acidose tubular renal distal (hipocaliémia, nefrocalcinose).
• Neurológicas: neuropatia periférica, incluindo neuropatia sensitiva e das pequenas fibras.
• Hematológicas: citopenias.

Uma consideração obstétrica de grande rendimento: a presença de anti-Ro/SSA (e anti-La/SSB) associa-se a lúpus neonatal e, de forma crítica, a bloqueio auriculoventricular congénito no feto, por passagem transplacentária dos anticorpos.

O prognóstico global é favorável na doença limitada às glândulas, mas agrava-se com o envolvimento sistémico e, sobretudo, com o desenvolvimento de linfoma, o que justifica a vigilância clínica mantida.

Orientação terapêutica breve e atual. A abordagem é sintomática nas manifestações glandulares e escalonada nas sistémicas, seguindo as recomendações EULAR 2019 para o tratamento da síndrome de Sjögren (Ramos-Casals et al., publicadas em 2020; confirmadas por WebSearch). O tratamento organiza-se em torno do triplo sintomático (secura, fadiga e dor) e depois do atingimento sistémico.

Xeroftalmia (medidas locais, primeira linha).

• Substitutos das lágrimas (lágrimas artificiais) e géis/pomadas lubrificantes.
• Medidas ambientais e higiene palpebral.
• Em doença mais grave: corticosteroides tópicos em ciclos curtos, ciclosporina tópica e soro autólogo.

Xerostomia.

• Estimulação salivar não farmacológica e substitutos da saliva.
• Higiene oral rigorosa, fluoretos e vigilância dentária pela propensão a cáries; tratar candidíase.
• Agonistas muscarínicos orais, pilocarpina ou cevimelina, quando há função glandular residual (evidência de melhoria do fluxo salivar em ensaios); atenção a contraindicações como asma não controlada, glaucoma de ângulo estreito e patologia cardíaca relevante.

Doença sistémica.

• Hidroxicloroquina: usada sobretudo para manifestações articulares e cutâneas e fadiga, embora a evidência de eficácia seja modesta (ensaio aleatorizado sem benefício claro no desfecho primário).
• Glucocorticoides orais e imunossupressores (metotrexato, azatioprina, micofenolato) reservados para atingimento sistémico ativo.
• Rituximab e outras terapêuticas biológicas ponderados em manifestações graves ou refratárias.

Gravidez e planeamento. Na doente com anti-Ro/SSA que planeia engravidar, é essencial a vigilância fetal do ritmo cardíaco pelo risco de bloqueio auriculoventricular congénito, com seguimento em articulação com obstetrícia.

Diagnóstico diferencial da tumefação parotídea/secura que não deve ser esquecido: infeções virais (incluindo VIH e hepatite C, que podem mimetizar), sarcoidose, doença relacionada com IgG4 e efeitos de fármacos anticolinérgicos.