Musculo-esquelética›Lúpus eritematoso sistémico e Síndrome do anticorpo antifosfolipídicoPublicado (Premium)
Lúpus eritematoso sistémico e Síndrome do anticorpo antifosfolipídico
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 18 perguntas neste tema
Em resumo
O lúpus eritematoso sistémico é a doença autoimune multissistémica em que autoanticorpos dirigidos a antigénios nucleares e os imunocomplexos que formam lesam a pele, as articulações, as serosas, o sangue, o rim e o sistema nervoso. Nove em cada dez doentes são mulheres em idade fértil, e a doença evolui por surtos e remissões.
Apresenta-se com cansaço, artralgias ou artrite não erosiva, eritema malar fotossensível, úlceras orais, serosite e citopenias; a nefrite é a manifestação que mais pesa no prognóstico e é muitas vezes silenciosa, pelo que se procura com análise de urina em todos os doentes. O diagnóstico junta a clínica aos anticorpos: os antinucleares rastreiam e, se negativos, tornam o lúpus muito improvável; o anti-DNA de cadeia dupla e o anti-Sm são específicos, e o anti-DNA a subir com o complemento a descer acompanha a atividade.
O tratamento assenta na hidroxicloroquina para todos, no corticoide apenas como ponte e retirado até 5 mg por dia ou menos, e na introdução precoce de imunossupressores ou biológicos (belimumab, anifrolumab) para o poupar. A nefrite proliferativa pede biópsia e indução com micofenolato ou ciclofosfamida em dose baixa, com belimumab ou inibidor da calcineurina associados, mantida pelo menos 3 anos.
A síndrome antifosfolipídica é uma trombofilia autoimune adquirida: trombose venosa ou arterial, ou morbilidade obstétrica, com anticorpos antifosfolipídicos persistentes (anticoagulante lúpico, anticardiolipina, anti-beta-2-glicoproteína I). Pode ser primária ou acompanhar o lúpus. Trata-se com antagonista da vitamina K de longa duração depois da primeira trombose, e com ácido acetilsalicílico e heparina na gravidez.
O que não se pode falhar: a nefrite por pesquisar, a infeção tomada por surto no doente imunodeprimido, o anticoagulante oral direto num doente triplo-positivo ou com trombose arterial, e uma síndrome antifosfolipídica diagnosticada com um único doseamento positivo.
- Doença autoimune crónica em que a lesão dos órgãos começa por autoanticorpos que se ligam aos tecidos e por imunocomplexos que ativam o complemento.
- 90% dos doentes são mulheres em idade fértil; a prevalência e a gravidade são maiores nas mulheres de ascendência africana.
- Os autoanticorpos surgem, na maioria, anos antes do primeiro sintoma.
- Evolui por surtos e remissões; a remissão completa e sustentada sem tratamento é rara.
Formas cutâneas
- Lúpus cutâneo agudo: eritema malar em asa de borboleta, fotossensível, que poupa os sulcos nasogenianos; acompanha muitas vezes o surto sistémico.
- Lúpus cutâneo subagudo: placas eritematosas descamativas psoriasiformes ou anulares, muito fotossensíveis, na maioria com anti-Ro.
- Lúpus discoide: a forma crónica mais frequente, com placas de bordo eritematoso e centro atrófico e despigmentado que deixa cicatriz e alopecia definitiva. Só 5% dos doentes com lúpus discoide têm lúpus sistémico; entre os doentes com lúpus sistémico, cerca de 20% têm lesões discoides.
Lúpus induzido por fármacos
- Anticorpos antinucleares com febre, artralgias ou artrite, serosite ou exantema, surgidos durante um tratamento.
- Fármacos mais implicados: procainamida, hidralazina, isoniazida, minociclina, propiltiouracilo, clorpromazina, carbamazepina, fenitoína, sulfassalazina, hidroclorotiazida, alguns inibidores da enzima de conversão da angiotensina e bloqueadores beta, e os inibidores do fator de necrose tumoral e dos interferões.
- Menos predomínio feminino, raramente atinge o rim ou o cérebro, raramente tem anti-DNA de cadeia dupla e associa-se a anti-histona; resolve em semanas depois de suspender o fármaco.
Predisposição
- Doença poligénica: dezenas de variantes, cada uma com pouco peso, e sobretudo alelos HLA de classe II.
- Defeitos raros de um só gene dão risco muito alto: défice homozigótico dos componentes precoces do complemento (C1q, C2, C4) e mutações do TREX1, uma nuclease do ADN. O complemento precoce é protetor, porque limpa os restos apoptóticos; quando falta, os antigénios nucleares ficam expostos.
- O sexo feminino é permissivo: o estradiol aumenta a ativação e a sobrevida dos linfócitos autorreativos. A síndrome de Klinefelter (XXY) aumenta o risco.
Desencadeantes
- Luz ultravioleta, que desencadeia surtos em cerca de 70% dos doentes, por aumentar a apoptose dos queratinócitos.
- Infeções (o vírus Epstein-Barr, por mimetismo molecular), fármacos, tabaco e exposição prolongada a sílica.
Da perda de tolerância à lesão
| etapa | o que acontece |
|---|---|
| Excesso de antigénio | apoptose, armadilhas extracelulares dos neutrófilos e depuração deficiente expõem ADN, nucleossomas e ribonucleoproteínas |
| Imunidade inata | as células dendríticas plasmocitoides reconhecem os ácidos nucleicos por recetores do tipo Toll e produzem interferão do tipo I; a assinatura do interferão existe em 50 a 80% dos doentes |
| Imunidade adaptativa | linfócitos B estimulados pelo fator de ativação das células B (BAFF) e linfócitos T auxiliares desviados de funções reguladoras produzem autoanticorpos em quantidade |
| Lesão | os imunocomplexos depositam-se (glomérulo, pele, vasos), ativam a via clássica do complemento, com consumo de C3 e C4, e recrutam células inflamatórias; a inflamação crónica acaba em fibrose |
- É esta cadeia que justifica os alvos terapêuticos: o belimumab bloqueia o BAFF e o anifrolumab o recetor do interferão do tipo I.
- O anti-DNA de cadeia dupla é diretamente nefritogénico, e por isso sobe com a nefrite.
| sistema | o que aparece |
|---|---|
| Geral | cansaço, febre, emagrecimento, mialgias; o cansaço é quase constante |
| Articular | poliartrite intermitente das mãos, punhos e joelhos, não erosiva; deformidades em só 10%, redutíveis (artropatia de Jaccoud); dor persistente numa só articulação (anca, joelho, ombro) sob corticoide sugere necrose avascular |
| Pele e mucosas | eritema malar, fotossensibilidade, lúpus subagudo ou discoide, úlceras orais ou nasais (parecidas com aftas, dolorosas ou não), alopecia não cicatricial, fenómeno de Raynaud, vasculite cutânea |
| Serosas | pleurite com ou sem derrame (a manifestação pulmonar mais frequente), pericardite (a manifestação cardíaca mais frequente, raramente com tamponamento) |
| Sangue | anemia de doença crónica (a mais frequente), hemolítica autoimune com Coombs direto positivo, linfopenia (a leucopenia do lúpus é quase sempre linfopenia), trombocitopenia; anemia hemolítica com trombocitopenia é a síndrome de Evans |
| Rim | nefrite, muitas vezes assintomática: proteinúria, hematúria, cilindros, hipertensão |
| Sistema nervoso | disfunção cognitiva (a forma difusa mais frequente), cefaleia, convulsões, psicose, estado confusional, mielite, acidente vascular cerebral, neuropatias |
| Coração e pulmão | miocardite, endocardite de Libman-Sacks (vegetações fibrinosas, sobretudo mitral e aórtica), pneumonite, hemorragia alveolar, doença intersticial, síndrome do pulmão encolhido, hipertensão pulmonar |
| Digestivo | náuseas, dor abdominal difusa por peritonite autoimune ou vasculite mesentérica, aminotransferases elevadas no surto |
| Olho | síndrome seca e conjuntivite, benignas; vasculite retiniana e nevrite ótica, que podem cegar em dias |
- A artrite com erosões e critérios das duas doenças é a sobreposição com a artrite reumatoide.
- A mielite e a vasculite mesentérica são emergências que pedem imunossupressão imediata.
O diagnóstico é clínico, apoiado nos anticorpos. Os critérios de classificação foram feitos para estudos; ajudam a estimar a probabilidade, mas não substituem o juízo clínico.
Autoanticorpos
| anticorpo | frequência no lúpus | o que diz |
|---|---|---|
| Antinucleares | mais de 95% | o melhor rastreio; imunofluorescência negativa repetida torna o lúpus improvável; positivos também em infeções, noutras doenças autoimunes e em pessoas saudáveis |
| Anti-DNA de cadeia dupla | cerca de 60 a 70% | específico em título alto; sobe antes do surto, sobretudo de nefrite, quando o complemento desce |
| Anti-Sm | cerca de 25% | muito específico, pouco sensível, não segue a atividade |
| Anti-U1-RNP | cerca de 40% | não específico; título alto sugere doença mista do tecido conjuntivo |
| Anti-Ro (SSA) e anti-La (SSB) | cerca de 30% e 10% | lúpus subagudo, síndrome seca, lúpus neonatal com bloqueio cardíaco congénito; menos nefrite |
| Anti-histona | frequente | mais frequente no lúpus induzido por fármacos |
| Antifosfolipídicos | cerca de um terço | trombose, perdas fetais, trombocitopenia |
| Anti-P ribossomal | cerca de 20% | associado a psicose ou depressão do lúpus |
- Complemento: C3 e C4 baixos na doença ativa. Segue-se com o anti-DNA; C3 a descer com anti-DNA a subir antecipa o surto.
Exames de base
- Hemograma, creatinina, análise de urina com sedimento e razão proteína sobre creatinina em todos os doentes.
- Antifosfolipídicos e anti-Ro em todas as mulheres em idade fértil, porque ambos podem lesar o feto.
- Biópsia renal perante proteinúria de 500 mg por dia ou mais, sedimento ativo ou perda de função sem outra causa: a classe histológica decide o tratamento.
Critérios de classificação ACR/EULAR 2019 (colégio americano de reumatologia e aliança europeia de associações de reumatologia)
- Entrada obrigatória: antinucleares com título de 1:80 ou mais em células HEp-2, pelo menos uma vez.
- Depois somam-se itens ponderados; em cada domínio conta só o de maior peso, e um item só conta se não houver explicação mais provável.
- Classifica-se como lúpus com 10 ou mais pontos e pelo menos um critério clínico.
| domínio | item e pontos |
|---|---|
| Constitucional | febre 2 |
| Hematológico | leucopenia abaixo de 4000/µL 3; trombocitopenia abaixo de 100 000/µL 4; hemólise autoimune 4 |
| Neuropsiquiátrico | delirium 2; psicose 3; convulsão 5 |
| Mucocutâneo | alopecia não cicatricial 2; úlceras orais 2; lúpus subagudo ou discoide 4; lúpus cutâneo agudo 6 |
| Serosas | derrame pleural ou pericárdico 5; pericardite aguda 6 |
| Musculoesquelético | envolvimento articular 6 |
| Renal | proteinúria acima de 0,5 g por 24 horas 4; nefrite classe II ou V 8; nefrite classe III ou IV 10 |
| Antifosfolipídicos | anticardiolipina, anti-beta-2-glicoproteína I ou anticoagulante lúpico 2 |
| Complemento | C3 ou C4 baixo 3; C3 e C4 baixos 4 |
| Anticorpos específicos | anti-DNA de cadeia dupla ou anti-Sm 6 |
- Na validação, sensibilidade de 96,1% e especificidade de 93,4%.
- O envolvimento articular é sinovite de 2 ou mais articulações, ou dor em 2 ou mais articulações com pelo menos 30 minutos de rigidez matinal.
Diagnóstico diferencial
| entidade | o que a distingue |
|---|---|
| Lúpus induzido por fármacos | fármaco suspeito, anti-histona, sem nefrite nem doença do sistema nervoso, resolve com a suspensão |
| Doença mista do tecido conjuntivo | anti-U1-RNP em título alto sem anti-DNA nem anti-Sm; traços de lúpus, esclerose sistémica e miosite |
| Artrite reumatoide | artrite erosiva, fator reumatoide e anticorpos antipeptídeo citrulinado |
| Síndrome de Sjögren | síndrome seca dominante, anti-Ro e anti-La, sem anti-DNA |
| Infeções e neoplasias | febre, citopenias e antinucleares em título baixo podem surgir em ambas |
Objetivo e princípios (EULAR 2023)
- Alvo: remissão ou, se não for possível, baixa atividade, com a menor exposição ao corticoide.
- Avaliar a atividade em cada consulta e o dano pelo menos uma vez por ano, e procurar ativamente a nefrite, sobretudo nos primeiros anos.
- Medidas para todos: proteção solar, deixar de fumar (o tabaco reduz a eficácia da hidroxicloroquina e do belimumab), exercício, alimentação equilibrada e proteção do osso.
Hidroxicloroquina, para todos
- Salvo contraindicação, em dose alvo de 5 mg/kg de peso real por dia, sem passar de 400 mg por dia; na doença moderada ou grave pode começar-se acima e reduzir depois.
- Reduz surtos e dano, incluindo o renal, e aumenta a sobrevida. Não se suspende por doença estável: a suspensão aumenta os surtos.
- Toxicidade retiniana: exame oftalmológico no primeiro ano e rastreio anual a partir dos 5 anos de uso, mais cedo se houver doença renal, doença macular prévia ou tamoxifeno. Com 5 mg/kg o risco fica abaixo de 1% aos 5 anos e de 2% aos 10, mas chega a cerca de 20% aos 20 anos.
Corticoide, como ponte
- Dose conforme o órgão e a gravidade; manutenção em 5 mg por dia ou menos de equivalente de prednisona e, quando possível, retirado.
- Na doença moderada a grave, pulsos de metilprednisolona endovenosa de 125 a 1000 mg por dia, durante 1 a 3 dias, que permitem descer a dose oral mais depressa.
Imunossupressores e biológicos, cedo
- Sem resposta à hidroxicloroquina, ou sem conseguir baixar o corticoide, acrescenta-se metotrexato, azatioprina ou micofenolato, e/ou belimumab ou anifrolumab. Não há hierarquia entre os biológicos, nem é obrigatório falhar um imunossupressor antes deles.
- Doença que ameaça órgão ou a vida: ciclofosfamida endovenosa; nos casos refratários, rituximab.
Por manifestação
| manifestação | tratamento |
|---|---|
| Pele | tópicos (corticoide, inibidor da calcineurina), hidroxicloroquina e corticoide sistémico se preciso; na segunda linha metotrexato, micofenolato, anifrolumab ou belimumab |
| Articular e cutânea ligeira | hidroxicloroquina; anti-inflamatórios não esteroides com cautela (meningite asséptica, lesão renal e hepática mais frequentes no lúpus); corticoide em dose baixa e curta |
| Neuropsiquiátrica | inflamatória: corticoide e imunossupressor (ciclofosfamida ou rituximab nas graves); trombótica ou ligada a antifosfolipídicos: antiagregação ou anticoagulação. Belimumab e anifrolumab não se usam na doença neuropsiquiátrica grave |
| Trombocitopenia autoimune | trata-se abaixo de 20 000 a 30 000/µL: corticoide em dose alta (pulsos, depois 0,5 a 0,7 mg/kg por dia), com ou sem imunoglobulina endovenosa ou rituximab; manutenção com rituximab, azatioprina, micofenolato ou ciclosporina; os agonistas do recetor da trombopoietina evitam-se com antifosfolipídicos positivos |
Nefrite proliferativa (classes III e IV, com ou sem V)
- Indução: corticoide (pulsos de metilprednisolona de 250 a 1000 mg por dia, 1 a 3 dias, e depois prednisona oral a começar em 0,3 a 0,5 mg/kg por dia, em redução) com micofenolato (2 a 3 g por dia) ou ciclofosfamida em dose baixa (500 mg endovenosos a cada 2 semanas, 6 doses).
- Pela atualização europeia de 2025 dedicada à nefrite lúpica, a indução faz-se desde o início com uma associação, porque o micofenolato ou a ciclofosfamida isolados com corticoide se mostraram inferiores: belimumab (ao micofenolato ou à ciclofosfamida em dose baixa), um inibidor da calcineurina (voclosporina ou tacrolimus, ao micofenolato) ou obinutuzumab (ao micofenolato).
- Risco alto de falência renal (filtração reduzida, crescentes celulares, necrose fibrinoide, inflamação intersticial grave): ciclofosfamida endovenosa em dose alta, 0,5 a 0,75 g/m² por mês durante 6 meses, com pulsos de metilprednisolona.
- Resposta esperada: proteinúria a descer pelo menos 25% aos 3 meses e 50% aos 6 meses, e abaixo de 500 a 700 mg por dia aos 12 meses, com filtração a menos de 10% da basal.
- Manutenção durante pelo menos 3 anos: quem começou com micofenolato (só ou associado) continua com ele; a ciclofosfamida é substituída por micofenolato ou azatioprina.
- Retirada só depois de 3 a 5 anos de tratamento e pelo menos 2 anos em remissão, sempre devagar e começando pelo corticoide.
- Nefroproteção em todos: bloqueio do sistema renina-angiotensina, com alvo tensional abaixo de 130/80 mm Hg.
Prevenção das comorbilidades
- Vacinas contra a gripe, o pneumococo, o vírus do papiloma humano, o herpes zoster e a COVID-19.
- Osso, risco cardiovascular (controlo de tensão, lípidos e glicemia) e rastreio de neoplasias.
- Nefrite: a manifestação que mais pesa. Sem tratamento adequado, a glomerulonefrite proliferativa difusa leva quase todos os doentes à doença renal terminal em 2 anos; mesmo tratada, cerca de 20% morrem ou chegam à diálise em 10 anos.
- Aterosclerose acelerada: o risco de eventos vasculares é 3 a 10 vezes maior, e é máximo nas mulheres com menos de 49 anos. Contribuem a inflamação crónica, o corticoide em dose alta e os fatores de risco clássicos.
- Infeções, pela doença e pelo tratamento; na suspeita de surto com febre, excluir primeiro a infeção.
- Dano do tratamento: osteoporose, necrose avascular, cataratas, diabetes e infeções pelo corticoide; falência ovárica pela ciclofosfamida em dose alta.
- Microangiopatia trombótica, com hemólise, trombocitopenia e trombose microvascular no rim e no cérebro, sobretudo em jovens com nefrite: mortalidade alta, trata-se com plasmaférese e corticoide.
- Neoplasias mais frequentes: linfomas não Hodgkin, carcinoma da tiroide, do pulmão, do fígado e da vulva e vagina.
Prognóstico
- Sobrevida de cerca de 95% aos 5 anos, 90% aos 10 e 78% aos 20.
- Mortalidade bimodal: na primeira década, atividade da doença, falência renal e infeções; depois, cada vez mais os eventos tromboembólicos e cardiovasculares.
- Pior prognóstico com creatinina elevada, hipertensão, síndrome nefrótica, anemia, hipoalbuminemia, hipocomplementemia, antifosfolipídicos, sexo masculino e baixo nível socioeconómico.
Gravidez
- A fertilidade é praticamente normal, mas as perdas fetais são 2 a 3 vezes mais frequentes, sobretudo com doença ativa, antifosfolipídicos (em especial o anticoagulante lúpico), hipertensão e nefrite ativa.
- Planear a gravidez com a doença inativa há pelo menos 6 meses, depois de suspender os fármacos teratogénicos (micofenolato, ciclofosfamida, metotrexato, leflunomida).
- Durante a gravidez: manter a hidroxicloroquina, prednisona ou prednisolona na menor dose e azatioprina se não chegar. A placenta inativa a prednisolona muito mais do que a dexametasona e a betametasona.
- O lúpus é fator de alto risco de pré-eclâmpsia: ácido acetilsalicílico em dose baixa, de preferência antes das 16 semanas.
- Surto de nefrite contra pré-eclâmpsia: ambos dão hipertensão e proteinúria; apontam para nefrite o sedimento ativo, o complemento baixo e o anti-DNA a subir. A distinção exige avaliação especializada.
Lúpus neonatal
- Os anti-Ro e anti-La maternos atravessam a placenta: erupção cutânea transitória e bloqueio auriculoventricular congénito, que pode ser completo, irreversível e acompanhar-se de miocardiopatia.
- Vigiar a frequência cardíaca fetal; a hidroxicloroquina reduz a recorrência do bloqueio nas gravidezes seguintes.
- As lesões cutâneas e hematológicas desaparecem com a depuração dos anticorpos maternos.
Contraceção
- Com antifosfolipídicos positivos, os estrogénios pesam-se contra o risco trombótico; os estrogénios aumentam também, ligeiramente, o risco de lúpus.
- Trombofilia autoimune adquirida: trombose arterial ou venosa, ou morbilidade obstétrica, com anticorpos antifosfolipídicos persistentes.
- Primária, isolada, ou associada a outra doença autoimune, sobretudo ao lúpus.
- Síndrome antifosfolipídica catastrófica: trombose em 3 ou mais órgãos ao mesmo tempo ou em sucessão rápida.
- Incidência de cerca de 5 casos por 100 000 pessoas por ano; mais frequente na mulher.
- Anticorpos antifosfolipídicos em 1 a 5% da população geral, mais com a idade; em cerca de um terço dos doentes com lúpus, dos quais só 5 a 10% chegam a ter a síndrome.
- Os anticorpos dirigem-se sobretudo a proteínas que se ligam aos fosfolípidos, a principal das quais é a beta-2-glicoproteína I, e à protrombina, e não ao fosfolípido isolado.
- Infeções, stress oxidativo, cirurgia ou traumatismo aumentam a apoptose endotelial e expõem fosfolípidos; ligados à beta-2-glicoproteína I, formam neoantigénios que desencadeiam os anticorpos.
- Os anticorpos ativam o endotélio, as plaquetas e os monócitos (com expressão de fator tecidular), interferem com os anticoagulantes naturais e ativam o complemento: o resultado é trombose de qualquer território, arterial, venoso ou da microcirculação.
- Na gravidez somam-se enfartes placentários e, nas perdas precoces, lesão direta do trofoblasto e ativação do complemento, o que explica que a heparina ajude para além do efeito anticoagulante.
Os três testes
| teste | o que mede |
|---|---|
| Anticoagulante lúpico | teste funcional: prolonga os tempos de coagulação dependentes de fosfolípidos (tempo de tromboplastina parcial ativada, veneno de víbora de Russell diluído) sem corrigir com plasma normal |
| Anticardiolipina | imunoensaio (ELISA) com cardiolipina; os anticorpos patogénicos reconhecem a beta-2-glicoproteína I ligada |
| Anti-beta-2-glicoproteína I | imunoensaio (ELISA) com a proteína purificada |
- Os mesmos anticorpos dão VDRL (teste não treponémico) falsamente positivo para a sífilis.
| território | manifestações |
|---|---|
| Venoso | trombose venosa profunda dos membros inferiores (a mais frequente) e embolia pulmonar; tromboses em sítios invulgares (veias cerebrais, síndrome de Budd-Chiari, veia da retina) |
| Arterial | acidente vascular cerebral e acidente isquémico transitório (os mais frequentes), enfarte do miocárdio, isquemia dos membros com úlceras e gangrena digital, enfartes viscerais, necrose avascular do osso |
| Pele | livedo reticular |
| Coração | espessamento valvular e endocardite de Libman-Sacks, com risco de embolia |
| Rim | microangiopatia trombótica glomerular: hipertensão, proteinúria e hematúria ligeiras, creatinina a subir |
| Sangue | trombocitopenia, em cerca de 30%, e anemia hemolítica com Coombs positivo |
| Gravidez | perdas precoces repetidas, morte fetal, restrição de crescimento, pré-eclâmpsia, parto pré-termo, por insuficiência placentar |
- Pensar na síndrome perante trombose sem causa, trombose em sítio invulgar, acidente vascular cerebral antes dos 55 anos, ou morbilidade obstétrica com livedo ou trombocitopenia.
- A forma catastrófica apresenta-se em dias com falência de vários órgãos (rim, pulmão, cérebro, coração), trombocitopenia e hemólise microangiopática, muitas vezes depois de uma infeção, de uma cirurgia ou da suspensão da anticoagulação.
Critérios de Sydney (2006), a referência clínica
Pelo menos um critério clínico e um laboratorial.
| critério | definição |
|---|---|
| Trombose | um ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos, em qualquer órgão, objetivamente confirmados |
| Morbilidade obstétrica | uma ou mais mortes inexplicadas de feto morfologicamente normal às 10 semanas ou depois; ou um ou mais partos antes das 34 semanas por eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave ou insuficiência placentar; ou 3 ou mais abortamentos espontâneos consecutivos inexplicados antes das 10 semanas |
| Laboratório | anticoagulante lúpico; ou anticardiolipina IgG ou IgM em título moderado ou alto (acima de 40 unidades ou do percentil 99); ou anti-beta-2-glicoproteína I IgG ou IgM acima do percentil 99; em 2 ocasiões com pelo menos 12 semanas de intervalo |
- A persistência é o que conta: infeções e fármacos dão positividades transitórias sem valor.
- Excluem-se as outras trombofilias, hereditárias e adquiridas.
Critérios de classificação ACR/EULAR 2023
Servem para classificar doentes em estudos, não para os diagnosticar; são mais exigentes do que os de Sydney.
- Entrada: pelo menos um critério clínico e um teste antifosfolipídico positivo (anticoagulante lúpico, ou anticardiolipina ou anti-beta-2-glicoproteína I em título moderado ou alto) com não mais de 3 anos de diferença.
- Seis domínios clínicos e dois laboratoriais, com pontos de 1 a 7; em cada domínio conta o item de maior peso, e um critério clínico não conta se houver explicação igual ou mais provável.
- Classifica-se com pelo menos 3 pontos clínicos e 3 laboratoriais.
| domínio | itens e pontos |
|---|---|
| Tromboembolismo venoso | com perfil de alto risco de tromboembolismo 1; sem esse perfil 3 |
| Trombose arterial | com perfil de alto risco cardiovascular 2; sem esse perfil 4 |
| Microvascular | suspeita 2; estabelecida 5 |
| Obstétrico | 3 ou mais mortes consecutivas antes das 16 semanas, ou uma morte fetal entre as 16 e as 34 semanas sem outra complicação, 1; pré-eclâmpsia grave ou insuficiência placentar grave antes das 34 semanas 3; as duas 4 |
| Válvula cardíaca | espessamento 2; vegetação 4 |
| Hematológico | trombocitopenia entre 20 000 e 130 000/µL 2 |
| Anticoagulante lúpico | positivo uma vez 1; persistente 5 |
| Anticardiolipina ou anti-beta-2-glicoproteína I (persistentes) | só IgM, moderada ou alta, 1; IgG moderada (40 a 79 unidades) 4; IgG alta (80 ou mais) 5; IgG alta dos dois 7 |
- Pesam menos a trombose com outros fatores de risco, a IgM e o anticoagulante lúpico isolado; a trombocitopenia, a doença valvular e a microangiopatia passaram a contar.
- Na validação, especificidade de 99% contra 86% dos de Sydney, e sensibilidade de 84% contra 99%.
Perfil de risco
- Alto risco: anticoagulante lúpico positivo, ou dupla ou tripla positividade (os três testes), ou anticorpos persistentemente em título alto. A tripla positividade é o perfil de maior risco trombótico.
Diagnóstico diferencial
- Outras trombofilias hereditárias e adquiridas, neoplasia, síndromes mieloproliferativas e trombocitopenia induzida pela heparina.
- Com trombocitopenia e anemia hemolítica: púrpura trombocitopénica trombótica e outras microangiopatias trombóticas.
- Livedo com úlceras: aterosclerose, poliarterite nodosa, lúpus, crioglobulinemia.
- Para todos os portadores: controlar os fatores de risco vascular e venoso (tabaco, hipertensão, dislipidemia, imobilização, estrogénios) e tromboprofilaxia nas situações de risco, como a cirurgia.
- Ácido acetilsalicílico em dose baixa (75 a 100 mg por dia) em quem nunca trombosou mas tem perfil de alto risco: portadores assintomáticos, doentes com lúpus sem síndrome e mulheres não grávidas com síndrome só obstétrica.
- No lúpus com antifosfolipídicos, a hidroxicloroquina tem efeito antitrombótico e pode baixar os títulos.
Síndrome trombótica (EULAR 2019, mantida pela EULAR 2023 no lúpus)
| situação | tratamento |
|---|---|
| Primeira trombose venosa não provocada | antagonista da vitamina K, com INR (razão normalizada internacional) alvo de 2 a 3, de longa duração |
| Primeira trombose arterial | antagonista da vitamina K, preferido ao ácido acetilsalicílico isolado, com INR 2 a 3 ou 3 a 4 conforme o risco de hemorragia e de recorrência; em alternativa INR 2 a 3 com ácido acetilsalicílico em dose baixa |
| Recorrência apesar de anticoagulação adequada | INR alvo de 3 a 4, juntar ácido acetilsalicílico em dose baixa, ou passar a heparina de baixo peso molecular, depois de procurar outras causas |
- A anticoagulação começa com heparina, mantida até o INR estar no alvo.
Anticoagulantes orais diretos
- Não se usam na tripla positividade: o rivaroxabano, comparado com a varfarina, teve excesso de eventos, sobretudo arteriais.
- Não se usam depois de trombose arterial, pelo risco de recorrência; uma meta-análise dos ensaios comparativos mostrou mais eventos arteriais, sobretudo acidentes vasculares cerebrais, com os anticoagulantes orais diretos.
- Só se consideram na trombose venosa quando o INR não se consegue manter no alvo apesar de boa adesão, ou quando o antagonista da vitamina K está contraindicado. A má adesão ao controlo do INR não é razão para trocar.
Síndrome obstétrica
- Com síndrome obstétrica prévia, durante a gravidez: ácido acetilsalicílico em dose baixa com heparina em dose profilática.
- Com síndrome trombótica: heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica com ácido acetilsalicílico; a varfarina é teratogénica e troca-se por heparina antes da 6.ª semana.
- Complicações que se repetem apesar do tratamento: heparina em dose terapêutica, hidroxicloroquina ou prednisolona em dose baixa no primeiro trimestre.
- Tromboprofilaxia durante 6 semanas depois do parto.
Síndrome catastrófica
- Tratamento triplo: anticoagulação plena, corticoide em dose alta e plasmaférese e/ou imunoglobulina endovenosa, com tratamento agressivo do desencadeante, que é muitas vezes uma infeção.
- Na doença refratária, rituximab ou inibidores do complemento (eculizumab).
- O risco de recorrência é maior depois de trombose arterial do que venosa, e as recorrências tendem a repetir o mesmo território.
- A tripla positividade, o anticoagulante lúpico e os títulos altos persistentes aumentam o risco de trombose e de complicações obstétricas.
- Sequelas: síndrome pós-trombótica, hipertensão pulmonar tromboembólica crónica, défices neurológicos e demência multienfarte, insuficiência valvular, doença renal.
- A anticoagulação de longa duração traz o seu próprio risco de hemorragia, que se pesa ao escolher o alvo do INR.
- A síndrome catastrófica tem mortalidade alta mesmo com tratamento.
- No lúpus, os antifosfolipídicos são fator de mau prognóstico e a microangiopatia trombótica na biópsia renal piora o prognóstico da nefrite.
Referências
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- Aringer M, Costenbader K, Daikh D, Brinks R, Mosca M, Ramsey-Goldman R, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019;78(9):1151-9.
- Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, Hendry A, Manneville F, Amigo MC, et al. The 2023 ACR/EULAR antiphospholipid syndrome classification criteria. Arthritis Rheumatol. 2023;75(10):1687-702.
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18 perguntas sobre Lúpus eritematoso sistémico e Síndrome do anticorpo antifosfolipídico
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