Gota e outras artropatias microcristalinas

Gota. O ácido úrico é o produto final do catabolismo das purinas, gerado pela ação da xantina-oxidase (hipoxantina → xantina → ácido úrico). Nos humanos falta a uricase, pelo que não há degradação adicional do urato. Quando a uricemia excede o limiar de solubilidade (~6,8 mg/dL), formam-se cristais de urato monossódico em tecidos avasculares e periarticulares (temperaturas mais baixas e menor pH favorecem a precipitação, o que explica a predileção pela 1.ª MTF e regiões acrais).

A crise aguda é uma resposta inflamatória mediada pelo inflamassoma NLRP3: os cristais de UMS são fagocitados por macrófagos, ativam o NLRP3, com clivagem de pró-IL-1β em IL-1β ativa, recrutamento de neutrófilos e libertação de mediadores inflamatórios. Esta via justifica a eficácia dos inibidores da IL-1 na gota refratária. A resolução espontânea da crise relaciona-se com a formação de redes de neutrófilos e o revestimento dos cristais por proteínas.

A hiperuricemia crónica resulta de:

• Subexcreção renal (maioria): idiopática, doença renal crónica, diuréticos (tiazídicos e de ansa), ciclosporina, doses baixas de aspirina.
• Sobreprodução: dieta rica em purinas, álcool (sobretudo cerveja), frutose, síndromes de elevado turnover celular (doenças mieloproliferativas/linfoproliferativas, lise tumoral, psoríase), défices enzimáticos raros.

Os tofos são agregados de cristais de UMS envolvidos por reação granulomatosa crónica, marcadores de doença de longa duração e elevada carga de urato.

Doença por CPPD. Formam-se cristais de pirofosfato de cálcio na cartilagem, por alteração do metabolismo do pirofosfato inorgânico. Também ativam o inflamassoma NLRP3, gerando crise inflamatória. Associa-se a envelhecimento, artrose e a causas metabólicas a pesquisar em doença precoce ou poliarticular: hemocromatose, hiperparatiroidismo, hipomagnesemia e hipofosfatasia.

O padrão de referência no diagnóstico das artropatias microcristalinas é a análise do líquido sinovial por microscopia de luz polarizada, obtido por artrocentese. A identificação dos cristais permite a distinção definitiva:

• Gota (UMS): cristais em forma de agulha, com birrefringência negativa forte. No compensador vermelho, surgem amarelos quando paralelos ao eixo do compensador e azuis quando perpendiculares. Podem ser intracelulares (fagocitados por neutrófilos) na crise aguda.
• CPPD: cristais romboides (ou em bastonete curto), com birrefringência positiva fraca; azuis quando paralelos ao eixo do compensador.

Uma regra mnemónica útil: no urato a birrefringência é negativa e o cristal é uma agulha; no pirofosfato é positiva e romboide.

O líquido sinovial é tipicamente inflamatório (leucócitos ~2000 a 50 000/µL, predomínio de neutrófilos). Como a artrite séptica e a gota podem coexistir e ser clinicamente indistinguíveis, é imperativo pedir sempre exame bacteriológico e cultura do líquido.

Avaliação laboratorial complementar:

• Uricemia: apoia o diagnóstico mas pode estar normal ou baixa durante a crise aguda (redistribuição), pelo que uma uricemia normal não exclui gota; reavaliar 2 a 4 semanas depois.
• Provas inflamatórias (VS, PCR) elevadas, leucocitose, o que não distingue de infeção.
• Na CPPD precoce, rastrear causas metabólicas (ferritina/saturação de transferrina, cálcio/PTH, magnésio, fosfatase alcalina).

Imagem:

• Radiografia: na gota crónica, erosões em saca-bocado com bordos salientes (overhanging edge) e preservação relativa da interlinha; tofos como massas de partes moles. Na CPPD, condrocalcinose (calcificação linear da fibrocartilagem, ex.: menisco do joelho, ligamento triangular do punho, sínfise púbica).
• Ecografia: sinal do duplo contorno (depósito de urato sobre a cartilagem) sugestivo de gota.

Os critérios de classificação ACR/EULAR de 2015 para gota (aplicáveis quando não há cristais visualizados) integram achados clínicos, laboratoriais e imagiológicos; a presença de cristais de UMS é, por si só, critério suficiente.

A prevenção na doença microcristalina atua sobre a hiperuricemia, os fatores desencadeantes e as comorbilidades associadas, sendo transversal à abordagem crónica da gota.

Medidas de estilo de vida (gota):

• Reduzir álcool, sobretudo cerveja e destilados (o álcool aumenta a produção de urato e reduz a sua excreção); o vinho tem menor impacto mas deve ser moderado.
• Limitar carnes vermelhas, vísceras e marisco (ricos em purinas) e bebidas açucaradas/frutose, que elevam a uricemia.
• Favorecer laticínios magros e café, associados a menor risco.
• Incentivar perda ponderal e tratamento da síndrome metabólica, hidratação adequada e atividade física regular.

Revisão da medicação:

• Sempre que clinicamente possível, evitar ou substituir fármacos hiperuricemiantes: diuréticos tiazídicos e de ansa, ciclosporina e aspirina em baixa dose (esta não deve, contudo, ser suspensa quando indicada para cardioproteção).
• Losartan (efeito uricosúrico) e certos bloqueadores dos canais de cálcio são anti-hipertensores preferenciais no doente hiperuricémico e hipertenso.

Rastreio e vigilância:

• Nos doentes com gota, avaliar e tratar de forma agressiva as comorbilidades cardiovasculares e metabólicas (hipertensão, diabetes, dislipidemia, doença renal crónica, obesidade), dado o risco cardiovascular acrescido.
• Não se recomenda tratar a hiperuricemia assintomática de rotina; a exceção discutida inclui uricemias muito elevadas persistentes ou risco de lise tumoral (aqui com profilaxia específica).
• Na CPPD, a prevenção passa por identificar e corrigir causas metabólicas subjacentes (hemocromatose, hiperparatiroidismo, hipomagnesemia).

A abordagem da gota separa o tratamento da crise aguda do tratamento hipouricemiante de longo prazo, dois objetivos distintos que não devem ser confundidos.

Tratamento da crise aguda. Instituir terapêutica anti-inflamatória o mais precocemente possível. Três opções de primeira linha, com eficácia sobreponível, escolhidas segundo comorbilidades:

• AINE (ex.: naproxeno, indometacina) em dose plena, se não houver contraindicação (doença renal, úlcera péptica, insuficiência cardíaca).
• Colquicina, mais eficaz nas primeiras 24 horas; esquema atual de dose baixa (ex.: 1 mg seguido de 0,5 mg 1 hora depois) é tão eficaz e mais tolerado do que os esquemas antigos de dose alta; ajustar/evitar na insuficiência renal e com inibidores do CYP3A4/glicoproteína-P.
• Corticosteroides (orais, ex.: prednisolona, ou intra-articulares após excluir infeção), preferenciais na doença renal crónica e quando AINE e colquicina estão contraindicados.
• Nos casos refratários, considerar inibidores da IL-1 (ex.: anacinra).

Regra-chave: não iniciar terapêutica hipouricemiante durante a crise (pode prolongá-la ou desencadear novas crises), mas se o doente já a fazia, não a suspender, ajustando-a depois. Iniciar a terapêutica hipouricemiante após resolução da crise, sob cobertura anti-inflamatória.

Tratamento hipouricemiante (longo prazo). Indicado em gota com crises recorrentes (habitualmente 2 ou mais/ano), tofos, artropatia erosiva ou litíase úrica.

• Alopurinol (inibidor da xantina-oxidase) é o fármaco de primeira linha, incluindo na doença renal crónica. Iniciar em dose baixa (≤100 mg/dia, menos na DRC) e titular progressivamente.
• Febuxostato (inibidor da xantina-oxidase) como alternativa em intolerância/ineficácia; o ensaio CARES (2018) levantou um sinal de risco cardiovascular, mas o ensaio FAST (2020) não confirmou o excesso de mortalidade cardiovascular face ao alopurinol, mantendo-se, ainda assim, cautela na doença cardiovascular estabelecida.
• Uricosúricos (ex.: probenecide) em subexcretores sem litíase.
• Estratégia treat-to-target: titular a dose por uricemia seriada até alvo inferior a 6 mg/dL (ou inferior a 5 mg/dL na gota tofácea/grave).
• Profilaxia de crises ao iniciar hipouricemiante (a mobilização de urato pode precipitar crises): colquicina em dose baixa (ou AINE) durante pelo menos 3 a 6 meses.
• Antes de alopurinol em populações de risco (ex.: ascendência asiática/africana), ponderar tipagem HLA-B*58:01 pelo risco de síndrome de hipersensibilidade grave.