Espondiloartropatias

As espondiloartropatias (ou espondiloartrites, SpA) constituem uma família de doenças inflamatórias crónicas relacionadas entre si, unidas por associação genética ao HLA-B27, ausência de fator reumatoide e anticorpos anti-CCP (daí soronegativas) e por um conjunto de manifestações partilhadas.

As entidades principais são:

• Espondilite anquilosante (forma axial com sacroiliíte radiográfica estabelecida), atualmente enquadrada no espetro da espondiloartrite axial, que inclui também a forma não radiográfica (alterações inflamatórias na ressonância sem dano estrutural visível na radiografia).
• Artrite psoriática, com padrões articulares variados e associação a psoríase cutânea e ungueal.
• Artrite reativa, desencadeada por infeção prévia genitourinária ou gastrointestinal.
• Artrite associada a doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e colite ulcerosa).
• Espondiloartrite indiferenciada, quando há características do grupo sem preencher critérios de uma entidade específica.

Os traços clínicos transversais (o chamado padrão espondiloartrítico) incluem atingimento axial (sacroiliíte e coluna), entesite (inflamação da inserção de tendões e ligamentos no osso, tipicamente no tendão de Aquiles e fáscia plantar), dactilite (o "dedo em salsicha", por tenossinovite e artrite conjuntas), uveíte anterior aguda, psoríase e inflamação intestinal.

Do ponto de vista de classificação, a abordagem contemporânea (critérios ASAS) separa a doença em axial (quando predomina o esqueleto axial) e periférica (quando predominam artrite periférica, entesite ou dactilite), reconhecendo que as entidades clássicas se sobrepõem. Trata-se de doenças do adulto jovem, com início habitual antes dos 45 anos e impacto funcional relevante se não tratadas.

A complicação estrutural central é a anquilose axial progressiva, com perda de mobilidade da coluna, cifose dorsal e limitação funcional. A coluna rigidificada e osteoporótica ("cana de bambu") é paradoxalmente frágil: mesmo traumatismos minor podem causar fraturas vertebrais, muitas vezes instáveis e com risco neurológico, pelo que a suspeita deve ser elevada perante nova dor após trauma ligeiro. A subluxação atlantoaxial é menos frequente do que na artrite reumatoide.

Entre as manifestações extra-articulares, a uveíte anterior aguda é a mais comum (olho vermelho doloroso, fotofobia, visão turva), tipicamente unilateral e recorrente, podendo alternar de olho; exige referenciação oftalmológica atempada para preservar a acuidade visual. Podem também surgir psoríase e doença inflamatória intestinal como parte do espetro.

A nível sistémico, descrevem-se complicações cardiovasculares (aortite, insuficiência/regurgitação da válvula aórtica e distúrbios de condução), fibrose pulmonar apical (rara), osteoporose com aumento do risco de fratura e, raramente, amiloidose AA secundária à inflamação crónica sustentada. O risco cardiovascular global está aumentado, em parte pela carga inflamatória.

O prognóstico é heterogéneo. São indicadores de pior evolução a PCR persistentemente elevada, a presença de sindesmófitos iniciais (preditores de nova formação óssea), o atingimento da anca e o tabagismo, que se associa a maior atividade, pior função e pior resposta terapêutica. O diagnóstico e tratamento precoces, aliados a exercício regular, melhoram substancialmente o desfecho funcional. A espondiloartrite é, no seu conjunto, uma doença controlável, mas cujo dano estrutural acumulado é largamente irreversível, o que reforça a importância de intervir cedo.

Orientação terapêutica atual (síntese das recomendações ASAS-EULAR 2022 para a doença axial). O tratamento combina medidas não farmacológicas e farmacológicas, orientado por um objetivo de baixa atividade de doença.

• Primeira linha: exercício/fisioterapia regular (pilar não farmacológico essencial) e anti-inflamatórios não esteroides (AINE), usados de forma otimizada. Muitos doentes controlam a doença só com esta base.
• Doença axial ativa refratária (persistência de atividade apesar de pelo menos dois AINE): escalar para fármacos biológicos, nomeadamente inibidores do TNF-alfa ou inibidores da IL-17, e, em alternativa, inibidores da JAK (tsDMARD). A decisão apoia-se em atividade objetivada (por exemplo índice ASDAS) e em sinais inflamatórios (PCR elevada ou inflamação na RM).
• Doença periférica: os DMARD convencionais como o metotrexato ou a sulfassalazina podem ter papel na artrite periférica, mas não são eficazes no atingimento axial puro.

A escolha do biológico deve ter em conta as manifestações extra-articulares:

• Uveíte recorrente ou doença inflamatória intestinal associada: preferir anticorpos monoclonais anti-TNF (mais eficazes nestes contextos).
• Psoríase significativa: os inibidores da IL-17 são particularmente úteis; contudo, estão contraindicados na doença inflamatória intestinal ativa, por poderem agravá-la.

Uveíte anterior aguda: é uma situação que exige referenciação oftalmológica atempada; o tratamento local (corticoide e midriático) é da competência da oftalmologia, mas o médico deve reconhecê-la e encaminhá-la sem demora.

Antes de iniciar biológico: rastrear tuberculose latente e hepatites virais (risco de reativação), atualizar o plano vacinal e ponderar o estado infecioso do doente.

Tabagismo: a cessação tabágica deve ser ativamente promovida, por o tabaco piorar a atividade, a progressão e a resposta ao tratamento. Gravidez: planear com apoio especializado, ajustando a terapêutica (alguns anti-TNF são compatíveis com a gestação, ao contrário do metotrexato, que é teratogénico e deve ser suspenso).