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Espondiloartropatias
Matriz PNA:MD · MecanismosD · Diagnóstico
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 14 perguntas neste tema
Em resumo
As espondiloartrites são uma família de doenças inflamatórias crónicas que partilham genes, mecanismos e sinais: a associação ao HLA-B27, a inflamação da entese (a inserção de tendões e ligamentos no osso), o atingimento das sacroilíacas e da coluna, a dactilite, a uveíte anterior e a ausência de fator reumatoide e de anticorpos anti-péptido citrulinado. As quatro entidades principais são a espondiloartrite axial, que inclui a espondilite anquilosante, a artrite psoriática, a artrite reativa e a artrite associada à doença inflamatória intestinal; hoje classificam-se também pelo predomínio axial ou periférico.
O que as distingue é o contexto. A espondiloartrite axial é a dor lombar inflamatória do adulto jovem, que começa antes dos 45 anos, melhora com o exercício e não com o repouso e acorda o doente na segunda metade da noite. A artrite psoriática atinge as interfalângicas distais, dá dactilite e acompanha a psoríase e a onicopatia. A artrite reativa é uma oligoartrite aguda dos membros inferiores que surge 1 a 4 semanas depois de uma infeção intestinal ou urogenital. A artrite da doença intestinal tem uma forma periférica que segue os surtos intestinais e uma forma axial que segue curso próprio.
O diagnóstico é clínico e apoia-se na imagem: a ressonância das sacroilíacas mostra a inflamação anos antes de a radiografia mostrar dano, e o HLA-B27 apoia mas não faz o diagnóstico. A marca própria do grupo é a nova formação óssea, com sindesmófitos que podem fundir a coluna.
O tratamento assenta no exercício e nos anti-inflamatórios não esteroides; na doença axial os modificadores convencionais e os corticoides sistémicos não servem, e o passo seguinte é um inibidor do fator de necrose tumoral ou da interleucina 17, escolhido pela uveíte, pela doença intestinal e pela psoríase. O que não se pode falhar é a fratura da coluna anquilosada depois de um traumatismo banal, a uveíte tomada por conjuntivite e a tuberculose latente por rastrear antes do biológico.
- Doenças inflamatórias crónicas relacionadas entre si, chamadas soronegativas porque o fator reumatoide e os anticorpos anti-péptido citrulinado são negativos.
- Entidades clássicas: espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite reativa, artrite associada à doença inflamatória intestinal, a forma juvenil e a espondiloartrite indiferenciada, que tem traços do grupo sem preencher os de uma entidade.
- A classificação atual divide-as em axial (coluna, bacia, grelha costal) e periférica (membros). As formas sobrepõem-se e o predomínio pode mudar ao longo da vida.
- O HLA-B27 existe em cerca de 7 a 8% da população branca e em 75 a 90% dos doentes com espondilite anquilosante; a frequência da doença acompanha a do gene em cada população.
- A espondiloartrite axial começa habitualmente na segunda ou terceira década, com prevalência de 0,9 a 1,4% dos adultos nos Estados Unidos, semelhante à da artrite reumatoide.
Genética
- O HLA-B27 participa diretamente na doença, mas pesa só cerca de 20% da componente genética; há mais de 100 outros alelos de suscetibilidade, muitos na via da interleucina 23 e da interleucina 17 (IL23R, IL12B, CARD9, TYK2), partilhados com a doença inflamatória intestinal e a psoríase.
- A doença surge em 1 a 6% dos portadores de HLA-B27 da população e em 10 a 30% dos familiares em primeiro grau, portadores, de um doente. Concordância em gémeos idênticos de cerca de 65%.
- Três hipóteses para o papel do HLA-B27, não exclusivas: apresentação de um péptido artritogénico (apoiada pela associação ao ERAP1, que molda os péptidos apresentados), dobramento incorreto da cadeia pesada no retículo endoplasmático, que é pró-inflamatório, e homodímeros da cadeia pesada reconhecidos por células NK.
Inflamação
- A entese é a lesão característica, axial e periférica, com edema da medula óssea adjacente. Células imunes residentes na entese, na raiz da aorta e junto ao corpo ciliar produzem interleucina 17 e 22 sob o estímulo da interleucina 23, o que explica a distribuição das lesões (entese, aorta, olho). O stress mecânico induz inflamação e osso novo nas enteses.
- O fator de necrose tumoral e a interleucina 17A são centrais: bloqueá-los controla a doença.
- A patogenia parece mais autoinflamatória do que autoimune, sem autoanticorpos.
Osso: erosão e depois formação
- À inflamação com erosão segue-se nova formação óssea por ossificação endocondral no periósteo, com sindesmófitos que ligam as vértebras e acabam na coluna em cana de bambu.
- A formação óssea liga-se à falta de travão da via Wnt, cujos inibidores são o DKK-1 e a esclerostina. É o oposto do padrão puramente erosivo da artrite reumatoide.
- Os sindesmófitos continuam a formar-se apesar do anti-fator de necrose tumoral, sobretudo nos primeiros anos, o que sugere que o osso novo não depende só da inflamação.
Intestino
- Até 60% dos doentes com espondilite anquilosante têm inflamação do cólon ou do íleo, quase sempre assintomática; doença inflamatória intestinal franca em 5 a 10%.
- Disbiose e tráfego de leucócitos entre o intestino e a articulação ligam as duas doenças.
O padrão comum
- Dor lombar inflamatória e oligoartrite assimétrica de predomínio nos membros inferiores.
- Entesite: dor à palpação da inserção do tendão de Aquiles, da fáscia plantar, das apófises espinhosas, das cristas ilíacas, das junções costoesternais e das tuberosidades isquiáticas.
- Dactilite, o dedo em salsicha: tumefação difusa de um dedo inteiro, por artrite e tenossinovite em simultâneo.
- Uveíte anterior aguda, psoríase, doença inflamatória intestinal, infeção intestinal ou urogenital prévia e história familiar reforçam a suspeita.
- Nódulos subcutâneos, fator reumatoide e anticorpos antinucleares estão habitualmente ausentes.
Dor lombar: inflamatória ou mecânica
| Inflamatória | Mecânica | |
|---|---|---|
| Início | insidioso, antes dos 40 a 45 anos | qualquer idade, muitas vezes súbito |
| Exercício | melhora | agrava |
| Repouso | não melhora | melhora |
| Noite | acorda na segunda metade da noite e melhora ao levantar | raramente acorda |
| Rigidez matinal | mais de 30 minutos | curta |
| Nádegas | dor alternante | pouco típica |
- Numa dor lombar com mais de 3 meses, duas destas características levantam a suspeita e quatro ou mais tornam a dor inflamatória muito provável. Existe em 70 a 80% dos doentes com espondiloartrite axial.
Uveíte anterior aguda
- É a manifestação extra-articular mais frequente: até 40% dos doentes com espondilite anquilosante, e pode preceder a doença articular.
- Unilateral, com dor, fotofobia, lacrimejo e visão turva; recorre, muitas vezes no outro olho. Pode deixar catarata e glaucoma secundário.
- Distingue-se da conjuntivite pela dor e pela fotofobia, pela hiperemia perilímbica (injeção ciliar) e pela ausência de secreção.
- Na artrite psoriática e na doença intestinal a uveíte é mais vezes bilateral, crónica ou posterior.
O que cada exame dá
| Exame | O que dá |
|---|---|
| HLA-B27 | apoia com quadro compatível; não confirma nem exclui |
| Proteína C reativa e velocidade de sedimentação | atividade; muitas vezes, mas não sempre, elevadas |
| Fator reumatoide e anti-péptido citrulinado | negativos; positivos apontam para artrite reumatoide |
| Líquido sinovial | inflamatório inespecífico; serve para excluir artrite sética e por cristais |
| Ressonância das sacroilíacas | inflamação ativa (edema da medula óssea) antes do dano |
| Radiografia | dano estabelecido: erosões, esclerose, anquilose, sindesmófitos |
Critérios de classificação ASAS
Os critérios da ASAS (sociedade internacional de avaliação das espondiloartrites) servem para classificar, não para diagnosticar, mas dão a estrutura do raciocínio.
- Axial (2009), em dor lombar há 3 meses ou mais com início antes dos 45 anos: sacroiliíte na imagem e pelo menos uma característica do grupo, ou HLA-B27 e pelo menos duas outras. Sacroiliíte na imagem é inflamação ativa na ressonância ou sacroiliíte radiográfica definida pelos critérios de Nova Iorque modificados. Sensibilidade 83% e especificidade 84%; o braço de imagem sozinho tem 66% e 97%.
- Características: dor lombar inflamatória, artrite, entesite do calcanhar, uveíte anterior confirmada por oftalmologista, dactilite, psoríase, doença de Crohn ou colite ulcerosa, boa resposta aos anti-inflamatórios (alívio franco 24 a 48 horas depois de dose plena), história familiar em primeiro ou segundo grau, HLA-B27 e proteína C reativa elevada sem outra causa.
- Periférica (2011): artrite, entesite ou dactilite e ainda pelo menos um de psoríase, doença inflamatória intestinal, infeção intestinal ou urogenital prévia, uveíte, HLA-B27 ou sacroiliíte na imagem; ou pelo menos dois de artrite, entesite, dactilite, dor lombar inflamatória no passado e história familiar. Sensibilidade 78% e especificidade 82%.
Diagnóstico diferencial
| Entidade | O que a separa |
|---|---|
| Dor lombar mecânica ou degenerativa | muito mais frequente; sem o conjunto de características inflamatórias |
| Hiperostose esquelética idiopática difusa | meia-idade e idoso, pouco sintomática; ossificação ligamentar em cera escorrida, discos preservados, sacroilíacas e articulações interapofisárias normais |
| Espondilodiscite e sacroiliíte infeciosas, tumor primário ou metástase | febre, dor contínua, perda de peso; imagem e biópsia |
| Hiperparatiroidismo | reabsorção subcondral das sacroilíacas, alargadas e mal definidas, sem pinçamento |
| Artrite reumatoide | poliartrite simétrica das mãos, fator reumatoide e anti-péptido citrulinado positivos |
| Gota e pseudogota | oligoartrite dos membros inferiores, mas coluna poupada e cristais no líquido |
Princípios comuns
- Tratamento individualizado pelo domínio que domina (axial, periférico, entesite, pele, olho, intestino) e pelas comorbilidades, com um alvo definido: remissão ou baixa atividade.
- Educação, exercício regular e cessação tabágica para todos; fisioterapia quando indicada.
- Os anti-inflamatórios não esteroides são o primeiro fármaco para a dor e a rigidez.
- Corticoide sistémico prolongado não tem lugar na doença axial nem, pela recomendação europeia de 2023, na artrite psoriática; a infiltração local de corticoide pode aliviar uma entese ou uma articulação.
- Os modificadores convencionais (metotrexato, sulfassalazina, leflunomida) servem a artrite periférica e não a doença axial.
A escolha do biológico pela comorbilidade
| Contexto | Preferência |
|---|---|
| Uveíte recorrente | anticorpo monoclonal anti-fator de necrose tumoral (adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab pegol) |
| Doença inflamatória intestinal ativa | anticorpo monoclonal anti-fator de necrose tumoral; os inibidores da interleucina 17 estão contraindicados |
| Psoríase significativa | inibidor da interleucina 17A (secucinumab, ixecizumab) |
| Artrite psoriática com doença intestinal | anti-fator de necrose tumoral monoclonal, inibidor da interleucina 23 ou da interleucina 12/23, ou inibidor da cinase de Janus |
- O etanercept é uma proteína de fusão e não um anticorpo monoclonal: não serve a doença intestinal e associa-se a mais episódios de uveíte.
- Os inibidores da cinase de Janus (tofacitinib, upadacitinib) exigem ponderação do risco cardiovascular, oncológico e tromboembólico: idade acima dos 65 anos, tabagismo atual ou passado e outros fatores de risco.
Antes de qualquer biológico
- Tuberculose: excluir doença ativa por inquérito de sintomas e radiografia do tórax, e rastrear a infeção latente com a prova tuberculínica e o IGRA (teste de libertação de interferão gama), idealmente logo no diagnóstico e antes de qualquer imunossupressor. Repete-se anualmente se o primeiro rastreio foi negativo e sempre que houver exposição.
- Trata-se a infeção latente quando há pelo menos um de: prova tuberculínica de 10 mm ou mais no imunocompetente ou 5 mm ou mais no imunodeprimido, IGRA positivo, lesões radiológicas de tuberculose antiga não tratada, ou fatores de risco epidemiológicos.
- Esquemas do manual da DGS de 2020: isoniazida 9 meses, preferida no candidato a biológico por maior eficácia preventiva (6 meses é o esquema do imunocompetente); isoniazida com rifapentina uma vez por semana durante 3 meses, em toma observada, com eficácia semelhante; rifampicina 4 meses na toxicidade ou intolerância à isoniazida ou no contacto com tuberculose resistente à isoniazida.
- O biológico pode começar ao fim de 4 semanas de tratamento preventivo.
- Rastrear também as hepatites B e C e atualizar a vacinação antes de imunossuprimir.
- Doença inflamatória que atinge sobretudo o esqueleto axial, com possível atingimento periférico e extra-articular.
- Dois estádios do mesmo espetro: espondilite anquilosante, com sacroiliíte radiográfica definida, e espondiloartrite axial não radiográfica, com inflamação na ressonância e radiografia ainda normal.
- Só cerca de um quarto dos doentes com forma não radiográfica chega à sacroiliíte radiográfica em 15 anos.
- O HLA-B27 tem frequência semelhante nas duas formas, mas as mulheres são mais de 50% na não radiográfica e cerca de 30% na espondilite anquilosante.
- Sintomas no fim da adolescência ou no adulto jovem, com mediana de início pelos 25 anos; só 5% começam depois dos 40.
- Dor surda, insidiosa, lombar baixa ou glútea, com rigidez matinal que pode durar horas, melhora com a atividade e volta com a inatividade. Em meses torna-se persistente e bilateral; a dor noturna obriga a levantar e a andar.
- Dor óssea por entesite ou osteíte: junções costoesternais, apófises espinhosas, cristas ilíacas, grandes trocanteres, tuberosidades isquiáticas e tibiais, calcanhares.
- Anca atingida em 25 a 35%, e pode dominar o quadro; o ombro é tão frequente mas menos sintomático. Anca e ombro contam como doença axial.
- Artrite periférica (para além de ancas e ombros), assimétrica, em até 30% dos doentes na Europa Ocidental, habitualmente tardia.
- A coluna cervical atinge-se tarde.
Exame físico
- Limitação da flexão lombar anterior e lateral e da extensão, desproporcionada ao grau de anquilose no início.
- Teste de Schober modificado: marca na junção lombossagrada e outra 10 cm acima; na flexão máxima a distância aumenta 5 cm no normal e menos de 4 cm quando há limitação.
- Expansão torácica, medida no quarto espaço intercostal entre inspiração e expiração máximas: normal de 5 cm.
- Flexão lateral: o dedo médio desce mais de 10 cm ao longo da perna no normal.
- Dor à pressão ou ao stress das sacroilíacas; distância occipital-parede para seguir a progressão.
Evolução
- Muito variável: da rigidez ligeira com radiografia normal à coluna fundida com coxartrose bilateral grave.
- Na doença grave não tratada perde-se a lordose lombar, acentua-se a cifose dorsal e a cabeça projeta-se para diante, com flexão compensadora das ancas e dos joelhos.
Laboratório
- Nenhuma análise faz o diagnóstico. HLA-B27 em 75 a 90%.
- Velocidade de sedimentação e proteína C reativa muitas vezes, mas não sempre, elevadas; anemia ligeira; IgA sérica elevada com frequência; fosfatase alcalina elevada na doença grave.
- Fator reumatoide, anti-péptido citrulinado e anticorpos antinucleares ausentes, salvo doença coexistente (os anticorpos antinucleares podem surgir sob anti-fator de necrose tumoral).
Imagem
- Radiografia das sacroilíacas: sacroiliíte habitualmente simétrica; primeiro borramento da cortical subcondral, depois erosões e esclerose, pseudoalargamento da interlinha e, por fim, anquilose.
- Coluna: osteíte dos cantos vertebrais, vértebras quadradas, sindesmófitos finos e marginais, simétricos, que progridem de baixo para cima até à coluna em cana de bambu.
- Ressonância das sacroilíacas, com sequências STIR ou ponderadas em T1 com gadolínio: edema da medula óssea, sinovite e entesite, anos antes das alterações radiográficas. As erosões aumentam a especificidade.
- A ressonância da dor lombar comum tem baixa sensibilidade para esta inflamação: é preciso pedir o protocolo próprio das sacroilíacas.
- Densitometria: a ossificação da coluna falseia a leitura lombar para cima; a projeção lateral de L3 e o colo do fémur evitam o erro.
Critérios de Nova Iorque modificados (1984)
- Definem a espondilite anquilosante: sacroiliíte radiográfica bilateral de grau 2 ou unilateral de grau 3 ou 4, e pelo menos um critério clínico.
- Critérios clínicos: dor lombar e rigidez há mais de 3 meses que melhoram com o exercício e não com o repouso; limitação da mobilidade lombar nos planos sagital e frontal; limitação da expansão torácica para a idade e o sexo.
O caminho
- Dor lombar há 3 meses ou mais, com início antes dos 45 anos.
- Características de dor inflamatória e outras do grupo (entesite, uveíte, psoríase, doença intestinal, história familiar).
- HLA-B27, proteína C reativa, radiografia das sacroilíacas.
- Radiografia normal com suspeita que se mantém: ressonância das sacroilíacas.
Recomendações da ASAS e da EULAR (aliança europeia de associações de reumatologia), atualização de 2022.
Base
- Educação, exercício regular para manter postura e mobilidade, deixar de fumar; fisioterapia a considerar.
- Anti-inflamatório não esteroide como primeiro fármaco, até à dose máxima, pesando riscos e benefícios. Quem responde bem mantém-no de forma contínua se for preciso para controlar os sintomas.
- Paracetamol e opioides só para dor residual quando o resto falhou, está contraindicado ou não é tolerado.
- Infiltração local de corticoide numa entese ou articulação pode considerar-se; corticoide sistémico prolongado não.
- Na doença puramente axial não se usam modificadores convencionais; a sulfassalazina pode considerar-se se houver artrite periférica. O metotrexato não mostrou benefício na espondilite anquilosante.
Biológico ou sintético dirigido
- Indicação: atividade persistentemente elevada apesar do tratamento convencional, com diagnóstico definitivo, falência de pelo menos dois anti-inflamatórios, ASDAS de 2,1 ou mais e ainda proteína C reativa elevada, inflamação das sacroilíacas na ressonância ou sacroiliíte radiográfica.
- O ASDAS (índice de atividade da espondilite anquilosante) combina a dor lombar, a duração da rigidez matinal, a avaliação global do doente, a dor ou tumefação periférica (as quatro de 0 a 10) e a proteína C reativa. Menos de 1,3 é doença inativa, 1,3 a menos de 2,1 atividade baixa, 2,1 a 3,5 atividade alta e acima de 3,5 muito alta.
- Opções: inibidor do fator de necrose tumoral ou inibidor da interleucina 17A, que é a prática corrente para começar; o inibidor da cinase de Janus é alternativa.
- Escolha pela comorbilidade: uveíte recorrente ou doença intestinal ativa pedem anticorpo monoclonal anti-fator de necrose tumoral; psoríase significativa favorece o anti-interleucina 17.
- Avaliar a resposta ao fim de pelo menos 12 semanas: resposta clinicamente importante é uma descida do ASDAS de 1,1 ou mais.
- Sem resposta, reavaliar o diagnóstico e procurar comorbilidades antes de trocar. Falhado o primeiro, muda-se para outro biológico (anti-fator de necrose tumoral ou anti-interleucina 17) ou para um inibidor da cinase de Janus.
- Em remissão mantida, pode reduzir-se o biológico.
Cirurgia
- Artroplastia total da anca na dor refratária ou incapacidade com dano radiográfico, seja qual for a idade.
- Osteotomia corretiva da coluna em centro especializado na deformidade grave e incapacitante.
Fratura da coluna
- É a complicação mais grave: a coluna rígida e osteoporótica parte com traumatismos mínimos, mais vezes na coluna cervical baixa. As fraturas são muitas vezes deslocadas, com lesão medular; risco ao longo da vida acima de 10%.
- A fratura através da junção discovertebral e do arco posterior (pseudartrose), mais comum na charneira toracolombar, pode passar despercebida como dor localizada persistente ou défice neurológico.
Manifestações extra-articulares
- Uveíte anterior aguda em até 40%.
- Inflamação intestinal subclínica em até 60%; doença inflamatória intestinal franca em 5 a 10%; psoríase em cerca de 10%.
- Coração: regurgitação aórtica numa pequena percentagem, bloqueio auriculoventricular completo, sozinho ou com a regurgitação, e risco aumentado de doença coronária.
- Pulmão: fibrose apical rara e tardia; a rigidez da grelha costal baixa a capacidade vital, mas a ventilação mantém-se habitualmente.
- Síndrome da cauda equina e amiloidose, raras e tardias. Osteoporose precoce da coluna e do fémur proximal.
Prognóstico
- Predizem progressão radiográfica os sindesmófitos já presentes, os marcadores inflamatórios elevados e o tabagismo; em alguns estudos também o início na adolescência e a anca atingida cedo.
- As mulheres evoluem menos para anquilose total, com mais anquilose cervical isolada e artrite periférica.
- A maioria mantém-se empregada. A mortalidade atribuível resulta sobretudo do traumatismo da coluna, da regurgitação aórtica, da insuficiência respiratória, da nefropatia amiloide e das complicações do tratamento, como a hemorragia digestiva alta.
- Grávida: a gravidez não tem efeito constante, e os sintomas melhoram, mantêm-se ou pioram cada um em cerca de um terço. Planeia-se com o reumatologista: o metotrexato é teratogénico, e a gravidez e a amamentação deixaram de contraindicar o anti-fator de necrose tumoral com as devidas precauções. O recém-nascido exposto in utero ao anti-fator de necrose tumoral não recebe vacinas vivas antes dos 6 meses.
- Criança e adolescente: a espondiloartrite juvenil começa entre os 7 e os 16 anos como oligoartrite assimétrica dos membros inferiores com entesite, sem atingimento axial clínico no início; 60 a 80% são rapazes e cerca de 80% HLA-B27 positivos. Muitos evoluem para espondilite anquilosante no fim da adolescência ou na idade adulta.
- Cirurgia e anestesia: a coluna cervical rígida torna a laringoscopia e a entubação difíceis, e a coluna anquilosada dificulta a anestesia do neuroeixo; o posicionamento no bloco exige cuidado para não fraturar.
- Doente que não melhora: antes de declarar falência, confirmar que a dor é inflamatória e não mecânica ou fibromiálgica sobreposta, que o anti-inflamatório foi dado em dose plena e que o exercício é feito.
- Doença inflamatória musculosquelética com traços autoimunes e autoinflamatórios, própria de quem tem psoríase.
- Até 30% dos doentes com psoríase desenvolvem artrite; a duração e a gravidade da psoríase aumentam o risco. A psoríase atinge 1 a 3% da população branca.
- Homens e mulheres por igual; começa tipicamente na quarta ou quinta década, com média de 37 anos.
- A psoríase precede a artrite em 60 a 70%; as duas surgem no mesmo ano em 15 a 20%; a artrite vem primeiro em 15 a 20%, e é aí que o diagnóstico se atrasa.
- Agregação familiar forte: até 30% dos doentes com psoríase têm um familiar em primeiro grau atingido; concordância em gémeos idênticos de 10 a 30% para a artrite.
- HLA-Cw6 associa-se à psoríase; o HLA-B27 associa-se à forma axial. Polimorfismos do recetor da interleucina 23 distinguem a artrite psoriática da psoríase sem artrite.
- Linfócitos Th17 na pele e no líquido sinovial, e resposta aos fármacos que bloqueiam o eixo interleucina 23 e 17: o mesmo eixo move a pele e a articulação.
- Sinovial com menos hiperplasia do que na artrite reumatoide, mais vascular e com entesite proeminente.
- Remodelação óssea intensa: mais precursores de osteoclastos em circulação e mais RANKL (ligando do ativador do recetor do fator nuclear kappa B) na sinovial, a par de proliferação óssea.
- Um traumatismo prévio na articulação é mais comum do que noutras artrites, talvez por fenómeno de Koebner.
Padrões articulares
| Padrão | Frequência aproximada | Traço |
|---|---|---|
| Interfalângicas distais isoladas | cerca de 5% | quase sempre com onicopatia nesses dedos |
| Oligoartrite assimétrica | cerca de 30% | um joelho ou outra grande articulação e poucas pequenas, muitas vezes com dactilite |
| Poliartrite simétrica | cerca de 40% na apresentação | semelhante à artrite reumatoide, com outros traços da psoriática |
| Axial isolada | cerca de 5% | mais cervical e menos toracolombar do que a espondilite anquilosante |
| Artrite mutilante | pequena percentagem | osteólise com encurtamento dos dedos (telescópio) |
- Os padrões coexistem e o que persiste muitas vezes não é o da apresentação.
- Atingimento em raio: todas as articulações de um dedo, poupando o vizinho. Anquilose fibrosa e óssea das pequenas articulações muito mais frequente do que na artrite reumatoide.
- Dactilite em mais de 30%; entesite e tenossinovite na maioria, muitas vezes por detetar ao exame.
Unhas e pele
- Onicopatia na maioria dos doentes com artrite, contra uma minoria dos que só têm psoríase: picotado, sulcos horizontais, onicólise, coloração amarelada dos bordos, hiperqueratose distrófica.
- Procurar psoríase no couro cabeludo, nos pavilhões auriculares, no umbigo e na prega interglútea: o doente despe-se para o exame.
Fora da articulação
- Olho em 7 a 33%: conjuntivite ou uveíte, esta mais vezes bilateral, crónica ou posterior.
- Regurgitação aórtica em menos de 4%, depois de doença longa. Mais mortalidade cardiovascular na doença psoriática.
Critérios CASPAR (2006)
Doença inflamatória articular (articulação, coluna ou entese) e 3 pontos ou mais:
| Critério | Pontos |
|---|---|
| Psoríase atual | 2 |
| História pessoal ou familiar (primeiro ou segundo grau) de psoríase | 1 |
| Onicopatia psoriática típica ao exame (onicólise, picotado, hiperqueratose) | 1 |
| Fator reumatoide negativo | 1 |
| Dactilite atual ou registada por reumatologista | 1 |
| Neoformação óssea justarticular na radiografia da mão ou do pé | 1 |
Especificidade 99% e sensibilidade 91%.
Laboratório
- Nenhuma análise é diagnóstica. Velocidade de sedimentação e proteína C reativa muitas vezes elevadas.
- Fator reumatoide ou anticorpos antinucleares em título baixo numa pequena percentagem; anti-péptido citrulinado em cerca de 10%. Ácido úrico elevado com psoríase extensa.
- HLA-B27 em 50 a 70% da forma axial e em cerca de 20% da forma só periférica.
Imagem
- Periférica: interfalângicas distais com deformidade em lápis na taça, erosões marginais com proliferação óssea adjacente, anquilose das pequenas articulações, osteólise com dedos em telescópio, periostite e distribuição em raio.
- Axial: sacroiliíte assimétrica, sindesmófitos grosseiros, não marginais, em vírgula, coluna cervical muito atingida com tendência à subluxação atlantoaxial.
- Ecografia e ressonância mostram entesite e tenossinovite que o exame não apanha.
Diferencial do atingimento das interfalângicas distais
| Entidade | O que a separa |
|---|---|
| Artrose (nódulos de Heberden) | habitualmente não inflamatória, sem onicopatia |
| Gota | atinge outros locais, pode haver tofos |
| Reticulo-histiocitose multicêntrica | nódulos periungueais pequenos e nacarados |
| Artrose inflamatória | sem onicopatia |
Recomendações da EULAR de 2023 e do GRAPPA (grupo de investigação e avaliação da psoríase e da artrite psoriática) de 2021, ambas orientadas pelo domínio atingido: artrite periférica, axial, entesite, dactilite, pele, unhas, olho e intestino.
- Alvo: remissão ou baixa atividade, com reavaliação regular.
- Anti-inflamatórios não esteroides só em monoterapia na doença ligeira e por pouco tempo, com a infiltração local de corticoide como adjuvante. Corticoide oral não está recomendado.
- Poliartrite, ou oligoartrite com fatores de mau prognóstico: começar cedo um modificador convencional, metotrexato preferido quando a pele conta; leflunomida e sulfassalazina são alternativas.
- Artrite periférica sem resposta a pelo menos um modificador convencional: biológico (anti-fator de necrose tumoral, anti-interleucina 17A ou 17A/F, anti-interleucina 23 ou 12/23).
- Inibidor da cinase de Janus depois de falhar pelo menos um biológico, ou quando o biológico não serve, pesando os fatores de risco.
- Apremilast, inibidor da fosfodiesterase 4, na doença ligeira sem resposta a um modificador convencional quando biológico e inibidor da cinase de Janus não são adequados.
- Entesite inequívoca sem resposta a anti-inflamatórios ou infiltração: biológico.
- Doença axial relevante sem resposta a anti-inflamatórios: anti-interleucina 17A, anti-fator de necrose tumoral, anti-interleucina 17A/F ou inibidor da cinase de Janus; os modificadores convencionais não servem a coluna.
- Pele relevante favorece anti-interleucina 17 ou 23; uveíte favorece anti-fator de necrose tumoral monoclonal; doença intestinal favorece anti-fator de necrose tumoral monoclonal, anti-interleucina 23 ou 12/23 ou inibidor da cinase de Janus.
- Artrite aguda não purulenta que complica uma infeção noutro local do corpo; o termo usa-se sobretudo para a espondiloartrite que se segue a infeção intestinal ou urogenital.
- A tríade clássica (artrite, uretrite, conjuntivite) é só uma pequena parte do espetro e está presente numa minoria.
- Idade habitual de 18 a 40 anos. Depois de infeção intestinal atinge homens e mulheres por igual; a forma de transmissão sexual é sobretudo masculina.
- Taxa de ataque de 1 a 30% depois de infeção intestinal, conforme o agente, e de 4 a 8% depois de Chlamydia.
- É muitas vezes a primeira manifestação da infeção por VIH.
- Ficam de fora deste grupo, por não se associarem ao HLA-B27, a febre reumática, a artrite pós-estreptocócica e a doença de Lyme.
Agentes
| Porta de entrada | Agentes |
|---|---|
| Intestinal | Salmonella, Shigella (sobretudo S. flexneri e S. sonnei), Yersinia enterocolitica e pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni |
| Urogenital | Chlamydia trachomatis |
| Menos frequentes | Clostridioides difficile, Escherichia coli toxigénica, Chlamydia pneumoniae, possivelmente Ureaplasma e Mycoplasma genitalium; BCG intravesical |
- São bactérias Gram-negativas com lipopolissacarídeo, que atacam mucosas, invadem células e sobrevivem dentro delas.
Mecanismo
- Antigénios de Chlamydia, Yersinia, Salmonella e Shigella persistem na sinovial durante muito tempo; ADN e ARN de Chlamydia e ADN de Yersinia detetam-se no tecido sinovial, mas a cultura é sempre negativa.
- O HLA-B27 prolonga a sobrevivência intracelular de Yersinia e Salmonella, o que pode permitir que leucócitos infetados levem antigénios até à articulação.
- O HLA-B27 associa-se a doença mais grave e crónica, mas está presente só em 30 a 50% dos doentes; a associação é fraca na Salmonella e quase nula no Campylobacter.
- A infeção precede a artrite em 1 a 4 semanas, sobretudo na forma pós-intestinal. Numa minoria importante não se encontra a infeção, em especial na pós-Chlamydia; um parceiro sexual novo recente é pista mesmo sem prova laboratorial.
- Sintomas gerais frequentes: cansaço, mal-estar, febre, perda de peso.
- Artrite aguda, assimétrica e aditiva, com novas articulações ao longo de dias a 1 a 2 semanas: joelho, tornozelo, subastragalina, metatarsofalângicas e interfalângicas dos dedos dos pés. Derrames tensos do joelho são comuns.
- Dactilite e entesite do Aquiles e da fáscia plantar muito características; dor lombar e glútea frequente.
- Urogenital: uretrite e prostatite no homem, cervicite ou salpingite na mulher, tanto pela infeção como pela própria reação estéril, também na forma pós-intestinal.
- Olho: da conjuntivite ligeira e transitória à uveíte anterior agressiva.
- Pele e mucosas: úlceras orais superficiais e indolores; queratodermia blenorrágica das palmas e plantas (vesículas e pústulas que ficam hiperqueratósicas); balanite circinada; alterações das unhas.
- Raros: alterações da condução cardíaca, regurgitação aórtica, lesões neurológicas, infiltrados pleuropulmonares.
- Diagnóstico clínico: não há análise nem imagem que o confirme. Pensar nele em qualquer artrite ou tendinite aguda, inflamatória, assimétrica e aditiva, e perguntar com tato pela diarreia, pela uretrite e pelos contactos sexuais.
- Examinar olhos, mucosas, pele, unhas e genitais.
- Artrocentese para excluir artrite sética e por cristais; o líquido é inflamatório inespecífico.
- Velocidade de sedimentação e reagentes de fase aguda elevados, por vezes muito; anemia ligeira.
- Amplificação de ácidos nucleicos de Chlamydia na primeira urina da manhã: sensível na fase aguda, menos útil na crónica. A coprocultura pode ainda identificar Yersinia. A serologia é inespecífica.
- HLA-B27: pouco valor preditivo negativo, mas prognóstico e útil nos casos atípicos.
- Pedir teste de VIH.
- Radiografia normal ou só osteoporose justarticular no início; na doença longa, erosões marginais, periostite com osso novo e esporões da fáscia plantar. Sacroiliíte, quando surge, mais vezes assimétrica; sindesmófitos em vírgula.
Diferencial
| Entidade | O que a separa |
|---|---|
| Infeção gonocócica disseminada | membros superiores e inferiores por igual, coluna poupada, lesões cutâneas vesiculopustulares; hemocultura, cultura da lesão ou do líquido positiva |
| Artrite sética | monoartrite com líquido purulento e cultura positiva |
| Artrite por cristais | cristais no líquido sinovial |
| Artrite psoriática | início gradual, predomínio nos membros superiores, sem úlceras orais, uretrite nem diarreia |
- Anti-inflamatórios não esteroides em dose alta, com benefício na maioria mas raramente completo; infiltração de corticoide nas articulações e nas enteses.
- Tratar a infeção ativa documentada, sobretudo a uretrite por Chlamydia, e os parceiros sexuais. O tratamento precoce da infeção pode evitar a artrite, mas nem sempre.
- O antibiótico começado depois de a artrite se instalar não mostrou benefício; na forma pós-intestinal o antibiótico prolongado é ineficaz, e na pós-Chlamydia crónica os resultados são contraditórios.
- Doença persistente: sulfassalazina; metotrexato ou azatioprina com menos evidência; anti-fator de necrose tumoral em casos graves e crónicos.
- Uveíte: tratamento agressivo por oftalmologia. Lesões cutâneas: tratamento tópico sintomático; no doente com VIH, respondem à terapêutica antirretroviral.
- Aconselhar a evitar novas infeções sexuais e intestinais: a reexposição provoca novos episódios.
- A artrite dura tipicamente 3 a 5 meses.
- Sintomas crónicos em cerca de 15% dos doentes (até 60% nas séries hospitalares), menos intensos do que na fase aguda; podem repetir-se episódios agudos.
- A talalgia crónica é particularmente incapacitante. Dor lombar, sacroiliíte e espondilite anquilosante franca são sequelas frequentes.
- Pior evolução nos doentes HLA-B27 positivos; a pós-Yersinia e a pós-Salmonella cronicizam menos do que a que se segue a shigelose epidémica.
- Incapacidade laboral ou mudança de profissão comuns nos que ficam com sintomas.
- Espondiloartrite associada à doença de Crohn ou à colite ulcerosa, com padrões iguais nas duas.
- Nos doentes com doença inflamatória intestinal: espondilite anquilosante em 1 a 10% e artrite periférica em 10 a 50%, conforme as séries; dor lombar inflamatória, entesopatia e sacroiliíte na imagem são comuns.
- No sentido inverso, doença intestinal em 5 a 10% das espondilites anquilosantes, e inflamação subclínica em um a dois terços.
- HLA-B27 em 30 a 70% dos doentes com doença intestinal e espondilite, e em até 15% dos que têm só artrite periférica.
- Genética partilhada: o NOD2 associa-se à sacroiliíte na doença de Crohn, independentemente do HLA-B27.
| Forma | Curso |
|---|---|
| Axial | igual à espondilite anquilosante idiopática; curso independente do intestino, pode precedê-lo em anos |
| Periférica oligoarticular aguda | crises autolimitadas que coincidem com os surtos intestinais |
| Periférica poliarticular crónica | mais simétrica, independente da atividade intestinal |
- Erosões e deformidades pouco frequentes; dactilite e entesopatia ocasionais. A artrite periférica pode começar antes da doença intestinal ser evidente.
- Outras manifestações extraintestinais: uveíte (mais vezes bilateral, crónica ou posterior), pioderma gangrenoso, eritema nodoso, hipocratismo digital, todas um pouco mais frequentes na doença de Crohn.
- Tantos doentes têm artralgias ou fibromialgia como espondiloartrite, o que importa separar.
- O diagnóstico depende sobretudo do estudo da doença intestinal.
- Líquido sinovial pelo menos ligeiramente inflamatório. Alterações radiográficas axiais iguais às da espondilite anquilosante; erosões periféricas raras, sobretudo nas metatarsofalângicas.
- Diarreia com artrite: as causas ligadas entre si mais frequentes são a artrite reativa e a doença inflamatória intestinal; raras, a doença celíaca, a síndrome da ansa cega e a doença de Whipple.
- Na doença de Crohn, a artrite destrutiva isolada da anca é rara e distinta da osteonecrose e da artrite sética, que se excluem.
- Tratar a doença intestinal trata a artrite periférica que a acompanha: sulfassalazina e fármacos relacionados, corticoides sistémicos e imunossupressores ajudam a artrite periférica.
- Anticorpos monoclonais anti-fator de necrose tumoral (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) tratam o intestino e as articulações, incluindo a doença axial.
- Os anti-inflamatórios não esteroides ajudam e são geralmente tolerados, mas podem precipitar surtos da doença intestinal: é este conflito que leva estes doentes mais cedo ao biológico.
- Anti-interleucina 17 contraindicado na doença intestinal ativa; o etanercept não serve o intestino e já foi associado a casos novos de doença intestinal.
- Na artrite psoriática com doença intestinal, os inibidores da interleucina 23 ou 12/23 e da cinase de Janus são também opção.
Referências
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- Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):19-34.
- Gossec L, Kerschbaumer A, Ferreira RJO, et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(6):706-19.
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- Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):777-83.
- Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):25-31.
- van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum. 1984;27(4):361-8.
- Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006;54(8):2665-73.
- Duarte R, Brito MC, Villar M, Correia AM, editores. Manual de tuberculose e micobactérias não tuberculosas: recomendações 2020. Lisboa: Direção-Geral da Saúde, Programa Nacional para a Tuberculose; 2020.
14 perguntas sobre Espondiloartropatias
Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.
Criar conta e treinar