Esclerose sistémica (esclerodermia)

A esclerose sistémica (esclerodermia) é uma doença autoimune do tecido conjuntivo definida por três eixos fisiopatológicos que se reforçam mutuamente: vasculopatia obliterante das arteríolas e capilares, autoimunidade com autoanticorpos específicos e fibrose por deposição excessiva de colagénio na pele e em órgãos internos. Predomina no sexo feminino (razão aproximada de 4:1) e o pico de incidência situa-se entre os 30 e os 50 anos.

O fenómeno de Raynaud está presente em mais de 90% dos doentes e é frequentemente a primeira manifestação, podendo anteceder o envolvimento cutâneo em meses a anos. Distingue-se do Raynaud primário por surgir mais tarde, ser assimétrico, cursar com úlceras digitais e associar-se a capilaroscopia anormal e a autoanticorpos.

Classificam-se duas formas segundo a extensão do envolvimento cutâneo:

• Cutânea limitada (engloba a antiga sigla CREST: Calcinose, fenómeno de Raynaud, dismotilidade Esofágica, eSclerodactilia, Telangiectasias). A esclerose cutânea fica distal aos cotovelos e joelhos, poupando o tronco, mas incluindo a face. Associa-se ao anticorpo anti-centrómero e tem risco de hipertensão pulmonar de instalação tardia.
• Cutânea difusa: espessamento cutâneo de progressão rápida que ultrapassa cotovelos e joelhos e atinge o tronco. Associa-se ao anti-Scl-70 (anti-topoisomerase I) e ao anti-RNA-polimerase III, com maior risco de doença pulmonar intersticial e de crise renal esclerodérmica.

Existem ainda apresentações particulares: a esclerodermia sine scleroderma (envolvimento visceral e serológico sem esclerose cutânea evidente) e as síndromes de sobreposição com outras conetivites. O reconhecimento precoce importa porque a janela de progressão fibrótica e vascular é o período de maior risco de lesão de órgão-alvo.

As complicações viscerais determinam a mortalidade e devem ser rastreadas de forma proativa, mesmo em doentes com pele pouco afetada.

Doença pulmonar intersticial: é atualmente a principal causa de morte. Mais frequente e agressiva na forma difusa e nos portadores de anti-Scl-70. Manifesta-se por dispneia de esforço e tosse; deteta-se por descida da DLCO e por padrão intersticial (habitualmente pneumonia intersticial não específica) na TC de alta resolução.

Hipertensão pulmonar: caracteristicamente tardia na forma limitada com anti-centrómero. Pode ser arterial pura ou associada à doença intersticial. Suspeitar perante dispneia desproporcionada e DLCO reduzida com espirometria relativamente preservada; o rastreio ecocardiográfico é essencial e a confirmação faz-se por cateterismo cardíaco direito.

Crise renal esclerodérmica: emergência com hipertensão arterial maligna, lesão renal aguda e anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos. Fatores de risco: forma difusa precoce e de progressão rápida, anti-RNA-polimerase III e corticoterapia em dose alta. O tratamento assenta em inibidores da ECA (por exemplo captopril), estando contraindicada a corticoterapia em dose elevada, que a pode precipitar.

Envolvimento gastrointestinal (muito prevalente): dismotilidade esofágica com refluxo, gastroparesia, sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado, pseudo-obstrução e ectasia vascular do antro gástrico (watermelon stomach), causa de anemia por hemorragia crónica.

Envolvimento cardíaco: fibrose miocárdica, derrame pericárdico e arritmias, muitas vezes subclínico mas de mau prognóstico.

Globalmente, a forma difusa tem pior prognóstico pela carga de fibrose visceral precoce, enquanto a limitada evolui mais lentamente mas com risco de hipertensão pulmonar a longo prazo. Doença pulmonar intersticial e hipertensão pulmonar são os principais determinantes de sobrevida.

Não existe cura, pelo que o tratamento é dirigido ao órgão e organizado por manifestação, seguindo a lógica das recomendações EULAR para o tratamento da esclerose sistémica (atualização de 2023, publicada por Del Galdo e colaboradores).

Fenómeno de Raynaud e úlceras digitais. Medidas gerais (evicção do frio e do tabaco). Primeira linha farmacológica: bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos (nifedipina). Nos casos refratários ou com úlceras ativas: inibidores da PDE5 e prostaciclinas intravenosas (iloprost). O bosentano (antagonista dos recetores da endotelina) reduz a ocorrência de novas úlceras digitais.

Doença pulmonar intersticial. Imunossupressão com micofenolato de mofetil ou ciclofosfamida; o tocilizumab e o antifibrótico nintedanib são opções para preservar a função pulmonar em doença progressiva.

Hipertensão arterial pulmonar. Abordagem em centro especializado, com tendência para terapêutica combinada inicial (por exemplo inibidor da PDE5 associado a antagonista dos recetores da endotelina).

Crise renal esclerodérmica. Introdução imediata de inibidor da ECA, mesmo com função renal já deteriorada, evitando corticoterapia em dose alta.

Envolvimento cutâneo difuso precoce e articular. Metotrexato ou micofenolato para a esclerose cutânea; em doença rapidamente progressiva e grave, ponderar transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas em doentes selecionados.

Manifestações gastrointestinais. Inibidores da bomba de protões para o refluxo, procinéticos para a dismotilidade e antibioticoterapia (cíclica) para o sobrecrescimento bacteriano.

Gravidez. A forma difusa precoce e a hipertensão pulmonar acarretam risco elevado; idealmente programar a gestação num período de estabilidade e evitar fármacos teratogénicos (micofenolato, ciclofosfamida, inibidores da ECA fora do contexto de crise renal). A vigilância deve ser multidisciplinar.