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Doenças periarticulares (tendinopatias e ligamentosas)
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 20 perguntas neste tema
Em resumo
As doenças periarticulares atingem o que rodeia a articulação: tendões e bainhas, bolsas serosas, enteses, fáscias e ligamentos. Não há sinovite articular primária, e é por isso que o exame as separa da artrite: o movimento ativo e sobretudo o resistido dói, a amplitude passiva mantém-se e a dor aponta para um ponto anatómico preciso. A capsulite adesiva é a exceção, porque perde também a amplitude passiva.
As tendinopatias e as bursites nascem sobretudo da sobrecarga repetida, com um tendão que já não repara ao ritmo a que é agredido. Dominam o ombro (coifa dos rotadores), o cotovelo (epicondilites), o punho (De Quervain), a mão (dedo em gatilho), a face lateral da anca, o joelho (bursite anserina, tendão rotuliano) e o pé (fasceíte plantar, tendão de Aquiles). O diagnóstico é clínico, com manobras que põem a estrutura em tensão; a ecografia e a ressonância ficam para a dúvida, as roturas e a cirurgia. O tratamento assenta no exercício com carga progressiva e na modificação da atividade, com o anti-inflamatório para alívio curto e a infiltração de corticoide usada com critério.
As lesões ligamentares são agudas e traumáticas. A entorse do tornozelo por inversão rompe primeiro o ligamento talofibular anterior; as regras de Ottawa dizem quando é preciso radiografia, e o tratamento é funcional, com ortótese e exercício, e não com gesso. No joelho, a rotação sobre o pé fixo com estalido e derrame em horas sugere rotura do cruzado anterior, que se confirma pelo teste de Lachman; o valgo rompe o colateral medial e o bloqueio sugere lesão do menisco.
O que não se pode falhar: a bursite superficial quente e vermelha, que é séptica até prova em contrário; a rotura do tendão de Aquiles tomada por entorse; a tendinopatia sob fluoroquinolona, que obriga a suspendê-la; e o ombro doloroso imobilizado, que acaba em capsulite.
- Afeções dos tecidos moles periarticulares, sem envolvimento primário da cartilagem nem da sinovial articular.
- Incluem:
- tendinopatia: dor e perda de função do tendão por sobrecarga;
- tenossinovite: atingimento da bainha sinovial do tendão;
- bursite: inflamação da bolsa serosa que facilita o deslizamento de tendões e músculos sobre proeminências ósseas;
- entesopatia: atingimento da inserção óssea do tendão, ligamento ou fáscia;
- lesão ligamentar: entorse ou rotura, habitualmente traumática.
- As afeções não articulares dos tecidos moles representam até 30% das consultas em ambulatório.
- As bursites mais frequentes são a subacromial, que é a mais comum de todas, e a trocantérica.
- Tipos de bolsa: subcutâneas (olecraniana, pré-rotuliana), que se formam depois do nascimento pela fricção e são as que mais infetam; profundas (subacromial), presentes antes do nascimento; e adventícias, que surgem sob forças anómalas (sobre a cabeça do primeiro metatarso).
Porque dói o tendão
- O sufixo «-ite» engana: na tendinopatia crónica predominam desorganização das fibras de colagénio, aumento da microvasculatura e da inervação sensitiva, desregulação da matriz extracelular e apoptose, com mediadores inflamatórios de baixo grau, e não a inflamação clássica com pus e edema.
- É uma reparação que falha perante carga repetida acima da capacidade de adaptação do tendão.
- Daqui decorre o tratamento: o exercício com carga progressiva estimula a remodelação; o anti-inflamatório alivia, mas não repara.
Fatores que predispõem
- Mecânicos: sobrecarga e gesto repetido (profissão, desporto), traumatismo, alterações biomecânicas (dismetria dos membros na bursite trocantérica, pé plano ou cavo na fasceíte plantar).
- Sistémicos: diabetes, hipotiroidismo, gravidez, artrite reumatoide, gota.
- Fármacos: quinolonas e fluoroquinolonas, glucocorticoides, inibidores da aromatase e estatinas. O tendão mais atingido é o de Aquiles.
- Cristais: a bursite aguda olecraniana ou pré-rotuliana pode ser gota; a tendinite calcária resulta de depósitos de hidroxiapatite.
Porque dói o ligamento
- O ligamento rompe por força súbita que excede a sua resistência: inversão do pé em flexão plantar no tornozelo, valgo ou rotação sobre o pé fixo no joelho.
- Classificação em três graus: I, distensão sem perda de função; II, rotura parcial com instabilidade ligeira a moderada; III, rotura completa com instabilidade mecânica.
Periarticular ou articular
| Periarticular | Articular | |
|---|---|---|
| Amplitude de movimento | ativa limitada mais do que a passiva | ativa e passiva igualmente limitadas |
| Dor | ao movimento ativo e resistido | em todos os planos, ativa e passiva |
| Dor à palpação | num ponto anatómico preciso | fusiforme, na interlinha |
| Tumefação | localizada | difusa, em toda a volta; derrame |
| Crepitação das superfícies | ausente | presente quando há dano estrutural |
- A bursite dói também no movimento passivo que comprime a bolsa; a tendinopatia dói sobretudo no ativo. Muitas vezes coexistem.
- A capsulite adesiva limita também a amplitude passiva e é a exceção que imita a artrite.
Imagem
- O diagnóstico é clínico; a imagem reserva-se para a dúvida, as roturas e a decisão cirúrgica.
- Ecografia: tendinopatia, tenossinovite, entesite, bursite, roturas e calcificações; guia as infiltrações.
- Radiografia: calcificações da tendinite calcária, alterações ósseas, fraturas.
- Ressonância magnética: roturas da coifa, ligamentos e meniscos do joelho, lesões osteocondrais.
Diferencial e sinais de alarme
- Artrite (dor passiva, derrame, rigidez matinal prolongada).
- Dor referida: cervical ou radicular para o ombro e o membro superior, lombar para a anca, anca para o joelho; no ombro, também causas viscerais (tumor do vértice do pulmão, vesícula, diafragma).
- Bursite séptica: bolsa superficial com eritema, calor, celulite, febre ou leucocitose.
- Dor difusa com fadiga, sono não reparador e alterações cognitivas, sem pontos anatómicos precisos: fibromialgia, que é diagnóstico diferencial e não se confunde com a dor localizada.
Bursite superficial aguda
- Aspirar a bolsa: contagem celular, Gram, cultura e pesquisa de cristais.
- O agente mais frequente da bursite séptica é o Staphylococcus aureus.
Base, em quase todas
- Modificação da atividade: evitar o gesto agressor sem imobilizar de forma prolongada.
- Exercício com carga progressiva, supervisionado, que é o que muda a evolução da tendinopatia.
- Anti-inflamatório não esteroide oral ou tópico em curso curto, para a dor; não altera a história natural.
- Ortóteses dirigidas: tala do punho com o polegar (De Quervain), banda no antebraço (epicondilite lateral), palmilha de suporte do arco e tala noturna com o tornozelo em posição neutra (fasceíte plantar).
Infiltração de corticoide
- Alivia a curto prazo; o benefício pode não se manter. Na epicondilite lateral, a infiltração deu menos recuperação a um ano do que o placebo (83% contra 96%) e mais recidiva (54% contra 12%).
- Nas tenossinovites infiltra-se a bainha, nunca o tendão, pelo risco de rotura.
- Não se infiltra o tendão de Aquiles; na fáscia plantar a infiltração aumenta o risco de rotura.
- Nas bolsas superficiais com derrame aspira-se antes de infiltrar; nas profundas (subacromial, trocantérica) infiltra-se sem aspirar.
- As bolsas iliopsoas, isquioglútea e o quisto de Baker estão perto de vasos e nervos: só com ecografia.
- É útil na bursite, no dedo em gatilho, na tenossinovite de De Quervain e na capsulite adesiva.
Bursite séptica
- Aspirações seriadas e antibiótico dirigido ao S. aureus, ajustado à cultura; excisão da bolsa na recidiva.
Cirurgia
- Só depois de falhar o tratamento conservador bem feito, ou de início em roturas agudas selecionadas (coifa extensa com perda de função, tendão do bíceps no jovem, cruzado anterior no jovem ativo).
- A maioria melhora com tratamento conservador, mas em meses, e recidiva se o gesto agressor se mantiver.
- Rotura tendinosa: tendinopatia de longa duração, infiltrações repetidas, fluoroquinolonas, corticoterapia sistémica.
- Infiltração de corticoide: atrofia e despigmentação da pele, rotura do tendão ou da fáscia, infeção.
- Imobilização prolongada do ombro doloroso: capsulite adesiva.
- Entorse do tornozelo mal reabilitada: instabilidade crónica e entorses de repetição.
- Rotura do cruzado anterior não tratada no doente ativo: instabilidade e degeneração articular precoce.
Diabetes
- Predispõe a capsulite adesiva (incidência de cerca de 11% contra 2% sem diabetes), a dedo em gatilho e a túnel cárpico.
- No dedo em gatilho a infiltração resulta menos no diabético, e a libertação cirúrgica da polia A1 é a opção mais eficaz.
Gravidez e puerpério
- Túnel cárpico pela retenção de líquidos.
- Tenossinovite de De Quervain, também nas mães que seguram o bebé com o polegar em abdução.
Idoso
- A rotura da coifa é frequente e muitas vezes degenerativa: perto de 30% dos idosos têm dor no ombro, com a coifa como causa principal.
- A rotura do tendão longo do bíceps no idoso dói pouco e deixa a massa do bíceps descida; em regra não precisa de cirurgia.
Doente sob fluoroquinolona
- Tendinite e rotura, sobretudo do tendão de Aquiles e por vezes bilaterais, podem surgir nas primeiras 48 horas de tratamento e até vários meses depois de o suspender.
- Risco maior no idoso, na insuficiência renal, no transplantado de órgão sólido e com corticoide concomitante, que se deve evitar.
- Ao primeiro sinal (dor, tumefação), suspende-se a fluoroquinolona, escolhe-se outro antibiótico e poupa-se o membro; não se dá corticoide.
- Tendinopatia prévia associada a fluoroquinolona contraindica voltar a usá-las.
Atleta e trabalho repetitivo
- Corrigir o gesto, a técnica e a carga; o regresso é progressivo, porque voltar cedo é a causa habitual de recidiva.
- A tendinopatia da coifa dos rotadores é a principal causa de ombro doloroso.
- A coifa é formada pelos tendões do supraespinhoso, infraespinhoso, pequeno redondo e subescapular, que se inserem nas tuberosidades do úmero; o supraespinhoso é o mais atingido.
- Síndrome de conflito subacromial: mais frequente depois dos 40 anos, em desportos e profissões com elevação repetida do braço (natação, ténis, trabalho acima da cabeça).
- A tendinite calcária surge em regra depois dos 40 anos, também sobretudo no supraespinhoso.
- A capsulite adesiva (ombro congelado) atinge sobretudo mulheres entre os 45 e os 60 anos.
- Conflito subacromial: o supraespinhoso é comprimido entre a cabeça do úmero e a face inferior do terço anterior do acrómio e o ligamento coracoacromial, e a abdução reduz-lhe a irrigação; a bursite subacromial acompanha-o, porque a coifa é o pavimento da bolsa.
- Osteófitos da articulação acromioclavicular podem comprimir o tendão.
- Rotura da coifa: degenerativa no idoso, ou aguda por queda sobre o braço estendido ou esforço de levantar peso.
- Tendinite calcária: depósito de sais de cálcio, sobretudo hidroxiapatite, talvez iniciado por isquemia ou degeneração do tendão; a calcificação pode desencadear inflamação aguda e dor súbita e intensa.
- Tendinite bicipital: fricção do tendão da longa porção do bíceps na goteira bicipital.
- Capsulite adesiva: cápsula glenoumeral espessada, com fibrose e infiltrado inflamatório crónico ligeiro. Associa-se a diabetes, hipotiroidismo, doença de Dupuytren, doença de Parkinson, doença pulmonar crónica, enfarte do miocárdio e imobilização prolongada do braço, e pode seguir-se a bursite ou tendinopatia do ombro.
Tendinopatia e conflito subacromial
- Dor surda na face lateral do ombro e do deltoide, que acorda o doente e agrava ao dormir sobre o lado.
- Dor intensa na abdução ativa acima da cabeça, sobretudo no arco entre os 60 e os 120 graus.
- Dor à palpação da face lateral da cabeça do úmero, logo abaixo do acrómio.
Rotura da coifa
- Pode apresentar-se como a tendinopatia; na rotura aguda, dor com fraqueza da abdução e da rotação externa e, com o tempo, atrofia do supraespinhoso.
Tendinite calcária
- Crise aguda de dor súbita e muito intensa; pode também ser achado sem sintomas.
Tendinite e rotura do bíceps
- Dor anterior do ombro que desce pelo bíceps, goteira bicipital muito dolorosa.
- Rotura: no jovem, depois de esforço vigoroso e dolorosa; no idoso, pouca dor e tumefação persistente do bíceps pela retração da longa porção.
Capsulite adesiva
- Início insidioso de dor e rigidez, dor noturna, dor perto da inserção do deltoide.
- Limitação ativa e passiva, com perda desproporcionada da rotação externa passiva.
- Evolução em fases que se sobrepõem, dolorosa, de congelamento e de descongelamento, com melhoria espontânea entre 1 e 3 anos depois do início.
Manobras
| Manobra | Como se faz | O que sugere |
|---|---|---|
| Arco doloroso | abdução ativa | dor entre 60 e 120 graus: conflito subacromial |
| Neer | o examinador eleva o braço em flexão forçada, com a omoplata fixa | dor antes dos 180 graus: conflito subacromial |
| Jobe (lata vazia) | abdução a 90 graus no plano da omoplata, polegares para baixo, contra resistência | dor ou fraqueza: supraespinhoso |
| Queda do braço | o examinador leva o braço a 90 graus de abdução passiva e larga-o | o doente não o segura ou não o baixa devagar: rotura do supraespinhoso |
| Yergason | supinação do antebraço contra resistência, cotovelo a 90 graus | dor ao longo do tendão: tendinite bicipital |
- Na capsulite adesiva o que decide é a perda da amplitude passiva, sobretudo da rotação externa; na tendinopatia da coifa a passiva preserva-se.
Imagem
- Ecografia ou ressonância confirmam tendinopatia e rotura da coifa.
- Radiografia: calcificação na tendinite calcária; osteopenia na capsulite adesiva. Acima dos 40 anos, a radiografia no ombro rígido exclui artrose glenoumeral e tumores que imitam a capsulite.
Diferencial
- Artrose glenoumeral (rara sem traumatismo ou profissão de risco) e acromioclavicular, artrite reumatoide.
- Radiculopatia cervical, que também dá dor no ombro.
- Dor referida do tórax e do abdómen: tumor do vértice do pulmão, vesícula, diafragma.
Tendinopatia e conflito da coifa
- Repouso relativo, anti-inflamatório não esteroide e fisioterapia; a infiltração subacromial de anestésico com corticoide alivia e ajuda a confirmar o diagnóstico.
- Sem resposta: descompressão subacromial artroscópica, com bursectomia e acromioplastia.
Rotura da coifa
- Rotura moderada a grave com perda de função: reparação cirúrgica, habitualmente artroscópica.
- Rotura no idoso pouco ativo e sem perda funcional: tratamento conservador.
Tendinite calcária
- A maioria resolve com fisioterapia e anti-inflamatório.
- Refratária: aspiração e lavagem percutânea guiada por ecografia, ou cirurgia.
Rotura do bíceps
- Jovem: reparação cirúrgica. Idoso: em regra sem cirurgia.
Capsulite adesiva
- Infiltração intra-articular de corticoide de baixo volume, com melhor resultado a curto prazo do que a fisioterapia isolada; fisioterapia a seguir.
- Casos que não melhoram: hidrodistensão ou mobilização sob anestesia. A libertação capsular artroscópica não traz vantagem duradoura e já não é a regra.
- Tendinopatia da coifa pode progredir para rotura parcial e completa.
- Capsulite adesiva: melhora espontaneamente em 1 a 3 anos; a dor costuma resolver, mas muitos doentes ficam com alguma limitação do movimento.
- Depois da reparação da coifa, a reabilitação dura meses: imobilização com suspensão, exercício passivo nas primeiras 4 a 6 semanas, ativo a seguir e fortalecimento entre as 8 e as 12 semanas.
- Epicondilite lateral (cotovelo do tenista): dor na origem comum dos extensores no epicôndilo lateral. A maioria dos doentes lesiona-se fora do ténis: arrancar ervas, carregar malas, usar uma chave de fendas.
- Epicondilite medial (cotovelo do golfista): origem do pronador redondo e dos flexores do antebraço; muito menos frequente, em regra depois dos 35 anos, em trabalho repetitivo, golfe ou lançamento.
- Tenossinovite de De Quervain: abdutor longo e extensor curto do polegar na bainha junto à estiloide radial.
- Dedo em gatilho (tenossinovite estenosante): tendão flexor na polia A1, junto à articulação metacarpofalângica; mais frequente na quinta e sexta décadas.
- Síndrome do túnel cárpico: compressão do nervo mediano no punho; é uma neuropatia de encarceramento que entra no diferencial da dor do punho.
- Bursite olecraniana: bolsa subcutânea sobre o olecrânio, frequentemente séptica ou gotosa.
- Epicondilite lateral: movimentos repetidos de extensão do punho e supinação contra resistência; no ténis, a esquerda batida com o cotovelo fletido.
- Epicondilite medial: flexão do punho e pronação repetidas contra resistência, com microrroturas e tecido de granulação na origem dos flexores.
- De Quervain: torção repetida do punho, pinça com o polegar; gravidez e mães que seguram o bebé com o polegar afastado.
- Dedo em gatilho: desproporção entre o tendão flexor e a polia A1, com espessamento e bloqueio mecânico.
- Túnel cárpico: gravidez, edema, traumatismo, artrose, artrites inflamatórias, doenças infiltrativas como a amiloidose.
| Entidade | Achado | Manobra |
|---|---|---|
| Epicondilite lateral | dor à palpação do epicôndilo lateral; dor ao dar a mão, abrir portas | dor à extensão resistida do punho (teste de Cozen) |
| Epicondilite medial | dor logo distal ao epicôndilo medial | dor à flexão e pronação resistidas do punho, com o cotovelo em extensão |
| De Quervain | tumefação e dor sobre a estiloide radial, dor na pinça | Finkelstein: polegar na palma, dedos fechados sobre ele, desvio cubital do punho |
| Dedo em gatilho | nódulo doloroso no tendão flexor, na palma, sobre a metacarpofalângica; dedo que prende em flexão | extensão ativa com ressalto |
| Túnel cárpico | parestesias no território do mediano; atrofia tenar tardia | Tinel (percussão da face palmar do punho) e Phalen (flexão mantida dos punhos) |
| Bursite olecraniana | tumefação flutuante e dolorosa sobre o olecrânio | aspiração se estiver inflamada |
- A radiografia do cotovelo é, em regra, normal nas epicondilites.
- Tinel e Phalen têm sensibilidade baixa e especificidade moderada; o estudo de condução nervosa confirma o túnel cárpico.
- Epicondilite medial: neurite cubital em 25 a 50% dos doentes, com dor sobre o nervo no cotovelo e parestesias no bordo cubital da mão. Diferencial com rotura do pronador redondo e lesão do ligamento colateral medial do cotovelo.
- Bursite olecraniana inflamada: aspirar para Gram, cultura e cristais de urato, porque pode ser infeção ou gota.
Epicondilite lateral
- Evitar a extensão e supinação forçadas, anti-inflamatório, gelo; banda no antebraço 2,5 a 5 cm abaixo do cotovelo para reduzir a tensão na origem dos extensores.
- Fortalecimento e alongamento dos extensores quando a dor acalma, antes de voltar à atividade; a melhoria pode levar meses.
- Infiltração de corticoide: alívio curto, pior resultado a um ano e mais recidiva do que o placebo; se for feita, repouso do braço durante pelo menos um mês.
- Raramente, libertação cirúrgica da aponevrose dos extensores.
Epicondilite medial
- Repouso durante pelo menos um mês, anti-inflamatório, gelo, por vezes tala e infiltração; fisioterapia quando a dor acalmar.
- Cirurgia (libertação dos flexores na origem) só se continuar incapacitante depois de pelo menos um ano de tratamento.
Tenossinovite de De Quervain
- Tala do punho com o polegar e anti-inflamatório; se grave ou refratária, infiltração de corticoide na bainha, muito eficaz.
Dedo em gatilho
- Infiltração de corticoide é o tratamento de primeira linha no doente sem diabetes.
- Sem resposta, ou no diabético: libertação da polia A1, aberta ou percutânea.
- Síndrome dolorosa do grande trocânter: dor lateral da anca por tendinopatia na inserção dos glúteos no grande trocânter, com ou sem bursite trocantérica. Mais frequente na mulher.
- Bursite anserina: bolsa sob a inserção conjunta do sartório, grácil e semitendinoso, na face anteromedial proximal da tíbia; causa frequente e muitas vezes esquecida de dor do joelho no adulto, sobretudo com obesidade e artrose do joelho.
- Bursite pré-rotuliana: entre a rótula e a pele, por ajoelhar em superfícies duras.
- Tendinopatia rotuliana: inserção do tendão rotuliano no polo inferior da rótula, nos desportos de salto.
- Síndrome da banda iliotibial: dor lateral do joelho sobre o côndilo femoral lateral, no corredor.
- Outras bursites da anca: iliopsoas (dor na virilha e na face anterior da coxa, agravada pela extensão da anca) e isquioglútea (dor na nádega, com o doente sentado muito tempo em superfícies duras).
| Entidade | Clínica | Exame |
|---|---|---|
| Síndrome dolorosa do grande trocânter | dor na face lateral da anca e da coxa, pior a dormir sobre o lado | dor à pressão do trocânter, à rotação externa e à abdução resistida; sem tumefação nem calor, pela profundidade da bolsa |
| Bursite anserina | dor a subir escadas | dor à palpação da inserção dos isquiotibiais mediais, abaixo da interlinha |
| Bursite pré-rotuliana | tumefação anterior do joelho | tumefação flutuante sobre a rótula; excluir gota e infeção |
| Tendinopatia rotuliana | dor a saltar, subir escadas, agachar | dor à palpação do polo inferior da rótula |
| Banda iliotibial | dor em ardor na face lateral do joelho a correr | dor sobre o côndilo femoral lateral |
- Diferencial da dor lateral da anca: radiculopatia lombar, meralgia parestésica (nervo cutâneo lateral da coxa sob o ligamento inguinal), doença da própria anca e causas abdominais.
- A dor da articulação coxofemoral é anterior, na virilha; a trocantérica é lateral.
- Diferencial da dor medial do joelho: lesão do menisco medial e do ligamento colateral medial.
- Evitar o fator agravante, repouso relativo, anti-inflamatório quando adequado ao doente.
- Infiltração local de corticoide na síndrome trocantérica e nas bursites; na bursite pré-rotuliana com derrame, aspirar antes.
- Tendinopatia rotuliana: repouso, gelo e anti-inflamatório, depois fortalecimento e flexibilidade com carga progressiva.
- Banda iliotibial: repouso, fisioterapia, calçado e piso adequados; depois de infiltração, não correr durante pelo menos 2 semanas. A libertação cirúrgica é rara.
- Bursite iliopsoas e isquioglútea: aspiração ou infiltração só guiadas por ecografia.
- Fasceíte plantar: causa frequente de dor do pé no adulto, com pico entre os 40 e os 60 anos, na inserção da fáscia na tuberosidade medial do calcâneo.
- Tendinopatia de Aquiles: no corpo do tendão ou na inserção; uma das tendinopatias de sobrecarga mais frequentes.
- Bursites do calcanhar: a do tendão de Aquiles (entre a pele e o tendão, por sapatos apertados e sobrecarga) e a retrocalcaneana (entre o calcâneo e o tendão), associada a espondiloartrites, artrite reumatoide e gota.
- Rotura aguda do tendão de Aquiles: rotura completa súbita; às vezes é a primeira manifestação de uma tendinopatia por fármacos.
- Fasceíte plantar: obesidade, pé plano, pé cavo, dorsiflexão do tornozelo limitada, muito tempo de pé, marcha em superfícies duras, calçado inadequado; no corredor, aumento da distância e troca para piso mais duro.
- Tendinopatia de Aquiles: sobrecarga no corredor e no saltador; fármacos (fluoroquinolonas, glucocorticoides); entesite nas espondiloartrites.
- Rotura do tendão de Aquiles: fluoroquinolonas e corticoides aumentam o risco, e a rotura pode ser a forma de apresentação da tendinopatia por fármacos.
Fasceíte plantar
- Dor intensa nos primeiros passos ao levantar ou depois de estar parado, que alivia ao caminhar e volta com a atividade prolongada; pior descalço e a subir escadas.
- Dor máxima à palpação da face inferior do calcanhar, na inserção da fáscia.
- Diagnóstico clínico. O esporão do calcâneo na radiografia tem pouco valor diagnóstico. A ecografia mostra fáscia espessada e hipoecogénica; a ressonância é sensível mas raramente necessária.
Tendinopatia de Aquiles
- Dor e espessamento do tendão, pior no início do esforço; a ecografia e a ressonância avaliam a estrutura e a integridade do tendão.
Rotura aguda do tendão de Aquiles
- Dor súbita na face posterior do tornozelo, sensação de pancada, fraqueza da flexão plantar e falha palpável no tendão.
- Teste de Thompson: com o doente em decúbito ventral, a compressão da massa gémea não produz flexão plantar do pé.
- O diagnóstico é clínico.
Fasceíte plantar
- Gelo, calor, massagem, alongamento e evitar o que agrava; palmilha de suporte do arco medial; ligadura; tala noturna com o tornozelo em posição neutra.
- Anti-inflamatório em curso curto quando o benefício supera o risco.
- Infiltração de corticoide: eficaz, mas com mais risco de rotura da fáscia plantar.
- Fasciotomia plantar só depois de pelo menos 6 a 12 meses de tratamento conservador sem melhoria.
Tendinopatia de Aquiles
- Programa de exercício com carga progressiva e correção da carga de treino.
- Não se infiltra corticoide no tendão de Aquiles, pela tendência à rotura.
- Se houver fluoroquinolona, suspende-se.
Rotura aguda do tendão de Aquiles
- Duas opções válidas: reparação cirúrgica (aberta ou minimamente invasiva) ou tratamento conservador com reabilitação funcional precoce, com carga precoce e mobilização controlada numa bota.
- Com reabilitação funcional acelerada, a força e a função finais são semelhantes; a cirurgia tem menos re-rotura e a aberta mais complicações da ferida. A escolha é individual.
- Fasceíte plantar: resolve em 12 meses em mais de 80% dos doentes.
- Tendinopatia de Aquiles: pode progredir para rotura, sobretudo com fluoroquinolonas, corticoides ou infiltrações.
- Rotura de Aquiles: re-rotura, mais frequente com o tratamento conservador; complicações da ferida com a cirurgia aberta.
- Lesão dos ligamentos laterais do tornozelo, uma das lesões musculoesqueléticas mais frequentes, na população geral e no desporto.
- Cerca de 40% das lesões traumáticas do tornozelo acontecem no desporto.
- Dos doentes com entorse lateral que fazem radiografia, só cerca de 15% têm fratura.
- A entorse alta (da sindesmose tibioperoneal) é menos frequente e tem mecanismo próprio.
- Mecanismo mais frequente: inversão do pé em flexão plantar.
- O primeiro ligamento a romper é o talofibular anterior, o mais frágil; com mais energia, também o calcaneofibular. O talofibular posterior, o mais forte, raramente rompe.
- A lesão dos dois primeiros dá instabilidade à inversão maior do que a de um só.
- Entorse da sindesmose: dorsiflexão e eversão forçadas com rotação interna da tíbia.
Primeiro, excluir fratura: regras de Ottawa
| Radiografia | Pede-se se houver dor na zona indicada e pelo menos um destes |
|---|---|
| Do tornozelo | dor na zona maleolar e: dor óssea nos 6 cm distais do bordo posterior ou na ponta do maléolo lateral; ou dor óssea nos 6 cm distais do bordo posterior ou na ponta do maléolo medial; ou incapacidade de dar quatro passos, logo após o traumatismo e na urgência |
| Do pé | dor no médio-pé e: dor óssea na base do quinto metatarso; ou dor óssea no escafoide; ou incapacidade de dar quatro passos |
- São regras para excluir fratura: sensibilidade 86 a 99%, especificidade baixa. Com as regras negativas, não se radiografa.
- Aplicam-se na primeira semana depois do traumatismo.
Depois, avaliar o ligamento
- Hematoma, dor à palpação à volta do perónio distal e gaveta anterior positiva sugerem rotura dos ligamentos laterais.
- O exame é mais fiável 4 a 5 dias depois do traumatismo, quando a dor e o edema deixam avaliar: a gaveta anterior tem então sensibilidade de 84% e especificidade de 96%.
- Graus: I, dor e edema ligeiros, sem perda de função; II, dor e edema moderados, alguma perda de movimento e instabilidade ligeira a moderada; III, edema e equimose grandes, perda de função e instabilidade mecânica.
- A ecografia tem sensibilidade semelhante mas menos especificidade; a ressonância fica para a suspeita de lesão osteocondral, da sindesmose, fratura oculta ou sintomas persistentes. As radiografias em stress estão abandonadas.
Diferencial
- Teste de compressão (apertar a tíbia e o perónio a meio da perna): dor distal na sindesmose sugere entorse alta.
- Fratura da base do quinto metatarso, fratura do maléolo, rotura do tendão de Aquiles.
- Tratamento funcional: ortótese do tornozelo ou ligadura durante 4 a 6 semanas, melhor do que imobilizar. A ortótese é a forma de suporte com maior efeito.
- Se for preciso imobilizar pela dor ou pelo edema, no máximo 10 dias com gesso ou tala rígida, e depois tratamento funcional. Gesso durante 4 semanas ou mais dá piores resultados.
- Exercício supervisionado (propriocepção, equilíbrio, força) começado cedo: acelera a recuperação e reduz a recidiva.
- O repouso, gelo, compressão e elevação isolados não têm benefício demonstrado.
- Anti-inflamatório para a dor e o edema a curto prazo, com cautela: tem efeitos adversos e pode atrasar a cicatrização.
- Cirurgia reservada à instabilidade crónica que não responde a um programa completo de exercício; no atleta profissional pode ponderar-se mais cedo.
Prevenção da recidiva
- Ortótese ou ligadura no desporto reduz as entorses recorrentes.
- Treino neuromuscular incorporado no treino habitual, começado o mais cedo possível.
- A dor diminui depressa nas primeiras duas semanas.
- Entre 1 e 4 anos depois: dor em 5 a 46%, entorses de repetição em 3 a 34%, sensação de instabilidade em 33 a 55%.
- Até 40% desenvolvem instabilidade crónica do tornozelo, mesmo com ortótese e reabilitação.
- As entorses de repetição associam-se a lesões osteocondrais e degeneração articular.
- O joelho suporta grandes cargas axiais, de torção e de cisalhamento, e é por isso vulnerável a lesões agudas.
- Ligamento colateral medial: o ligamento do joelho mais vezes lesionado.
- Cruzado anterior: lesão desportiva frequente nos desportos com paragem e mudança de direção (futebol, basquetebol) e de contacto.
- Cruzado posterior: menos frequente.
- Meniscos: fibrocartilagens que estabilizam, amortecem e distribuem a carga; roturas traumáticas no jovem e degenerativas a partir da meia-idade.
- Canto posterolateral: ligamento colateral lateral, tendão do popliteu e ligamento popliteoperoneal, lesado sobretudo em conjunto com o cruzado anterior.
| Lesão | Mecanismo |
|---|---|
| Colateral medial | valgo forçado, pancada na face lateral com o pé fixo |
| Tríade do joelho | valgo intenso: colateral medial, menisco e cruzado anterior |
| Cruzado anterior | paragem brusca e mudança de direção, rotação sobre o pé fixo; contacto |
| Cruzado posterior | joelho fletido contra o tablier num acidente de viação; queda sobre o joelho fletido |
| Menisco | torção ou contacto no desporto; degeneração |
- O cruzado anterior não cicatriza sozinho; roto, altera a biomecânica do joelho e favorece degeneração precoce.
- O colateral medial cicatriza bem.
- Os cruzados dão estabilidade anteroposterior e rotacional.
Radiografia: regras de Ottawa do joelho
Pede-se radiografia se houver pelo menos um:
- idade de 55 anos ou mais;
- dor à palpação da cabeça do perónio;
- dor à palpação isolada da rótula;
- incapacidade de fletir até 90 graus;
- incapacidade de dar quatro passos, logo após o traumatismo e na urgência.
Cruzado anterior
- Dor, derrame em poucas horas (hemartrose), instabilidade, perda de amplitude; dor na interlinha se houver lesão meniscal associada.
- Hemartrose na artrocentese depois de um traumatismo faz suspeitar de lesão dos cruzados.
| Teste | Como se faz | Valor |
|---|---|---|
| Lachman | joelho ligeiramente fletido, deslocar a tíbia para a frente em relação ao fémur | o melhor teste clínico: sensibilidade 85%, especificidade 94% |
| Pivot shift | reproduz o ressalto da subluxação rotatória da tíbia | muito específico (98%), pouco sensível (24%) |
| Gaveta anterior | joelho fletido e pé fixo na marquesa, deslocar a tíbia para a frente | bom na lesão crónica, pouco útil na aguda |
- Comparar sempre com o joelho contralateral.
- Ressonância magnética: não é obrigatória para o diagnóstico, mas mostra lesões associadas e planeia a cirurgia.
Cruzado posterior
- Gaveta posterior: deslocamento posterior marcado da tíbia.
Colaterais
- Dor e abertura da interlinha ao stress em valgo (medial) ou em varo (lateral).
Meniscos
- Dor crónica ou intermitente, bloqueio e sensação de falha depois de traumatismo, atividade desportiva ou artrose.
- Dor à palpação da interlinha com o joelho a 90 graus.
- McMurray: com o joelho a 90 graus, estender a perna enquanto se roda; estalido doloroso na rotação interna sugere menisco lateral, na rotação externa menisco medial.
- Os meniscos não se veem na radiografia: ressonância.
Cruzado anterior
- Jovem e ativo: reconstrução cirúrgica com enxerto (tendão rotuliano, isquiotibiais ou quadricipital), habitualmente autólogo.
- Doente sedentário sem instabilidade incapacitante: ortótese e fisioterapia.
Cruzado posterior
- Graus I e II: em regra tratamento conservador, porque podem cicatrizar e toleram-se melhor do que a rotura do cruzado anterior.
- Grau III e lesões combinadas: cirurgia ponderada pela idade, atividade e lesões associadas.
Colaterais
- Colateral medial graus I e II: ortótese e modificação da atividade. Grau III: muitas vezes também conservador, com reparação num subgrupo de roturas na inserção tibial.
- Colateral lateral: a maioria conservador.
- Canto posterolateral agudo de grau elevado: cirurgia, idealmente nas primeiras 2 a 3 semanas.
Meniscos
- Roturas pequenas na periferia com joelho estável: conservador.
- Rotura traumática reparável: preservar o menisco (sutura) sempre que possível, para proteger a cartilagem.
- Lesão meniscal degenerativa: a meniscectomia artroscópica não é primeira linha; primeiro, tratamento não cirúrgico com fisioterapia durante 3 a 6 meses, e só depois, se persistirem os sintomas, ponderar a cirurgia.
- Cruzado anterior não tratado no doente ativo: instabilidade e artrose precoce.
- Joelho com défice crónico do cruzado posterior (grau III): mais artrose, sobretudo femororrotuliana e medial.
- Canto posterolateral deficiente: causa principal de falha do enxerto dos cruzados.
- Menisco perdido: pior distribuição da carga e artrose precoce, daí a preservação.
- Depois da cirurgia meniscal, regresso ao desporto habitualmente entre 4 e 6 meses.
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