Doença de Behçet

• Vasculite sistémica crónica e recidivante, de causa desconhecida.
• Na nomenclatura de Chapel Hill de 2012 é uma vasculite de vaso variável, a par da síndrome de Cogan: atinge artérias e veias de qualquer calibre, e é das poucas vasculites com atingimento venoso proeminente.
• Evolui por surtos e remissões. A maioria das manifestações novas surge nos primeiros 5 anos, e em muitos doentes a atividade atenua-se com o tempo.

Quem atinge

• Mais prevalente no Médio Oriente, na bacia mediterrânica e no Extremo Oriente, ao longo da antiga Rota da Seda. O máximo é na Turquia, com cerca de 1 em cada 250 adultos. Na Europa, a frequência aumenta de norte para sul.
• Rara antes do fim da adolescência e depois dos 50 anos: é doença do adulto jovem.
• Homens e mulheres são atingidos por igual, mas o homem jovem tem doença mais grave e pior prognóstico. É o inverso da maioria das doenças autoimunes.
• Algumas manifestações variam com a região: o atingimento gastrointestinal é raro na Turquia e no Médio Oriente e chega a metade dos doentes no Extremo Oriente.

Terreno genético

• HLA-B51: presente em até 50 a 60% dos doentes, consoante a origem, mas também em até 20% da população saudável. Por isso não é teste diagnóstico.
• Há uma segunda associação independente na região do complexo major de histocompatibilidade de classe I, e variantes nos genes da interleucina 10 (a variante de risco produz menos interleucina 10, que é anti-inflamatória) e do recetor da interleucina 23.
• Mutações do gene da enzima A20 causam uma doença monogénica que imita a Behçet (haploinsuficiência de A20).

Entre o autoimune e o autoinflamatório

• Ao contrário das doenças autoimunes clássicas, não se acompanha de autoanticorpos, fenómeno de Raynaud, síndrome de Sjögren, citopenias autoimunes, fotossensibilidade nem serosite.
• Separa-se das doenças autoinflamatórias por atenuar com o tempo, não ter as mutações que as definem e ser muito mais prevalente.
• O neutrófilo está hiper-reativo, e nas lesões há também linfócitos T auxiliares dos tipos 1 e 17 e linfócitos T CD8 citotóxicos: participam a imunidade inata e a adaptativa.

A lesão vascular

• A lesão de base é uma perivasculite com infiltração precoce por neutrófilos e edema do endotélio.
• Nos grandes vasos a inflamação atinge todas as camadas da parede, o que aponta para vasculite dos vasa vasorum, e dá pseudoaneurismas, com predileção pela artéria pulmonar.
• A trombose venosa resulta da inflamação da parede do vaso e não de hipercoagulabilidade. A embolia pulmonar é rara.
• A patergia é a mesma hiper-reatividade à escala da pele: uma picada basta para desencadear uma pápula ou pústula estéril.

Mucocutânea

• A cicatriz genital é um dado útil quando a úlcera já não está presente.

Ocular

• Em cerca de metade dos doentes e em cerca de 70% dos homens. A forma mais frequente é a panuveíte bilateral; há também uveíte anterior, uveíte posterior e vasculite retiniana com oclusões vasculares.
• O hipópion, nível de células inflamatórias na câmara anterior, surge em cerca de 10% dos doentes com atingimento ocular e é muito específico da doença. Na Behçet é móvel, porque não tem fibrina, e acompanha-se quase sempre de inflamação do segmento posterior.
• Surge habitualmente nos primeiros 2 anos depois de cumpridos os critérios, e é mais grave nos primeiros anos.
• Pior prognóstico: sexo masculino, atingimento posterior, mais de 3 crises por ano, opacidade vítrea intensa e edema macular.

Articular

• Em cerca de metade dos doentes: monoartrite ou oligoartrite dos membros inferiores, sobretudo joelhos e tornozelos, não deformante nem erosiva. Os surtos resolvem sozinhos em 2 a 3 semanas.
• Pode haver entesite, que tende a acompanhar a artrite e as lesões acneiformes.

Vascular

• Em até 40% dos doentes, com trombose intensa e curso recidivante.
• Venoso, o mais frequente: trombose venosa superficial e profunda dos membros, síndrome de Budd-Chiari, síndrome da veia cava inferior (e, ocasionalmente, da superior), trombose intracardíaca e trombose venosa cerebral. Estas localizações tendem a agrupar-se no mesmo doente.
• Arterial: aneurismas da artéria pulmonar, que se apresentam com tosse, dispneia, dor torácica, hemoptise e infiltrados na radiografia; aneurismas da aorta e das artérias periféricas; tromboses arteriais.
• A vasculite da artéria pulmonar tem de se distinguir do tromboembolismo, porque pede imunossupressão e não trombólise.

Neurológica (neuro-Behçet)

• Em cerca de 5% dos doentes, em duas formas que raramente coexistem:
  • parenquimatosa, cerca de três quartos: atinge a junção telencéfalo-diencefálica, o tronco cerebral e a medula; instalação subaguda com cefaleia intensa, parésias de pares cranianos, disartria, ataxia e hemiparésia;
  • trombose venosa cerebral, o quarto restante, sobretudo dos seios sagital superior e transversos, com cefaleia e hipertensão intracraniana. É uma extensão do atingimento vascular.

Gastrointestinal

• A frequência varia muito com a origem: rara no Médio Oriente, chega a metade dos doentes no Extremo Oriente.
• Úlceras poucas (uma ou menos de cinco), profundas e redondas, quase sempre na região ileocecal, com tendência a perfurar. O reto e a região perianal raramente são atingidos.

Outras

• Epididimite em cerca de 5%; amiloidose AA e glomerulonefrite são raras.

Princípios

• Objetivo: suprimir depressa os surtos e prevenir recidivas, para evitar dano irreversível de órgão.
• Individualiza-se pela idade, pelo sexo, pelo tipo e pela gravidade do atingimento; o homem jovem com início precoce tem pior prognóstico, e isso pesa na decisão.
• É trabalho de equipa: reumatologia, oftalmologia, dermatologia, neurologia, gastrenterologia e cirurgia vascular.
• Os anticorpos monoclonais contra o fator de necrose tumoral (anti-TNF), sobretudo o infliximab, passaram nas recomendações europeias de 2025 a ter lugar precoce no atingimento de órgão ou com risco de vida.
• Antes de um anti-TNF, rastrear a tuberculose latente.
• Com a doença controlada, tenta-se reduzir e parar a medicação ao fim de 2 a 3 anos na maioria dos doentes.

Por manifestação

Doença mucocutânea e articular

• Colquicina 1 a 2 mg por dia, ajustada ao peso: reduz as úlceras genitais, o eritema nodoso e a artrite, sobretudo nas mulheres. O efeito nas aftas orais é menos consistente.
• Corticoide tópico, em pasta ou colutório, nas úlceras orais e genitais. Evita-se o corticoide sistémico crónico.
• Apremilaste, inibidor da fosfodiesterase 4: aprovado na União Europeia para as aftas orais do adulto com indicação para tratamento sistémico. O efeito não se mantém depois de o suspender.
• Talidomida, 100 mg por dia, nos casos mais graves; é teratogénica.
• As úlceras de perna podem ser de estase venosa ou de vasculite obliterante: planeiam-se com dermatologia e cirurgia vascular.

Olho

• Imunossupressor sistémico em todos os doentes com uveíte, anterior ou posterior, decidido com o oftalmologista e com o objetivo de induzir e manter a remissão clínica e angiográfica.
• Na uveíte posterior, o corticoide sistémico nunca se usa sozinho: vai sempre com azatioprina (2 a 3 mg/kg por dia), ciclosporina (2 a 5 mg/kg por dia) ou outro imunossupressor. Prednisona a 1 mg/kg por dia na crise.
• Na inflamação do segmento posterior que ameaça a visão, anticorpo monoclonal anti-TNF, de preferência infliximab associado a outro imunossupressor; o adalimumab é alternativa. O interferão alfa é outra opção.
• A injeção intravítrea de corticoide é adjuvante na exacerbação de um só olho, nunca substituto.
• O imunossupressor mantém-se pelo menos 2 anos.

Trombose venosa

• A base é corticoide com imunossupressor, porque o alvo é a inflamação da parede. A azatioprina é o habitual; a ciclofosfamida fica para as tromboses extensas das grandes veias, como a cava; os anti-TNF nos casos graves ou refratários.
• Anticoagulante: só como adjuvante, se o risco hemorrágico for baixo e se tiver sido excluído aneurisma da artéria pulmonar. Os estudos são observacionais e discordantes quanto ao benefício de o juntar à imunossupressão.

Aneurismas arteriais

• Aneurisma da artéria pulmonar: corticoide em dose alta (três pulsos de metilprednisolona endovenosa e depois prednisolona a 1 mg/kg por dia) com infliximab, que as recomendações de 2025 preferem; a ciclofosfamida endovenosa mensal é alternativa. No único ensaio aleatorizado, em doentes com atingimento vascular ou neurológico grave, o infliximab deu mais respostas completas à 22.ª semana do que a ciclofosfamida (81% contra 56%), com menos efeitos adversos. Mantém-se depois com anti-TNF.
• A cirurgia do aneurisma pulmonar tem mortalidade alta e fica para o risco de vida; havendo risco de hemorragia grave, prefere-se a embolização.
• Aneurismas da aorta e periféricos: tratamento médico com corticoide e imunossupressor antes da reparação, sem atrasar a cirurgia ou o stent se o doente tiver sintomas. Preferem-se enxertos sintéticos, porque os venosos trombosam mais.

Sistema nervoso

• Parenquimatoso: metilprednisolona endovenosa 1 g por dia, até 7 dias, seguida de prednisolona a 1 mg/kg por dia durante um mês e redução de 5 a 10 mg a cada 10 a 15 dias; ao mesmo tempo, imunossupressor, de preferência infliximab (a azatioprina é a alternativa), que se mantém depois do desmame.
• Evitar a ciclosporina em qualquer doente com atingimento neurológico, mesmo já inativo: numa meta-análise de estudos observacionais associou-se a um risco de atingimento neurológico cerca de 12 vezes maior.
• Trombose venosa cerebral, primeiro episódio: corticoide em dose alta com desmame; anticoagulante por pouco tempo, sobretudo se houver outra condição protrombótica; procurar doença vascular fora do crânio.

Tubo digestivo

• Confirmar primeiro por endoscopia ou imagem e excluir úlceras por anti-inflamatórios, doença inflamatória intestinal e tuberculose, porque a imunossupressão agrava uma infeção.
• Aminossalicilatos ou azatioprina, com corticoide nos surtos; anti-TNF nos casos graves ou refratários.
• Perfuração, hemorragia grave e obstrução pedem avaliação cirúrgica urgente: numa coorte, quase um terço dos doentes com atingimento digestivo precisou de cirurgia urgente.

• A esperança de vida é normal na maioria dos doentes. A mortalidade concentra-se no atingimento neurológico e dos grandes vasos, e a complicação grave mais frequente é a cegueira.
• A doença é mais ativa nos primeiros anos e atenua com o tempo; o homem jovem com início precoce tem o pior prognóstico.

• Depois de cirurgia arterial podem surgir novos aneurismas na anastomose; o tratamento imunossupressor antes e depois da intervenção reduz as complicações pós-operatórias.
• O tratamento traz riscos próprios: infeções, incluindo tuberculose, com os anti-TNF; neurotoxicidade da ciclosporina.

Gravidez

• Compatíveis com a gravidez: colquicina, azatioprina, ciclosporina e corticoides. Os anti-TNF podem manter-se na primeira parte da gravidez.
• Suspendem-se antes da conceção, por teratogenicidade comprovada: metotrexato, micofenolato de mofetil e ciclofosfamida. A talidomida é teratogénica.

Criança e adolescente

• A doença é rara antes do fim da adolescência. Numa criança com aftas recorrentes, considerar também a febre periódica com aftas, faringite e adenite e as doenças autoinflamatórias monogénicas que imitam a Behçet.

Cirurgia e procedimentos

• A patergia é o sinal de que o trauma desencadeia inflamação. Na cirurgia arterial, a reparação faz-se sob imunossupressão, com enxertos sintéticos, e vigiam-se os aneurismas da anastomose.