Abordagem ao doente com cervicalgias, dorsalgias e lombalgias

A coluna vertebral é uma estrutura tri-articular por segmento: o disco intervertebral anterior e as duas articulações facetárias (zigapofisárias) posteriores, estabilizadas por ligamentos e pela musculatura paravertebral. A dor pode originar-se em qualquer estrutura inervada: disco (anel fibroso externo), facetas, ligamentos, periósteo, raízes nervosas e músculo.

Degenerescência discal: a desidratação do núcleo pulposo e a fissuração do anel fibroso reduzem a altura discal e transferem carga para as facetas, gerando espondilose e osteofitose. A hérnia discal ocorre quando material nuclear protrai através do anel, comprimindo mecanicamente a raiz e desencadeando inflamação neurogénica (libertação de fosfolipase A2, TNF-alfa, prostaglandinas). Daí a radiculopatia combinar dor mecânica e química.

Estenose do canal lombar: hipertrofia facetária, do ligamento amarelo e protrusão discal estreitam o canal. Em ortostatismo e extensão o canal estreita ainda mais, comprimindo as raízes da cauda equina e causando claudicação neurogénica (dor/parestesias nos membros ao andar, aliviadas pela flexão anterior, sentar ou empurrar um carrinho, o chamado sinal do carrinho de compras).

Dor inflamatória (espondiloartropatia): nas espondiloartrites axiais o alvo primário é a êntese (inserção de ligamento/tendão no osso) e a articulação sacroilíaca. A entesite e a sacroileíte desencadeiam neoformação óssea (sindesmófitos) e rigidez progressiva. A associação a HLA-B27 e a via IL-17/IL-23 explicam o padrão inflamatório: dor pior em repouso e à noite, rigidez matinal prolongada e melhoria com o exercício.

Síndrome da cauda equina: uma hérnia central volumosa (ou tumor/hematoma) comprime múltiplas raízes lombossagradas abaixo do cone medular. A lesão das raízes sagradas (S2-S4) explica a retenção urinária com incontinência por transbordo, a anestesia em sela e a disfunção esfincteriana: é uma emergência neurocirúrgica por risco de défice permanente.

Dor referida: patologia visceral (aneurisma da aorta, pancreatite, pielonefrite, patologia pélvica) pode projetar-se na coluna por convergência de aferências, sem relação com o movimento.

A avaliação é sobretudo clínica. A anamnese deve caracterizar a dor, procurar bandeiras vermelhas e identificar padrão radicular ou inflamatório.

Bandeiras vermelhas (obrigam a investigar):

• Síndrome da cauda equina: retenção/incontinência urinária, incontinência fecal, anestesia em sela, défice motor/sensitivo bilateral dos membros inferiores. Emergência, exige RM urgente.
• Neoplasia/metástase: idade > 50 anos, história de cancro, dor noturna que não alivia em decúbito, perda ponderal inexplicada, dor progressiva sem melhoria > 4-6 semanas.
• Infeção (espondilodiscite, abcesso epidural): febre, imunossupressão, uso de drogas endovenosas, bacteriemia recente, dor de repouso.
• Fratura: trauma significativo, ou trauma minor em osteoporose/uso crónico de corticoides, idade avançada.

Bandeiras de dor inflamatória (sugerem espondiloartropatia): os cinco itens ASAS de dor inflamatória (Sieper, 2009) são idade de início < 40 anos, início insidioso, melhoria com o exercício, ausência de melhoria com o repouso e dor noturna (com melhoria ao levantar); a presença de ≥ 4/5 classifica como dor inflamatória (sensibilidade ~77%, especificidade ~92%). Distinto disto, a classificação ASAS de espondiloartrite axial (Rudwaleit, 2009) usa como critério de entrada lombalgia crónica ≥ 3 meses com início < 45 anos. A rigidez matinal prolongada (> 30 min) reforça a suspeita clínica, embora não faça parte dos cinco itens ASAS.

Exame neurológico dirigido na suspeita radicular:

• L4 (reflexo rotuliano, dorsiflexão do pé/tibial anterior); L5 (dorsiflexão do hálux, face dorsal do pé, marcha nos calcanhares); S1 (reflexo aquiliano, flexão plantar, marcha em pontas).
• Sinal de Lasègue (elevação da perna estendida): dor radicular abaixo do joelho entre 30-70 graus sugere conflito L5/S1; o Lasègue cruzado é mais específico de hérnia.
• Na estenose, o exame em repouso é frequentemente normal; a marcha reproduz a claudicação.

Imagem: não pedir imagem precoce na raquialgia mecânica sem bandeiras (achados degenerativos são inespecíficos e prevalentes em assintomáticos). Indicações: bandeiras vermelhas, défice neurológico progressivo, ou dor persistente > 4-6 semanas apesar de tratamento. A RM é o exame de eleição para cauda equina, infeção, neoplasia e radiculopatia/estenose cirúrgicas. Na suspeita inflamatória, RM das sacroilíacas deteta sacroileíte precoce; solicitar VS/PCR e HLA-B27.

O pilar da raquialgia mecânica/inespecífica e da radiculopatia sem défice grave é o tratamento conservador, com resolução esperada na maioria em semanas.

Medidas não farmacológicas (primeira linha):

• Manter atividade e evitar repouso no leito (o repouso prolongado atrasa a recuperação). Retomar atividade normal tão cedo quanto tolerado.
• Educação e reasseguramento quanto ao bom prognóstico; abordar bandeiras amarelas (fatores psicossociais que cronificam: catastrofização, medo-evitamento, insatisfação laboral).
• Exercício estruturado é a intervenção com melhor evidência na lombalgia subaguda/crónica; terapia manual e programas multidisciplinares como adjuvantes (alinhado com a NICE NG59, 2016, atualizada 2020).

Farmacoterapia (adjuvante, dose e duração mínimas eficazes):

• AINEs orais são a primeira linha farmacológica, ponderando risco gastrintestinal, renal e cardiovascular; associar proteção gástrica quando indicado.
• Paracetamol em monoterapia tem eficácia limitada na lombalgia aguda e não deve ser usado isolado como primeira linha.
• Relaxantes musculares (ex.: uso curto) podem ajudar na fase aguda com contratura; usar por poucos dias pelo risco de sedação.
• Opioides: evitar; no máximo uso curto e criterioso na dor aguda intensa refratária. Não usar em dor crónica.
• Na radiculopatia, os fármacos para dor neuropática (ex.: gabapentinóides) têm eficácia desapontante e não são recomendados por rotina.

Referenciação/cirurgia:

• Emergente (neurocirurgia imediata): síndrome da cauda equina, défice motor progressivo/grave, suspeita de compressão medular ou infeção com défice.
• Eletiva: radiculopatia com dor incapacitante > 6-12 semanas refratária a tratamento conservador e correlação imagiológica (discectomia); estenose lombar sintomática limitante (descompressão) quando falha o conservador.
• A maioria das hérnias discais regride espontaneamente: a cirurgia acelera o alívio da dor radicular mas os resultados a longo prazo aproximam-se do tratamento conservador.

Na suspeita de espondiloartropatia, referenciar a Reumatologia: base terapêutica são AINEs em dose otimizada e exercício, escalando para biológicos anti-TNF ou anti-IL-17 se resposta inadequada.