Abordagem ao doente com cervicalgias, dorsalgias e lombalgias

As que não se podem falhar

Dor referida de víscera

• As vísceras projetam dor no segmento que as inerva: o abdómen superior na transição dorsolombar (D8 a L2), o abdómen inferior na lombar média (L2 a L4) e a pélvis no sacro.
• Pancreatite, úlcera da parede posterior, doença biliar, pielonefrite, litíase, trombose da artéria ou veia renal, prostatite e endometriose podem começar pela dor lombar.
• A cervicalgia pode ser isquemia coronária (a síndrome de angina cervical).
• A pista é sempre a mesma: não há dor à palpação nem contratura paravertebral, e o movimento quase não mexe na dor.

Causas mecânicas frequentes

Mecanismos que explicam a clínica

• Estruturas que doem: periósteo, dura-máter, facetas, anel fibroso, vasos epidurais e ligamentos longitudinais. O núcleo pulposo normal não tem inervação.
• Nível da raiz: as raízes cervicais saem acima do corpo vertebral do mesmo número (C7 em C6-C7); as lombares saem abaixo e percorrem um trajeto longo dentro do canal. Por isso a hérnia L4-L5 comprime mais vezes a raiz L5, que a atravessa, e a hérnia L5-S1 comprime a S1.
• Hérnia discal: a dor radicular deve-se sobretudo à inflamação desencadeada pelo núcleo pulposo, e não só à compressão. Explica que até um terço dos adultos tenha protrusões sem sintomas, e que a porção herniada regrida espontaneamente em dois terços dos doentes em 6 meses. É rara antes dos 20 anos e no disco fibrosado do idoso.
• Estenose lombar: a flexão do tronco alarga o diâmetro anteroposterior do canal e reduz a hipertensão venosa intrarraquidiana. Daí o alívio ao sentar, ao inclinar-se sobre o carrinho de compras e na bicicleta. A estenose existe em 6 a 7% dos adultos e é quase sempre assintomática; em 75% é adquirida (espondilose, espondilolistese, escoliose).
• Espondiloartrite: o alvo é a êntese e a sacroilíaca; a inflamação acalma com o movimento e instala-se com a imobilidade, e é essa a inversão da dor mecânica.

Na criança e no adolescente

• A lombalgia persistente é mais vezes orgânica do que no adulto.
• A espondilólise (defeito da pars interarticularis, por fratura de stress) existe em até 6% dos adolescentes e é a causa mais frequente de lombalgia persistente nesta idade, ligada ao desporto.
• Outras: doença de Scheuermann (cifose dorsal rígida), espondilodiscite, tumor e medula presa (dor perineal, défice progressivo tipo cauda equina).

Passo a passo

1. Suspeita de cauda equina (sintomas com menos de 2 semanas): ida imediata a um hospital com ressonância de emergência, feita até 4 horas depois do pedido, com o doente em jejum. Não se espera pela observação da cirurgia para pedir o exame.
2. Suspeita de compressão medular, défice motor progressivo, ou traumatismo com défice: ressonância urgente e imobilização até excluir instabilidade.
3. Outra bandeira vermelha: hemograma, velocidade de sedimentação, proteína C reativa e urina, e a imagem dirigida à suspeita.
4. Sem bandeiras vermelhas: o diagnóstico é clínico e não se pedem exames. Não se pede imagem nas primeiras 6 semanas; fora dos cuidados especializados não se pede por rotina, e mesmo aí só quando o resultado pode mudar a conduta.
5. Radiculopatia que não melhora ao fim de 6 a 8 semanas e em que se pondera cirurgia ou infiltração: ressonância.
6. Dor inflamatória: proteína C reativa, HLA-B27, radiografia ou ressonância das sacroilíacas, e referenciação à reumatologia.

Porque não se pede imagem cedo

• As protrusões discais, as fissuras do anel e a hipertrofia das facetas são frequentes em pessoas sem dor, e sozinhas não decidem nada.
• A imagem precoce não melhorou a evolução, nem no idoso com dor há menos de 6 semanas, e abre uma cascata de exames e tratamentos desnecessários.

Exames de imagem

• Quando se encontra uma metástase vertebral, estuda-se a coluna inteira: há outros depósitos em um terço dos doentes.

Laboratório dirigido

Radiculopatia por hérnia ou estenose do canal

• Na claudicação vascular a dor alivia só com a paragem, qualquer que seja a posição, é pior a subir e os pulsos estão diminuídos; estar de pé parado não a provoca.

Cervicalgia depois de traumatismo

• Imobiliza-se o pescoço de imediato.
• Pelos critérios de baixo risco (NEXUS, National Emergency X-Radiography Utilization Study), dispensa-se imagem num doente alerta, sem dor à palpação da linha média, sem intoxicação, sem défice neurológico e sem lesão dolorosa que distraia. Faltando um, pede-se imagem.
• A regra canadiana pede imagem se o doente tem mais de 65 anos, parestesias nos membros, ou um mecanismo perigoso (queda de mais de cerca de 1 metro ou de cinco degraus, mergulho, colisão de bicicleta).
• A tomografia é o exame de escolha no traumatismo grave; a ressonância com angiografia quando se suspeita de lesão medular ou das artérias vertebrais.
• Na osteoporose avançada, sob corticoides ou com cancro, pede-se imagem mesmo depois de um traumatismo ligeiro.

Fratura vertebral de fragilidade

• Radiografia de perfil da coluna dorsal e lombar.
• Pensa-se noutra causa que não a osteoporose perante febre, perda de peso, fratura acima de D4 ou fratura num adulto jovem.
• Suspeita-se de osteoporose secundária com fratura antes dos 70 anos no homem ou antes da menopausa na mulher, ou com Z-score igual ou inferior a -2,0.
• Uma fratura vertebral de fragilidade sintomática acima dos 50 anos já decide o tratamento; a densitometria serve de referência para o seguimento e não para decidir.

Lombalgia sem radiculopatia

• Explicar e tranquilizar: a melhoria é muito provável; o doente sem explicação para a dor pede mais exames.
• Manter a atividade e voltar ao trabalho cedo, evitando só o esforço pesado. O repouso no leito não acelera a recuperação: evita-se, ou no máximo um a dois dias na dor intensa.
• O calor local pode aliviar.
• Exercício: na fase aguda o que conta é manter-se ativo; quando a dor se prolonga ou recorre, o exercício é o pilar, e o tipo escolhe-se pelo que o doente vai cumprir.
• Terapia manual (manipulação, mobilização, massagem) só como parte de um programa que inclua exercício.
• Não se oferecem: cintas, palmilhas, tração, acupuntura, ultrassom, estimulação elétrica transcutânea.

Fármacos

Ciática e radiculopatia lombar

• O prognóstico é bom e a maioria melhora ao longo de semanas a meses. Mantém-se a atividade; o repouso no leito também não ajuda.
• O anti-inflamatório tem benefício limitado; a usar, na menor dose e pelo menor tempo.
• Não se dão gabapentinoides, outros antiepiléticos, corticoides orais nem benzodiazepinas; não se dão opioides na ciática crónica. Quem já os toma é informado dos riscos e da retirada.
• Infiltração epidural de anestésico local e corticoide: considera-se na ciática aguda e intensa. Alivia a dor mas não reduz a necessidade de cirurgia.
• Cirurgia (discectomia): quando o tratamento não cirúrgico não melhorou a dor nem a função ao fim de 6 a 8 semanas e a imagem é concordante com a clínica. Alivia mais depressa, mas aos 2 anos a dor e a função são semelhantes com e sem cirurgia, e a escolha pesa a preferência do doente. O índice de massa corporal, o tabaco e o sofrimento psicológico não devem pesar na decisão de referenciar.

Estenose do canal lombar

• Anti-inflamatório, paracetamol e exercício na fase sintomática.
• Não se usam infiltrações epidurais na claudicação neurogénica por estenose central.
• A maioria dos doentes com claudicação neurogénica tratados só com medidas médicas não melhora com o tempo. A laminectomia descomprime o canal e alivia a dor ao andar quando a limitação é importante ou há défice; até um quarto tem nova estenose em 7 a 10 anos. Junta-se artrodese quando há espondilolistese.

Lombalgia crónica

• O objetivo passa a ser a função, e o alívio da dor fica em segundo plano; o doente tem de perceber a mudança.
• Exercício supervisionado e progressivo (fortalecimento do tronco, alongamentos, aeróbio), e abordagem cognitivo-comportamental quando há medo de se mexer ou sofrimento psicológico. Programas de reabilitação multidisciplinar nos que não responderam.
• Não se oferecem opioides nem infiltrações da coluna.
• Desnervação por radiofrequência: referencia-se para avaliação quando o tratamento não cirúrgico falhou, a dor parece vir das facetas e é moderada ou intensa (5 ou mais numa escala visual analógica), e só depois de resposta positiva a um bloqueio diagnóstico do ramo medial.
• Não se faz artrodese para lombalgia sem radiculopatia, a não ser em ensaio clínico, nem prótese discal.

Cervicalgia

• Sem radiculopatia: explicar a evolução favorável, anti-inflamatório ou paracetamol, frio ou calor, e exercício supervisionado. Relaxante muscular à noite se a dor não deixa dormir. O colar mole ajuda pouco e tem pouco risco. A cirurgia não tem lugar sem radiculopatia nem instabilidade.
• Radiculopatia cervical: a maioria melhora sem tratamento específico; anti-inflamatório ou paracetamol, com ou sem relaxante, e evitar o que a desencadeia. As infiltrações cervicais têm mais risco do que as lombares (disseção da artéria vertebral, lesão medular). Cirurgia se défice motor progressivo, compressão medular ou dor limitante que não cede.
• Mielopatia cervical: descompressão cirúrgica; tratada só com medidas médicas, progride em cerca de 8% ao ano.

Situações com tratamento próprio

Fratura vertebral e osteoporose

Acima dos 50 anos trata-se a osteoporose, sem precisar de densitometria nem de calcular o risco, perante:

Sem fratura, decide o risco a 10 anos pelo algoritmo validado para Portugal:

• Primeira linha: alendronato oral, por custo-efetividade. Ácido zoledrónico endovenoso ou denosumab na intolerância oral, na malabsorção, na demência ou na má adesão; o denosumab prefere-se na insuficiência renal. Anabólico (teriparatida) no risco muito elevado.
• O antirreabsortivo não trata a dor aguda, mas começa-se logo, porque o risco de nova fratura vertebral no ano seguinte é de 20%.
• Sempre: cálcio e vitamina D adequados, exercício com carga, prevenção de quedas, parar de fumar.

Grávida

• A lombalgia é frequente nas últimas semanas de gravidez. Medidas não farmacológicas e paracetamol.
• Os anti-inflamatórios sistémicos evitam-se no primeiro e no segundo trimestres salvo necessidade clara; depois das 20 semanas, alguns dias de uso podem dar oligoâmnios e constrição do canal arterial. No terceiro trimestre estão contraindicados.