Abordagem ao doente com artralgias

As que não se podem falhar

Pelo padrão

Por idade e sexo

• Abaixo dos 60 anos: sobrecarga e patologia periarticular, gota (no homem), artrite reumatoide, espondiloartrite; lúpus e artrite reativa no jovem.
• Acima dos 60 anos: osteoartrose, cristais (gota e pseudogota), polimialgia reumática, fratura osteoporótica.
• Mais frequentes no homem: gota e espondiloartrite. Na mulher: artrite reumatoide, lúpus, fibromialgia, osteoporose.
• Agregação familiar marcada: espondilite anquilosante, gota e nódulos de Heberden.

Fármacos que causam queixas musculosqueléticas

O mecanismo explica a clínica

• A cartilagem não tem nervos. Doem a cápsula, a sinovial, o periósteo e o osso subcondral. Por isso pode haver pinçamento marcado com pouca dor, e dor intensa com radiografia normal.
• Sinovite. Um estímulo autoimune, infecioso, cristalino ou por imunocomplexos traz células imunes à sinovial e liberta citocinas (fator de necrose tumoral, interleucinas 1 e 6). A sinovial prolifera e, na artrite reumatoide, forma o pannus, que erode osso e cartilagem a partir da margem da articulação, onde a sinovial toca o osso sem cartilagem por cima: as erosões são marginais. O edema da sinovial e da cápsula acumula-se na imobilidade e redistribui-se com o movimento, e é essa a rigidez matinal que cede ao longo da manhã.
• Cristais. Urato ou pirofosfato de cálcio fagocitados ativam o inflamassoma NLRP3 e libertam interleucina 1 beta: a crise atinge o máximo em horas. O urato precipita com a descida da temperatura e com as oscilações bruscas da uricemia, e por isso começar um hipouricemiante pode desencadear uma crise.
• Infeção. A bactéria chega sobretudo pelo sangue; os capilares sinoviais não têm membrana basal que a trave. Em horas há neutrófilos na sinovial, e a pressão intra-articular, as proteases e as citocinas degradam a cartilagem a partir das 48 horas. O Staphylococcus aureus é o agente mais frequente no adulto; no adolescente e no adulto jovem sexualmente ativo, o gonococo.
• Degenerescência. Na osteoartrose a perda de cartilagem expõe o osso subcondral, que responde com esclerose, quistos e osteófitos. A dor é de carga, mas há sinovite de baixo grau, que explica os derrames e as agudizações.
• Entesite. A inflamação da inserção do tendão ou do ligamento no osso é a lesão primária das espondiloartrites; explica dor junto à articulação com a sinovial normal.
• Amplificação central da dor. Na fibromialgia o limiar de dor está baixo, sem lesão nos tecidos: dor difusa e hipersensibilidade à pressão com exame articular e análises normais.

Na criança

• A monoartrite aguda febril, ou a criança que recusa apoiar o membro ou mexer a anca, é artrite sética até prova em contrário.
• No diferencial: sinovite transitória da anca, artrite idiopática juvenil, febre reumática, artrite reativa e a leucemia aguda, que se apresenta com dor óssea e articular.

Passo a passo

1. Monoartrite aguda, ou suspeita de infeção ou de cristais: artrocentese, sempre, e antes do antibiótico. Hemoculturas se há febre.
2. Poliartrite inflamatória de início recente: o diferencial é largo (artrite reumatoide, artrite viral, lúpus induzido, doença do soro, artrite sética poliarticular) e pede análises dirigidas mais do que líquido sinovial: hemograma, velocidade de sedimentação, proteína C reativa, função renal e hepática, urina, fator reumatoide e anticorpos antipéptido citrulinado, e as serologias sugeridas pela história.
3. Doença sistémica febril: excluir cristais, infeção e neoplasia, e seguir o achado mais específico.
4. Dor mecânica, periarticular ou difusa sem sinovite: o diagnóstico é clínico, e as análises só se pedem com um motivo concreto.
5. Investiga-se mais quando há monoartrite, traumatismo ou inflamação, défice neurológico, manifestações sistémicas, ou sintomas com mais de 6 semanas sem resposta ao tratamento sintomático.

Artrocentese

• Quando: sempre na monoartrite aguda e quando se suspeita de infeção ou de cristais; pelo menos uma vez na artrite inflamatória crónica sem diagnóstico. Na suspeita de artrite sética faz-se o mais depressa possível.
• O que se pede: aspeto, contagem de leucócitos com fórmula, cristais sob luz polarizada, Gram e cultura. Na monoartrite crónica, cultura de micobactérias e fungos; na suspeita de gonococo, amplificação de ácidos nucleicos. Inocular o líquido em frascos de hemocultura aumenta o rendimento.
• O que não se pede: glicose, proteínas, desidrogenase láctica e autoanticorpos no líquido não têm valor diagnóstico.
• Anticoagulação: não impede a punção. Numa série de 640 artrocenteses e infiltrações em doentes anticoagulados com varfarina, com INR de 2 ou mais em 456, só uma teve hemorragia clinicamente relevante.
• A anca e as articulações profundas puncionam-se guiadas por ecografia ou tomografia.

Líquido sinovial

• Na artrite bacteriana aguda a média é de cerca de 100 000 leucócitos por mm³ (25 000 a 250 000), com mais de 90% de neutrófilos.
• Mais de 50 000 sugere infeção mas não chega para a afirmar; menos de 25 000 baixa a probabilidade mas não a exclui. O gonococo e as micobactérias dão contagens mais baixas: no gonococo disseminado, 10 000 a 20 000; na tuberculose e nos fungos, 10 000 a 30 000 com 50 a 70% de neutrófilos.
• Gram: vê o agente em cerca de três quartos das infeções por estafilococo e estreptococo e em 30 a 50% das por bacilos Gram-negativos. Um Gram negativo não exclui.
• Cristais: urato monossódico em agulha, com birrefringência negativa, muitas vezes dentro dos neutrófilos (gota); pirofosfato de cálcio romboide, com birrefringência positiva fraca (pseudogota). Encontrar cristais não afasta infeção.

Marcadores: o que valem e quando se pedem

O fator reumatoide e os anticorpos antinucleares positivos são comuns em quem não tem doença; com probabilidade prévia baixa, o valor preditivo positivo é baixo e o resultado confunde mais do que ajuda. Não se repetem em série: não servem para seguir a atividade.

Imagem

• Radiografia: indicada no traumatismo, na monoartrite, na suspeita de infeção crónica, na incapacidade progressiva e como base de uma doença crónica. Na artrite inflamatória precoce é normal ou mostra só tumefação e osteopenia justarticular; só a artrite sética destrói osso cedo.
• O que a radiografia mostra depois: pinçamento assimétrico, osteófitos, esclerose subcondral e quistos na osteoartrose; erosões marginais e pinçamento simétrico na artrite reumatoide; erosões em saca-bocado com bordo saliente na gota; condrocalcinose na doença por pirofosfato; sacroileíte e sindesmófitos na espondilite anquilosante.
• Ecografia: derrame, sinovite (com doppler, antes das erosões), tenossinovite, entesite, bursite, quisto de Baker, lesões da coifa, sinal de duplo contorno do urato; guia a punção.
• Tomografia de dupla energia: identifica o depósito de urato sem punção.
• Ressonância: osteonecrose, osteomielite, sacroileíte precoce, lesões meniscais e da coifa, sinovite e edema ósseo.

Os padrões que fecham o diagnóstico

A ordem é sempre a mesma: tratar a emergência, controlar a dor e começar cedo o tratamento dirigido.

Artrite sética

• Antibiótico endovenoso logo depois de colhidos o líquido e as hemoculturas. Só na sépsis se começa antes da punção, sem esperar.
• Drenagem da articulação, sempre: aspiração repetida por agulha nas articulações acessíveis, como o joelho; lavagem artroscópica se a aspiração não faz descer o derrame e a contagem celular; artrotomia nas loculações e na anca.
• Empírico guiado pelo Gram e pelo contexto:

• A duração depende do agente e da resposta; passa-se à via oral quando há melhoria clínica e laboratorial.
• Não se instila antibiótico na articulação. Imobiliza-se só pela dor e mobiliza-se passivamente cedo.

Crise de artrite por cristais

• Excluída a infeção, trata-se o mais cedo possível, com a opção escolhida pelas comorbilidades:

• Na gota, o hipouricemiante que o doente já faz não se suspende durante a crise. O alopurinol é a primeira linha, também na doença renal crónica, começa-se em dose baixa e sobe-se até uricemia abaixo de 6 mg/dL, com profilaxia de colquicina, anti-inflamatório ou corticoide em dose baixa durante 3 a 6 meses.
• Na pseudogota nada dissolve os cristais: tratam-se as crises e procura-se a causa (hiperparatiroidismo, hemocromatose, hipomagnesemia).

Artrite inflamatória crónica

• Artrite reumatoide: o que muda o prognóstico é o tempo até ao fármaco modificador da doença. Referência rápida à reumatologia; o metotrexato é a primeira estratégia, com corticoide em curso curto como ponte, e trata-se até à remissão ou à atividade baixa. O anti-inflamatório e o corticoide aliviam mas não travam as erosões.
• Espondiloartrite: anti-inflamatório não esteroide contínuo, exercício e fisioterapia; o metotrexato e a sulfassalazina servem na forma periférica e não na axial.
• Suspeita de lúpus ou de outra doença do tecido conjuntivo: referenciar antes de iniciar corticoide, salvo lesão de órgão que não possa esperar.

Arterite de células gigantes e polimialgia reumática

• Na suspeita de arterite, corticoide em dose alta de imediato, sem esperar pela biópsia; a biópsia da artéria temporal faz-se depois, idealmente nas primeiras 2 semanas de corticoide, sem perder rendimento.
• A polimialgia isolada responde depressa a uma dose baixa de corticoide; a falta de resposta obriga a repensar o diagnóstico.

Osteoartrose

• Exercício de fortalecimento e aeróbio, e perda de peso quando há excesso, são o tratamento central.
• Anti-inflamatório tópico no joelho e nas articulações superficiais; oral na menor dose e pelo menor tempo quando o tópico não chega.
• O paracetamol e os opioides fracos não se oferecem por rotina, só pontualmente e por pouco tempo; os opioides fortes não se oferecem.
• Infiltração de corticoide para alívio de curta duração numa agudização.

Fibromialgia e dor difusa sem sinovite

• Diagnóstico positivo, explicado ao doente; não se pedem painéis de autoanticorpos.
• Exercício aeróbio progressivo, higiene do sono, abordagem cognitivo-comportamental; fármacos moduladores da dor quando necessário.

A dor neuropática que acompanha a queixa articular

• Trata-se a causa (descompressão do túnel cárpico, tratamento da radiculopatia) e não a articulação.
• Os anti-inflamatórios e as infiltrações articulares não aliviam dor de origem nervosa.