Zoonoses e infeções transmitidas por artrópodes (incluindo malária)

O ciclo do Plasmodium e porque é que ele explica a clínica

O ciclo tem três tempos, e cada um corresponde a uma decisão terapêutica.

1. Inoculação e fase hepática (pré-eritrocitária). A fêmea do Anopheles injeta esporozoítos com a saliva. Em minutos estes atingem o fígado e invadem os hepatócitos, onde se multiplicam sem qualquer sintoma — é o período de incubação. Cada esquizonte hepático liberta milhares de merozoítos para a corrente sanguínea.

2. Os hipnozoítos — a exceção que domina o tratamento. Em P. vivax e P. ovale, uma fração dos esporozoítos não se divide: fica dormente no hepatócito sob a forma de hipnozoíto, durante semanas a meses. A reativação posterior produz uma recaída clínica sem nova picada. Consequência prática, e é o ponto mais testado do capítulo: os fármacos que atuam na fase eritrocitária (cloroquina, artemisininas) não tocam nos hipnozoítos. A cura radical exige uma 8-aminoquinolina — primaquina ou tafenoquina — e estas provocam hemólise oxidativa grave no défice de G6PD. Daí a regra de segurança: dosear a G6PD antes de as prescrever, sempre.

3. Fase eritrocitária — a que dá febre e a que mata. Os merozoítos invadem eritrócitos e percorrem o ciclo anel → trofozoíto → esquizonte, terminando na rutura sincronizada do eritrócito. É essa lise, com libertação de merozoítos, hemozoína e glicosilfosfatidilinositol, que desencadeia a cascata de citocinas responsável pelo acesso febril. A periodicidade clássica (terçã em falciparum, vivax e ovale; quartã em malariae) traduz a duração do ciclo, mas na prática o padrão febril é frequentemente irregular, sobretudo no não imune e no início da doença — não se deve esperar por ele para pedir o exame.

Algumas formas diferenciam-se em gametócitos, que são a forma infetante para o mosquito e a razão pela qual, em contexto de saúde pública, se usam gametocitocidas.

Porque é que o falciparum é diferente

Três características, e delas decorre toda a gravidade:

• Invade eritrócitos de qualquer idade — reticulócitos e eritrócitos maduros. P. vivax invade preferencialmente reticulócitos e P. malariae eritrócitos senescentes, o que limita mecanicamente a parasitémia. O falciparum não tem esse travão e pode atingir parasitémias muito elevadas.
• Citoaderência e sequestro. O parasita exporta para a superfície do eritrócito proteínas variantes (família PfEMP1) que se ligam a recetores endoteliais (CD36, ICAM-1, EPCR). O eritrócito parasitado adere ao endotélio das vénulas pós-capilares e desaparece da circulação periférica. Este sequestro explica: (i) a obstrução microvascular, com hipoperfusão tecidular, acidose láctica e disfunção de órgão; (ii) a malária cerebral, por sequestro na microcirculação cerebral com ativação endotelial, disrupção da barreira hemato-encefálica e edema; (iii) porque é que a parasitémia periférica pode subestimar a carga parasitária real — um doente muito grave pode ter uma parasitémia aparentemente modesta.
• Rosetting e rigidez eritrocitária — os eritrócitos parasitados agregam eritrócitos não parasitados à sua volta e perdem deformabilidade, agravando a obstrução.

A anemia da malária não é só hemólise dos eritrócitos parasitados: há destruição desproporcionada de eritrócitos não parasitados (opsonização, alterações da membrana) e supressão medular mediada por citocinas. Por isso a queda de hemoglobina excede sempre o que a parasitémia faria prever.

A hipoglicémia tem três motores simultâneos: consumo de glicose pelo parasita, inibição da gliconeogénese hepática pelo estado inflamatório, e hiperinsulinismo induzido pelo quinino — este último é iatrogénico e reversível, e é a razão pela qual se vigia a glicémia sob quinino.

Mecanismos das zoonoses e das infeções por artrópodes

Duas ideias transversais

A gravidade das rickettsioses e da leptospirose é vascular, não bacteriémica. O doente não morre de carga bacteriana mas de disfunção endotelial difusa — o que justifica que o benefício do antibiótico dependa criticamente de ser dado cedo, antes de a lesão endotelial estar instalada.

A dose infetante e o tempo de fixação importam. Na borreliose de Lyme, a transmissão exige em regra fixação prolongada da carraça, tipicamente superior a 36-48 horas, porque a Borrelia precisa de migrar do intestino médio para as glândulas salivares. Nas rickettsioses e na febre hemorrágica da Crimeia-Congo, a transmissão é muito mais rápida — pelo que a remoção precoce protege menos. Esta assimetria explica porque só na doença de Lyme faz sentido discutir profilaxia após picada.

Malária: o exame parasitológico é urgente, não eletivo

Perante febre em quem esteve em área endémica, o pedido não é "serologias" — é pesquisa de Plasmodium em sangue periférico, com resultado no próprio turno. O laboratório deve ser avisado de que se trata de suspeita de malária.

Gota espessa e esfregaço — o padrão de referência

São dois exames complementares na mesma colheita:

A parasitémia quantificada não é um detalhe académico: é um dos critérios de gravidade e é o parâmetro que se repete para monitorizar a resposta ao tratamento. Deve constar sempre do resultado e ser pedida explicitamente.

Regra prática essencial: um único exame negativo não torna a malária improvável o suficiente para se parar. A parasitémia oscila com o ciclo e pode estar abaixo do limiar de deteção no momento da colheita. Repetir de 12 em 12 horas até três séries negativas antes de considerar a hipótese afastada. Doentes que já tomaram antipiréticos, profilaxia parcial ou automedicação com antimaláricos têm parasitémias artificialmente baixas.

Testes rápidos (TDR)

Detetam antigénios: HRP2 (específico de P. falciparum), LDH do parasita e aldolase (pan-específicas). São úteis quando não há microscopista disponível e no rastreio inicial, mas têm limitações que a PNA gosta de explorar:

• Podem ser falsamente negativos em parasitémias baixas e não quantificam a parasitémia.
• Podem ser falsamente negativos em parasitémias muito elevadas por efeito prozona.
• O HRP2 mantém-se positivo durante semanas após a cura — um TDR positivo num doente tratado recentemente não significa recidiva.
• Existem deleções do gene HRP2 em algumas regiões (notavelmente no Corno de África e na América do Sul), que causam falsos negativos verdadeiros.
• São pouco sensíveis para as espécies não falciparum, em particular P. ovale e P. knowlesi.

Conclusão operacional: o TDR complementa, não substitui a microscopia. Um TDR negativo num doente com suspeita clínica obriga na mesma às gotas espessas seriadas.

PCR e restantes

A PCR é a técnica mais sensível e a que melhor resolve espécie (útil para confirmar P. knowlesi, distinguir infeções mistas e esclarecer parasitémias submicroscópicas), mas o tempo de resposta impede-a de ser o exame de decisão inicial. A serologia não tem lugar no diagnóstico do episódio agudo — só serve para inquéritos epidemiológicos e rastreio de dadores.

O que mais pedir em paralelo

Hemograma (anemia, trombocitopenia — muito frequente e uma pista forte), glicémia (repetida), gasimetria com lactato e bicarbonato, função renal, bilirrubina, transaminases, coagulação, hemoculturas (a coinfeção bacteriana é possível e é uma causa evitável de morte) e, se houver alteração do estado de consciência, a exclusão de outras causas.

Armadilha clássica: trombocitopenia + febre + viagem recente = pensar malária, não dengue por defeito. Ambas dão trombocitopenia; só uma delas mata em 24 horas se não for tratada.

Febre escaro-nodular: o diagnóstico é clínico e o tratamento não espera

Este é o ponto de segurança do capítulo. A tríade — febre alta de início abrupto, exantema maculopapular generalizado que envolve palmas e plantas e escara de inoculação (tache noire) — é suficiente para iniciar tratamento.

• A escara deve ser procurada ativamente: é indolor, muitas vezes pequena, e esconde-se no couro cabeludo, atrás das orelhas, nas axilas, na região inguinal e nas pregas. O doente frequentemente nega ter visto uma carraça.
• O exantema surge tipicamente alguns dias depois da febre e poupa a face; o envolvimento palmoplantar é a pista que distingue de exantemas víricos banais.
• A serologia (imunofluorescência indireta) confirma apenas retrospetivamente: os anticorpos costumam ser negativos na primeira semana e o diagnóstico serológico exige seroconversão ou aumento de quatro vezes do título em amostras pareadas com 2-4 semanas de intervalo.
• Podem usar-se PCR em biópsia da escara ou em sangue e imuno-histoquímica, mas não estão universalmente disponíveis nem são imediatos.

Portanto: iniciar doxiciclina empiricamente com base na clínica. Atrasar o antibiótico à espera da serologia é a principal causa evitável de evolução para forma grave. Este é, provavelmente, o conceito mais rentável de todo o capítulo.

As restantes: que teste pedir

Dois erros de raciocínio a evitar

Primeiro: tratar a serologia como exame de diagnóstico agudo. Nas rickettsioses, na leptospirose e na febre Q, a serologia é sobretudo confirmatória a posteriori. A decisão terapêutica faz-se pela clínica e pela exposição.

Segundo: ancorar num diagnóstico e não repetir o exame. Na malária, a única negatividade que conta é a de três séries seriadas; nas restantes, a soroconversão exige uma segunda colheita, o que implica marcar o seguimento no momento em que se pede a primeira.

Malária: quimioprofilaxia e barreira anti-picada

A prevenção da malária assenta em duas pernas complementares, e falhar qualquer uma delas é o padrão dos casos importados: evitar a picada e quimioprofilaxia. A avaliação individual do risco (destino, época, altitude, tipo e duração de viagem, comorbilidades, gravidez) é matéria do capítulo das doenças associadas ao viajante; aqui interessa o fármaco.

A razão para o esquema pós-viagem prolongado da doxiciclina e da mefloquina é mecanicística: agem essencialmente na fase eritrocitária, pelo que têm de cobrir a saída dos merozoítos do fígado. A atovaquona-proguanil tem atividade causal (hepática), o que permite parar 7 dias depois. Nenhum destes regimes elimina hipnozoítos — quem viajou para área com P. vivax pode ter uma recaída meses depois de uma profilaxia perfeitamente cumprida, e essa é uma armadilha frequente.

Nenhuma quimioprofilaxia é 100% eficaz. A mensagem a dar ao doente é: qualquer febre até um ano após o regresso obriga a excluir malária, mesmo com profilaxia cumprida.

Prevenção da picada

• Repelentes cutâneos (DEET, icaridina) reaplicados conforme a concentração.
• Redes mosquiteiras impregnadas com piretróides — medida de eficácia comprovada em saúde pública.
• Roupa que cubra e, idealmente, impregnação do vestuário.
• Nota de comportamento do vetor: o Anopheles pica sobretudo do anoitecer ao amanhecer (proteção noturna é a prioridade), enquanto o Aedes pica de dia, com picos ao início da manhã e ao fim da tarde — a proteção diurna é o que previne dengue e chikungunya.

Vacinas contra a malária: onde é que elas se encaixam

Existem duas vacinas recomendadas pela OMS contra P. falciparum: a RTS,S/AS01 e a R21/Matrix-M, ambas dirigidas à proteína circumsporozoíta.

O ponto que a PNA testa é o lugar delas: estão recomendadas para programas de imunização infantil em países com transmissão moderada a elevada de P. falciparum, como ferramenta de redução da malária grave e da mortalidade na criança. Não estão indicadas para o viajante que parte da Europa — para esse, a prevenção continua a ser quimioprofilaxia e barreira anti-picada. Nem substituem, nos países endémicos, as redes mosquiteiras e o tratamento precoce; são um instrumento adicional.

Carraças: remoção correta e janela de transmissão

A técnica de remoção é matéria de exame e de prática clínica quotidiana:

1. Pinça de pontas finas, aplicada o mais junto possível da pele, agarrando as peças bucais e não o corpo do artrópode.
2. Tração contínua, firme e perpendicular à pele. Não torcer, não sacudir, não esmagar o corpo.
3. Desinfetar a pele depois e lavar as mãos.
4. Vigiar o local e a temperatura nas semanas seguintes.

O que não fazer, e porquê: não aplicar álcool, éter, vaselina, verniz das unhas, calor de fósforo ou cigarro, nem esmagar a carraça. Estas manobras irritam o artrópode e aumentam a regurgitação de conteúdo intestinal infetante para a ferida. É um erro cultural muito difundido e uma opção de resposta frequente.

Janela de transmissão. Na borreliose de Lyme a transmissão exige em regra fixação prolongada (>36-48 h), o que torna a inspeção corporal diária e a remoção precoce medidas genuinamente eficazes. As guidelines IDSA/AAN/ACR de 2020 admitem profilaxia com dose única de doxiciclina 200 mg apenas em circunstâncias restritas — carraça identificada como Ixodes de zona de alta endemicidade, fixada ≥36 h, e profilaxia iniciada nas 72 h seguintes à remoção. Fora disso, vigilância clínica, não antibiótico. Nas rickettsioses e na febre hemorrágica da Crimeia-Congo, pelo contrário, a transmissão é rápida e a remoção precoce protege menos — a prevenção é evitar a fixação (repelente, roupa, inspeção).

Reservatórios, vetores e segurança alimentar

• Controlo do reservatório canino — desparasitação externa dos cães, coleiras e formulações com atividade contra carraças e flebótomos, e vacinação canina contra a leishmaniose. Reduz simultaneamente o risco de febre escaro-nodular e de leishmaniose humana.
• Controlo de roedores, gestão de resíduos, proteção de reservatórios de água e uso de botas e luvas em trabalhos com água doce ou lama — prevenção da leptospirose. Nas atividades recreativas em água doce, evitar imersão com feridas cutâneas.
• Controlo vetorial de Aedes: eliminar criadouros (pratos de vasos, pneus, caleiras, recipientes com água parada). Com o Aedes albopictus estabelecido em Portugal continental e o Aedes aegypti na Madeira, esta é já uma medida de saúde pública nacional e não apenas tropical.
• Pasteurização do leite e proibição do consumo de queijo fresco de leite cru de origem não controlada — a medida que previne a brucelose. Cozinhar adequadamente carne de porco e de javali previne a triquinelose. Lavar bem produtos hortícolas e evitar contacto com fezes de canídeos previne a hidatidose.
• Febre Q: gestão dos produtos de parto de ruminantes, restrição de acesso a explorações durante a época de partos, e proteção respiratória em contextos de risco. A resistência ambiental da Coxiella e a transmissão por aerossóis a distância explicam surtos comunitários sem contacto animal direto.

Raiva: pré e pós-exposição

Profilaxia pré-exposição — vacinação em esquema de várias doses, indicada a viajantes para áreas de alto risco com acesso difícil a cuidados, e a profissões expostas: veterinários, tratadores, técnicos de laboratório que manipulam lyssavírus, espeleólogos e quem trabalha com morcegos. Não dispensa a profilaxia após uma exposição, mas simplifica-a: quem foi previamente vacinado faz apenas doses de reforço e não necessita de imunoglobulina.

Profilaxia pós-exposição — é uma emergência médica. Três componentes:

1. Lavagem imediata e abundante da ferida com água e sabão durante cerca de 15 minutos, seguida de antisséptico. É a medida isolada mais eficaz e a mais frequentemente omitida.
2. Vacina antirrábica em esquema conforme a categoria de exposição e o estado vacinal prévio.
3. Imunoglobulina antirrábica — indicada nas exposições de categoria III (mordedura transdérmica, arranhadela com hemorragia, contacto de saliva com mucosa, qualquer contacto com morcego) em pessoas não previamente vacinadas. Administra-se infiltrada em toda a extensão e profundidade da ferida (a dose habitual da imunoglobulina humana é 20 UI/kg), porque o efeito é de neutralização local do vírus antes da entrada no nervo. Nunca no mesmo local anatómico nem na mesma seringa da vacina — neutralizaria o antigénio vacinal e comprometeria a resposta imunitária ativa. A indisponibilidade de imunoglobulina não atrasa a vacina: inicia-se a vacinação de imediato e a imunoglobulina pode ainda ser administrada até ao 7.º dia após a primeira dose de vacina, mas não depois. As feridas por mordedura não se suturam primariamente; se a sutura for imprescindível, faz-se apenas após a infiltração da imunoglobulina.

A decisão não espera por qualquer teste. A observação de 10 dias só é válida para cão, gato e furão saudáveis, identificáveis e passíveis de vigilância veterinária: se o animal permanecer saudável ao fim dos 10 dias, suspende-se a profilaxia — mas esta inicia-se de imediato e nunca se adia à espera do período de observação. Para qualquer outra espécie, para animais selvagens e para animais não localizáveis, completa-se a profilaxia; nas exposições a morcego a profilaxia está indicada mesmo sem mordedura visível e nunca se suspende com base na observação do animal.

Notificação, rastreio de dadores e proteção ocupacional

• Doenças de declaração obrigatória. Um conjunto largo destas entidades — malária, leptospirose, brucelose, febre Q, raiva, tularemia, peste, febre do Nilo Ocidental, dengue, chikungunya, febre escaro-nodular, leishmaniose visceral e borreliose de Lyme — integra a lista de notificação obrigatória fixada pelo Despacho n.º 15385-A/2016. A notificação faz-se por via eletrónica no SINAVE (Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica), dirigida à autoridade de saúde, e existe notificação laboratorial obrigatória em paralelo com a notificação clínica. A notificação é um ato clínico, não burocrático: desencadeia investigação epidemiológica, identificação da fonte comum e medidas de controlo. Deve ser feita perante caso possível, provável ou confirmado, sem esperar por confirmação laboratorial.
• Rastreio de dadores de sangue e de órgãos. Existem períodos de suspensão temporária da dádiva após viagem a área endémica de malária ou após residência prolongada em zona endémica, e critérios específicos para dadores com antecedentes de malária, doença de Chagas ou babesiose. É por isto que a serologia da malária, inútil no doente agudo, tem lugar aqui.
• Proteção ocupacional. Veterinários, criadores, trabalhadores de matadouros, tratadores, agricultores e trabalhadores florestais são grupos de risco definidos: equipamento de proteção individual, formação sobre risco zoonótico, vacinação antirrábica pré-exposição quando indicada e notificação de acidentes de trabalho com exposição biológica.
• Segurança laboratorial. Brucella, Coxiella burnetii e Francisella tularensis são causa clássica de infeção adquirida em laboratório. Suspeitar destas entidades obriga a avisar explicitamente o laboratório no pedido — é uma questão de segurança de terceiros. A confirmação de rickettsioses, leptospirose, borreliose e arbovírus corre pelos laboratórios de referência do INSA (Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge).

Malária: a primeira decisão é grave ou não grave

Todo o tratamento da malária decorre de uma única bifurcação. Antes de escolher fármaco, aplica-se a lista de critérios de malária grave (OMS). Basta um.

Critérios de malária grave

Clínicos

• Alteração do estado de consciência ou coma (malária cerebral)
• Convulsões repetidas
• Prostração — incapacidade de se sentar, levantar ou alimentar sem ajuda
• Dificuldade respiratória / respiração acidótica / edema pulmonar
• Choque ou má perfusão periférica
• Hemorragia espontânea significativa
• Icterícia acompanhada de disfunção de outro órgão
• Hemoglobinúria macroscópica

Laboratoriais

• Hipoglicémia (<2,2 mmol/L, ou seja <40 mg/dL)
• Acidose — bicarbonato baixo ou lactato elevado (>5 mmol/L)
• Anemia grave — Hb <7 g/dL no adulto (<5 g/dL na criança)
• Lesão renal aguda — creatinina elevada (referência habitual >265 µmol/L, ~3 mg/dL) ou oligúria
• Hiperbilirrubinemia
• Hiperparasitémia — a OMS usa >10%; várias orientações europeias tratam por via parentérica já acima de 2% no doente não imune, por prudência. Se a vinheta der uma parasitémia entre 2 e 10% num viajante europeu, a resposta segura é internar e tratar por via endovenosa.

Um doente com P. falciparum que vomita ou que não tolera a via oral trata-se por via parentérica, independentemente dos critérios formais.

Malária grave: artesunato endovenoso

O artesunato endovenoso é o tratamento de eleição da malária grave, em adultos e em crianças, e substituiu o quinino. Isto não é opinião — é o resultado de dois ensaios clínicos de referência:

• SEAQUAMAT (Lancet, 2005), em adultos do sudeste asiático: o artesunato reduziu significativamente a mortalidade face ao quinino.
• AQUAMAT (Lancet, 2010), em crianças africanas: confirmou a redução de mortalidade.

A superioridade explica-se pelo mecanismo: as artemisininas atuam sobre um espectro alargado de estádios eritrocitários, incluindo formas em anel jovens, produzindo a queda mais rápida de parasitémia de todos os antimaláricos, e não têm a cardiotoxicidade nem o hiperinsulinismo do quinino.

Esquema: artesunato 2,4 mg/kg EV no adulto e na criança com ≥20 kg, e 3 mg/kg EV por dose na criança com <20 kg (com 2,4 mg/kg a exposição no lactente e no pré-escolar fica insuficiente), às 0, 12 e 24 horas e depois de 24 em 24 horas até o doente tolerar a via oral e ter melhorado clinicamente, com um mínimo habitual de três doses. Seguidamente completa-se sempre um ciclo oral completo de terapêutica combinada com artemisinina (ACT) — se se parar no artesunato, o risco de recrudescência é elevado.

A primeira dose parentérica administra-se assim que a gravidade é reconhecida, idealmente na primeira hora e nunca adiada além dela — o atraso da primeira dose é o determinante modificável mais forte da mortalidade. Num doente com critérios de gravidade e exposição compatível, inicia-se o tratamento parentérico sem esperar pelo resultado da microscopia. Se o artesunato não estiver imediatamente disponível, usa-se artemeter intramuscular ou quinino endovenoso e faz-se a transição para artesunato quando este chegar — nunca se adia a primeira dose à espera do artesunato. Sob quinino: monitorização de glicémia (hiperinsulinismo) e ECG (prolongamento do QT).

Medidas de suporte na malária grave

• Cuidados intensivos ou intermédios, com monitorização apertada.
• Glicémia de hora a hora nas primeiras horas — a hipoglicémia é frequente, recorrente e facilmente omitida no doente comatoso.
• Fluidoterapia prudente. A expansão volémica agressiva não demonstrou benefício e associou-se a excesso de mortalidade em ensaios pediátricos africanos; há risco real de precipitar edema pulmonar. Corrigir o défice, evitar a sobrecarga.
• Transfusão conforme a gravidade da anemia e a tolerância clínica.
• Antibioticoterapia empírica de largo espectro se houver choque ou suspeita de coinfeção bacteriana — a bacteriémia concomitante é uma causa evitável de morte.
• Não usar corticosteroides na malária cerebral — não beneficiam e prolongam o coma.
• Parasitémia seriada (habitualmente de 12 em 12 ou 24 em 24 horas) para documentar a resposta.
• A exsanguinotransfusão já não é recomendada por rotina; não demonstrou benefício adicional sobre o artesunato.

Vigilância obrigatória: anemia hemolítica tardia pós-artesunato. Uma a três semanas após o tratamento pode surgir hemólise, por destruição diferida dos eritrócitos aos quais foi extraído o parasita ("pitting"). Manifesta-se por queda da hemoglobina, LDH elevada e haptoglobina baixa num doente que já está bem. Exige controlo analítico programado nas semanas seguintes e é uma armadilha de exame quase perfeita: o doente parece curado.

Malária não complicada

Onde é que o doente fica. Todo o caso de P. falciparum, mesmo não complicado, num doente não imune deve ser internado ou mantido em observação hospitalar durante pelo menos as primeiras 24-48 h de tratamento, com parasitémia e avaliação clínica seriadas: a deterioração para malária grave ocorre tipicamente nesta janela e a parasitémia inicial não a prevê — o sequestro faz com que a parasitémia periférica subestime a carga real. A ausência de critérios de gravidade não autoriza a alta. As espécies não falciparum, em doente estável e com tolerância oral assegurada, podem ser tratadas em ambulatório com seguimento programado.

Cura radical: os hipnozoítos

Em P. vivax e P. ovale, o tratamento da fase eritrocitária não previne a recaída. É preciso acrescentar uma 8-aminoquinolina:

• Primaquina — a OMS recomenda dose total alta de 7 mg/kg, administrada como 0,5 mg/kg/dia durante 14 dias ou 1 mg/kg/dia durante 7 dias, com eficácia semelhante entre os dois e melhor adesão no curso curto — e a adesão é o principal determinante do sucesso. A dose total de 3,5 mg/kg deixou de ser o regime recomendado, por reduzir menos as recorrências. O regime de 1 mg/kg/dia durante 7 dias, tal como a tafenoquina, exige atividade da G6PD acima de 70% do normal; o de 0,5 mg/kg/dia durante 14 dias pode usar-se acima de 30%. Em qualquer dos esquemas, só depois do doseamento da G6PD.
• Tafenoquina — dose única (300 mg no adulto), o que resolve o problema da adesão, mas com semivida longa e requisitos de G6PD mais exigentes.

Regra de segurança absoluta: dosear a G6PD ANTES de prescrever primaquina ou tafenoquina. No défice, o risco é de hemólise aguda grave. Em défices parciais podem usar-se esquemas alternativos (por exemplo primaquina semanal durante 8 semanas, sob vigilância); em défices graves, na gravidez e na amamentação de lactente com menos de 6 meses (independentemente da G6PD do lactente) ou de lactente com G6PD desconhecida, a 8-aminoquinolina está contraindicada e faz-se profilaxia secundária com cloroquina até ser seguro fazer a cura radical.

Tratamento das zoonoses: a tabela que interessa fixar

Três regras que estruturam o tratamento

A doxiciclina é o eixo. Cobre rickettsioses, febre Q aguda, leptospirose ligeira, brucelose (em combinação), Lyme precoce e tularemia. Perante febre com exposição a carraças ou animais, a doxiciclina empírica é quase sempre uma decisão defensável — e o seu atraso é a decisão que mais custa.

Nas infeções intracelulares, o tempo de tratamento é longo e a monoterapia falha. Brucelose e febre Q persistente exigem combinações prolongadas com seguimento programado; encurtar o curso é a via direta para a recidiva.

Nas arboviroses, o tratamento é o suporte, mas a vigilância é ativa. Na dengue, a deterioração ocorre tipicamente na fase crítica, quando a febre já cedeu — o momento em que instintivamente se dá alta.