Tuberculose

Transmissão

• Via aérea: a tosse, o espirro e a fala libertam gotículas que secam depressa; os núcleos mais pequenos, com menos de 5 a 10 µm, ficam em suspensão durante horas e chegam aos alvéolos.
• Só transmite quem tem doença pulmonar ou laríngea. A transmissão por pele ou placenta não tem peso epidemiológico, e não há transmissão por objetos.
• Os mais infeciosos têm baciloscopia positiva e cavitação, com 10⁵ a 10⁷ bacilos por mL de expetoração. Com baciloscopia negativa e cultura positiva transmite-se menos (até 20% da transmissão nalguns estudos); com cultura negativa, e na forma extrapulmonar, praticamente nada.
• O risco de infeção depende sobretudo da exposição: proximidade, duração, carga bacilar do caso e espaço fechado e mal ventilado. O risco de adoecer depois de infetado depende sobretudo do hospedeiro.
• Com infeção por VIH há menos cavitação, e o doente pode ser menos contagioso.

Do macrófago ao granuloma

1. Menos de 10% dos bacilos inalados chegam aos alvéolos, onde são fagocitados por células dendríticas e macrófagos alveolares.
2. O bacilo sobrevive dentro do macrófago porque bloqueia a fusão do fagossoma com o lisossoma (o lipoarabinomanano da parede impede o sinal de cálcio que a desencadeia) e trava a autofagia.
3. Antes de haver imunidade adaptativa, espalha-se por via linfática e hematogénea e semeia focos à distância: ápices pulmonares, rins, ossos, meninges.
4. Duas a quatro semanas depois surgem a imunidade celular e a hipersensibilidade tardia. Os linfócitos T CD4 do tipo Th1 produzem interferão gama, que ativa os macrófagos; o fator de necrose tumoral alfa mantém o granuloma.
5. Forma-se o granuloma: macrófagos ativados com morfologia epitelioide e células gigantes, rodeados de linfócitos, com necrose caseosa central. O oxigénio baixo e o pH ácido travam o crescimento sem esterilizar.
6. O foco parenquimatoso inicial (foco de Ghon), periférico e nas zonas médias e inferiores, com a adenopatia hilar ou paratraqueal, forma o complexo de Ghon, que costuma curar e calcificar.
7. A hipersensibilidade tardia aos antigénios do bacilo é o que torna positiva a prova tuberculínica.

Da infeção à doença

• Até 10% dos infetados adoecem ao longo da vida, metade nos primeiros 18 meses. Na infeção por VIH o risco é proporcional à queda dos linfócitos T CD4.
• Idades extremas: as crianças pequenas progridem mais depressa e para formas disseminadas; nos idosos o risco volta a subir.

Primária e pós-primária

• Primária: logo a seguir à infeção, sobretudo em crianças pequenas e imunodeprimidos. Atinge as zonas médias e inferiores, por onde entra a maior parte do ar inspirado, com adenopatias hilares.
• Pós-primária (tipo adulto): reativação de infeção antiga ou recente, ou reinfeção. Localiza-se nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores e no segmento superior dos inferiores, onde a pressão de oxigénio é mais alta e o bacilo aeróbio prospera.
• Cavitação: quando a hipersensibilidade predomina sobre a ativação dos macrófagos, o caseum liquefaz, erode brônquios e vasos e drena por um brônquio. A cavidade tem enormes quantidades de bacilos, que passam à via aérea (baciloscopia positiva, contágio) e se disseminam por via broncogénica.

O diagnóstico responde a duas perguntas diferentes: há doença ativa, que é uma pergunta microbiológica, e há infeção latente, que é imunológica e só se faz depois de excluída a doença.

Imagem

• A radiografia do tórax é sensível mas pouco específica. Qualquer alteração sugestiva obriga a estudo microbiológico.
• Padrões: infiltrado e cavitação apical na forma do adulto, por vezes com nível hidroaéreo; adenopatia hilar na primária; padrão micronodular difuso na miliar.
• No imunodeprimido podem surgir infiltrados das bases sem cavitação, padrão intersticial ou radiografia normal.
• A tomografia computorizada esclarece imagens duvidosas e avalia formas extrapulmonares (abdominal, mal de Pott); a ressonância magnética avalia o osso e o sistema nervoso central.

Doença ativa: microbiologia

• Caso confirmado: identificação do complexo M. tuberculosis em cultura, ou baciloscopia e teste de amplificação de ácidos nucleicos ambos positivos.
• Colhem-se duas amostras de expetoração, que podem ser no mesmo dia. Se o doente não expetorar: expetoração induzida com soro hipertónico, broncofibroscopia com lavado broncoalveolar e, na criança, aspirado gástrico em jejum de manhã.
• Pede-se teste de VIH a todos os doentes com tuberculose.

• A resistência à rifampicina funciona como marcador de multirresistência.
• Os testes moleculares de resistência são obrigatórios em quem tem tratamento prévio, contacto com multirresistente, toxicodependência, infeção por VIH, reclusão, profissão de saúde ou origem num país com muita multirresistência.

Formas extrapulmonares

• Na meningite, um teste molecular positivo obriga a tratar de imediato; um negativo não exclui.

Infeção latente: testes imunológicos

• Prova tuberculínica (Mantoux): 5 unidades de derivado proteico purificado por via intradérmica na face anterior do antebraço; lê-se às 48 a 72 horas o diâmetro transversal da induração, não do eritema.
  • Falsos positivos: vacina BCG e micobactérias não tuberculosas.
  • Falsos negativos: imunossupressão e doença grave (anergia). Na miliar é negativa em até metade.
  • Efeito de reforço (booster): uma segunda prova 1 a 5 semanas depois pode ser maior sem nova infeção.
• IGRA (teste de libertação de interferão gama): mede o interferão gama libertado pelos linfócitos T contra antigénios (ESAT-6 e CFP-10) que não existem na BCG nem na maioria das micobactérias não tuberculosas. É mais específico, não é afetado pela vacinação e exige só uma colheita de sangue.
• Nenhum dos dois distingue infeção latente, doença ativa ou infeção passada, nem prevê quem vai adoecer.

Na prática portuguesa, segundo o manual do Programa Nacional para a Tuberculose:

• Contacto imunocompetente, adulto ou criança com 6 ou mais anos: só IGRA.
• Imunodeprimido (infeção por VIH, terapêutica biológica, prednisolona acima de 15 mg por dia durante 2 a 4 semanas) e candidato a biológico: prova tuberculínica e IGRA; basta um positivo. A prova conta a partir de 5 mm no imunodeprimido e de 10 mm no imunocompetente.
• Criança com menos de 6 anos: começa-se pela prova tuberculínica.

Diagnóstico diferencial

• Pulmonar: carcinoma brônquico e doença por micobactérias não tuberculosas, que se pensa no doente com doença pulmonar estrutural (bronquiectasias, doença pulmonar obstrutiva crónica) e sem fatores de risco para tuberculose.
• Um teste molecular negativo numa amostra com baciloscopia positiva aponta para micobactéria não tuberculosa.
• Ganglionar: linfoma, metástases de carcinoma, doença de Kikuchi, doença de Castleman.
• Mal de Pott: osteomielite piogénica, que atinge o disco muito cedo e esclerosa depressa, e tumores.
• Abdominal: doença de Crohn. Laríngea: carcinoma da laringe, que costuma ser indolor.

A prevenção assenta em diagnosticar e tratar depressa os casos contagiosos, encontrar e tratar a infeção latente em quem vai adoecer, e vacinar seletivamente as crianças de risco.

Notificação

• A tuberculose é de notificação obrigatória em Portugal, no sistema de vigilância (SINAVE e SVIG-TB).
• A notificação põe em marcha a investigação dos contactos pela Saúde Pública, em articulação com os centros de diagnóstico pneumológico.

Isolamento e controlo da infeção

• A regra é tratar em ambulatório. Internam-se a tuberculose multirresistente bacilífera, a instabilidade clínica (por exemplo, hemoptises de grande volume), vómitos ou diarreia persistentes, a insuficiência hepática grave, a falta de apoio social e o diagnóstico simultâneo de infeção por VIH.
• No hospital, a suspeita ou confirmação de tuberculose pulmonar contagiosa exige quarto individual com pressão negativa. Profissionais e visitas usam máscara N95 ou P2, ou superior; o doente usa máscara cirúrgica quando sai do quarto.
• Suspende-se o isolamento quando se juntam melhoria clínica, mais de 14 dias de tratamento e baciloscopias negativas (três, colhidas a partir do 15.º dia).
• Na multirresistente, o isolamento mantém-se pelo menos 8 semanas de tratamento e três microscopias negativas seguidas.
• Com tratamento adequado, o doente deixa habitualmente de ser contagioso ao fim de 2 a 4 semanas.

Rastreio de contactos

• Período de contágio: em regra, desde 3 meses antes do início dos sintomas, ou do primeiro achado compatível.
• Contacto próximo: 8 ou mais horas cumulativas com um caso de baciloscopia positiva, ou 40 ou mais horas com um caso de baciloscopia negativa e cultura positiva.
• Na primeira fase, até 15 dias depois do diagnóstico, rastreiam-se os contactos próximos e também os esporádicos com maior risco: crianças com menos de 6 anos, imunossuprimidos e pessoas com infeção por VIH.
• Alarga-se aos contactos esporádicos quando surgem casos secundários, quando 15% ou mais dos contactos estão infetados ou quando há uma criança com menos de 6 anos infetada ou doente.
• Na tuberculose pleural assume-se envolvimento pulmonar até haver resultados da expetoração.

Passos:

1. Excluir doença ativa: inquérito de sintomas e radiografia do tórax.
2. Pesquisar infeção: IGRA no imunocompetente; prova tuberculínica e IGRA no imunodeprimido; prova tuberculínica na criança com menos de 6 anos.
3. Teste negativo: repetir 8 a 12 semanas depois do fim da exposição (período janela). No imunocompetente pode fazer-se só um IGRA, já nessa altura.
4. Contacto com menos de 6 anos ou imunodeprimido: inicia quimioprofilaxia logo que excluída a doença, mesmo com o primeiro teste negativo, e suspende-a se o segundo continuar negativo no imunocompetente.

Tratamento preventivo

• Condição absoluta: excluir primeiro a doença ativa. Estes regimes usam um ou dois fármacos e, aplicados a doença, selecionam resistências.
• Indicações prioritárias: contactos recentes, infeção por VIH, candidatos a inibidores do fator de necrose tumoral e a outros biológicos, diálise, silicose, candidatos a transplante de órgão ou hematopoiético, e lesões fibróticas de tuberculose antiga nunca tratada.
• Reduz o risco de doença em até 90%.

• A isoniazida leva piridoxina em quem tem risco de neuropatia (álcool, desnutrição, gravidez e amamentação, diabetes, insuficiência renal, infeção por VIH).
• Contacto de caso multirresistente: decisão individual, orientada pelo antibiograma do caso índice; a Organização Mundial da Saúde propõe levofloxacina durante 6 meses. Os regimes habituais não servem.

Vacina BCG

• Vacina viva atenuada de Mycobacterium bovis (bacilo de Calmette-Guérin). Não evita a infeção; protege a criança das formas graves, miliar e meníngea, com eficácia que pode chegar a 80%, tanto maior quanto mais cedo é dada.
• A Organização Mundial da Saúde só recomenda vacinação universal onde a incidência é de 40 ou mais por 100 000. Em Portugal a vacina é seletiva (Norma 006/2016, atualizada a 7 de março de 2025).
• Elegíveis: crianças com menos de 6 anos (até aos 5 anos e 364 dias), de grupos de risco, sem registo de BCG, sem cicatriz vacinal em nenhum braço e sem tuberculose prévia.
• Grupos de risco:
  • conviventes ou coabitantes com tuberculose ativa prévia, naturalidade de país de elevado risco, infeção por VIH, dependência de álcool ou drogas nos últimos 5 anos ou reclusão há menos de 5 anos;
  • viagem para país de elevado risco com estadia de mais de 3 meses;
  • naturais de países de elevado risco, ou contacto com caso de tuberculose ativa, depois de excluídas a doença e a infeção;
  • comunidades de elevado risco definidas localmente pela Saúde Pública.
• Desde 2025, com o rastreio neonatal da imunodeficiência combinada grave, o recém-nascido elegível só é vacinado depois de confirmado o resultado negativo desse rastreio, de preferência até às 5 semanas de vida, inclusive.
• A partir dos 12 meses, inclusive, a BCG é sempre precedida de prova tuberculínica ou IGRA negativos; vacina-se até 2 semanas depois, e os testes negativos valem no máximo 3 meses. Teste positivo contraindica a vacina.
• Contraindicações: rastreio neonatal positivo de imunodeficiência combinada grave, imunodeficiência celular, infeção por VIH, terapêutica imunossupressora, transplante, tuberculose ativa ou teste positivo. O filho de mãe com infeção por VIH só é vacinado depois de excluída a infeção na criança. O recém-nascido com menos de 2000 g aguarda até atingir esse peso.
• Administração: intradérmica, no braço esquerdo, 0,05 mL abaixo dos 12 meses e 0,1 mL a partir dos 12 meses. Nenhuma outra vacina nesse braço durante 3 meses. A via subcutânea aumenta o risco de linfadenite supurativa.
• Reação esperada: nódulo que passa a vesícula e a úlcera em 2 a 4 semanas e cura em 2 a 5 meses, com cicatriz de 2 a 10 mm; linfadenite regional ocasional, que não precisa de tratamento. A infeção disseminada pela BCG é muito rara e quase só ocorre em imunodeficiências.
• A partir dos 6 anos a BCG não se recomenda em Portugal. A vacina positiva a prova tuberculínica, e é uma das razões para preferir o IGRA em vacinados.

Princípios

• Associação de fármacos, para não selecionar mutantes resistentes.
• Duração de meses: uma fase intensiva, bactericida, que mata a maioria dos bacilos e torna o doente não contagioso, e uma fase de continuação, esterilizante, que elimina os persistentes e evita a recidiva.
• Toma diária e observada diretamente, que é o padrão do Programa Nacional para a Tuberculose. Os regimes intermitentes aumentam a falência, a recidiva e a resistência. A observação por vídeo é alternativa aceite.
• Combinações de dose fixa reduzem o número de comprimidos e os erros. A rifampicina toma-se em jejum.
• Notação: H isoniazida, R rifampicina, Z pirazinamida, E etambutol; o número à frente é a duração em meses.

Doença sensível: 2HRZE/4HR

• Dois meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol, seguidos de quatro meses de isoniazida e rifampicina: 6 meses, 182 tomas. Cura mais de 90%.
• Passa-se à fase de continuação com cultura negativa, antibiograma disponível e 56 tomas observadas.
• A continuação passa a 7 meses (9 no total) com cultura positiva aos 2 meses, forma cavitada, fase inicial sem pirazinamida ou silicotuberculose; passa a 10 meses (12 no total) na tuberculose óssea, do sistema nervoso central ou disseminada, ou se a fase inicial foi sem rifampicina.

• Piridoxina com a isoniazida em quem tem risco de neuropatia: álcool, desnutrição, gravidez e amamentação, diabetes, insuficiência renal, infeção por VIH.
• Na ganglionar, podem surgir gânglios novos ou fístulas durante um tratamento eficaz, por mecanismo imunológico: não obrigam a prolongar.

Regimes de 4 meses

• A Organização Mundial da Saúde admite, desde 2022, um regime de 4 meses com isoniazida, rifapentina, moxifloxacina e pirazinamida na tuberculose pulmonar sensível a partir dos 12 anos (8 semanas dos quatro, depois 9 semanas de isoniazida, rifapentina e moxifloxacina).
• Fica de fora abaixo dos 40 kg, nas formas extrapulmonares graves (meníngea, disseminada, osteoarticular, abdominal), na infeção por VIH com linfócitos T CD4 abaixo de 100 por µL e na gravidez e amamentação.
• Não faz parte do manual do Programa Nacional para a Tuberculose; o regime de referência nacional continua a ser o de 6 meses.

Corticoides adjuvantes

• Meningite tuberculosa: sempre, com dexametasona ou prednisolona reduzida ao longo de 6 a 8 semanas; reduz a morte e a incapacidade grave.
• Pericardite tuberculosa: podem usar-se, sobretudo com derrame volumoso ou risco de tamponamento ou de constrição.

Toxicidade

• A rifampicina baixa os níveis de antirretrovirais, anticoagulantes orais, contracetivos hormonais, metadona e imunossupressores: revê-se toda a medicação.
• A hiperuricemia da pirazinamida não obriga a parar; a artrite gotosa obriga.
• O etambutol suspende-se de vez perante nevrite ótica; pergunta-se em cada consulta pela visão e testa-se a distinção de cores.

Hepatotoxicidade

• Suspendem-se isoniazida, rifampicina e pirazinamida com transaminases acima de 3 vezes o limite superior com sintomas, ou acima de 5 vezes sem sintomas. Com bilirrubina total acima de 3 mg/dL considera-se suspender.
• Até 20% têm subidas pequenas e assintomáticas das transaminases, sem consequência.
• Excluem-se outras causas (vírus, álcool). Reintroduz-se quando a alanina aminotransferase desce abaixo de 2 vezes o limite superior e os sintomas desaparecem, um fármaco de cada vez, começando pela isoniazida.
• Se o doente ainda estiver bacilífero ou grave, entretanto usa-se um esquema com menos potencial hepatotóxico (etambutol, fluoroquinolona e outros).
• Na cirrose avançada ou na hepatite aguda evita-se a pirazinamida.

Monitorização

• Avaliação clínica, peso, efeitos adversos e adesão em cada consulta; transaminases e bilirrubina basais e, nos doentes de risco (idosos, álcool, doença hepática), mensais.
• Expetoração de 15 em 15 dias até duas baciloscopias seguidas negativas, e depois mensalmente com cultura até negativar.
• Mais de 80% têm cultura negativa aos 2 meses. Cultura positiva aos 3 meses com boa adesão sugere falência por resistência: repete-se o antibiograma.
• A radiografia melhora mais devagar do que a microbiologia e não serve para decidir.

Interrupções

• Na fase inicial: interrupção de menos de 14 dias, continua e completa as 56 tomas; mais de 14 dias, recomeça.
• Na fase de continuação: com mais de 80% das tomas feitas e baciloscopias negativas, pode dar-se por terminado; com menos de 80%, completa se a interrupção durou menos de 3 meses e recomeça se durou mais.
• Baciloscopia ou cultura positiva no regresso: recomeça sempre e repetem-se os testes de resistência.

Tuberculose resistente

• Resistência à isoniazida: rifampicina, pirazinamida, etambutol e levofloxacina durante 6 meses, só depois de excluída a resistência à rifampicina.
• Multirresistente ou resistente à rifampicina: a Organização Mundial da Saúde (2022, consolidado em 2025) prefere o regime oral de 6 meses com bedaquilina, pretomanida, linezolida (600 mg) e moxifloxacina, que ultrapassou os regimes de 9 a 18 meses em sucesso (89% contra 52%).
  • Aplica-se a partir dos 14 anos, com ou sem infeção por VIH, na forma pulmonar e nas extrapulmonares, exceto a do sistema nervoso central, a osteoarticular e a disseminada com atingimento de vários órgãos.
  • Não se usa na gravidez nem na amamentação, nem com mais de 1 mês de exposição prévia a estes fármacos sem se excluir resistência.
  • Com resistência às fluoroquinolonas, retira-se a moxifloxacina e mantém-se o resto.
  • As alternativas são outro regime de 6 meses, regimes orais de 9 meses e regimes longos individualizados.
• Portugal passou a dispor de pretomanida, o que permitiu usar estes esquemas curtos. O doente com resistência à rifampicina é tratado por um centro de referência.
• Vigiam-se a neuropatia e a mielossupressão da linezolida e o intervalo QT (eletrocardiograma no início e durante o tratamento) com bedaquilina, moxifloxacina e clofazimina.

Coinfeção com VIH

• Mesmo regime e mesma duração, sempre diário e com rifampicina.
• Terapêutica antirretroviral nas primeiras 2 semanas do tratamento antibacilar, qualquer que seja a contagem de linfócitos T CD4. Na meningite tuberculosa pode adiar-se 4 a 8 semanas, porque o início imediato aumenta os efeitos adversos graves.
• Interações: a rifampicina baixa os inibidores da protease e o dolutegravir (que passa a 50 mg duas vezes por dia); a rifabutina, com menos indução, é a alternativa com inibidores da protease. O efavirenz e o tenofovir disoproxil não precisam de ajuste.
• Síndrome inflamatória de reconstituição imunitária: agravamento paradoxal clínico e radiológico em cerca de 10%, habitualmente nos primeiros 1 a 3 meses de antirretrovirais, mais com linfócitos T CD4 abaixo de 50 por µL e doença extrapulmonar. Exclui-se falência e outra infeção, mantêm-se os dois tratamentos e, se grave, dá-se prednisolona 1,5 mg/kg por dia durante 2 semanas, com redução depois.